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Medicine

ऊपरी मूत्र पथ यूरोथेलियल कार्सिनोमा के लिए कुल ट्रांसपेरिटोनियल लेप्रोस्कोपिक नेफ्रोरेटरेक्टॉमी के दौरान टर्मिनल यूरेटर का तकनीकी संशोधन

doi: 10.3791/60662 Published: November 22, 2019
* These authors contributed equally

Summary

यहां, हम देखने के सर्जिकल क्षेत्र को बढ़ाने और टर्मिनल यूरेटर के इलाज से पहले गर्भनाल स्नायु को प्रीकटिंग करके कुल ट्रांसपेरिटोनियल लेप्रोस्कोपिक नेफ्रोरेटेक्टोमी सर्जरी की कठिनाई को कम करने के लिए एक प्रोटोकॉल पेश करते हैं।

Abstract

ऊपरी पथ यूरोथेलियल कार्सिनोमा (यूटीयूसी) सभी मूत्र ट्यूमर का 5%-10% है। कट्टरपंथी नेफ्रोरेटरेक्प्रोमी मानक उपचार प्रक्रिया है। वर्तमान में, लेप्रोस्कोपिक मूत्राशय आस्तीन रीसेक्शन के दौरान मूत्रमार्ग अंत के इलाज के लिए अभी भी विभिन्न विकल्प मौजूद हैं। हमारे केंद्र ने मूत्रमार्ग के अंत के इलाज के लिए एक नई विधि अपनाई है। यह नई विधि ऑपरेटिंग स्पेस को बढ़ा सकती है और मौजूदा तरीकों की तुलना में सर्जरी की दिक्कत को कम कर सकती है।

Introduction

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कट्टरपंथी नेफ्रोरेटरेक्प्रोमी ऊपरी पथ यूरोथेलियाल कार्सिनोमा (यूटीयूसी)1के इलाज के लिए एक मानक प्रक्रिया है। पारंपरिक खुली सर्जरी के लिए निचले पेट में दो बड़े चीरों की आवश्यकता होती है, जो बड़ी मात्रा में आघात और कई जटिलताओं2से जुड़ा हुआ है। यूरोलॉजी में न्यूनतम आक्रामक तकनीकों के तेजी से विकास के साथ, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी धीरे-धीरे कई शोध अध्ययनों में लागू की गई है। लेप्रोस्कोपिक सर्जरी ट्यूमर के इलाज में ओपन सर्जरी के समान है, इसलिए पारंपरिक शल्य चिकित्सा विधियों को धीरे-धीरे लेप्रोस्कोपिक सर्जरी3द्वारा प्रतिस्थापित किया गया है।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में, टर्मिनल यूरीटर का उपचार ध्यान केंद्रित करने का क्षेत्र रहा है और सर्जरी की एक ज्ञात कठिनाई है। वर्तमान में, लेप्रोस्कोपिक नेफ्रोरेटरेक्टॉमी में मूत्रमार्ग अंत के इलाज के लिए विभिन्न विकल्प मौजूद हैं। हालांकि, सर्जरी की कठिनाई और आघात की मात्रा में कटौती4,5संभव नहीं हो पाया है ।

अन्वेषण के वर्षों के बाद, हमारे केंद्र में सुधार हुआ है और टर्मिनल यूरेटर के उपचार के लिए एक नई विधि अपनाई गई है: मध्याध्यनाल नाल गुना को प्रीकटिंग न केवल ऑपरेटिंग स्पेस बढ़ाता है बल्कि सर्जरी की कठिनाई को भी कम करता है और अतिरिक्त कम करता है रोगी को आघात।

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Protocol

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यहां वर्णित सभी तरीकों को बीजिंग अस्पताल की आचार समिति ने मंजूरी दे दी है । सर्जरी के लिए संकेत और मतभेद ऊपरी मूत्र पथ यूरोथेलियल सेल कार्सिनोमा के लिए यूरोलॉजी दिशानिर्देशों के यूरोपीय संघ के अनुसार हैं।

