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Medicine

外部脑积水版本：它是一个有效和安全的程序吗？

Published: June 6, 2020 doi: 10.3791/60636
Automatic Translation
1, 2, 1, 1, 1,3, 1,3,4, 1,3,4
1Department of Obstetrics & Gynecology, "Virgen de la Arrixaca", University Clinical Hospital, 2Department of Gynecology, "Reina Sofía", University Clinical Hospital, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Pediatrics and Surgery, University of Murcia, 4Institute for Biomedical Research of Murcia

ERRATUM NOTICE

Summary

本文展示了两名经验丰富的产科医生在麻醉师和助产士在场的情况下如何执行外部头脑版本（ECV）。ECV 与失痛和托锁功能一起执行。在超声控制下进行了两次尝试。

Abstract

外部头脑版本 （ECV） 是减少剖腹产数量的有效程序。迄今为止，没有显示此过程方法的视频出版物。主要目标是演示如何在手术和肛门之前使用带有托锁酶的特定协议执行ECV。此外，我们描述和分析与成功ECV相关的因素，并比较一般怀孕人口的分娩。

评估了2014年1月1日至2018年12月31日期间在穆尔西亚（西班牙）的Virgen de A Arrixaca医院对ECV进行的回顾性和描述性分析。西班牙最大的产产科——当地中心提供的最新劳动力交付数据来自2018年。

在研究过程中，招募了320名病人，3名孕妇失踪。ECV在妊娠37~3周时进行。ECV 在 82.5% （N=264） 中取得了成功。19例并发症（5.9%）：8次阴道出血（2.5%），9例胎儿心动过心（2.8%），1膜前期破裂（0.3%）和 1 条线脱垂 （0.3%）。以前的阴道分娩增加了ECV或调整的成功率=3.03（1.62-5.68）。母体质量指数 （BMI） 影响 ECV 或调整的 ±0.94 （0.89-0.99） 的成功。BMI>40 kg/m2的患者与 BMI <25 kg/m2的患者相比，OR调整后为 ±0.09 （0.009-0.89）。如果ECV成功，剖腹产指数为22.2%（17.5-27.6%），输信率为52.1%（46.1-58.1%）检测性阴道分娩指数为25.7%（20.7-31.2%）。成功ECV后，剖腹产和输信量指数没有差异。但是，成功的 ECV 与仪器交付率 （OR=1.63） 的 6.29% 增长相关。

ECV 是减少剖腹产数量的有效程序。产妇BMI和以前的阴道分娩与ECV的成功有关。成功的 ECV 不会修改通常的交付模式。

Introduction

外部头脑版本 （ECV） 是一种修改胎儿位置和实现头脑呈现的过程。ECV 的目标是为头脑分娩提供机会，众所周知，这比胆囊或剖腹产更安全。ECV 通常在活动劳动期开始之前执行。与较高的ECV成功率相关的因素包括11，4：4多分，横向表现，黑色种族，后胎盘，羊水指数高于10厘米。

然而，ECV不是一个无害的程序，可能会出现77，1111内版本并发症，如膜过早破裂，阴道出血，胎儿心率的短暂变化，脐带脱垂，突然胎盘，甚至死产。

在本文中，我们分析了在肛门和托锁术下执行的ETV。迄今为止，还没有发布任何视频报告，说明如何用肛门和托锁功能执行此过程。本研究的主要目的是展示ECV是如何执行的。我们还描述了一些可以提高程序成功的关键操作。作为次要目标，分析了ECV根据特定协议获得的结果，并结合文献进行了对比。我们还分析了与ECV成功率、分娩类型以及非ECV孕妇的分娩类型进行比较的因素。

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Protocol

这项研究得到了大学临床医院"阿里哈卡维尔根"临床研究委员会的批准。获得所有与会者的书面知情同意。

1. 在咨询时提供外部头脑版本（36 周）

  1. 通过超声波识别胎儿位置。
    1. 在病人的腹部涂抹超声波凝胶。
    2. 将腹部探针放在低胃区域。
    3. 确定胎儿位置。
  2. 提供外部头脑版本。
  3. 获得患者签字的知情同意。

