Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

التعديل التقني لحالب المحطة الطرفية خلال استئصال الكلية عبر الصفاق بالمنظار لسرطان المسالك البولية العلوية

Published: November 22, 2019 doi: 10.3791/60662
* These authors contributed equally

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا لزيادة مجال العمليات الجراحية للراي والحد من صعوبة الكلي عبر الصفاق جراحه استئصال الكلية بالمنظار عن طريق تقطيع الرباط السري قبل علاج الحالب الطرفي.

Abstract

ويمثل سرطان المسالك البولية العلوي (UTUC) 5 ٪-10 ٪ من جميع الأورام البولية. استئصال الكلية الجذري هو اجراء العلاج القياسي. في الوقت الحاضر, خيارات مختلفه لا تزال موجودة لعلاج حالب end خلال استئصال المثانة بالمنظار حالب الأكمام. وقد اعتمد مركزنا طريقه جديده لعلاج نهاية حالب. هذا الأسلوب الجديد يمكن ان تزيد من مساحة التشغيل والحد من صعوبة الجراحة مقارنه مع الأساليب الحالية.

Introduction

استئصال الكلية الراديكالي هو اجراء قياسي لعلاج سرطان المسالك البولية العلوي (UTUC)1. تتطلب الجراحة المفتوحة التقليدية شقين كبيرين في أسفل البطن ، والذي يرتبط بكميه كبيره من الصدمات والعديد من المضاعفات2. مع التطور السريع للتقنيات طفيفه التوغل في المسالك البولية ، تم تطبيق الجراحة بالمنظار تدريجيا في العديد من الدراسات البحثية. الجراحة بالمنظار مماثله لجراحه مفتوحة في علاج الأورام ، التالي تم استبدال الأساليب الجراحية التقليدية تدريجيا بجراحه بالمنظار3.

في الجراحة بالمنظار ، كان علاج الحالب الطرفية مجالا للتركيز وصعوبة معروفه للجراحة. في الوقت الحاضر ، توجد خيارات مختلفه لعلاج نهاية حالب في استئصال الكلية بالمنظار. ومع ذلك ، فان التخفيضات في صعوبة الجراحة وكميه الصدمات التي لم تكن ممكنة4،5.

بعد سنوات من الاستكشاف ، قام مركزنا بتحسين واعتماد طريقه جديده لعلاج الحالب الطرفي: الثني السري الإنسي ليس فقط يزيد من مساحة التشغيل ولكن أيضا يقلل من صعوبة الجراحة ويقلل من اضافيه صدمه للمريض.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

تمت الموافقة علي جميع الطرق الموصوفة هنا من قبل لجنه الأخلاق في مستشفي بكين. المؤشرات وموانع للجراحة وفقا للجمعية الاوروبيه لمبادئ المسالك البولية التوجيهية لسرطان الخلايا البولية العلوية المسالك.

1. أدوات التشغيل

  1. ضمان توافر نظام التصوير بالمنظار ، والصور من الهوائية ، ومشرط بالموجات فوق الصوتية.

2-التحضير للتشغيل

  1. اعداد المريض مع تطهير الأمعاء قبل العملية. ان يقوم طبيب التخدير باجراء تقييم لمخاطر التخدير للمريض قبل الجراحة. يجب علي المرضي الذين يتناولون الاسبرين قبل الجراحة التوقف عن تناوله.
  2. اعداد الجلد حول موقع الجراحة.
  3. بشكل مسبق أداره المضادات الحيوية في الوريد 30 دقيقه قبل العملية لجميع المرضي. استخدام سيفوروكسيم الصوديوم 1.5 g مع 100 mL من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪.
  4. قبل أداره التخدير العام ، ضع المريض علي طاوله العمليات.
  5. بعد التخدير العام ، ضع الجانب الصحي للمريض في 60 درجه في الخصر ، التالي يكون المريض في وضعيه علي شكل حرف V علي طاوله العمليات.

