Summary
Hier stellen wir ein Protokoll vor, um das chirurgische Sichtfeld zu vergrößern und die Schwierigkeit der gesamten transperitonalen laparoskopischen Nephrourrektomie-Chirurgie zu reduzieren, indem wir das Nabelband vor der Behandlung des terminalen Harnleiters vorschneiden.
Abstract
Das urotheliale Karzinom (UTUC) des oberen Trakts macht 5%–10% aller urotheliale Tumoren aus. Die radikale Nephrourrektomie ist das Standardbehandlungsverfahren. Derzeit gibt es noch verschiedene Möglichkeiten für die Behandlung des Harnleiterendes während der laparoskopischen Ureteral-Blasenhülsenresektion. Unser Zentrum hat eine neue Methode zur Behandlung des Harnleiter-Endes angenommen. Diese neue Methode kann den Operationsraum erhöhen und die Schwierigkeit der Operation im Vergleich zu aktuellen Methoden reduzieren.
Introduction
Die radikale Nephrourrektomie ist ein Standardverfahren zur Behandlung des urotheliaalen Karzinoms (UTUC)imoberen Trakt 1 . Traditionelle offene Chirurgie erfordert zwei große Schnitte im Unterbauch, die mit einer großen Menge an Trauma und viele Komplikationen verbunden ist2. Mit der rasanten Entwicklung minimalinvasiver Techniken in der Urologie wurde die laparoskopische Chirurgie in vielen Forschungsstudien nach und nach angewandt. Laparoskopische Chirurgie ist identisch mit offenen Chirurgie bei der Behandlung der Tumoren, so dass die traditionellen chirurgischen Methoden wurden nach und nach durch laparoskopische Chirurgie ersetzt3.
In der laparoskopischen Chirurgie war die Behandlung des terminalen Harnleiters ein Schwerpunkt und eine bekannte Schwierigkeit der Operation. Derzeit gibt es verschiedene Möglichkeiten zur Behandlung des Harnleiterendes in der laparoskopischen Nephrourrektomie. Jedoch, Verringerung der Schwierigkeit der Operation und die Menge des Traumas war nicht möglich4,5.
Nach Jahren der Erforschung hat sich unser Zentrum verbessert und eine neue Methode für die Behandlung des terminalen Harnleiters angenommen: Das Vorschneiden der medialen Nabelfalte erhöht nicht nur den Operationsraum, sondern reduziert auch die Schwierigkeit der Operation und minimiert zusätzliche Trauma für den Patienten.
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Protocol
Alle hier beschriebenen Methoden wurden von der Ethikkommission des Pekinger Krankenhauses genehmigt. Indikationen und Kontraindikationen für eine Operation sind nach den Richtlinien der European Association of Urology für urotheliale Zellkarzinom der oberen Harnwege.
1. Instrumente für den Betrieb
- Stellen Sie die Verfügbarkeit des laparoskopischen Bildgebungssystems, der Bilder des Pneumoperitoneums und des Ultraschallskalpells sicher.
2. Vorbereitung auf den Betrieb
- Bereiten Sie den Patienten vor der Operation mit einer Darmreinigung vor. Lassen Sie den Anästhesisten vor der Operation eine Anästhesie-Risikobewertung des Patienten durchführen. Lassen Sie Patienten, die Aspirin vor der Operation einnehmen, die Einnahme abbrechen.
- Bereiten Sie die Haut um die chirurgische Stelle.
- Präoperativ ein intravenöses Antibiotikum 30 min vor der Operation an alle Patienten verabreichen. Verwenden Sie Cefuroxim-Natrium 1,5 g mit 100 ml 0,9% Natriumchloridlösung.
- Vor der Vollnarkose den Patienten auf den Operationstisch legen.
- Legen Sie nach der Vollnarkose die gesunde Seite des Patienten in eine 60°-Umksteigung an der Taille, so dass sich der Patient in einer V-förmigen Position auf dem Operationstisch befindet.
3. Verfahren
- Platztrokarat (siehe Abbildung 1).
- Beginnen Sie die Operation mit dem Patienten in der rechten seitlichen Position.
- Erstellen Sie Pneumoperitoneum, indem Sie eine Pneumoperitonealnadel nach der Veress-Methode einsetzen. Halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 14 mmHg.
- Implantieren Sie einen Trokar auf Nabelebene in der Nähe des äußeren Rands des linken Rectus abdominis Muskel. Legen Sie dann das Laparoskop ein.
- Legen Sie die anderen Trocars.
- Behandeln Sie die Niere und obere und mittlere Harnleiter.
- Drehen Sie das Bedienbett axial so, dass sich der Patient in einer seitlichen Position von 80°bis 90° befindet.
HINWEIS: Diese Position ermöglicht es dem Darm zur Seite zu fallen, was den Nierenhilum für die Behandlung besser aussetzt. - Sezieren Sie das Peritoneum auf der betroffenen Seite und lösen Sie den Doppelpunkt vollständig nach unten.
- Den Harnleiter am distalen Ende des Tumors mit einem Gefäßverschlussclip freihalten und dann entlang des Harnleiters nach oben ziehen, bis der Renal-Hilum-Spiegel erreicht ist.
- Behandeln Sie die Nierenarterie und Nierenvene nacheinander und vollständig befreien die Niere.
- Befreien Sie den Harnleiter auf die externe Gefäßebene.
- Drehen Sie das Bedienbett axial so, dass sich der Patient in einer seitlichen Position von 80°bis 90° befindet.
- Behandeln Sie den terminalen Harnleiter.
- Drehen Sie das Bedienbett axial, so dass sich der Patient in einer 50°-Seitenposition befindet.
HINWEIS: Diese Position ist optimal für eine Operation im Beckenbereich und vermeidet es, dass der Chirurg in einer zu niedrigen Position operiert. - Öffnen Sie das vordere Peritoneum des Harnleiters mit einem Ultraschallskalpell und identifizieren Sie nach dem Überqueren der Iliasgefäße den nabel medialen Iliaskamm, wo sich die Nabelarteriebefindet 6 (Abbildung 2).
- Schneiden Sie den medialen Iliaskamm, so dass die Arterie die Außenseite der Blase erreichen kann (Abbildung 3).
- Klemmen und schneiden Sie das distale Ende der Gefäßstruktur, wie es die Norm ist. Befreien Sie die Blase, bis der Harnleiter in die Blase gelangt.
- Schneiden Sie die gesamte Schicht der Blasenwand an der Oberseite der Harnleiterkreuzung. Naht die volle Schicht der Blase mit 3-0 resorbierbaren Faden zu zeigen und bieten Traktion, um die normale Blasenschleimhaut zu sehen5,7.
- Entfernen Sie das Harnleiterblasenwandsegment und einen Teil der Blasenschleimhaut mit einem Skalpell. Während des Schnittes, vollständig naht die Blase Wand mit resorbierbaren Linien (Abbildung 4).
- Drehen Sie das Bedienbett axial, so dass sich der Patient in einer 50°-Seitenposition befindet.
- Nehmen Sie das Exemplar heraus.
- Laden Sie die chirurgische Probe in den Probenbeutel.
- Entsprechend den Bedingungen, erweitern Sie den Schnitt für Kanüle A und nehmen Sie die Probe heraus.
- Layer-off-jeden Schnitt.
- Postoperative Pflege.
- Lassen Sie den Patienten postoperativ ca. 1 h im Bett in der Pflegestation liegen, bis er vollständig aus der Anästhesie aufwacht.
- Überwachen Sie in der Zwischenzeit den Patienten und stellen Sie sicher, dass während dieser Zeit Sauerstoff zur Verfügung steht.
- Wenn der Patient vollständig aufwacht, kehren Sie den Patienten auf die Station zurück. Achten Sie auf die Farbe und das Volumen des Urins und der Bauchentwässerung. Achten Sie auf das Vorhandensein von Bauchzeichen und Symptomen (z. B. Magenschmerzen und Peritonealreizung).
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Representative Results
Insgesamt wurden 87 Patienten ohne Schwierigkeiten operiert, und es gab keine offenen Operationen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 67,25 bis 9,90 Jahre. Innerhalb dieser Gruppe gab es 47 Fälle von Nierenbeckenkrebs, 10 Fälle von Beckenkrebs mit Harnleiterkrebs und 30 Fälle von Harnleiterkrebs (10 Fälle von oberem Harnröhrenkrebs, 9 Fälle von Harnleiterkrebs im Mittleren Harnleiter und 11 Fälle von harnröhrendem Harnleiterkrebs). Insgesamt waren 49 Krebsarten auf der linken Seite und 38 Krebsarten auf der rechten Seite. Der durchschnittliche Tumordurchmesser betrug 3,24 x 1,47 cm, und die durchschnittliche Operationszeit betrug 162,50 x 45,64 min. Das Volumen des intraoperativen Blutverlustes betrug 113,33 x 59,74 ml. Keine Patienten benötigten perioperative Bluttransfusionen. Im Durchschnitt waren die Drainagerohre für 4,56 x 1,12 Tage an Ort und Stelle, und die Katheter waren für 5,63 x 2,17 Tage an Ort und Stelle. Die chirurgischen Proben waren positiv. Die postoperativen pathologischen Stadien reichten von T1N0M0 bis T4N0M0 (T1 = 24 Fälle, T2 = 19 Fälle, T3 = 37 Fälle, T4 = 7 Fälle). Während der Operation traten keine Komplikationen auf, obwohl zwei Patienten nach der Operation Komplikationen hatten (d. h. Infektionen). Nach der Behandlung wurden die Patienten entlassen. Alle Patienten wurden einer routinemäßigen intravesischen Instillation unterzogen. Harnpathologietests, Zystoskopie und bildgebende Untersuchungen wurden in regelmäßigen Ambulanzen durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit betrug 1 bis 44 Monate, die mediane Nachbeobachtungszeit 13 Monate. Acht Patienten hatten ein postoperatives Tumorrezidiv, allesamt Blasenrezidiv (Tabelle 1 und Tabelle 2).
Abbildung 1: Trocar-Position. (A) Position des Trokars auf der rechten Seite. (B) Position des Trokars auf der linken Seite. a) Der Nabelstand der betroffenen Seite, nahe am Seitlichen Rand des rectus abdominis (mit einem Spiegel betrachtet). b) Unter dem betroffenen Teil der Mittellinie des Schlüsselbeins (Betriebsloch). c) Die Vorderseite der betroffenen Seite schneidet sich mit der Nabelebene. Der Bediener verwendet seine Hand, um die Niere zu behandeln. Der Bediener verwendet seine Hand, um den unteren Teil des Harnleiters zu behandeln. d) Die Mittellinie des Schlüsselbeins und der Mittelpunkt des Leistenbandes befinden sich auf derselben Längslinie wie das Schlüsselbein. Bei der Behandlung des unteren Segments des Harnleiters besteht eine dreieckige Beziehung mit der Nabelebene und der Kanüle A. e) Unter dem Xiphoid beim Heben der Leber. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Behandlung des Nabelbandes (Exposition). Diagramm (A) und Bild (B). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Behandlung des Nabelbandes (Schnitt). Das Nabelband ist wie ein Vorhang, der das Ende des Harnleiters und die Seite der Blase vollständig blockiert. Nachdem das Peritoneum des freien Nabelbandes geschnitten ist, kann das Nabelband gut exponiert und direkt behandelt werden. Diagramm (A) und Bild (B). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Behandlung des unteren Harnleiters. Nachdem das Ende des Harnleiters geschlossen wurde, wurde die gesamte Schicht der Blase geschnitten und die gesamte Schicht der Blase wurde mit 3-0 resorbierbarem Faden als Indikator und für Traktion vernässt. Wenn das Harnleiterende und die Blasenhülsenschleimhaut nicht vollständig getrennt sind, wird der Blasenschnitt unter direktem Sehen genau vernässt. Diagramm (A) und Bild (B). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Parameter | Daten |
| Alter (Jahre) | 67,25 € 9,90 |
| Nierenbeckenkarzinom | 47 |
| Nierenbeckenkarzinom und Harnröhrenkrebs | 10 |
| Harnröhrenkrebs | 30 |
| Oberer Harnröhrenkrebs | 10 |
| Mittlerer Harnröhrenkrebs | 9 |
| Terminaler Harnröhrenkrebs | 11 |
| Linke Tumoren | 49 |
| Rechte Tumoren | 38 |
| Tumordurchmesser | 3,24 x 1,47 |
| Operative Zeit (min) | 162,50 bei 45,64 |
| Blutungen (mL) | 113,33 € 59,74 |
| Bluttransfusionsrate (%) | 0 |
| Entwässerungsdauer (Tage) | 4,56 x 1,12 |
| Katheterdauer (Tage) | 5,63 € 2,17 |
| Intraoperative Komplikationen | 0 |
| Postoperative Komplikationen | 2 |
| Positive Rate der chirurgischen Marge(%) | 0 |
| Mediane Nachbeobachtungszeit (Monate) | 13 |
| Tumor-Rezidiv | 8 |
Tabelle 1: Perioperative Daten von 87 Patienten mit UTUC, die einer totalen transperitonalen laparoskopischen Nephrourrektomie unterzogen wurden. Die Daten werden als Mittelwert sD angezeigt; UTUC = urotheliale Karzinom des oberen Trakts; SD = Standardabweichung.
| T | N | M | Anzahl |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabelle 2: Postoperatives pathologisches Stadium.
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Discussion
Eine traditionelle offene Renal Harnleiterresektion und Blasenmanschetten-ähnliche Resektion beinhalten meist obere und untere Schnitte, die eine Änderung der Positionen und zweimal desinfizieren die chirurgischen Handtücher erfordern. Die Operationszeit ist lang, und die Menge der Traumata ist groß. Laparoskopische Nierenharnleiter und Blasenärmelresektion wurden nach und nach von Urologen übernommen, da minimalinvasive Operationstechniken in der Urologie weit verbreitet sind8. Die Methoden zur laparoskopischen Nephrourrektomie und zur radikalen Resektion von Harnröhrenkrebs sind nicht in allen medizinischen Zentren gleich. Die Hauptunterschiede liegen im Ansatz und in der distalen Harnleiterbehandlung. Derzeit haben Krankenhäuser in China offene Chirurgie oder transurethrale distale Ureterektomie angenommen. In den letzten Jahren wurden komplette laparoskopische Techniken verwendet, um urotheliale Tumoren der oberen Harnwege zu behandeln9. Der größte Vorteil der in dieser Studie verwendeten Methode ist, dass es keine Positionsänderungen oder vollständige Entfernung der oberen Harnwege urothelial Zellen erfordert. Diese Tumorbehandlungstechnik reduziert die Gesamtzeit für Die operationund und Anästhesie10, reduziert das Risiko einer lokalen Tumorimplantation11, vereinfacht die Operation, reduziert die Schwierigkeit der Operation und erleichtert die Förderung dieser Technik12.
Im Vergleich zu anderen Behandlungen für Urothel-Tumoren der oberen Harnwege haben die in dieser Studie verwendeten Techniken folgende Eigenschaften: Traditionelle laparoskopische Chirurgie wird hauptsächlich zur Behandlung des Renal- und oberen Harnleiters eingesetzt. Während der distalen Ureter- und Blasenhülsenresektion wird ein Schnitt in den unterbauchlichen Schrägmuskeln gemacht oder eine transurethrale distale Ureterektomie verwendet. Die transurethrale Harnleiterresektion erfordert zunächst, dass der Patient in die seitliche Position gebracht wird, so dass die Harnleiteröffnung nicht eindeutig sichtbar ist, sobald die gesamte Schicht der Blase aufgeschnitten ist. Vor der Blockierung des betroffenen Harnleiters kann der anhaltende Abfluss von Urin mit Tumorzellen die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen Blasenimplantation erhöhen, was nicht ideal ist, um Tumore zu verhindern13. Eine komplette laparoskopische Nieren-, Harnleiter- und Blasenhülsenresektion wurde durchgeführt. Nachdem wir die Niere vollständig befreit hatten, befreiten wir das distale Ende des Harnleiters auf das Niveau der äußeren Iliasgefäße. Die mediale Nabelarterie reist von außen ins Innere, um nach innen zu sehen, wie ein Vorhang, der das Ende des Harnleiters und die Außenseite der Blase behindert. Nach dem Schneiden des medialen Iliackamms kann die Arterie die Außenseite der Blase erreichen. Dann fällt das Ende des Harnleiters in Richtung der Innenseite, wodurch der Operationsraum vergrößert wird. Die nicht dominante Hand des Chirurgen muss nicht verwendet werden, um das mediale Iliaswappen zurückzuziehen. Bevor der distale Harnleiter und die Blase behandelt wurden, wurde die Nabelarterie abgetrennt, und der Vorhang, der das Gesichtsfeld blockierte, wurde geöffnet und vollständig ausgesetzt, um den Operationsraum zu vergrößern, was dem Chirurgen hilft und das Verletzungsrisiko der umgebenden Gewebe reduziert14. Die Technik in dieser Studie war der traditionellen laparoskopischen Nieren-, Harnleiter- und Blasenhülsenresektion in Bezug auf operative Zeit, intraoperativer Blutverlust, Harnkatheter-Indwelling-Zeit, Länge des postoperativen Krankenhausaufenthalts und postoperative Komplikationen15überlegen.
Zusammenfassend ist diese vollständige laparoskopische renale Harnleiterresektion und modifizierte Harnleiterendpunktbehandlung eine sichere und effektive minimalinvasive Behandlungsmethode für urotheliale Tumoren der oberen Harnwege im Vergleich zu anderen Harnleiterbehandlungsmethoden. . Der chirurgische Eingriff ist einfacher, das Ende des Harnleiters wird unter direkter Sicht des Laparoskops behandelt und der Blasenschnitt wird zuverlässig vernässt.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Acknowledgments
Diese Studie wurde vom CAMS Innovation Fund for Medical Sciences,Nr. 2018-I2M-1-002, gesponsert.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
- Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
- Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
- Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
- Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
- Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
- Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
- Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
- Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
- Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
- Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
- Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).
