上尿道泌尿管在上尿道泌尿管切除术期间的技术改造

Summary

在这里，我们提出一个方案，以增加手术视野，减少总转腹腔腹腔肾切除术的难度，在治疗末期输尿管之前先切脐韧带。

Abstract

上一路泌尿癌（UTUC）占所有泌尿道肿瘤的5%~10%。激进肾切除术是标准治疗程序。目前，在腹腔镜输尿管膀胱套切除过程中，治疗输尿管末端的选择仍然不同。我们中心采用了一种治疗输尿管的新方法。与现有方法相比，该方法可增加手术空间，降低手术难度。

Introduction

根肾切除术是治疗上部尿道癌（UTUC）1的标准程序。传统的开放式手术需要下腹部两个大切口，这与大量的创伤和许多并发症^有关2。随着微创技术在泌尿外科的迅速发展，腹腔镜手术已逐渐应用于许多研究。腹腔镜手术在治疗肿瘤方面与开动手术相同，因此传统的手术方法已逐渐被腹腔^镜手术所取代。

在腹腔镜手术中，末期输尿管的治疗一直是手术的重点和已知难点。目前，在腹腔镜肾切除术中治疗输尿管末端存在不同的选择。然而，手术难度和创伤量的降低一直未能^{达到4、5。}

经过多年的探索，我们中心改进并采用了一种新的末期输尿管治疗方法：预切内膜脐带折叠不仅增加了手术空间，而且降低了手术难度，最大限度地减少了额外的额外给病人的创伤。

Protocol

这里介绍的所有方法都已得到北京医院伦理委员会的批准。手术的适应症和禁忌症根据欧洲泌尿学协会关于上尿道尿道细胞癌的指南。

1. 操作工具

1. 确保腹腔镜成像系统、肺炎膜图像和超声波手术刀的可用性。

2. 行动准备

1. 手术前为患者准备肠道清洗。让麻醉师在手术前对患者进行麻醉风险评估。让患者在手术前服用阿司匹林停止服用。
2. 准备手术部位周围的皮肤。
3. 术前给所有患者注射静脉注射抗生素30分钟。使用 1.5 g 的 cefuroxime 钠，含有 100 mL 0.9% 氯化钠溶液。
4. 在进行常规麻醉之前，将患者放在手术台上。
5. 一般麻醉后，将患者的健康侧放在腰部60°的倾斜处，使患者处于手术台上的V形位置。

3. 程序

1. 放置小汽车（参见图 1）。
   1. 在患者处于正确的横向位置时开始手术。
   2. 使用 Veres 方法插入肺气管针建立肺膜。将肺气膜压力保持在14 mmHg。
   3. 在左胸肌外缘附近的脐带水平上植入一辆小车。然后，插入腹腔镜。
   4. 放其他小汽车。
2. 治疗肾脏和上、中输尿管。
   1. 轴向旋转手术床，使患者处于 [80] [90] 横向位置。
      注：这个位置允许肠子掉到一侧，这更好地暴露肾下腰治疗。
   2. 解剖受影响侧的围膜，并完全向下释放结肠。
   3. 用血管闭合夹释放和夹住肿瘤远端的输尿管，然后沿着输尿管向上下移，直到达到肾上腺水平。
   4. 先后治疗肾动脉和肾静脉，完全释放肾脏。
   5. 将输尿管释放到外部血管水平。
3. 处理端子输尿管。
   1. 轴向旋转手术床，使患者处于 50° 横向位置。
      注：此位置最适合骨盆区域内的手术，避免让外科医生在过低的位置进行手术。
   2. 用超声波手术刀打开输尿管的前围肠，在穿过输液器后，识别脐带中叶波峰，其中脐带动脉^位于6（图2）。
   3. 切开中线，使动脉能够到达膀胱外侧（图3）。
   4. 像规范一样夹紧并切割血管结构的远端。释放膀胱，直到输尿管进入膀胱。
   5. 切下输尿管结上侧的膀胱壁的整个层。缝合膀胱的完整层与3-0可吸收线程指示和提供牵引力，看到正常的膀胱粘^{沉着5，7。}
   6. 用手术刀切除输尿管膀胱壁段和膀胱黏液的一部分。在进行切口时，用可吸收的线条完全缝合膀胱壁（图4）。
4. 拿出试样。
   1. 将手术标本装入标本袋。
   2. 根据条件，延长导管A的切口，并拿出试样。
   3. 从每个切口上分层。
5. 术后护理。
   1. 让患者在手术后在护理室卧床约1小时，直到他或她完全从麻醉中醒来。
   2. 同时，监测患者，并确保在此期间有氧气可用。
   3. 当病人完全醒来时，将病人送回病房。注意尿液和腹部排水的颜色和体积。注意是否存在任何腹部体征和症状（例如胃痛和腹腔刺激）。

Representative Results

共有87名患者没有困难地接受了手术，没有开放式手术。患者的平均年龄为67.25~9.90岁。在这组中，有47例肾盆癌，10例输尿管癌，30例输尿管癌（10例上尿道癌，9例中尿道癌，11例下尿道癌）。总共有49个癌症在左侧，38个癌症在右侧。肿瘤平均直径为3.24~1.47厘米，平均手术时间为162.50~45.64分钟。术中失血量为113.33~59.74 mL。没有患者需要围手术期输血。平均而言，排水管到位4.56~1.12天，导管到位5.63~2.17天。手术标本呈阳性。术后病理阶段从T1N0M0到T4N0M0（T1 = 24例，T2 = 19例，T3 = 37例，T4 = 7例）。手术期间没有出现并发症，尽管两名患者在手术后出现并发症（即感染）。治疗后，病人出院。所有患者都接受了常规的静脉内灌输。尿病理学检查、膀胱镜检查和影像检查在正规门诊诊所进行。随访时间是1~44个月，随访时间中位数为13个月。8例患者术后肿瘤复发，全部为膀胱复发（表1及表2）。

图1：特罗卡位置。（A） 小车在右侧的位置.（B） 小车在左侧的位置.（a） 受影响侧的脐带水平，靠近直肠的侧边（用镜子观察）。（b） 在锁骨（操作孔）中线受影响的部分下。（c） 受影响侧的前侧与脐带水平相交。接线员用手治疗肾脏。操作员使用他或她的手治疗输尿管的下部。（d） 锁骨的中线和内侧韧带的中点与锁骨的纵向线相同。在治疗输尿管的下部时，与脐带水平和管状A存在三角形关系。（e） 在提升肝脏时在西佛底下。请点击此处查看此图的较大版本。

图2：脐带韧带（暴露）的治疗。图 （A） 和图像 （B）.请点击此处查看此图的较大版本。

图3：脐带韧带（切口）的治疗。脐带韧带就像一个窗帘，完全阻塞了输尿管的末端和膀胱的一侧。自由脐带韧带切开后，脐带韧带可以很好地暴露和直接治疗。图 （A） 和图像 （B）.请点击此处查看此图的较大版本。

图4：下输尿管的处理。输尿管末端关闭后，膀胱的整个层被切开，膀胱的整个层被缝合，3-0可吸收螺纹作为指示器和牵引力。如果输尿管端和膀胱套粘体未完全断开，膀胱切口在直接视觉下完全缝合。图 （A） 和图像 （B）.请点击此处查看此图的较大版本。

参数	数据
年龄（年）	67.25 ± 9.90
肾盆癌	47
肾上腺癌和输尿管癌	10
尿毒杆菌癌	30
上尿道癌	10
中尿道癌	9
晚期尿道癌	11
左肿瘤	49
右肿瘤	38
肿瘤直径	3.24 × 1.47
操作时间（分钟）	162.50 × 45.64
出血 （mL）	113.33 × 59.74
输血率（%）	0
排水时间（天）	4.56 × 1.12
导管持续时间（天）	5.63 × 2.17
术中并发症	0
术后并发症	2
手术毛率阳性率（%）	0
跟进时间中位数（月）	13
肿瘤复发	8

表1：87例UTUC患者的围手术期数据，这些患者接受了全腹腔腹腔镜肾切除术。数据显示为均值 = SD;UTUC = 上部尿道癌;SD = 标准偏差。

T	N	M	数量
1	0	0	24
2	0	0	19
3	0	0	37
4	0	0	7

表2：术后病理阶段。

Discussion

传统的开放式肾输尿管切除和膀胱袖口式切除主要涉及上部和下切口，这需要改变位置和消毒手术毛巾两次。手术时间长，创伤量大。自微创手术技术在泌^尿科中广泛使用以来，腹腔镜肾输尿管和膀胱套切除已逐渐被泌尿科医生采用。腹腔镜肾切除术和彻底切除输尿管癌的方法在所有医疗中心都不同。主要区别是方法和远端输尿管治疗。目前，我国医院已采用开放式手术或输尿管切除术。近年来，完整的腹腔镜技术已用于治疗上尿道尿道^肿瘤9。本研究使用的方法的最大优点是，它不需要位置改变或完全去除上尿道尿道细胞。这种肿瘤治疗技术减少了手术和麻醉所需的总^时间10次，降低了局部肿瘤植入^的风险11个，简化了手术，降低了手术的难度，促进了^{这项技术12}的推广。

与其他治疗上尿道泌尿道肿瘤的方法相比，本研究采用的技术具有以下特点：传统的腹腔镜手术主要用于治疗肾和上尿道。在远端输尿管和膀胱套切除期间，在下腹部斜部肌肉进行切口，或使用输导性远端输尿管切除术。输尿管切除首先要求将患者置于横向位置，因此，一旦膀胱的整个层被切开，输尿管开口就不可见。在阻断受影响的输尿管之前，尿液与肿瘤细胞的持续流出可能会增加额外的膀胱植入的机会，这是不理想的防止^肿瘤13。进行了完整的腹腔镜肾、输尿管和膀胱套切除。在完全释放肾脏后，我们继续将输尿管的远端释放到外部输液血管的水平。内侧脐带动脉从手术场外向内移动，就像窗帘阻碍输尿管末端和膀胱外侧。切割中部气囊峰后，动脉可到达膀胱外侧。然后，输尿管的末端朝内侧倾斜，增加了操作空间。外科医生的非主导手不需要用于缩回中部峰。在治疗远端输尿管和膀胱之前，脐带动脉被切断，阻塞视场的窗帘被打开并完全暴露，以增加手术空间，这有助于外科医生降低周围组织受伤^的风险。本研究在手术时间、术中失血、泌尿管住院时间、术后住院时间、术后^并发症15等方面优于传统的腹腔镜肾、输尿管和膀胱套切除。

总之，与其他输尿管治疗方法相比，这种完整的腹腔镜肾输尿管切除和改性输尿管终点治疗是上尿道泌尿道肿瘤安全有效的微创治疗方法.手术更简单，输尿管末端在腹腔镜的直接视下进行治疗，膀胱切口得到可靠缝合。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic imaging system	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Ultrasonic scalpel	Johnson
Vascular closure clip	Hem-o-Lock