3-الإجراءات

  1. وضع تروكار (انظر الشكل 1).
    1. بدء العملية مع المريض في الوضع الجانبي الأيمن.
    2. إنشاء الهوائية عن طريق إدخال ابره الهوائية باستخدام الأسلوب Veress. الحفاظ علي الضغط الرئوي في 14 مم زئبق.
    3. زرع تروكار علي مستوي السرة بالقرب من الحافة الخارجية لعضله البطن اليسرى المستقيمة. ثم قم بادراج المنظار.
    4. ضع السيارات الأخرى.
  2. علاج الكلي والحالب العلوي والأوسط.
    1. تدوير سرير التشغيل المحوري بحيث يكون المريض في ~ 80 °-90 ° الوضع الجانبي.
      ملاحظه: هذا الموقف يسمح للأمعاء ان تسقط إلى الجانب ، والتي تكشف بشكل أفضل نقير الكلوي للعلاج.
    2. تشريح الصفاق علي الجانب المصاب والإفراج عن القولون بالبالكامل إلى أسفل.
    3. حرر ومشبك الحالب في الطرف البعيد من الورم مع مقطع إغلاق الاوعيه الدموية ومن ثم أزاحه صعودا علي طول الحالب حتى الوصول إلى مستوي نقير الكلوي.
    4. علاج الشريان الكلوي والوريد الكلوي علي التوالي وخاليه تماما من الكلي.
    5. حرر الحالب إلى مستوي الاوعيه الدموية الخارجية.
  3. علاج الحالب الطرفية.
    1. تدوير سرير التشغيل المحوري بحيث يكون المريض في موقف الأفقي 50 درجه.
      ملاحظه: هذا الموقف هو الأمثل لعمليه جراحيه داخل منطقه الحوض ويتجنب وجود الجراح تعمل في وضع منخفض جدا.
    2. فتح الصفاق الامامي من الحالب مع مشرط بالموجات فوق الصوتية وبعد عبور الاوعيه الحرقفيه ، وتحديد السرة الوسطي الحرقفيه ، حيث يقع الشريان السري6 (الشكل 2).
    3. قطع القمه الحرقفيه الوسطي بحيث يمكن للشريان الوصول إلى الخارج من المثانة (الشكل 3).
    4. المشبك وقطع النهاية البعيدة للهيكل الاوعيه الدموية كما هو القاعدة. حرر المثانة حتى يدخل الحالب المثانة.
    5. قطع الطبقة بأكملها من جدار المثانة في الجانب العلوي من تقاطع حالب. خياطه الطبقة الكاملة من المثانة مع 3-0 الموضوع قابل للامتصاص للاشاره وتوفير الجر لرؤية الغشاء المخاطي المثانة العادي5,7.
    6. أزاله الجزء الجدار المثانة حالب وجزء من الغشاء المخاطي المثانة مع مشرط. في حين جعل الشق ، وخياطه تماما جدار المثانة مع خطوط قابله للامتصاص (الشكل 4).
  4. اخرج العينة
    1. تحميل العينة الجراحية في كيس عينه.
    2. وفقا للظروف ، وتوسيع شق ل قني A وإخراج العينة.
    3. طبقه قباله كل شق.
  5. الرعاية بعد الجراحة.
    1. السماح للمريض وضع في السرير لحوالي 1 ساعة بعد الجراحة في وحده الرعاية حتى انه أو انها تستيقظ تماما من التخدير.
    2. وفي الوقت نفسه ، مراقبه المريض والتاكد من ان الأكسجين هو متاح خلال هذا الوقت.
    3. عندما يستيقظ المريض تماما ، وأعاده المريض إلى الجناح. إيلاء الاهتمام للون وحجم البول والصرف الصحي في البطن. إيلاء الاهتمام لوجود اي علامات البطن والاعراض (علي سبيل المثال ، وجع المعدة وتهيج البريتوني).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

في المجموع ، 87 مريضا خضعوا لعمليه جراحيه دون صعوبات ، ولم تكن هناك عمليات جراحيه مفتوحة. وكان متوسط عمر المرضي 67.25 ± 9.90 سنه. في هذه المجموعة ، كانت هناك 47 حالات من سرطان الحوض الكلوي ، و 10 حالات من سرطان الحوض مع سرطان الحالب ، و 30 حاله سرطان حالب (10 حالات سرطان الحالب العلوي ، 9 حالات من سرطان الحالب الأوسط ، و 11 حاله من سرطان الحالب السفلي). في المجموع ، 49 وكانت السرطانات علي الجانب الأيسر و 38 وكانت السرطانات علي الجانب الأيمن. وكان متوسط قطر الورم 3.24 ± 1.47 سم ، وكان متوسط وقت التشغيل 162.50 ± 45.64 دقيقه. وكان حجم فقدان الدم في العملية 113.33 ± 59.74 mL. لا يحتاج المرضي إلى عمليات نقل الدم الجراحي. في المتوسط ، كانت أنابيب الصرف في مكانها ل4.56 ± 1.12 أيام ، وكانت القسطرة في مكان ل 5.63 ± 2.17 يوما. العينات الجراحية كانت ايجابيه. تراوحت المراحل المرضية بعد الجراحة من T1N0M0 إلى T4N0M0 (T1 = 24 حاله ، T2 = 19 حاله ، T3 = 37 حاله ، T4 = 7 حالات). لم تحدث اي مضاعفات خلال العملية ، علي الرغم من ان اثنين من المرضي قد مضاعفات بعد العملية (اي العدوى). بعد العلاج ، تم تسريح المرضي. خضع جميع المرضي لمثانة الروتينية. وأجريت اختبارات امراض المسالك البولية وتنظير المثانة وفحوصات التصوير في عيادات خارجيه عادية. وكانت فتره المتابعة من 1 إلى 44 شهرا ، وبلغ متوسط وقت المتابعة 13 شهرا. وكان ثمانيه مرضي تكرار الورم بعد الجراحة ، وكلها كانت تكرار المثانة (الجدول 1 والجدول 2).