1. ऑपरेशन के लिए उपकरण

  1. लेप्रोस्कोपिक इमेजिंग सिस्टम, न्यूमोपेरिटोनम की छवियां और अल्ट्रासोनिक स्केलपेल की उपलब्धता सुनिश्चित करें।

2. ऑपरेशन की तैयारी

  1. ऑपरेशन से पहले आंत्र सफाई के साथ रोगी को तैयार करें। क्या एनेस्थीसियोलॉजिस्ट सर्जरी से पहले रोगी का एनेस्थीसिया जोखिम आकलन करते हैं। सर्जरी से पहले एस्पिरिन लेने के रोगियों को इसे लेने बंद कर दिया है ।
  2. सर्जिकल साइट के आसपास त्वचा तैयार करें।
  3. प्रीऑपरेटिव ली से सभी रोगियों को ऑपरेशन से पहले एक नसों में एंटीबायोटिक 30 मिन का प्रशासन करें। 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 100 एमएल के साथ सेफ्यूरोक्सिम सोडियम 1.5 ग्राम का उपयोग करें।
  4. सामान्य संज्ञाहरण प्रशासन से पहले, रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर रखें।
  5. सामान्य संज्ञाहरण के बाद, रोगी के स्वस्थ पक्ष को कमर पर 60 डिग्री झुकना में रखें, इसलिए रोगी ऑपरेटिंग टेबल पर वी-आकार की स्थिति में होता है।

3. प्रक्रिया

  1. ट्रोकार रखें (चित्रा 1देखें)।
    1. सही पार्श्व स्थिति में रोगी के साथ ऑपरेशन शुरू करें।
    2. वेरेस विधि का उपयोग करके न्यूमोपेरिटोनियल सुई डालकर न्यूमोपेरिटोनम स्थापित करें। 14 एमएमएचजी पर न्यूमोपेरिटोनम दबाव बनाए रखें।
    3. बाएं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे के पास गर्भनाल स्तर पर एक ट्रॉकार प्रत्यारोपित करें। इसके बाद लैपरोस्कोप डालें।
    4. अन्य ट्रोलर्स रखें।
  2. किडनी और अपर और मिडिल यूरिनर का इलाज करें।
    1. ऑपरेटिंग बेड को अक्षत घुमाएं ताकि रोगी ~ 80 डिग्री-90 डिग्री पार्श्व स्थिति में हो।
      नोट: यह स्थिति आंतों को साइड में गिरने की अनुमति देती है, जो उपचार के लिए गुर्दे के हिलम को बेहतर ढंग से उजागर करती है।
    2. प्रभावित पक्ष पर पेरिटोनम विच्छेदन और पूरी तरह से पेट नीचे की ओर जारी।
    3. एक संवहनी बंद क्लिप के साथ ट्यूमर के डिस्टल अंत में यूरब्लक और क्लैंप और फिर गुर्दे हिलम स्तर तक पहुंचने तक मूत्रमार्ग के साथ ऊपर की ओर उखाड़ फेंकना ।
    4. गुर्दे की धमनी और गुर्दे की नस का क्रमिक रूप से इलाज करें और गुर्दे को पूरी तरह से मुक्त करें।
    5. बाहरी संवहनी स्तर तक मूत्रवर्धक मुक्त करें।
  3. टर्मिनल यूटर का इलाज करें।
    1. ऑपरेटिंग बेड को अक्षत घुमाएं ताकि रोगी 50 डिग्री पार्श्व स्थिति में हो।
      नोट: यह स्थिति पेल्विक क्षेत्र के अंदर सर्जरी के लिए इष्टतम है और सर्जन को एक ऐसी स्थिति में संचालित होने से बचा जाता है जो बहुत कम है।
    2. एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ यूरेटर के पूर्वकाल पेरिटोनम खोलें और इलियाक जहाजों को पार करने के बाद, गर्भनाल मध्यस्थ इलियाक क्रेस्ट की पहचान करें, जहां गर्भनाल धमनी6 (चित्रा 2)स्थित है।
    3. मध्यस्थ इलियाक क्रेस्ट को काटलें ताकि धमनी मूत्राशय(चित्रा 3)के बाहर तक पहुंच सके।
    4. क्लैंप और संवहनी संरचना के डिस्टल अंत में कटौती के रूप में आदर्श है। मूत्राशय को तब तक मुक्त करें जब तक कि मूत्राशय मूत्राशय में प्रवेश न हो जाए।
    5. मूत्राशय की दीवार की पूरी परत को मूत्रमार्ग जंक्शन के ऊपरी हिस्से में काट लें। सामान्य मूत्राशय म्यूकोसा5,7को देखने के लिए 3-0 अवशोषित धागे के साथ मूत्राशय की पूरी परत को टांका दें और कर्षण प्रदान करें।
    6. यूरिनरी ब्लैडर वॉल सेगमेंट और ब्लैडर म्यूकोसा के हिस्से को स्केलपेल के साथ हटा दें। चीरा बनाते समय, मूत्राशय की दीवार को अवशोषित लाइनों(चित्रा 4)के साथ पूरी तरह से सीवन करें।
  4. नमूना बाहर ले लो।
    1. सर्जिकल नमूने को नमूना बैग में लोड करते हैं।
    2. शर्तों के अनुसार, कैनुला ए के लिए चीरा का विस्तार करें और नमूना निकालें।
    3. प्रत्येक चीरा बंद परत।
  5. पश्चात देखभाल।
    1. रोगी को देखभाल इकाई में लगभग 1 एच के लिए बिस्तर में रखना जब तक कि वह पूरी तरह से संज्ञाहरण से जाग जाता है।
    2. इस बीच मरीज की निगरानी करें और यह सुनिश्चित करें कि इस समय के दौरान ऑक्सीजन उपलब्ध हो।
    3. जब मरीज पूरी तरह जाग जाए तो मरीज को वार्ड में वापस कर दें। मूत्र और पेट निकासी के रंग और मात्रा पर ध्यान दें। पेट के किसी भी संकेत और लक्षणों (जैसे, पेट दर्द और पेरिटोनियल जलन) की उपस्थिति पर ध्यान दें।

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Representative Results

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कुल मिलाकर 87 मरीजों की बिना दिक्कतों के सर्जरी की गई और खुली सर्जरी भी नहीं हुई। मरीजों की औसत आयु 67.25 ± 9.90 वर्ष थी। इस ग्रुप के भीतर रीनल पेल्विक कैंसर के 47 मामले, यूरिनरी कैंसर के साथ पेल्विक कैंसर के 10 मामले और यूरिनरी कैंसर के 30 मामले (अपर यूरिनरी कैंसर के 10 मामले, मिडिल यूरिनरी कैंसर के 9 मामले और कम यूरिनरी कैंसर के 11 मामले) थे। कुल मिलाकर ४९ कैंसर बायीं ओर थे और ३८ कैंसर दाईं ओर थे । औसत ट्यूमर व्यास 3.24 ± 1.47 सेमी था, और औसत ऑपरेशन समय 162.50 ± 45.64 मिन था। इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि की मात्रा 113.33 ± 59.74 मिलीएल थी। किसी भी रोगी को पेरिऑपरेटिव रक्त चढ़ाने की आवश्यकता नहीं होती है। औसतन, जल निकासी ट्यूब 4.56 ± 1.12 दिनों के लिए जगह में थे, और कैथेटर 5.63 ± 2.17 दिनों के लिए जगह में थे। सर्जिकल नमूने सकारात्मक थे। पश्चात रोग चरणों T1N0M0 से T4N0M0 (T1 = 24 मामलों, T2 = 19 मामलों, T3 = ३७ मामलों, T4 = 7 मामलों) से लेकर । ऑपरेशन के दौरान कोई जटिलता नहीं हुई, हालांकि ऑपरेशन (यानी, संक्रमण) के बाद दो रोगियों को जटिलताएं थीं। इलाज के बाद मरीजों को छुट्टी दे दी गई। सभी रोगियों को नियमित इंट्राव्सिक इनस्टिलेशन से गुजरना पड़ा । नियमित पेशेंट क्लीनिक में यूरिनरी पैथोलॉजी टेस्ट, सिस्टोस्कोपी और इमेजिंग परीक्षाएं की गईं। अनुवर्ती समय 1-44 महीने था, और औसत अनुवर्ती समय 13 महीने था । आठ रोगियों को पश्चात ट्यूमर पुनरावृत्ति था, जिनमें से सभी मूत्राशय पुनरावृत्ति(तालिका 1 और तालिका 2)थे ।

Figure 1
चित्रा 1: ट्रोकार स्थिति। (क)दाईं ओर ट्रोकार की स्थिति। (ख)बाईं ओर ट्रोकार की स्थिति । (क) प्रभावित पक्ष का गर्भनाल स्तर, रेक्टस एब्डोमिनिस के पार्श्व किनारे के करीब (दर्पण के साथ देखा जाता है)। (ख) क्लैविकल (ऑपरेटिंग होल) के मिडलाइन के प्रभावित हिस्से के नीचे । (ग) प्रभावित पक्ष के सामने की ओर नाभि स्तर के साथ छेड़छाड़ करता है । किडनी के इलाज के लिए ऑपरेटर अपने हाथ का इस्तेमाल करता है। ऑपरेटर यूरिनर के निचले हिस्से का इलाज करने के लिए अपने हाथ का इस्तेमाल करता है। (घ) क्लैविकल की मिडलाइन और इंगिनल स्नायु का मध्य बिंदु क्लैविकल के समान देशीयतरण रेखा पर है । यूरेटर के निचले सेगमेंट का इलाज करते समय गर्भनाल स्तर और कैनुला ए के साथ एक त्रिकोणीय संबंध मौजूद है। (क) जिगर को उठाते समय xiphoid के तहत । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2: गर्भनाल स्नायु (एक्सपोजर) का उपचार। आरेख(ए)और छवि(बी)कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 3
चित्रा 3: गर्भनाल स्नायु (कट) का उपचार। गर्भनाल स्नायु एक पर्दे की तरह है जो मूत्राशय के अंत और मूत्राशय के पक्ष को पूरी तरह से अवरुद्ध करता है। मुक्त गर्भनाल स्नायु के पेरिटोनम को काटने के बाद, गर्भनाल स्नायु को अच्छी तरह से उजागर किया जा सकता है और सीधे इलाज किया जा सकता है। आरेख(ए)और छवि(बी)कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 4
चित्रा 4: कम मूत्रवर्धक का उपचार। यूरीटर के अंत के बंद होने के बाद, मूत्राशय की पूरी परत को काट दिया गया था, और मूत्राशय की पूरी परत को संकेतक के रूप में और कर्षण के लिए 3-0 अवशोषित धागे के साथ सुता हुआ था। यदि मूत्रमार्ग अंत और मूत्राशय आस्तीन म्यूकोसा पूरी तरह से कट नहीं हैं, तो मूत्राशय चीरा बिल्कुल प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत सुता हुआ है। आरेख(ए)और छवि(बी)कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

पैरामीटर डेटा
आयु (वर्ष) 67.25 ± 9.90
गुर्दे के श्रोणि कार्सिनोमा 47
गुर्दे के पेल्विक कार्सिनोमा और मूत्रवर्धक कैंसर 10
यूरिनल कैंसर 30
ऊपरी मूत्रवर्धक कैंसर 10
मध्य मूत्रवर्धक कैंसर 9
टर्मिनल यूरिनरी कैंसर 11
बाएं ट्यूमर 49
सही ट्यूमर 38
ट्यूमर व्यास 3.24 ± 1.47
ऑपरेटिव समय (मिन) 162.50 ± 45.64
रक्तस्राव (एलएल) 113.33 ± 59.74
रक्त आधान दर (%) 0
जल निकासी अवधि (दिन) 4.56 ± 1.12
कैथेटर अवधि (दिन) 5.63 ± 2.17
इंट्राऑपरेटिव जटिलताएं 0
पश्चात जटिलताएं 2
सर्जिकल मार्जिन की सकारात्मक दर (%) 0
मीडियन फॉलो-अप समय (महीने) 13
ट्यूमर पुनरावृत्ति 8