2. 在产科急诊室入院（37周）

  1. 通过超声波识别胎儿位置。
    1. 在病人的腹部涂抹超声波凝胶。
    2. 将腹部探针放在低胃区域。
    3. 确定胎儿位置。
  2. 准备病人并检查要求（血液测试和知情同意）。

3. 在产科产房接受

  1. 为胎儿健康进行心电图评估。
  2. 在500 mL的葡萄糖溶液中加入10 mL的核糖碱。
  3. 手术前30分钟，以60mL/h施用6毫克核糖核糖。
  4. 请病人排空膀胱。
  5. 在搬到产科手术室之前，停止核糖核糖核液灌注。

4. 产科手术室的外部头脑版本程序

  1. 移动到产科手术室。
  2. 监测产妇生命体征（心率、EKG、温度、非侵入性血压、氧饱和度）。
  3. 通过超声波识别胎儿位置。
    1. 在病人的腹部涂抹超声波凝胶。
    2. 将腹部探针放在低胃区域。
    3. 确定胎儿位置。
  4. 将患者置于特伦滕堡 （15°）。
  5. 进行肛门。
    1. 用1-1.5毫克/千克异丙酚IV使患者保持状态。
    2. 或者：提供脊柱麻醉与10 mL的0.1%bupivacaine。
  6. 外部头脑版本过程（2 次尝试）
    1. 在病人的腹部涂抹大量超声波凝胶。
    2. 将手放在低胃区域，以识别胎儿臀部（产科A）。
    3. 提升胎儿臀部（产科A）。
    4. 将手放在患者腹部以定位胎儿头部（产科B）。
    5. 引导胎儿臀部到基鲁斯（产科A）。
    6. 连续将胎儿头部定向到骨盆（产科B）。
  7. 通过超声波识别胎儿健康。
    1. 将腹部探针放在腹部。
    2. 识别胎儿心脏。
    3. 观察胎儿心率至少一分钟。
  8. 检查阴道出血。
  9. 通过超声波识别胎儿位置。
    1. 将腹部探针放在低胃区域。
    2. 确定胎儿位置。

5. 搬到产科产房

  1. 对胎儿健康进行心电图评估至少4小时。
  2. 出院病人。

6. 在产科急诊室入院（手术后24小时）

  1. 对胎儿健康进行心电图评估30分钟。

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Representative Results

2014年1月1日至2018年12月31日期间，共招募了320名患者。在ECV之后的随访中，有三名病人在随访中失踪，因为分娩没有在我们的医院进行。

统计数据来自原始数据。为了研究组之间的差异，未配对的学生 t 测试用于定量变量和二分变量的奇方测试。所有测试都是双尾的，显著性为0.05。

所有病人的平均年龄为33.18岁。55.6%的患者是无效的。只有13名患者 （4.1%）有一个以前的剖腹产部分。平均孕产妇体重指数为25.1公斤/米2。胎盘位于子宫前壁的63.5%，后胎占30.8%，子宫在3.5%，侧壁占2.2%。

ECV在妊娠37~3周时进行，平均表明ECV在92.2%（N=295）患者中呈报，7.8%（N=25）呈横向表现。ECV 在 82.5% （N=264） 中成功，失败 17.5% （N=56） =表 1[在5.94%（N=19）的手术中发生宫内并发症：9例胎儿心肌炎超过6分钟（2.81%），8例阴道出血（2.5%），1在以下24小时内膜出现早产破裂（0.31%），1例有线垂过脱垂（0.31%）。新生儿病房和新生儿重症监护病房（NICU）没有新生儿住院。

