Summary
Aqui, propomos uma diretriz de avaliação prática, viável e reprodutível para a reconstrução assistida por computador da mandíbula, a fim de criar uniformidade entre estudos sobre avaliação de precisão pós-operatória. Este protocolo continua e especifica uma publicação anterior desta diretriz de avaliação.
Abstract
Comparações válidas de precisão pós-operatória resultam na reconstrução assistida por computador do mandível são difíceis devido à heterogeneidade nas modalidades de imagem, classificação de defeitos mandibulares e metodologias de avaliação entre estudos. Esta diretriz utiliza uma abordagem passo a passo que orienta o processo de imagem, classificação de defeitos mandibulares e avaliação de volume de modelos tridimensionais (3D), após o qual um método de avaliação de precisão quantitativa legitimado pode ser realizado entre a situação clínica pós-operatória e o plano virtual pré-operatório. Os condyles e os cantos verticais e horizontais da mandíbula são usados como marcos ósseos para definir linhas virtuais no software de cirurgia assistida por computador (CAS). Entre essas linhas, os ângulos axiais, coronais e ambos os mandibulares sanittais são calculados em modelos 3D pré e pós-operatórios da (neo)mandíbula e, posteriormente, os desvios são calculados. Ao sobrepor o modelo 3D pós-operatório ao modelo 3D praticamente planejado pré-operatório, que é fixado no eixo XYZ, o desvio entre posições de implante dentário pré e pós-operatório praticamente planejadas pode ser calculado. Este protocolo continua e especifica uma publicação anterior desta diretriz de avaliação.
Introduction
A cirurgia assistida por computador (CAS) em cirurgia reconstrutiva envolve quatro fases consecutivas: uma fase de planejamento virtual, uma fase de modelagem tridimensional (3D), uma fase cirúrgica e uma fase de avaliação pós-operatória1. A fase de planejamento começa com a obtenção de tomografia computadorizada craniofacial (CT) e uma tomografia computadorizada do local doador ou angiografia de tomografia computadorizada (CTA). Diversos tipos de tecidos correspondem a uma quantidade de atenuação de raios-X, o que leva a voxels de varredura com um valor cinza específico variou de acordo com as unidades de Hounsfield (HU) (osso humano [+1000 HU], água [0 HU], e ar [-1000 HU]). Essas imagens são armazenadas no formato de arquivo Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Ao selecionar as regiões de interesse (ROIs) em software de segmentação, os modelos 3D podem ser gerados2. A técnica de segmentação mais popular e viável é o limiar: voxels acima de um valor limiar hu selecionado estão fechados no ROI. Esses voxels são posteriormente convertidos em modelos 3D no formato3de arquivos Standard Tessellation Language (STL), e carregados no software CAS para planejar as osteotomias e projetar dispositivos 3D4. Durante a fase de modelagem, os dispositivos projetados são impressos e esterilizados em 3D, seguidos pela fase cirúrgica. A fase final de avaliação consiste em uma tomografia pós-operatória do crânio do paciente, seguida de uma análise de precisão comparando o resultado pós-operatório com o plano virtual pré-operatório.
Nossa revisão sistemática recentemente publicada sobre a exatidão das reconstruções mandibulares assistidas por computador mostrou heterogeneidade na aquisição de imagens, classificação de defeitos mandibulares e metodologias de avaliação. Essa heterogeneidade limita comparações válidas dos resultados de precisão do tecido duro pós-operatório entre os estudos5. A padronização das fases cas no processo de reconstrução mandibular é importante devido à nova regulação de dispositivos médicos da União Europeia (MDR), que exige a certificação Conformité Européenne (CE) para todos os diferentes processos cas, e que estará operacional a partir da primavera de 20206. Aqui, apresentamos uma diretriz de avaliação prática, viável e reprodutível para reconstruções assistidas por computador da mandíbula, a fim de criar uniformidade entre estudos sobre avaliação de precisão pós-operatória. Este protocolo continua e especifica uma publicação anterior desta diretriz de avaliação7, que está sendo testada em um grande estudo de coorte multicêntricos no qual todos os diferentes tipos de reconstruções mandibulares serão analisadas para sua precisão visando descobrir faixas de resultado toleráveis em relação à funcionalidade.
Protocol
O Comitê de Revisão de Ética Médica do Vu University Medical Center (registrado no Escritório dos EUA para Proteções de Pesquisa Humana [OHRP] como IRB00002991) confirmou que a Lei de Pesquisa Médica envolvendo Assuntos Humanos (OMM) não se aplica a este estudo. O número da FWA atribuído ao VU University Medical Center é FWA000017598.
NOTA: Valide todas as etapas deste protocolo independentemente por dois observadores diferentes.
1. Imagem do local do crânio e do local do doador
- Execute tanto a varredura pré quanto o pós-operatório com um detector múltiplo CT (MDCT), usando as mesmas configurações de máquina e scanner, com o conjunto de espessura da fatia de parâmetro (ST) e lt;1,25 mm. Realize a tomografia pós-operatória no prazo de seis semanas após a reconstrução.
NOTA: Em caso de radioterapia adjuvante, use a primeira tomografia pós-operatória antes da terapia.
2. Classificação do defeito mandibular
- Classifique o defeito mandibular de acordo com a classificação de Brown et al.8.
3. Segmentação das imagens DICOM do tomografia pós-operatória
- Abra o software médico 3D baseado em imagem (por exemplo, Imita inPrint 3.0). Clique em Arquivo e Novo do Disco,em seguida, uma janela de pasta será aberta. Selecione a pasta que contém as imagens DICOM da tomografia pós-operatória para importar (selecione toda a pasta), escolha o estudo certo na lista e clique em Converter. Uma janela aparecerá para avaliação da orientação do crânio.
- Altere a orientação clicando nos caracteres de orientação; clique em OK para validar.
- Realize o fluxo de trabalho de segmentação de 5 etapas.
- Para criar ROI, clique na ferramenta Thresholding. Crie o ROI definindo um limiar contendo todos os voxels do osso mandibular dentro de um determinado intervalo de valores cinzentos, que é proporcional à densidade do tecido ósseo. Ajuste manualmente o alcance hounsfield movendo os dois controles deslizantes à esquerda e à direita. Clique no botão verde para validar a segmentação.
NOTA: A ferramenta de limiar permite que o usuário selecione o osso dentro de uma gama de densidade, expressa em Unidades hounsfield. Após esta etapa, um novo ROI aparece na guia ROI e o software salta para a segunda etapa do fluxo de trabalho. - Para editar ROI, escolha a ferramenta Isolate; clique na mandíbula no viewport 3D, que será automaticamente isolado do crânio e se torna verde. Selecione a opção Crie o resultado em novo ROI. Clique no botão verde para validar o isolamento e, posteriormente, todas as estruturas não conectadas desaparecem. Renomeie o ROI ("Mandible Post-op").
NOTA: Opcionalmente, use a ferramenta Lasso para remover a dispersão editando o ROI diretamente nas imagens ou no viewport 3D. Quando a tomografia é de má qualidade, os condículos podem ser conectados ao crânio. Nesse caso, clique na ferramenta Split, que pede ao usuário que defina um primeiro plano e um fundo. Selecione O primeiro plano e selecione a mandíbula completa os coupes axiais ou coronais. Selecione o Fundo e selecione a maxila e o crânio que completam os cupês axiais ou coronais. A região correspondente ao primeiro plano será mantida no ROI e a região correspondente ao fundo será suprimida. Clique no botão verde para validar. - Quando o ROI estiver pronto e pronto para ser convertido em um modelo 3D, clique no botão Adicionar parte da barra de ferramentas de fluxo de trabalho. Clique na ferramenta Parte Sólida. Selecione a parte sólida Mandible Post-op e selecione Off nas opções de Suavização. Clique no botão verde para validar.
- Quando as peças são construídas, o software vai automaticamente para a quarta etapa do fluxo de trabalho: editar parte. Com os contornos das peças criadas mostradas nas imagens, avalie a precisão das partes. Pule a ferramenta Smooth.
- Na última etapa do fluxo de trabalho (prepare a impressão), selecione a parte Mandible Post-op no menu de exportação, escolha o diretório de saída, selecione a escala de 1,00 e clique no botão verde para validar.
NOTA: A parte "Mandible Post-op" agora é exportada como um . Arquivo STL.
- Para criar ROI, clique na ferramenta Thresholding. Crie o ROI definindo um limiar contendo todos os voxels do osso mandibular dentro de um determinado intervalo de valores cinzentos, que é proporcional à densidade do tecido ósseo. Ajuste manualmente o alcance hounsfield movendo os dois controles deslizantes à esquerda e à direita. Clique no botão verde para validar a segmentação.
4. Orientação do eixo XYZ
NOTA: O modelo STL pré-operatório inclui o crânio, (neo)mandíbula e os implantes dentários praticamente planejados (se planejado). Observe que a avaliação funciona mais fácil com arquivos STL separados do crânio e crânio, mas ainda em posição fixa um para o outro. Quando o modelo STL pré-operatório do crânio e da mandíbula forem fundidos, use o software médico 3D (seguindo as etapas descritas acima) para dividir a mandíbula do crânio.
- Abra o software de avaliação (Tabela de Materiais). Arraste o arquivo STL pré-operatório (incluindo plano virtual) na tela estourada.
- Determine o avião de Frankfurt, o avião de médio sagittal e a naion para orientação uniforme do modelo STL pré-operatório do crânio no eixo XYZ.
- Click Construct | Avião | Plano de 3 Pontos e criar um ponto virtual usando Ctrl + à esquerda clique tanto na foiina acústica interna quanto na margem infraorbital esquerda (avião de Frankfurt)9. Clique em Criar e fechar após apontar o modelo STL.
- Click Construct | Linha | Linha 2 ponto e criar um ponto virtual usando Ctrl + à esquerda clique na naion e a basion (plano anana)10.
- Click Construct | Ponto | Aponte e crie um ponto virtual usando ctrl + à esquerda clique na nasion.
- Clique em Operações | Alinhamento Principal | Ponto de Linha de Avião. Combine o parâmetro real "Plano 1" com o parâmetro nominal "Plano Z", o parâmetro real "Linha 1" com o parâmetro nominal "Linha Y", e o parâmetro real "Ponto 1" com o parâmetro nominal "Sistema de coordenadas global".
NOTA: Os modelos STL pré-operatórios do crânio e (neo)mandible estão agora fixados no eixo XYZ (Figura 1).
5. Avaliação de volume dos modelos STL pré e pós-operatórios
NOTA: Examine os modelos DE STL pré e pós-operatórios sobre a similaridade do volume para descartar imprecisões de volume entre os dois modelos o máximo possível, já que eles podem influenciar as medidas de precisão.
- Selecione o arquivo STL apenas do pré-operatório (neo)mandible em Elementos Reais, onde todos os "Meshes" são mostrados. Clique em Operações | CAD | Malha real para CAD. Selecione novos dados CAD no menu estourado, renomeie o arquivo (por exemplo, "Mandible Pre-op") e clique em OK.
NOTA: O modelo STL pré-operatório agora é visível Elementos Nominais | CAD no menu explorador esquerdo. - Arraste o modelo STL pós-operatório para o software (criado durante a seção 3 do protocolo). Renomeie o arquivo (por exemplo, "Mandible Post-op"). Selecione o arquivo STL em Elementos Reais no menu do explorador esquerdo onde todos os "Meshes" são mostrados. Clique em Operações | Alinhamento | Transformação de Elemento único | Alinhamento de 3 pontos.
- No menu estourado, combine 3 "pontos nominais" na "Mandible Pre-op" (por exemplo, condyle superior, horizontal e vertical da mandíbula) com 3 "Pontos reais" similares no "Mandible Post-op" da CTRL + clique à esquerda. Validar com Aplicar e Fechar.
NOTA: Os modelos STL serão aproximadamente sobrepostos uns aos outros com base nesses 3 marcos. Isso acelerará os cálculos do software durante os próximos passos. - Desmarque a Pré-operação mandível e selecione o Mandible Post-op no menu do explorador esquerdo. Clique na ferramenta Select/Deselect na ferramenta Surface na barra de ferramentas inferior. Selecione uma superfície na mandíbula remanescente tanto nas laterais laterais quanto mediais (não em contato com o material de osteosíntese).
- Clique em Operações | Alinhamento | Alinhamento Principal | Local Best Fit. Selecione todos os grupos CAD como o elemento-alvo no menu estourado. Tire uma distância máxima de 10.000 mm. Valide com Aplicar e Fechar.
NOTA: A parte selecionada da égua remanescente do "Mandible Post-op" será sobreposta com precisão na parte semelhante da "Pré-operatória Mandible". Agora ambos os modelos estão prontos para a avaliação de volume STL. - Clique na ferramenta Select/Deselect na ferramenta Surface na barra de ferramentas inferior. Selecione uma superfície apenas no lado lateral dentro da superfície da etapa anterior. Clique em Inspeção | Comparação CAD | Comparação de superfície no Real. Use uma distância máxima de 10,00 mm no menu estourado e valide com OK.
- Desligue a visibilidade do Toggle do Mandible Post-op. Use a ferramenta Select Patch, clique à esquerda na superfície selecionada. Clique na lupa na barra de ferramentas acima. Uma barra de ferramentas redonda aparece na tela. Clique em Verificar | A média aritmética do rótulo de desvio e a média aritmética no mm serão mostradas(Figura 2).
- Em caso de média aritmética <0,5 mm, continue seção 6 deste protocolo. Em caso de média aritmética >0,5 mm, repita a segmentação de tomografia computadorização pós-operatória (arquivo DICOM) no software médico 3D, ajustando os valores do limiar. Repita a segmentação e a superposição até que uma média aritmética <0,5mm seja alcançada.
NOTA: Os dois volumes STL estão prontos para comparações válidas de precisão.
6. Superposição dos processos condislar
- Desmarque a Pré-operação mandível e selecione o Mandible Post-op no menu do explorador esquerdo. Clique na ferramenta Select/Deselect na ferramenta Surface na barra de ferramentas inferior. Selecione toda a superfície de ambos os condíles desenhando aviões (laterais laterais e mediais) do ponto mais caudal da incisura mandibulae (entalhe mandibular) perpendicular à borda posterior da borda entre condille e o canto vertical.
- Clique em Operações | Alinhamento | Alinhamento Principal | Local Best Fit. Selecione todos os grupos CAD como o elemento-alvo no menu estourado. Tire uma distância máxima de 10.000 mm. Valide com Aplicar e Fechar.
NOTA: Os condyles selecionados do "Mandible Post-op" serão sobrepostos com precisão em condisles da "Pré-operação Mandible"(Figura 3).
7. Cálculo dos ângulos mandibulares coronal, axial e sagittal
NOTA: A identificação de marcos ósseos é realizada separadamente nos modelos STL "Mandible Pre-op" e "Mandible Post-op". Desmarque o Mandible Post-op enquanto identifica marcos ósseos na "Pré-operatória Mandível", e vice-versa.
- Selecione a Pré-operatória mandível no menu do explorador esquerdo. Click Construct | Ponto | Surface Point para determinar pontos virtuais no condile superior (CS), condil posterior (CP), canto vertical (VC) e canto horizontal (HC) de acordo com a classificação de Brown et al.8.
- Selecione o Mandible Post-op no menu do explorador esquerdo. Click Construct | Ponto | Ponto de projeção para determinar pontos virtuais no CS, CP, VC e HC de acordo com a classificação de Brown et al.8.
NOTA: Para os defeitos da classe Brown Ic, IIc ou IVc, determine pontos virtuais na parte mais superior e posterior do segmento vertical do enxerto ósseo ou do condillê titânio/protético. Se a ressecção mandibular incluir um ou mais cantos, selecione o ponto mais inferior do plano de osteotomia entre os dois segmentos de enxerto ósseo. Quando a ressecção mandibular inclui apenas metade de um canto horizontal ou vertical (égua remanescente ao lado de um segmento de enxerto ósseo), determinar um ponto virtual no segmento de enxerto ósseo na parte mais inferior do plano de osteotomia. No caso de um defeito mandibular classe Brown, determine um ponto virtual na parte mais anterior e inferior do segmento horizontal do enxerto ósseo e considere este ponto virtual como o canto horizontal. Em caso de osteotomias (extras) fora do canto vertical ou horizontal anatômico, determinem a osteotomia mais próxima desses cantos como canto vertical ou horizontal. - Para criar uma linha entre 2 pontos virtuais, clique em Construir | Linha | Linha de 2 pontos. Selecione 2 pontos em elementos de construção no menu estourado para conectá-los com uma linha. Clique em Criar e fechar.
- Crie um avião midsagittal tanto na Mandible Pre-op quanto no Mandible Post-op clicando em Construct | Avião | Avião em Direções de Visualização. Selecione 2 pontos no eixo Z.
- Para criar um ângulo entre 2 linhas, ou entre uma linha e um avião, clique em Construir | Ângulo | Ângulo de 2 Direções. Posteriormente selecione a Linha 1e a Linha/Plano 2 no menu estourado. Clique em Criar e fechar.
- Conecte todos os ângulos de pré-operatório mandível aos ângulos Mandible Post-op selecionando um ângulo de pré-operação mandível no menu do explorador e clique em Lupa | Princípio de Medição | Link para Elemento Real. Selecione o ângulo post-op mandible correspondente e clique em OK.
- Com esse conhecimento, determine os ângulos mandibulares coronais direito e esquerdo entre as linhas de CS para VC e a linha midanittal (ML).
- Determine os ângulos de mandibular axial direito e esquerdo entre as linhas de VC para HC e ML.
- Determine os ângulos de mandibular flittal entre as linhas de CP para VC e as linhas de VC para HC.
- Calcule e informe os desvios em graus (°) entre os ângulos pós-operatórios e os ângulos planejados virtuais.
8. Cálculo dos desvios XYZ e distância XYZ dos implantes dentários praticamente planejados
NOTA: Use o diâmetro e a altura corretos do implante dentário (incluindo parafuso de tampa) durante o planejamento pré-operatório para comparação correta.
- Click Construct | Ponto | Aponte e crie um ponto virtual usando ctrl + clique esquerdo no meio e superior dos parafusos de tampa dos implantes dentários no arquivo Mandible Pre-op.
- Click Construct | Ponto | Surface Point e criar um ponto virtual usando ctrl + clique esquerdo no meio e superior dos parafusos de tampa dos implantes dentários no arquivo Post-op Mandible.
- Botão do mouse direito clique no primeiro implante dentário na Pré-operatória Mandible. Clique em Medir princípio | Link para Elemento Real. Selecione o mesmo implante dentário do Mandible Post-op. Repita este procedimento para todos os implantes dentários.
- Selecione todos os pontos nos implantes dentários tanto na Pré-operatória Mandible quanto nos arquivos Mandible Post-op no menu do explorador esquerdo. Clique na lupa na barra de ferramentas acima. Uma barra de ferramentas redonda aparece na tela. Clique em Verificar e selecionar dXYZ para mostrar a distância XYZ em mm por implante dentário usando a fórmula:
Representative Results
Um defeito mandibular classe III de James Brown foi reconstruído em nosso departamento com a aba livre de fíbula como um local de doador. A colocação direta de implantedentário guiado foi realizada com o uso de um guia de corte de fíbula que também incluía guias de implante dentário. A reconstrução foi avaliada com a orientação apresentada. Os desvios coronal, axial e sagitário do ângulo mandibular (°) e seis distâncias XYZ (mm) de implante dentário foram calculados e relatados (Figura 4 e Figura 5).
Figura 1: Orientação uniforme do modelo STL pré-operatório do crânio no eixo XYZ com o avião de Frankfurt projetado para o eixo Z (linha vermelha), o plano midsagittal projetado para o eixo Y (linha verde), e a naion projetada para o eixo X (linha azul). Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 2: Uma parte do lado direito da mandíbula (sem envolvimento de material de osteosíntese que causa dispersão) do modelo STL praticamente planejado pré-operatório é sobreposta ao modelo STL pós-operatório. Posteriormente, o software CAS é usado para calcular a média aritmética. O desvio de 0,02 mm entre ambos os volumes neste exemplo está dentro da norma (<0,5 mm) para seguir para a próxima etapa da diretriz de avaliação. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 3: Superposição do modelo STL pós-operatório (cinza) no modelo stl pré-operatório, revisado para o plano virtual (azul). Apenas ambos os processos condisbreis são selecionados para o algoritmo de ponto mais próximo iterativo (vermelho). Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 4: Reconstrução de um defeito da classe III marrom usando a aba livre de fíbula como local de doador. Neste exemplo, seis implantes dentários praticamente planejados são colocados primários durante a reconstrução usando um guia 3D. Os ângulos coronal, axial e sagittal são calculados tanto no modelo 3D praticamente planejado pré-operatório quanto no modelo 3D pós-operatório. Os desvios entre os ângulos em graus (°) são mostrados. CS, condyle superior; CP, condíle posterior; VC, curva vertical; HC, canto horizontal; ML, linha midsagittal; FFF, aba livre de fíbula. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 5: Desvios de implantedentário no eixo X, Y e Z e a distância XYZ (dXYZ) dos seis implantes dentários orientados. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Discussion
Esta diretriz de avaliação pós-operatória visa facilitar o aumento da uniformidade da análise de precisão das reconstruções mandibulares assistidas por computador. O foco está em quatro componentes que determinam o sucesso da reconstrução mandibular: (1) a posição de ambos os condíles, (2) os ângulos dos planos de osteotomia, (3) o tamanho, posição e fixação dos segmentos de enxerto ósseo, e (4) a posição do odontológico guiado implantes (se realizados imediatamente e incluídos no planejamento virtual).
Na primeira etapa do nosso protocolo proposto, recomendamos a varredura do MDCT para imagens pré e pós-operatórias, pois a qualidade das imagens de TOMOGRAFIA afeta a precisão de volume dos modelos DE STL segmentados. Os maiores desvios de volume são encontrados em modelos STL segmentados a partir do scanner de tomografia computadorizada de feixe de cone (CBCT) dados DICOM11. Esses desvios de volume influenciam a precisão e a montagem de modelos e guias impressos em 3D, e, portanto, também influencia as medições de precisão pós-operatória entre modelos STL pré e pós-operatórios. Por isso, recomendamos o uso de scanners DeMDCT tanto em imagens pré quanto pós-operatórias para reconstrução mandibular usando CAS. A espessura da fatia é o fator mais influenciador na precisão do volume STL e deve ser definida <1,25 mm. Uma espessura de fatia maior rende à perda de detalhes nos modelos STL e afeta as medições de precisão12,13. Uma revisão sistemática recentemente publicada sobre a precisão na reconstrução mandibular usando CAS mostrou má descrição na seção de materiais e métodos dos parâmetros do scanner CT usados pelos autores5. Em nossa opinião, os estudos cas devem sempre especificar o tipo e os parâmetros das modalidades de imagem pré e pós-operatória na seção de materiais e métodos. Para evitar mudanças de longo prazo no volume, forma e posição dos segmentos do enxerto ósseo, a tomografia pós-operatória deve ser realizada dentro de seis semanas após a reconstrução14. Em caso de radioterapia adjuvante, use a primeira tomografia pós-operatória antes da terapia para evitar a patologia relacionada à radiação no osso mandibular15.
A classificação de defeitos mandibulares é necessária para comparar reconstruções com complexidade semelhante. Em 2016, Brown et al.8 propuseram uma classificação de defeito mandibular descrevendo quatro classes, com uma relação entre o número da classe e a complexidade da reconstrução. O alinhamento dos modelos DE STL pré e pós-operatórios no software CAS para avaliar a precisão da reconstrução introduz algumas dificuldades. A ferramenta de software de superposição move uma parte selecionada de um modelo STL (a fonte) para melhor combinar com uma parte fixa de um modelo STL (a referência) usando um algoritmo de ponto mais próximo iterativo. No entanto, a superposição de toda a (neo)mandíbula é imprecisa devido à dispersão das placas de reconstrução, o que levará a mudanças de toda a reconstrução, não representando a posição clínica pós-operatória da mandíbula16. O mesmo problema é introduzido ao sobrepor partes isoladas da reconstrução17. A superposição da mandíbula, incluindo a maxila e o crânio, é imprecisa porque a abertura da boca sempre será diferente durante a varredura pré e pós-operatória. Portanto, para avaliar a posição pós-operatória do (neo)mandible decidimos criar ângulos mandibulares (pioneiros por De Maesschalck et al.18) em modelos de STL pré e pós-operatório separadamente para contornar os problemas de superposição. No entanto, para avaliar as posições de implante dentário, necessariamente precisávamos alinhar ambos os modelos, utilizando a ferramenta de software de superposição. Para alinhar modelos de STL pré e pós-operatório com a aproximação mais próxima da relação intermaxiária pós-operatória clínica, acreditamos que a superposição de apenas ambos os processos condislaris é o método mais viável, padronizado e reprodutível. Embora a posição pós-operatória de ambos os condíles possa ser afetada pela reconstrução neomandável imprecisa, a relação intermaxiária se acomodará à linha média e, portanto, média da posição de ambos os condíles ao redor do plano alagado19. Em nosso protocolo, apenas o modelo STL pré-operatório é rapidamente fixado no eixo XYZ usando uma ferramenta de ponto de linha de avião no software CAS, representando uma referência a partir da qual os desvios pós-operatórios dos implantes dentários podem ser determinados. A posição fixa do crânio no eixo XYZ pode levar a pequenas diferenças cefalómétricas entre os casos. No entanto, isso não influencia nas medidas de implante dentário, pois não tem consequências para a distância XYZ no mm entre as posições de implante dentário quando o modelo 3D pós-operatório é sobreposto ao modelo 3D pré-operatório fixo com apenas ambos os condyles selecionados para o algoritmo de ponto mais próximo iterativo.
Como descrito acima, De Maesschalck et al.18 foram pioneiros em um método de avaliação para precisão do tecido duro da reconstrução mandibular usando CAS, ignorando a necessidade de determinação do plano de osteotomia e ignorando o uso de uma ferramenta de superposição. A desvantagem mais grave deste método é que ele falhou em especificar o método usado para determinar o plano midsagittal, que precisa ser padronizado e reprodutível. Além disso, não falta nenhum implante dentário praticamente planejado e falta uma diferenciação entre a complexidade das reconstruções mandibulares. Incluímos a avaliação de posições pós-operatórias de implantes dentários praticamente planejados em nosso protocolo porque o número de autores que aplicam implantes odontológicos guiados no futuro provavelmente aumentará. Em 2016, schepers et al.20 propuseram um excelente método de avaliação pós-operatória para implantes dentários praticamente planejados na reconstrução mandibular usando CAS medindo o desvio do ponto central (mm) e o desvio angular (°) por implante dentário. A principal limitação desse método é a quantidade de medições por implante que diminui a viabilidade e resulta na perda de visão geral de precisão de toda a reconstrução. Propomos um método mais simplificado determinando um número recapitulatório por implante dentário medindo a distância XYZ (dXYZ in mm). Em relação à reabilitação dentária, a posição do pescoço do implante dentário é decisiva para futuras próteses. Portanto, nosso protocolo de avaliação recomenda a criação de pontos virtuais no pescoço dos implantes dentários nos modelos STL pré e pós-operatório. Para manter a avaliação dos implantes dentários viável, decidimos pular medidas de desvio angular, pois desvios angulares de até 15° podem ser corrigidos com abutments de implante em ângulo.
Nossa diretriz proposta é aplicável para todos os tipos de locais de doadores e permite diferentes possibilidades de fixação de enxerto ósseo. Além disso, a dispersão de tomografias de peças de fixação metálica na imagem pós-operatória não influenciará as medições da diretriz5. Nesta diretriz de avaliação, utilizou imitações inPrint 3.0 e GOM Inspect Professional 2019. No entanto, o protocolo descreve ferramentas de software que estão disponíveis em todos os pacotes de software CAS. Esta diretriz visa contribuir para uma abordagem muito mais padronizada e uniforme para objetificar as relações entre a precisão e todas as diferentes abordagens durante as fases cas. Há espaço abundante para mais progressos na determinação de desvios aceitáveis do ângulo mandibular por classe Brown, sua relação com as posições pós-operatórias de implantes dentários praticamente planejados e desvios aceitáveis de implantedentário (dXYZ) para próteses futuras. Atualmente, nosso departamento está realizando um estudo multicêntreo para validar essa diretriz em uma grande coorte, que também leva em conta todas as variáveis acima mencionadas.
Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Esta pesquisa não recebeu nenhuma subvenção específica de agências de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| GOM Inspect Professional 2019 | GOM | Evaluation software | |
| Mimics inPrint 3.0 | Materialise | Image-based 3D medical software |
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