तालिका 1: यूटीयूसी के साथ 87 रोगियों के पेरिऑपरेटिव डेटा जो कुल ट्रांसपेरिटोनियल लेप्रोस्कोपिक नेफ्रोरेटरेक्प्रोमेमी से गुजरे। डेटा मतलब ± एसडी के रूप में दिखाया गया है; यूटीयूसी = ऊपरी पथ यूरोथेलियल कार्सिनोमा; एसडी = मानक विचलन।

टी एन एम संख्या
1 0 0 24
2 0 0 19
3 0 0 37
4 0 0 7

तालिका 2: पश्चात रोग चरण।

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Discussion

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एक पारंपरिक खुले गुर्दे मूत्रालय resection और मूत्राशय कफ की तरह resection ज्यादातर ऊपरी और निचले चीरों, जो पदों को बदलने और सर्जिकल तौलिए दो बार कीटाणुरहित की आवश्यकता शामिल है । ऑपरेशन का समय लंबा है, और आघात की मात्रा बड़ी है। यूरोलॉजिस्टद्वारा धीरे-धीरे लेप्रोस्कोपिक गुर्दे के मूत्रवर्धक और मूत्राशय आस्तीन के रिसेक्शन को अपनाया गया है क्योंकि यूरोलॉजी8में न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी तकनीकों का व्यापक रूप से उपयोग किया गया है। लेप्रोस्कोपिक नेफ्रोरेटरेक्टॉमी और यूरिनरी कैंसर के कट्टरपंथी रीसेक्शन के लिए तरीके सभी चिकित्सा केंद्रों में समान नहीं हैं। मुख्य मतभेद दृष्टिकोण और डिस्टल यूरिनरी ट्रीटमेंट में हैं। वर्तमान में चीन के अस्पतालों ने ओपन सर्जरी या ट्रांसेथ्रेट्रल डिस्टल यूरिनेक्टॉमी को अपनाया है । हाल के वर्षों में, ऊपरी मूत्र पथ यूरोथेलियल ट्यूमर9के इलाज के लिए पूर्ण लेप्रोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग किया गया है। इस अध्ययन में उपयोग की जाने वाली विधि का सबसे बड़ा लाभ यह है कि इसमें स्थिति परिवर्तन या ऊपरी मूत्र पथ यूरोथेलियल कोशिकाओं को पूरी तरह से हटाने की आवश्यकता नहीं है। यह ट्यूमर उपचार तकनीक सर्जरी और संज्ञाहरण10के लिए आवश्यक समग्र समय को कम कर देती है, स्थानीय ट्यूमर प्रत्यारोपण11के जोखिम को कम करती है, ऑपरेशन को सरल बनाती है, सर्जरी की कठिनाई को कम करती है, और इस तकनीक को बढ़ावा देने की सुविधादेती है 12।