与逻辑回归多变量模型 ECV 程序成功相关的因素（表3）是先前阴道分娩，调整的 OR=3.029 （1.62-5.68） 和调整后的 OR=0.942 （0.89-0.99） 的 BMI。以前阴道分娩的孕妇获得ECV成功的可能性是零分泌物的2.03倍。如果将BMI分类（表4），如果BMI低于25kg/m2的患者与体重指数低于25kg/m2的患者相比，则BMI高于40kg/m2的患者经调整后的OR=0.091（0.009-0.89），而孕产妇BMI的一个单位增加与ECV成功率下降5.8%有关。2 2

在261例成功的ECV患者群体中（表2），59.39%（N=155）的患者有自发的分娩，诱导在34.87%（N=91）的患者，选择性非计划剖腹产在1.53%（N=4）的患者由于不稳定的表现，并在4.21%（N=11）的患者。77.8%（N=203）成功的ECV患者以阴道分娩结束妊娠，而剖腹产为22.2%（N=58），包括选择性非计划剖腹产、内塞菌部分和分娩期间的紧急剖腹产）。

表2和图1显示了261例成功ECV患者的分娩类型：52.1%（N=136），25.7%（N=67），分娩期间紧急剖腹产，16.5%（N=43），选择性非计划剖腹产部分在1.5%（N=4）和内向剖腹产部分在4.2%（N=11）。

在 ECV 成功的患者中，在逻辑回归多变量模型（表 2）之后，使用调整后的 OR=9.09 （4.54-18.20）进行仪器交付，唯一与仪器传递相关的因素。同时，BMI 是与紧急剖腹产与调整后的 OR=1.11（1.03-1.19） 的紧急剖腹产相关的唯一因素。

虽然，在2018年期间，在医院进行了7，040次分娩，但其中只有7009次被正确记录在数据库中（图1）：4136（59.0%）是 eutocic， 1309 （18.7%）仪器和1564 （22.3%）有剖腹产。

在ECV成功患者（表2和图1）中，剖腹产率为17.5%（11.9-23.0%），而一般人群剖腹产率为22.3%（21.3-23.3%）。成功ECV和一般种群剖腹产率OR=0.74（0.53-1.03）之间没有发现统计差异。

在ECV成功的患者中，输额率为52.1%（46.1-58.1%），而一般人群的输息率为59.0%（57.9-60.2%）。[表 2和图1]成功的ECV和一般种群输额（OR=0.86（0.67-1.11）之间没有统计差异。

在ECV成功的患者中，仪器的分娩率为25.7%（20.7-31.2%），而一般人群的仪器投送率为18.7%（17.8-19.6%）。[表 2和图1]如果与一般人群 OR=1.63 （1.22-2.17） 相比，成功的 ECV 在统计上与仪器交付率的增加有关。

2014年至2018年，医院共分娩36，068例，其中7，423例通过剖腹产（20.6%）。因此，ECV程序避免了203个选择性剖腹产，在剖腹产率下降0.56%。

Figure 1
图1：分娩类型比较：2018年一般怀孕人口，2014-2018年ECV队列，2014-2018年成功ECV队列。• 奇方测试：p<0.05。请点击此处查看此图形的较大版本。

