Summary
여기서, 우리는 말단 요관을 치료하기 전에 배꼽 인대를 미리 절단하여 전체 복강경 복강경 신장 절제술의 난이도를 감소시키고 수술 시야를 증가시키는 프로토콜을 제시한다.
Abstract
상부 요로 비뇨기과 암종 (UTUC)은 모든 비뇨 기 외 종양의 5 %-10 %를 차지합니다. 급진적 인 신장 절제술은 표준 치료 절차입니다. 현재, 복강경 요도 방광 슬리브 절제술 도중 요관 끝을 취급하기 위한 다른 선택은 아직도 존재합니다. 우리 센터는 요도 말단을 치료하기위한 새로운 방법을 채택했습니다. 이 새로운 방법은 수술 공간을 증가시키고 현재 방법에 비해 수술의 어려움을 줄일 수 있습니다.
Introduction
급진적 인 신장 절제술은 상부 요로 비뇨기과 암종 (UTUC)1을치료하기위한 표준 절차입니다. 전통적인 개복 수술은 많은 양의 외상과 많은 합병증과 관련된 하복부에 두 개의 큰 절개가 필요합니다2. 비뇨기과에서 최소 침습 기술의 급속한 발달로 복강경 수술은 많은 연구 연구에 점차 적용되었습니다. 복강경 수술은 종양 치료에 개방 수술과 동일하므로 전통적인 수술 방법은 점차 복강경수술3로대체되었습니다.
복강경 수술에서, 말기 요관의 치료는 초점의 영역과 수술의 알려진 어려움이었다. 현재 복강경 신장 절제술에서 요관 말단을 치료하기위한 다른 선택이 존재합니다. 그러나, 수술의 어려움과 외상의 양이 감소하는 것은 가능하지 않은4,5.
수년간의 탐사 끝에 우리 센터는 말단 요관의 치료를 위한 새로운 방법을 개선하고 채택했습니다: 내측 배꼽을 미리 자르면 수술 공간을 증가시킬 뿐만 아니라 수술의 난이도를 줄이고 추가 비용을 최소화합니다. 환자에게 외상을 가할 수 있습니다.
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Protocol
여기에 설명된 모든 방법은 베이징 병원의 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 수술에 대한 적응증 과 금기는 상부 요로 비뇨기과 세포 암에 대한 비뇨기과 가이드 라인의 유럽 협회에 따라.
1. 작동을 위한 기기
- 복강경 이미징 시스템, 폐렴구개 이미지 및 초음파 메스의 가용성을 보장합니다.
2. 수술 준비
- 수술 전에 환자를 대장 정화로 준비하십시오. 마취전문의가 수술 전에 환자의 마취 위험 평가를 수행하게 하십시오. 수술 전에 아스피린을 복용하는 환자가 복용을 중단하십시오.
- 수술 부위 주변의 피부를 준비합니다.
- 수술 전 30 분 전에 정맥 내 항생제를 모든 환자에게 투여하십시오. 0.9% 염화나트륨 용액의 100 mL와 함께 세푸록시메 나트륨 1.5 g을 사용하십시오.
- 전신 마취를 투여하기 전에 환자를 수술대에 눕시십시오.
- 전신 마취 후 환자의 건강한 면을 허리에 60 ° 기울어 놓아 환자가 수술대에서 V 자 모양의 위치에 있게하십시오.
3. 수속
- 트로카를 놓습니다(그림 1참조).
- 오른쪽 측면 위치에서 환자와 함께 수술을 시작합니다.
- Veress 방법을 사용하여 폐렴구형 바늘을 삽입하여 폐렴후막을 확립하십시오. 14 mmHg에서 폐렴 후피원 압력을 유지합니다.
- 왼쪽 직장 복부 근육의 바깥쪽 가장자리 근처의 탯줄 수준에서 트로카를 이식하십시오. 그런 다음 복강경을 삽입하십시오.
- 다른 트로카를 놓습니다.
- 신장과 상부 및 중간 요관 치료.
- 환자가 ~ 80 ° - 90 ° 측면 위치에 있도록 수술 침대를 축 방향으로 회전시다.
참고: 이 위치는 장이 옆으로 떨어질 수 있게 해주며, 이는 치료를 위해 신장 의 더큰이 울림을 더 잘 노출시게 합니다. - 영향을받는 쪽의 각을 해부하고 결장을 아래쪽으로 완전히 놓습니다.
- 혈관 폐쇄 클립으로 종양의 말단에 요관을 자유롭게 고정한 다음 신장 hilum 수준에 도달 할 때까지 요관을 따라 위쪽으로 빠져 나간다.
- 신장 동맥과 신장 정맥을 연속적으로 치료하고 신장을 완전히 해방시다.
- 외장 혈관 수준으로 요관이 자유로워지도록 합니다.
- 환자가 ~ 80 ° - 90 ° 측면 위치에 있도록 수술 침대를 축 방향으로 회전시다.
- 말단 요관처리.
- 환자가 50° 측면 위치에 있도록 수술 침대를 축 방향으로 회전시다.
참고: 이 위치는 골반 지역 안쪽에 수술을 위해 최적이고 외과 의사가 너무 낮은 위치에서 작동하게 하는 것을 피합니다. - 초음파 메스로 요관의 전방 복막을 열고 장골 혈관을 건넌 후 배꼽 동맥이있는 제강 내측 장골 문장을 식별합니다(그림 2).