Figure 1
الشكل 1: موقف تروكار. (ا) موقف السيارة التي علي الجانب الأيمن. (ب) موقف السيارة التي علي الجانب الأيسر. (ا) مستوي السرة في الجانب المصاب ، بالقرب من الحافة الجانبية لبطنيه المستقيمة (التي ينظر اليها بالمراه). (ب) تحت الجزء المصاب من الخط الأوسط من الترقوة (ثقب التشغيل). (ج) يتقاطع الجانب الامامي للجانب المتضرر مع مستوي السرة. يستخدم المشغل يده لعلاج الكلي. يستخدم المشغل يده لعلاج الجزء السفلي من الحالب. (د) الخط الأوسط من الترقوة ونقطه الوسط في الرباط الاربي علي نفس الخط الطولي مثل الترقوة. توجد علاقة ثلاثية مع مستوي السرة وأكله اللحوم A عند معالجه الجزء السفلي من الحالب. (ه) تحت الخنجري في حين رفع الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

Figure 2
الشكل 2: علاج الرباط السري (التعرض). الرسم البياني (ا) والصورة (ب). يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

Figure 3
الشكل 3: علاج الرباط السري (القطع). الرباط السري يشبه الستارة التي تمنع تماما نهاية الحالب وجانب المثانة. بعد قطع الصفاق من الرباط السري الحر ، يمكن ان يكون الرباط السري مكشوفا ومعالجا بشكل مباشر. الرسم البياني (ا) والصورة (ب). يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

Figure 4
الشكل 4: علاج الحالب السفلي. بعد إغلاق الحالب ، تم قطع الطبقة بأكملها من المثانة ، وتم خياطه الطبقة الكاملة من المثانة مع الخيط 3-0 قابل للامتصاص كمؤشر والجر. إذا كانت نهاية حالب والغشاء المخاطي كم المثانة لم يتم قطع تماما ، يتم خياطه شق المثانة بالبالضبط تحت الرؤية المباشرة. الرسم البياني (ا) والصورة (ب). يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

معلمات البيانات
العمر (بالسنوات) 67.25 ± 9.90
سرطان الحوض الكلوي 47
سرطان الحوض الكلوي والحالب 10
سرطان حالب 30
سرطان الحالب العلوي 10
سرطان الحالب الأوسط 9
سرطان الحالب الطرفية 11
الأورام اليسرى 49
الأورام الصحيحة 38
قطر الورم 3.24 ± 1.47
الوقت المنطوق (دقيقه) 162.50 ± 45.64
نزيف (مل) 113.33 ± 59.74
معدل نقل الدم (%) 0
مده الصرف (بالأيام) 4.56 ± 1.12
مده القسطرة (بالأيام) 5.63 ± 2.17
المضاعفات في الجراحة 0
مضاعفات ما بعد الجراحة 2
معدل إيجابي للهامش الجراحي (%) 0
متوسط وقت المتابعة (بالأشهر) 13
تكرار الورم 8

الجدول 1: البيانات حول المنطوق من 87 المرضي الذين يعانون من UTUC الذي خضع لاستئصال الكلية بالمنظار عبر الصفاق. يتم عرض البيانات كمتوسط ± SD; UTUC = سرطان المسالك البولية العلوي. SD = الانحراف المعياري.

تي ن م عدد
1 0 0 24
2 0 0 19
3 0 0 37
4 0 0 7

الجدول 2: مرحله ما بعد الجراحة المرضية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

ويشمل استئصال الحالب الكلوي المفتوح التقليدي واستئصال المثانة الشبيه بالأصفاد في معظم الأحيان الشقوق العلوية والسفلية ، والتي تتطلب تغيير المواضع وتعقيم المناشف الجراحية مرتين. وقت العملية طويل ، وكميه الصدمة كبيره. وقد تم تدريجيا اعتماد الحالب الكلوي واستئصال المثانة الأكمام من قبل أطباء المسالك البولية منذ تقنيات الجراحة طفيفه التوغل وقد استخدمت علي نطاق واسع في المسالك البولية8. أساليب استئصال الكلية بالمنظار واستئصال الجذرية للسرطان حالب ليست هي نفسها في جميع المراكز الطبية. الاختلافات الرئيسية هي في النهج والعلاج حالب البعيدة. في الوقت الحاضر ، اعتمدت المستشفيات في الصين جراحه مفتوحة أو استئصال الحالب البعيد الإحليل. في السنوات الاخيره, وقد استخدمت تقنيات كامله بالمنظار لعلاج المسالك البولية العليا الأورام التناسلية9. الميزة الأكبر من الطريقة المستخدمة في هذه الدراسة هو انه لا يتطلب تغييرات الموقف أو أزاله كامله من الخلايا البولية المجري العلوي. هذه التقنية علاج الورم يقلل من الوقت الكلي اللازم للجراحة والتخدير10، ويقلل من خطر زرع الأورام المحلية11، يبسط العملية ، ويقلل من صعوبة الجراحة ، ويسهل الترويج لهذه التقنية12.