ECV 结果
成功 失败
均值/%（N） CI 95% 均值/%（N） CI 95%
年龄 33.3 (32.7-34.0) 32.5 (31.0-33.9)
ECV 的妊娠年龄 37.4 (37.3-37.5) 37.3 (37.2-37.4)
重力 2.1 (1.9-2.3) 1.7 (1.4-2.1)
平价 0.8 (0.6-0.9) 0.5 (0.2-0.7)
空位 51.9% (137) (45.9-57.9%) 73.2% (41) (60.7-83.4%)
上一节 3.8% (10) (2.0-6.6%) 5.4% (3) (1.5-13.6%)
产妇体重指数 24.8 (24.2-25.4) 26.4 (24.8-28.0)
分类的产妇体重指数 正常重量 57.1% (145) (51.0-63.1%) 54.9% (28) (41.3-68.0%)
超重 31.1% (79) (25.7-37.0%) 23.5% (12) (13.6-36.4%)
肥胖等级 1 8.7% (22) (5.7-12.6%) 11.8% (6) (5.1-22.7%)
肥胖等级 2 2.8% (7) (1.2-5.3%) 3.9% (2) (0.8-12.0%)
肥胖 3 级 0.4% (1) (0.04-1.8%) 5.9% (3) (1.7-14.9%)
ECV 前估计胎儿体重 （g） 2818.7 (2773.9-2863.5) 2801.5 (2715.3-2887.8)
Placental 位置 前 62.7% (165) (56.8-68.4%) 67.3% (37) (54.2-78.5%)
后 31.6% (83) (26.1-37.4%) 27.3% (15) (16.9-40.0%)
眼底 3.4% (9) (1.7-6.2%) 3.6% (2) (0.8-11.2%)
侧壁 2.3% (6) (1.0-4.6%) 1.8% (1) (0.2-8.2%)
普雷维亚 0% (0) (0-0%) 0% (0) (0-0%)
ECV 指示 膛 90.9% (240) (87.0-93.9%) 98.2% (55) (92.0-99.8%)
横向 9.1% (24) (6.1-13.0%) 1.8% (1) (0.2-8.0%)
镇痛 不 0% (0) (0-0%) 0% (0) (0-0%)
镇静 98.9% (261) (97.0-99.7%) 100% (56) (0-0%)
脊柱麻醉 1.1% (3) (0.3-3.0%) 0% (0) (0-0%)

表 1：外部脑积水版本特征：成功或失败 ECV.%：百分比。CI 95%：置信区间 95%。

ECV 结果
成功 失败
均值/%（N） CI 95% 均值/%（N） CI 95%
分娩时怀孕年龄 39.0 (38.4-39.6) 39.0 (38.7-39.3)
劳动开始 自发 59.4% (155) (53.4-65.2%) 1.8% (1) (0.2-8.0%)
感应 34.9% (91) (29.3-40.8%) 1.8% (1) (0.2-8.0%)
选修性剖腹产 1.5% (4) (0.5-3.6%) 89.3% (50) (79.2-95.4%)
内版本剖腹产 4.2% (11) (2.3-7.2%) 7.1% (4) (2.5-16.1%)
交货类型 阴道 77.8% (203) (72.5-82.5%) 0% (0) (0-0%)
尤托契奇 52.1% (136) (46.1-58.1%) 0% (0) (0-0%)
仪器 25.7% (67) (20.7-31.2%) 0% (0) (0-0%)
剖 宫 产 术 22.2% (58) (17.5-27.6%) 100% (56) (0-0%)
紧急剖腹产 16.5% (43) (12.4-21.3%) 3.6% (2) (0.8-11.0%)
ECV 并发症 5.7% (15) (3.4-9.0%) 7.1% (4) (2.5-16.1%)
新生儿体重（克） 3276.9 (3218.4-3335.3) 3154.7 (3050.2-3259.2)

表2：人工开始和交付类型。外部脑积水版本特征：成功或失败 ECV。%：百分比。CI 95%：置信区间 95%。

或 P 95% CI 调整后的OR P 95% CI
以前的阴道分娩 3.467 0.001 (1.684-7.140) 3.029 0.001 (1.615-5.680)
产妇体重指数 0.911 0.007 (0.851-0.975) 0.942 0.044 (0.888-0.998)
上一节 0.706 0.619 (0.179-2.786)
Placental 位置 前 0.000 0.523
后 1.559 0.218 (0.770-3.157)
眼底 2.640 0.375 (0.310-22.499)
侧 0.732 0.783 (0.080-6.679)
ECV 前估计胎儿体重 （g） 1.000 0.441 (0.999-1.001)

表3：ECV结果的物流回归多变量模型。OR：赔率。95% CI：95% 置信区间。BMI：身体质量指数。或调整以前的阴道分娩和产妇BMI。

或 P 95% CI
孕产妇体重指数低于25公斤/平方米 1.000
孕产妇体重指数在25-30公斤/平方米之间 1.378 0.342 (0.711-2.673)
孕产妇体重指数在30-35公斤/平方米之间 0.816 0.668 (0.322-2.067)
孕产妇体重指数在35-40公斤/平方米之间 0.952 0.953 (0.190-4.778)
孕产妇体重指数高于40公斤/平方米 0.091 0.040 (0.009-0.897)

表4：与分类的身体质量指数相比，ECV结果。OR：赔率。95% CI：95% 置信区间。BMI：身体质量指数。

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Discussion

本文介绍了执行 ECV 的过程。本研究中的ECV程序成功率为82.5%（78.1-86.4%），高于国际文献中的成功率49.0%（47-50.9%）1、2、3、4或1,2,3,4西班牙文学53.49%（42.9-64.0%）5、6、7。5,6,7这种差异可能是由于在手术前使用溶血剂，如Velzel等人8所建议，进行ECV的妊娠年龄，在中心进行ECV的四名产科医生获得的经验，如Thissen D等人9的建议，使用麻醉剂或麻醉师和助产士的存在。

根据世卫组织10号称，在胸腔陈述中使用外部头脑版本肯定会降低剖腹产的发生率，而剖腹产对于阴道小腹分娩不是常见做法的单位特别感兴趣。

协议中有一些关键步骤使其不同于其他步骤。让患者在手术前排空膀胱，仅在ECV或带异丙酚或脊柱麻醉的麻醉之前使用托例化，可能有助于提高研究中的成功率。

膀胱体积在ECV的成功中起着重要的作用。Levin等人11强调了用空膀胱开始手术的重要性，如果膀胱的体积低于400 mL，则报告一个OR=2.5（1.42-4.34），以便成功进行ECV。这项研究的所有参与者都有一个空膀胱。

此外，我们建议仅在手术前使用与β-肾上腺素激动剂的托菌酶，因为托质酶使胎儿在ECV期间更容易移动。在ECV手术之前和期间，在不同研究中经常使用，使用托例酶。Vani 等人12报告了成功 ECV 的 RR=1.9 （1.3-2.8），如果在 ECV 期间使用 β-预处理激动剂而不是不使用它。然而，仅在程序之前使用托菌。

我们在麻醉或脊柱麻醉下进行了ECV手术。这样，避免或减少腹壁肌肉的收缩，使胎儿在ECV期间更容易移动。Sullivan等人13报告说，当使用联合脊柱麻醉与静脉麻醉相比，ECV成功率与仅脊柱麻醉相比，没有差异。Weiniger等人14报告说，当脊髓麻醉没有麻醉时，成功进行ECV的OR=4.97（1.41-17.48）。

托科利症和性痛药不仅使胎儿在ECV期间更容易移动，而且还增加了阴道出血和胎盘突变的风险。应该注意的研究的一个局限性是，在2.5%（N=8）患者中出现阴道出血等并发症。Grootscholten等人15日报告了0.38%（N=51）阴道出血或胎盘突变病例。

本研究的并发症率为5.94%（3.7-8.9%），与文献中6.1%1、15,15的并发症相似。建议在协议中执行 ECV 的尝试不超过两次。国家妇产科学会建议不要超过4次尝试16，以避免突然胎盘和胎儿心率紊乱。由于托锁和麻醉可能诱使产科医生施加更大的力量，因此，为了对手术更加谨慎，我们减少了这一尝试。

BMI已被研究为影响ECV成功率17的一个因素。在这项研究中，每单位BMI的成功率降低7.8%，调整后的OR=0.942（0.89-0.99）。此外，在研究中，体重指数超过40公斤/米2（N=4）的患者在ECV中成功的几率远低于体重指数低于25kg/m2的患者，而调整后的OR=0.091（0.009-0.89）。2结果与S.Chaudhary等人17号的结果一致，该描述BMI高于40kg/m2的患者ECV成功率低于体重指数在18.5至24.9公斤/米2之间，调整后的OR=0.621（0.54-0.71）17。17这一发现可能是因为脂肪泛素，可能使程序困难。

在这项研究中，接受ECV的患者，与手术结果无关，在42.9%（37.5-48.4%）下分娩。其中，仪器交付占21.1%（16.6-25.6%）病例中，紧急剖腹产分娩在14.2%（10.7-18.4%）病例，和选剖腹产在17.0%（13.2-21.5%）案件。在文献中，接受ECV的患者，独立于手术结果，在33.1%（31.3-34.9%）1，2，18，19例中，有输额， 10.5%（9.3-11.7%）1、2、18、19例，紧急剖腹产1,2,分娩18.5%（17.0-20.0%）1、2、18、19例，选剖腹产占36.6%（34.7-38.5%）1、2、18、19例。,18,19 1,2,18,19 1,218,19 1,2,18,19因此，该研究具有较高的优待和仪器交付率，在劳动率期间的紧急剖腹产率低于文献报告。这些差异可能源于一个事实，即本研究中的ECV成功率高于文献中发表的，因此我们获得的阴道分娩率也更高。还应注意的是，由于在这个中心对人工进行保守管理，因此采用这种方法可以提高人工自发性，阴道分娩率较高，因此可以解释优生率的差异。

如de Hundt等人18日所述，在进行ECV后，仪器的交付率比一般人群有所增加。在这项研究中，ECV 与 OR=1.63 （1.22-2.17） 的仪器交付相关，而一些作者18报告 OR=1.4 （1.1-1.7）。与一般孕妇相比，成功ECV后的妇女获得仪器分娩的风险增加的原因仍不清楚。一些研究报告说，皮头胎儿在生物学上不同于头孢子胎儿，体重较低，胎面比较低，头周数较小18、20。,20这些表明，胎儿可能容忍分娩更严重，并表现出胎儿痛苦的早期迹象。

在文献11，2，3，42,3,4中，许多因素被认为是影响ECV成功率，如奇偶校验，羊水指数，后胎盘和腹腔表现。然而，我们刚刚发现，经调整的OR=3.029（1.62-5.68）与调整后的OR=0.942（0.89-0.99）的母体BMI之间的统计关联。其他因素也与ECV的失败有关，例如：产妇年龄、ECV的妊娠年龄、以前的剖腹产和估计胎儿体重11、2、3、4。2,3,4然而，在研究中没有发现显著的统计关联。需要今后的调查来评估ECV的不同协议，包括以前的方面和换代方法。

最后，我们可以得出结论，ECV是一个有效的程序，以减少胎儿剖腹产的数量与小腹陈述。产妇BMI和以前的阴道分娩与ECV的成功有关。成功的 ECV 不会修改与一般总体相比的通常交付模式。

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Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

我们感谢所有在这个项目上合作的助产士和麻醉师。大卫·西莫特别与这个项目合作，记录这个程序。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Avalon FM20 Fetal monitor Koninklijke Philips N.V https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC862198/avalon-fm20-fetal-monitor
Convex Array Probe 4C-RS General Electric Health Care Company
Aquasonic® 100 Ultrasound Transmission Gel Parker Laboratories, INC https://www.parkerlabs.com/aquasonic-100.asp
Propofol Lipuro (10 mg/mL Inject 20 mL) B. Braun Medical, SA
Ritodrine Pre-par (10 mg/mL) Laboratorio Reig Jofré, S.A
Viridia series 50 XM Fetal Monitor Koninklijke Philips N.V https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC865071/avalon-fm50-fetal-monitor
Voluson P6  General Electric Health Care Company https://www.ge-sonostore.com/en/voluson/p6

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Posted by JoVE Editors on 03/17/2023. Citeable Link.

外部脑积水版本：它是一个有效和安全的程序吗？
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