ऊपरी मूत्र पथ यूरोथेलियल ट्यूमर के लिए अन्य उपचारों की तुलना में, इस अध्ययन में उपयोग की जाने वाली तकनीकों में निम्नलिखित विशेषताएं हैं: पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक सर्जरी मुख्य रूप से गुर्दे और ऊपरी मूत्रवर्धक के इलाज के लिए उपयोग की जाती है। डिस्टल यूरिनर और ब्लैडर स्लीव रिसेक्शन के दौरान, पेट के निचले तिरछे मांसपेशियों में चीरा बनाया जाता है, या ट्रांसरेथ्रल डिस्टल यूरिनेक्टॉमी का उपयोग किया जाता है। ट्रांसेथ्रेट्रल यूरिनरी रीसेक्शन के लिए पहले आवश्यक है कि रोगी को पार्श्व स्थिति में रखा जाए, इस प्रकार, मूत्राशय की पूरी परत को खुले में काटने के बाद मूत्रमार्ग खोलने स्पष्ट रूप से दिखाई नहीं देता है। प्रभावित मूत्रमार्ग को अवरुद्ध करने से पहले, ट्यूमर कोशिकाओं के साथ मूत्र का निरंतर बहिर्वाह अतिरिक्त मूत्राशय प्रत्यारोपण की संभावना बढ़ सकता है, जो ट्यूमर13को रोकने के लिए आदर्श नहीं है। एक पूर्ण लेप्रोस्कोपिक किडनी, यूरीटर और मूत्राशय आस्तीन रिसेक्शन किया गया था। गुर्दे को पूरी तरह से मुक्त करने के बाद, हमने मूत्रमार्ग के डिस्टल अंत को बाहरी इलियाक जहाजों के स्तर तक मुक्त करना जारी रखा। मध्यस्थ नाल धमनी शल्य चिकित्सा क्षेत्र के बाहर से यात्रा के लिए अंदर को देखने के लिए, एक पर्दा मूत्राशय के अंत में बाधा डालने और मूत्राशय के बाहर की तरह । मध्यायुक इलियाक क्रेस्ट को काटने के बाद धमनी मूत्राशय के बाहर तक पहुंच सकती है। इसके बाद यूरिनर का अंत अंदर की ओर गिरता है, जिससे ऑपरेशन स्पेस बढ़ जाता है। सर्जन के गैर-प्रमुख हाथ का उपयोग मध्यस्थ इलियाक क्रेस्ट को वापस लेने के लिए करने की आवश्यकता नहीं है। इससे पहले कि डिस्टल यूरिनर और मूत्राशय का इलाज किया गया, गर्भनाल धमनी काट दी गई थी, और दृश्य क्षेत्र को अवरुद्ध करने वाला पर्दा खोला गया था और ऑपरेशन स्पेस को बढ़ाने के लिए पूरी तरह से उजागर किया गया था, जो सर्जन की मदद करता है और आसपास के ऊतकों14को चोट के जोखिम को कम करता है। इस अध्ययन में तकनीक ऑपरेटिव समय, इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, मूत्र कैथेटर निवास समय, पश्चात अस्पताल में रहने की लंबाई, और पश्चात जटिलताओं15के संदर्भ में पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक गुर्दे, मूत्रवर्धक और मूत्राशय आस्तीन रिसेक्शन से बेहतर थी।

संक्षेप में, यह पूर्ण लेप्रोस्कोपिक रीनल यूरिनल ब्लैडर रीसेक्शन और संशोधित मूत्रवर्धक एंडपॉइंट उपचार अन्य मूत्रमार्ग उपचार विधियों की तुलना में ऊपरी मूत्र पथ यूरोथेलियल ट्यूमर के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी न्यूनतम आक्रामक उपचार विधि है . शल्य चिकित्सा प्रक्रिया सरल है, मूत्रमार्ग के अंत को लेप्रोस्कोप की प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत इलाज किया जाता है, और मूत्राशय चीरा मज़बूती से मजबूत होता है।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

यह अध्ययन सीएएमएस इनोवेशन फंड फॉर मेडिकल साइंसेज,नंबर 2018-आई2एम-1-002 द्वारा प्रायोजित किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Laparoscopic imaging system STORZ
Pneumoperitoneum STORZ
Ultrasonic scalpel Johnson
Vascular closure clip Hem-o-Lock

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References

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Fu, C., Zhang, Y., Wang, X., Zhu, S., Hou, H., Liu, S., Pang, C., Song, X., Chen, J., Wang, J., Liu, M. Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J. Vis. Exp. (153), e60662, doi:10.3791/60662 (2019).More

Fu, C., Zhang, Y., Wang, X., Zhu, S., Hou, H., Liu, S., Pang, C., Song, X., Chen, J., Wang, J., Liu, M. Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J. Vis. Exp. (153), e60662, doi:10.3791/60662 (2019).

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