بالمقارنة مع العلاجات الأخرى لأورام المسالك البولية العلوية ، فان التقنيات المستخدمة في هذه الدراسة لها الخصائص التالية: تستخدم الجراحة التنظيرية التقليدية أساسا لعلاج الحالب الكلوي والعلوي. اثناء استئصال الحالب البعيدة والمثانة ، يتم اجراء شق في العضلات السفلية المائلة في البطن ، أو يتم استخدام استئصال الحالب البعيد الإحليل. يتطلب استئصال حالب الإحليل أولا ان يوضع المريض في الوضعية الجانبية ، التالي ، فان فتحه الحالب ليست مرئية بوضوح بمجرد قطع الطبقة الكاملة من المثانة مفتوحة. قبل منع الحالب المصاب ، قد يزيد تدفق البول المستمر مع الخلايا السرطانية من فرصه زراعه المثانة الاضافيه ، والتي ليست مثاليه لمنع الأورام13. تم اجراء الكلي بالمنظار الكامل ، الحالب ، واستئصال كم المثانة. بعد تحرير الكلي تماما ، واصلنا لتحرير الطرف البعيد من الحالب إلى مستوي الاوعيه الحرقفيه الخارجية. ينتقل الشريان السري الإنسي من خارج الحقل الجراحي لرؤيته إلى الداخل ، مثل ستاره تعيق نهاية الحالب وخارج المثانة. بعد قطع القمه الحرقفيه الوسطي ، يمكن ان يصل الشريان إلى خارج المثانة. ثم ، تقع نهاية الحالب نحو الجانب الداخلي ، وزيادة مساحة العملية. لا تحتاج اليد غير المسيطرة للجراح إلى استخدامها لسحب القمه الحرقفيه الوسطي. قبل ان يتم التعامل مع الحالب البعيد والمثانة ، تم قطع الشريان السري ، وتم فتح الستارة التي تحجب المجال البصري وتعرضت بشكل كامل لزيادة مساحة العملية ، مما يساعد الجراح ويقلل من خطر أصابه الانسجه المحيطة14. وكانت هذه التقنية في هذه الدراسة متفوقة علي الكلي التقليدية بالمنظار, الحالب, واستئصال كم المثانة من حيث الوقت المنطوق, فقدان الدم اثناء العملية, القسطرة البولية وقت القاع, طول الاقامه في المستشفى بعد العملية الجراحية, ومضاعفات ما بعد الجراحة15.

خلاصه الأمر ، هذا الاستئصال الكامل لحالب الكلوي بالمنظار والعلاج المعدل حالب نقطه النهاية هو طريقه علاج أمنه وفعاله لأورام المسالك البولية العلوية مقارنه بطرق العلاج الحالب الأخرى . العملية الجراحية ابسط ، يتم التعامل مع نهاية الحالب تحت الرؤية المباشرة لمنظار ، ويتم خياطه شق المثانة بشكل موثوق.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

وليس لدي المؤلفين ما يفصحون عنه.

Acknowledgments

تمت رعاية هذه الدراسة من قبل صندوق الابتكار الحدب للعلوم الطبية ، رقم 2018-I2M-1-002.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Laparoscopic imaging system STORZ
Pneumoperitoneum STORZ
Ultrasonic scalpel Johnson
Vascular closure clip Hem-o-Lock

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
  2. Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
  3. Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
  4. Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
  5. Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
  6. Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
  7. Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
  8. Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
  9. Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
  10. Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
  11. Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
  12. Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
  13. Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
  14. Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
  15. Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).

Tags

الطب ، العدد 153 ، الكلي البريتوني ، الجراحة بالمنظار ، استئصال الكلية ، سرطان الحوض الكلوي ، سرطان حالب ، محطه حالب
التعديل التقني لحالب المحطة الطرفية خلال استئصال الكلية عبر الصفاق بالمنظار لسرطان المسالك البولية العلوية
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Fu, C., Zhang, Y., Wang, X., Zhu,More

Fu, C., Zhang, Y., Wang, X., Zhu, S., Hou, H., Liu, S., Pang, C., Song, X., Chen, J., Wang, J., Liu, M. Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J. Vis. Exp. (153), e60662, doi:10.3791/60662 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter