Summary
본 명세서에 나타난 로봇 기술은 췌장의 신체 꼬리암의 급진적 치료를 위한 개방된 절차를 충실하게 재현하는 것을 목표로 한다. 프로토콜은 또한 개방 수술로 변환하지 않고 주요 peripancreatic 혈관의 참여를 마스터 할 수있는 능력을 보여줍니다.
Abstract
이 기사는 췌장의 신체 꼬리 암에 대한 비장 간담막 접합의 절제 및 재건을 포함하여 로봇 보조 급진적 인 항적 췌장 증식 기술을 보여줍니다. 환자는 다리가 갈라진 척추를 배치하고 폐렴구균이 10 mmHg로 확립되고 유지됩니다. 수술 시스템을 사용하려면 4개의 8mm 포트와 12mm 포트 1개가 필요합니다. 광학 포트는 배꼽에 배치됩니다. 다른 포트는 양면에 파라레탈 선과 배꼽 선 의 수준에서 전방 차축 선을 따라 배치됩니다. 보조 포트(12mm)는 오른쪽 파라레탈 라인을 따라 배치됩니다. 해부는 위인대를 분리하여 시작하여 작은 낭을 열고 결장의 비장 굴곡의 넓은 동원에 의해 시작됩니다. 우수한 장간막 정맥은 췌장의 열등한 경계를 따라 확인됩니다. 림프절 번호 8a는 일반적인 간 동맥의 명확한 시각화를 허용하기 위해 제거됩니다. 그런 다음 췌장의 목 뒤에 터널이 만들어집니다. 비장 간장 접합의 안전한 절제 및 재건을 허용하기 위해 췌장 목을 분할하기 전에 모든 관련 혈관 페디클을 명확하게 볼 수 있도록 선제해가 필요합니다. 다음으로, 비장 동맥은 결찰되고 분할되고, 췌장 목은 췌장 덕트의 선택적 합자와 함께 분할된다. 정맥 절제술 및 재건 후, 해부는 모든 림프 신경 조직에서 벗겨진 상판 장막 동맥의 정리를 완료하기 위해 진행됩니다. 두 체강 중추는 표본으로 en-bloc제거됩니다. 좌측 신장의 상부 극을 덮는 게로타 근막은 또한 표본을 가진 en-bloc제거됩니다. 짧은 위 혈관과 비장의 분열이 절차를 완료합니다. 배수구는 췌장 그루터기 근처에 남아 있습니다. 간장의 둥근 인대는 혈관을 보호하기 위해 동원됩니다.
Introduction
췌장암의 발생률과 사망률이 증가하고 있으며, 이 질병은 곧 서구 국가에서 암 관련 사망의 두 번째 주요 원인이 될 것이다1. 췌장암의 높은 사망률은 주로 이 종양 유형의 생물학적 공격성과 관련이 있으며, 초기 및 신속한 전이성 보급2. 이런 이유로, 환자의 단지 대략 20%는 겉보기 국소화한 질병으로 진단됩니다. 이 환자에서, 급진적 인 종양 절제술은 신아 주반트3,4 또는 보조 화학 요법5와관련하여 치료법에 대한 유일한 희망을 제공합니다.
췌장의 몸꼬리에 위치한 췌장암의 진단은 종양이 이미 광범위하게 성장했거나 전이가 분명할 때 종종 이루어진다6,7. 겉보기에 국한 된 질병을 가진 몇몇 환자는 부정적인 절제 마진이달성되고 림프절의 적당한 수가 회수되는 경우에 특히 수술에서 유익할 수 있는 사람들입니다9. 이러한 기준을 충족하는 환자는 실제로 장기 생존을 달성할 수 있고, 좌측 췌장암은 췌장두암과 비교했을 때 덜 공격적인 악성 표현형과 연관되어10.
스트라스버그 등11에의해 처음 기술된 급진적 전단계 모듈형 췌장 절제술(RAMPS)은 신체 꼬리에 위치한 췌장암의 급진적 절제술을 제공하기 위해 특별히 고안된 절차이다. 복강경 경사로는 잘 선택된 환자(12)에서실현 가능한 것으로 보였지만,이 절차의 복잡성과 로봇 절차(13) 후보고 마진 음의 높은 비율은 로봇 지원이 이 작업에 보람있을 수 있음을 시사한다. 본 문서에서는 수천 개의 로봇 시술 경험과 350개 이상의 로봇 췌장 절제술을 통해 개발된 로봇 보조 RAMPS 기술을 설명합니다.
Protocol
본 명세서에 기재된 절차는 연구 활동에 관한 규정을 포함하여 피사 대학 병원의 윤리위원회가 로봇 운영을 위해 정한 지침에 따라 수행되었습니다.
참고 : 환자는 땀샘의 목에 가까운 췌장의 몸에있는 3cm 췌장 덕트 선암이있는 70 세 여성입니다. 환자는 복통을 호소했습니다. 그녀의 과거 병력은 동맥 고혈압과 충수 절제술을 입증했습니다. 총체 대비 강화 된 컴퓨터 단층 촬영 (CT)은 주 췌장 덕트의 상류 팽창과 관련된 비장 간장 접합에 엄격하게 부착 된 저기능 췌장 종양을 보였다(그림 1). 아니 먼 전이 치료 의도로 잠재적으로 절제 종양을 확인 했다.
1. 실험 사전 작동
- 환자 선택
- 췌장암의 진단을, 생검 또는 명백한 화상 진찰 사실 인정에 의하여 설치하십시오.
- 전신 대비 강화 CT 스캔으로 먼 전이를 배제하십시오. 수술 후 4주 이내에 검사를수행14.
- 분석 종양 마커 (CEA 및 Ca 19.9).
참고 : Ca 19.9의 높은 수술 전 수준은 예후 적 의미15을가지고 있지만, 낮은 수준은 의심 수술에 대한 표시를 호출하지 않습니다16. - 환자가 수술에 적합하고 최소 침습적 접근법17,18을받을 자격이 있는지 확인합니다.
- 학습 곡선19동안 RAMPS를 수행하지 마십시오.
- 표준 RAMPS로 숙련도가 달성 될 때까지 큰 peripancreatic 혈관을 명확하게 포함하는 종양 환자를 받아들이지 마십시오.
- 환자 준비
- 표준 수술 전 준비를 제공합니다.
- 캡슐화된박테리아(연쇄상 구균 폐렴, 네세리아 수막염, 혈우병 인플루엔자 유형 B)에 대한 예방 접종을 제공하여 압도적인 비장절 후 패혈증을 예방합니다20.
- 장비
- 로봇 시스템의 가용성을 보장합니다.
참고 : 지금까지 하나의 로봇 시스템(재료 표)만췌장 절제술18에사용되었습니다. 여기서 는 마지막 세대 로봇 시스템이 사용된다. 도킹 기술과 대상 링 절차는 이 시스템과 관련된 절차입니다. - 소형 및 중형 헴-오록 클립 어플리에, 메릴랜드 양극성 집게, 단극 곡선 가위, 고조파 가위 및 대형 바늘 드라이버와 같은 표준 복강경 장비와 다음 로봇 장비를 사용할 수 있는지 확인하십시오.
- 정맥 절제술의 경우 로봇 블랙 다이아몬드 마이크로 집깃과 복강경 불독 클램프와 같은 악기를 사용할 수 있는지 확인하십시오.
- 필요한 모든 봉합사 및 소모품(재료표)을사용할 수 있는지 확인하십시오.
- 복강경 스테이플러를 사용할 수 있는지 확인하십시오.
- 로봇 시스템의 가용성을 보장합니다.
2. 외과 준비
- 마취17
- 신체 건강의 미국 마취학회(ASA) 분류에 따라 등급을 제공하여 수술 위험을 평가합니다.
- 적어도 하나의 큰 구멍 (14 G 또는 16 G) 정맥 내 캐뉼라를 말초 정맥에 놓습니다. 말초 정맥 통조림의 제한된 가능성을 가진 환자에서 중앙 정맥 라인을 놓습니다.
- 심전도, 동맥 압 (방사형 동맥 의 통조림), 카포노그래피, 맥박 산소 측정, 오줌 부피 및 체온을 모니터링합니다.
- 전신 마취를 제공합니다.
참고 : 흡입 과 정맥 마취를 모두 사용할 수 있습니다. - 깊은 신경 근육 봉쇄를 제공 (로쿠로늄 브로마이드: 0.075-0.1 mg/kg).
- 비위관을 삽입하십시오.
- 수술 중 혈액 가스 분석을 수행하여 혈액 가스와 pH를 확인하십시오.
- 절차가 끝나면 마취를 반대하고 비위 관을 제거하십시오.
- 작동 설정
참고: 운영실 설정에 대한 회로도는 그림 2에제공됩니다.- 주요 외과 의사가 로봇 콘솔에서 작동해야합니다.
- 환자의 다리 사이에 복강경 외과 의사 (첫 번째 조수)가 서있게하십시오. 흡입을 하고, 봉합사를 소개하고 철회하고, 철회를 돕고, 스테이플러를 발사합니다.
- 환자의 왼쪽에 보조 외과 의사가 서있다. 그 또는 그녀는 로봇 악기를 교환하고 복강경 외과 의사를 지원합니다.
- 환자의 오른쪽에 스크럽 간호사가 서 있게 하십시오.
- 환자가 다리를 갈라놓고(프랑스어 자세) 열담요가 장착된 수술대에 놓습니다(그림 3A).
- 심부 정맥 혈전증예방을 위해 간헐적 공압 압축 커프스를 다리 주위에 놓습니다(그림3B).
- 넓은 밴딩으로 수술대에 환자를 고정시다(그림3C).
- 복부를 넓게 노출시키기 위하여 환자를 준비합니다(도 3D). 표본 추출을 위한 Pfannenstiel 절개를 허용하는 상부 지역을 포함하십시오.
참고 : 다른 모든 측면에 대한 환자는 마취 팀(17)과협력하여 주요 복강경 수술에 관해서는 준비해야합니다.
3. 로봇 시스템의 준비 수술 및 도킹
- Veress 바늘 또는 개방 기술을 사용하여 폐렴 후막을 확립하십시오. 약 10 mmHg에서 폐렴 구균을 유지합니다.
- 개별 복부 구성에 따라 배꼽 바로 아래 또는 바로 위에 8mm 로봇 카메라 포트를 놓습니다.
참고: 카메라 포트는 대상 해부학의 가장 가까운 경계에서 약 10-15cm여야 합니다. - 로봇 복강경을 삽입하고 신비한 전이성 예금을 검색 복부를 탐구한다. 확인된 모든 작은혹을 생검하고 냉동 단면도 학비학을 위해 보냅니다. 전이가 발견되지 않으면 다른 포트를 배치합니다.
- 횡방향 배꼽선을 따라 모든 포트를 배치합니다. 오른쪽 파라레탈 라인을 따라 12mm 보조 포트를 배치합니다. 남은 로봇 포트를 앞쪽 겨드라인을 따라 양쪽, 왼쪽 파라레크라인을 따라 놓습니다(그림4).
참고: 이상적인 포트 간격은 6-8cm입니다. 최소 4cm의 공간을 허용하실 수 있습니다. 포트와 뼈 가루 사이의 2cm 공간을 확보하십시오. - 역Trendelenburg 위치 (15−20 °)에서 수술테이블을 조정하고 환자의 오른쪽으로 기울어 (5−8 °)(그림 5). 직원이 걷거나 서 있지 않을 로봇 타워를 배치하여 침대 옆에서 환자의 접근을 극대화합니다.
- 도킹을 시작하려면 붐의 레이저 십자선을 카메라 포트 위에 정렬합니다(그림6A). 카메라에 로봇 팔 번호 2를 사용합니다.
- 로봇 팔 의 밑면에 있는 FLEX 아이콘에서 L과 E 사이에 카메라 암을 지시합니다(그림6B).
- 카메라를 잡고 카메라를 가리켜 수술 해부학을 대상으로합니다(그림 6C). 카메라 헤드의 전용 버튼을 눌러 타겟팅을 실행합니다.
참고: 타겟팅은 오버헤드 붐의 높이, 변환 및 회전을 자동으로 조정하여 로봇 팔의 동작 범위를 최대화합니다. 나머지 팔은 도킹(그림6D)이고로봇 기기는 시야 아래에 삽입됩니다.
4. 팬만들기 절제술
- 결장과 오멘텀의 반사를 나누어 작은 낭을 엽니 다. 위인대를 통과하지 마십시오 이 로 발생할 수 있는 omental 경색21.
- 가로 메조콜론을 따라 중간에 해부를 시작하고 결장의 간 굴곡에 도달 할 때까지 오른쪽으로 확장하고, 결장의 비장 굴곡이 완전히 동원 될 때까지 왼쪽으로 확장합니다. 작은 주머니가 완전히 열리면 췌장 체와 꼬리가 명확하게 보입니다.
- 췌장의 열등한 마진을 따라 각막의 해부를 시작하여 췌장의 몸 꼬리를 동원 할 수 있습니다.
- 우수한 반막강막을 식별합니다.
참고 : 우수한 장간막 정맥은 추가 해부로 안전하게 진행하는 주요 랜드 마크입니다. - 췌장 목 뒤에 터널을 만들기위한 준비, 췌장 목 위의 일반적인 간 동맥과 문맥을 식별. 림프절 번호 8A를 절제하여 일반적인 간 동맥을 선명한 시야에 가져온다.
- 헴-오-록 클립 또는 합자를 사용하여 가능한 한 많은 림프혈관을 밀봉하십시오. 일반적인 간 동맥의 과정이 명확하게 정의되면, 명확한 보기에 문맥을 가지고 동맥과 췌장 목의 우수한 마진 사이에 누워 림프 조직을 해부.
- 일반적인 간 동맥에 혈관 루프를 태그하여 가시성을 높이고 절차 중에 혈관의 처리를 용이하게합니다.
- 에너지 장치의 사용으로 차가운 가위를 사용하여 주요 동맥 주위의 해부를 수행하면 혈관 벽에 열 손상이 발생할 수 있으므로 잠재적으로 출혈 지연(22)의위험이 증가합니다. 일반적인 간 동맥, 체강 트렁크 및 주변 림프 신경 조직에 의한 비장 동맥의 첫 번째 부분을 벗겨 내어 혈관 해부학의 명확한 그림을 가지고 있습니다.
참고 : 함께 비디오에서 등쪽 췌장 동맥에 부상이 발생합니다. 출혈은 5/0 폴리프로필렌 봉합사로 고정되었다. 이 maneauver는 비장 동맥의 기원의 노출을 향상시키고이 큰 동맥의 안전한 합자에 대한 더 많은 공간을 제공으로 등쪽 췌장 동맥의 합자 및 분열은 어쨌든 필요했을 것이다. - 합자 또는 클립 사이에 비장 동맥을 나눕니다. 두 개의 합자를 근면적으로 적용하고 두 개의 헴 -o-lok 클립 으로 혈관을 나눕니다. 가능하면 비장을 분할하기 전에 비장을 분할하여 비장 문맥 고혈압의 발생을 방지하여 비장의 혈액 풀링과 후진 출혈의 양을 줄입니다.
- 또는 혈관 카트리지가 장착된 스테이플러를 사용하십시오.
참고 : 췌장의 목 뒤에 터널이이 단계에서 개발된다. 그러나, 수술 전 화상 진찰에서 의심되는 것과 같이, 종양은 정맥으로 진행하기 전에, 모든 혈관 페디클의 더 넓은 통제를 달성하기 위하여 견본을 더 동원하는 것이 바람직하다는 것을 비장막 접합에 엄격하게 부착되었습니다 절제 및 재건.
- 또는 혈관 카트리지가 장착된 스테이플러를 사용하십시오.
- 우수한 장간막 정맥의 왼쪽에 우수한 장간막 동맥을 식별합니다. 왼쪽 측면에 있는 우수한 장간막 동맥180°를 벗겨냅니다.
- 열등한 장간막 동맥을 식별하고 정맥 재건 시 혈관 패치로 사용할 수 있도록 저장합니다. 경막 해부 동안, 림프 누출의 양을 줄이기 위해 큰 림프액을 클립.
- 후면 평면에서 측삭 내측으로 해부 내측을 시작하여 시편과 함께 많은 양의 복막 연조직 en-bloc을 제거한다. 이 단계에서 왼쪽 부신을 식별합니다. 더 왼쪽으로, 좌측 신장의 상부 극을 시편으로 덮고 있는 게로타 근막을 제거하고, 따라서 상부 신장 극의 전방 표면을 폭로한다. 왼쪽 신장 정맥과 왼쪽 부신 정맥이 명확하게 식별됩니다.
- 열등한 간교정맥을 클립으로 나눕니다. 혈관 재건을위한 정맥 의 세그먼트를 절약하십시오. 상류 혈관 제어를 달성하기 위해 종양 준수 부위에 비장 정맥 무료 근접해해.
- 횡단 췌장 동맥을 폐색하기 위해 선의 열등한 여백에 접두봉을 놓습니다. 췌장의 목을 나눕니다. 충분한 공간이 있는 경우 복강경 또는 로봇 스테이플러를 사용하십시오. 또는 고조파 가위를 사용하여 목을 나눕니다.
참고 : 비디오에 표시된 환자의 경우, 췌장은 사용 가능한 제한된 공간 때문에 고조파 가위를 사용하여 분할되었습니다. - 주요 췌장 덕트를 식별, 해부 및 리게이트합니다. 4/0 확장 폴리테트라플루오로에틸렌(e-PTFE)의 중단된 봉합사를 사용하여 어구 구성으로 성지대 표면을 닫습니다.
- 가능하면 냉동 섹션 운동학에 대한 췌장 마진을 보냅니다. 여백이 종양에 너무 가깝게 인식되는 경우 표본 추출 후 췌장 마진의 단면도를 동결하여 체내 샘플링이 번거로운 것처럼 보입니다.
참고 :이 환자에서, 성교 마진은 췌장의 목에 종양의 근접성 때문에 표본의 제거 후 평가되었다. - 비장 정맥을 나눕니다.
참고 : 비장 간장 접합에 대한 종양 근접이 절차의 과다성에 대한 우려를 제기하는 경우 정맥을 지금 나누어서는 안됩니다. 이러한 경우, 정맥 절제술과 재건은 R0 절제술을 달성하기 위해 필요합니다.
5. 정맥 절제술 및 재건
- 가장 적합한 유형의 정맥 절제술을 계획하고 그에 따라 재건을 준비하십시오. 필요한 경우 재건에 적합한 혈관 세그먼트를 식별하십시오.
- 모든 혈관 페디클의 제어를 달성.
- 비장 정맥을 종양 침범 부위로 상류로 교차 클램프합니다.
- 우수한 장간막 동맥을 교차 클램프하여 정맥 교차 클램핑 동안 장에서 혈액 풀링의 양을 줄입니다.
- 우수한 장간막 정맥과 포털 정맥을 교차 클램프합니다.
- 관련 정맥 세그먼트 en-bloc을 시편으로 절제합니다. 포털 장담접교의 측면 벽 절제를 수행합니다. 열등한 잔인 정맥을 수확하십시오. 열등한 장간막 정맥 이식편과 정맥 결함의 상부 모서리 사이에 e-PTFE 봉합사를 놓습니다.
- 혈관 결점의 폐쇄를 위해 혈관 패치가 필요한 경우, 6/0 e-PTFE의 두 개의 반 실행 봉합사를 사용하여 혈관 패치를 봉합하십시오.
- 클램프를 해제하기 전에 주사기에 연결된 요도 카테터를 사용하여 헤파린 나트륨을 함유 한 식염수로 정맥을 씻어 내보하십시오.
참고 : 복강경 외과 의사는 혈관 홍조를 수행합니다. - 불독 클램프를 제거합니다. 먼저 포털 정맥에서 불독을 제거하여 낮은 압력으로 출혈 부위를 확인하십시오.
6. 해부 완료
- 복막 혈관의 완전한 클리어런스. 우수한 장간막 동맥의 회부 평면을 따라 세팔라드 방향으로 해부하십시오.
- 우수한 장간막 동맥의 우측을 골격화하고 오른쪽 체강 신경절을 제거하고, 종양이 췌장의 목에 가까이 위치한 경우,림프배수(23)와 신경침입경로(24)를위한 경로로 인하여 췌장의 목에 가깝게 위치한다.
- 대동맥 평면이 오른쪽에 도달하면 왼쪽에서 동일한 해부를 수행합니다.
- 후부 해부를 완료합니다. 표본으로 왼쪽 체강 신경절 en-bloc을 제거합니다. 고조파 가위를 사용할 때는 동맥과 반대되는 활성 블레이드에 주의하십시오. 더 미세한 해부가 필요한 경우 차가운 가위를 사용하십시오.
- 췌장의 후방 표면과 상부 마진을 따라 짧은 위 혈관을 나눕니다.
- 비장을 동원하십시오.
7. 복막 혈관의 보호
- 라운드 와 falciform 인대를 동원.
- 둥근 및 falciform 인대와 벌거 벗은 복막 혈관을 커버.
8. 시편 추출 및 상처 폐쇄
- 파넨스티엘 절개(~5cm)를 만드십시오.
- 시편을 추출하고 내시경 백에 적재하십시오.
- 층에서 절개를 닫고 최종 탐사를 위해 복부를 부수게하십시오.
- 12mm 어시스턴트 포트의 근막을 닫습니다.
- 14 Fr 피그테일 카테터를 췌장 그루터기 가까이에 놓습니다.
- 폐렴구균을 수축시.
- 모든 절개를 닫습니다.
Representative Results
수술 시간은 150 mL의 추정 된 혈액 손실과 함께 6 시간 및 15 분이었다. 포르투메센테릭 접합의 측벽 결함에 적용된 패치의 혈관 봉합사를 완료하는 데 필요한 시간은 11분이었다. 수술 후 과정은 사건이 아니었다. 병리학은 비장 간담막 접합부의 회음부 침략 및 관련과 함께 췌장의 적당히 분화 된 덕트 선암 (G2/3)을 입증했습니다. 모든 56 절제 된 림프절은 부정적이었다. 1 mm에서 평가된 원주 종양 마진은 또한 절제 라디칼을 부정적으로 만들었다. 이 종양의 마지막 병리학 단계는 T3 N0 R0이었습니다. 30 개월의 가장 긴 후속 조치에서 환자는 살아 있고 잘, 질병이 없습니다.
우리 기관에서는 20 명의 환자에서 로봇 보조 급진적 인 배분 모듈 형 췌장 절제술이 수행되었습니다. 명백하게, 시간의 동일한 기간 동안, 최소 침습 접근에 적합한 다른 환자는 로봇 지원없이 복강경 기술을 사용하여 동일한 절차를 받았다. 이것은 환자 선택 이나 외과 의사 선호 때문 이 었지만 사실 로봇 항상 계획 된 수술의 시간에 사용할 수 있었다, 때문에 우리의 그룹에 의해 수행 하는 다른 절차와 경쟁 (예를 들어, 췌 장 두이완 절제술) 또는 다른 그룹(예: 비뇨기과 절차)에 의해 수행되는 절차.
간단히 말해서, 모든 절차는 로봇 지원하에 완료되었다, 개방 수술로 변환하지 않고, 세 환자가 관련 혈관 절차를 필요로에도 불구하고(표 1). 즉, 두 명의 환자는 비장 간장 접합의 절제 및 재건이 필요하고, 한 환자는 체강 트렁크의 절제가 필요했습니다 (수정 된 Appleby 절차). 평균 수술 시간은 325분 ±88.6분이었다. 12명의 환자에서 개발된 수술 후 합병증(60%), 3명의 환자에서 클라비앙-딘도 분류25에 따라 중증(3a= 2; 3b= 1) (15%). 90일 간 또는 병원에서 사망한 사람은 없었습니다. B급 수술 후 췌장누공(26)은 5명의 환자(35%)로 개발되었다. C등급 수술 후 췌장 누공은 없었다. 병리학은 14명의 환자에서 덕트 선암, 5명의 환자에서 악성 자궁내 유두 점액 종양, 및 1명의 환자에서 췌장 신경 내분비암을 입증했습니다. 평균 종양 직경이 34 mm ±13 mm인 환자 집단에서, 1 mm로 평가된 원주 종양 마진은 17명의 환자(85%)에서 부정적이었다. 검사된 림프절의 평균 수는 39±16.6이었다.
그림 1: 수술 전 컴퓨터 단층 촬영 스캔. (A)기초; (B)동맥 상; (C)정맥 상; (D)자렌상 상. 췌장 덕트의 상류 팽창과 함께 저점 췌장 종양은 췌장의 신체의 근위 부위에 나타납니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술실 설정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 작동 설정. (A)환자는 다리가 갈라진 척추를 놓습니다. (B)간헐적 공압 압축 커프스가 다리 주위에 배치됩니다. (C)환자는 와이드 밴딩을 사용하여 수술대에 고정된다. (D)복부는 넓게 준비됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 포트 배치 및 추출 사이트입니다. (A)복부 랜드마크. 1: 오른쪽 전방 차축 선; 2: 오른쪽 패러레탈 라인; 3: 미드라인; 4 왼쪽 파라레탈 라인; 5: 왼쪽 전방 차축 선; 6: 횡 방향 배꼽 선; 7 : 수액 추출 사이트. (B)Veress 바늘 기술을 사용하여 폐렴 구균 유도. (C)광학 포트가 배꼽 바로 아래에 놓인다. (D)포트. I: 팔 1용 로봇 포트; II: 보조 포트; III: 팔 2(광학용 로봇 포트); IV: 팔 3용 로봇 포트; V: 팔 4용 로봇 포트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 수술대 방향. 왼쪽 아래 모서리의 사각형에 강조 표시된 것처럼, 수술대는 역Trendelenburg에서 15-20 ° 방향이며 환자의 오른쪽에 5-8 °를 기울입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 말단 범장 절제술을 위한 외과 시스템의 도킹. (A)초기 카메라 포트 위에 붐의 레이저 십자선 정렬. (B)로봇 팔의 베이스에 위치한 FLEX 아이콘에서 L과 E 사이의 카메라 암(숫자 2)의 방향입니다. (C)로봇 팔 2의 도킹 및 로봇 카메라의 삽입. (D)타겟팅이 완료되면 나머지 팔이 도킹됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 평균 또는 숫자 | 표준 편차 또는 백분율 | |
| 작동 시간(최소) | 325 | @ 88.6 |
| 관련 혈관 절차 | 3 | 15% |
| 정맥 절제술 및 재건 | 2 | 10% |
| 동맥 절제술 (수정 된 사과 절차) | 1 | 5% |
| 수술 후 합병증25 | 12 | 60% |
| 가혹한 수술 후 합병증 (≥등급 3) | 3 | 15% |
| 임상적으로 관련된 수술 후 췌장 누공26 | 5 | 25% |
| B급 수술 후 췌장 누공 | 5 | 25% |
| C급 수술 후 췌장 누공 | 0 | - |
| 90일 또는 병원 내 사망률 | 0 | - |
| 종양 유형 | ||
| 덕트 선암 | 14 | 70% |
| 악성 점액 내 유두 종양 | 5 | 25% |
| 뉴런도크린 암종 | 1 | 5% |
| 종양 직경 (mm) | 34 | ± 13 |
| 종양 마진 (1 mm에서 평가) | ||
| 네거티브(R0) | 17 | 85% |
| 검사 된 림프절 | 39 | @ 16.6 |
표 1: 20연속 로봇 보조 급식 전격형 모듈형 췌장 췌장절제술의 결과.
Discussion
급진적 인 전격 모듈 췌장 절제술은 췌장의 몸과 꼬리에위치한 종양에 대한 급진적 인 절제술의 속도를 높이고 급진적 인 림프 절제술을 달성하는 것을 목표로합니다. retroperitoneum에 있는 종양 성장의 정도에 따라서, 좌측 부신은 살려질 수 있습니다 (전방 급진적인 전격적인 모듈형 췌장 절제술) 또는 견본을 가진 en-bloc를 제거할 수 있습니다 (후방 급진적인 배분 췌장 절제술). 모든 절차에서 좌측 신장의 상부 극을 덮는 게로타 근막은 일반적인 간동맥, 체강 트렁크 및 우수한 장간막동맥의 왼쪽 측면을 둘러싼 모든 림프신경 조직뿐만 아니라 제거되어야 한다11,27.
전반적으로 급진적 인 항변 췌장 절제술은 개방된 접근법을 사용하는 경우에도 복잡한 절차입니다. 급진적 전분기 모듈형 췌장 절제술은 순수한 복강경 기술12,28을사용하여 수행되었지만, 로봇보조장치(29)에의해 제공되는 향상된 손재주로 인해 로봇 시스템의 사용은 절차를 용이하게 하는 것으로 생각된다. 실제로, Duouadi 외. 로봇 지원 절제 림프절의 수와 마진 음의 절제술의 비율을 증가하면서 개방 수술로 변환의 속도를 감소 발견13.
종양이 췌장의 목 가까이에 위치할 때, 우수한 장간막 문맥 및/또는 체강 트렁크의 침범이 발생할 수 있으며, 절차가 더욱 복잡해집니다. 동맥 과 정맥 절제술은 급진적 인 항변 췌장 절제술30동안 로봇 지원을 사용하여 수행되었지만 이러한 절차의 안전성과 종양학 적 효능은 확립되지 않았습니다.
여기에 제시 된 경우, 우리는 포르투 메센테릭 축의 측벽 절제술을 수행했습니다. 결함은 정맥 패치를 사용하여 폐쇄되었다. 우리는 여전히 로봇 접근에 금기 적인 혈관 관련을 고려18,31. 그러나, 우리는 혈관 침범이 제한되었을 때 관련 혈관 절차와 몇 가지 로봇 췌장 절제술을 수행했으며, 수술 조건은 로봇 지원32하에안전하게 완료될 수 있도록 허용되었다. 우리는 이미 500 개 이상의 이러한 절차를 열었고 췌장33 및 신장34 로봇 이식에 대한 경험이 있습니다.
췌장의 바디 꼬리에 있는 모든 췌장 종양은 로봇 지원을 포함하여 최소침습 기술을 사용하여 절제될 수 없습니다. 로봇 절제술에 대한 금기 사항은 센터 및 외과 의사 경험에 따라 달라질 것으로 예상되지만, 우수한 장간막 문맥 협착 / 폐색에 대한 포털 고혈압이 중증 중앙 비만및 / 또는 다분체 절제술을 요구하는 것은 개방보다 로봇적으로 안전하게 절제 될 가능성이 적다는 것을 진정으로 국소적으로 진행된 암을 앓고있는 환자를 받아들이는 것이 합리적 일 수 있습니다.
현행 가이드라인은 "경계선 절제술" 또는 "국소적으로 진보된"35로분류되는 기준을 충족하지 못하는 췌장암에 대한 선행 절제술을 권장하지만, 신아지반트 치료는 즉시 절제가능한 종양을 가진 환자에서 유익할 수도 있다36,37. 최소 침습 췌장 절제술의 타당성 및 안전성 모두에 대한 새로운 신아주반트 치료법의 영향에 대한 증거는 현재 없습니다. 이 문제는 아마도 탐구 할 가치가있다.
Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다.
Acknowledgments
저자는 아무런 인정이 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
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