- 동맥이 방광의 바깥쪽에 도달 할 수 있도록 내측 장골 문장을 잘라(그림 3).
- 혈관 구조의 말단을 규범대로 클램프하고 잘라냅니다. 요관이 방광에 들어갈 때까지 방광을 풀어보입니다.
- 요관 접합부 의 상부에 방광 벽의 전체 층을 잘라. 3-0 흡수성 실로 방광의 전체 층을 봉합하여 정상적인 방광 점막을 보고 견인력을 제공합니다5,7.
- 메스로 요도 방광 벽 세그먼트와 방광 점막의 일부를 제거합니다. 절개를 하는 동안 흡수성 선으로 방광 벽을 완전히 봉합하십시오(그림 4).
- 환자가 50° 측면 위치에 있도록 수술 침대를 축 방향으로 회전시다.
- 표본을 꺼내십시오.
- 수술용 시편을 시편 백에 적재합니다.
- 조건에 따라 캐뉼라 A에 대한 절개를 확장하고 시편을 꺼낸다.
- 각 절개를 레이어링합니다.
- 수술 후 치료.
- 환자가 마취에서 완전히 깨어날 때까지 치료실에서 수술 후 약 1 시간 동안 침대에 누워있게하십시오.
- 한편, 환자를 모니터링하고이 시간 동안 산소가 사용할 수 있는지 확인합니다.
- 환자가 완전히 깨어나면 환자를 병동으로 돌려보십시오. 소변과 복부 배수의 색상과 부피에주의를 기울이십시오. 어떤 복부 표시 및 현상의 존재에 주의를 기울이십시오 (예를 들면, 복통 및 복막 자극).
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Representative Results
총 87명의 환자가 어려움 없이 수술을 받았으며, 개수술을 받은 환자는 없었습니다. 환자의 평균 연령은 67.25 ±9.90년이었다. 이 그룹 내에서는 신장 골반암 47건, 요구암 골반암 10건, 요도암 30례(위요요암 10건, 중요성암 9건, 하반신암 11건)가 있었다. 총 49개의 암이 왼쪽에 있었고 38개의 암이 오른쪽에 있었습니다. 평균 종양 직경은 3.24±1.47 cm였고, 평균 수술 시간은 162.50±45.64 분이었다. 수술 중 혈액 손실의 부피는 113.33 ± 59.74 mL이었다. 아니 환자 는 perioperative 수혈을 필요로 하지 않습니다. 평균적으로, 배수관은 4.56±1.12일 동안 제자리에 있었고, 카테터는 5.63±2.17일 동안 제자리에 있었다. 외과 표본은 양성이었다. 수술 후 병리학 단계는 T1N0M0에서 T4N0M0까지 다양했습니다 (T1 = 24 건, T2 = 19 건, T3 = 37 건, T4 = 7 건). 수술 후 두 명의 환자가 합병증 (즉, 감염)을 겪었지만 수술 중에 합병증이 발생하지 않았습니다. 치료 후, 환자를 배출했다. 모든 환자는 일상적인 내 성 주입을 겪었습니다. 비뇨기 병리학 검사, 방광경 검사 및 이미징 검사는 정기적 인 외래 진료소에서 수행되었습니다. 후속 시간은 1-44개월이었고, 평균 후속 시간은 13개월이었습니다. 8명의 환자는 수술 후 종양 재발이 있었고, 모두 방광 재발이었다(표1 및 표 2).
그림 1: 트로카 위치. (A)오른쪽에 있는 트로카의 위치. (B)왼쪽에 있는 트로카의 위치. (a) 직사각형 복부의 측면 가장자리에 가까운 영향을받는 쪽의 배꼽 수준 (거울로 볼 수 있음). (b) 쇄골의 중간선의 영향을받는 부분 (작동 구멍) 아래. (c) 영향을받는 측면의 앞면이 탯줄 레벨과 교차합니다. 작업자는 신장을 치료하기 위해 자신의 손을 사용합니다. 작업자는 자신의 손을 사용하여 요관의 하부를 치료합니다. (d) 쇄골의 중간선과 인관 인대의 중간점은 쇄골과 동일한 세로선에 있습니다. 삼각형 관계는 요관의 더 낮은 세그먼트를 취급할 때 탯줄 수준 및 캐뉼라 A와 존재합니다. (e) 간을 들어 올리는 동안 xiphoid 아래. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2 : 배꼽 인대의 치료 (노출). 다이어그램(A)및 이미지(B). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3 : 배꼽 인대의 치료 (절단). 탯줄 인대는 요관의 끝과 방광의 측면을 완전히 차단하는 커튼과 같습니다. 자유 배꼽 인대의 회막이 절단 된 후, 배꼽 인대는 잘 노출되고 직접 치료 될 수 있습니다. 다이어그램(A)및 이미지(B). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
도 4: 하부 요관의 치료. 요관의 끝이 닫힌 후에, 방광의 전체 층을 잘라내고, 방광의 전체 층은 표시기및 견인을 위한 3-0 흡수성 실로 봉합되었습니다. 요도 말단과 방광 슬리브 점막이 완전히 분리되지 않으면 방광 절개는 직접 시력 하에서 정확하게 봉합됩니다. 다이어그램(A)및 이미지(B). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 매개 변수 | 데이터 |
| 연령(년) | 67.25 ± 9.90 |
| 신장 골반 암 | 47 |
| 신장 골반 암 및 요도 암 | 10 |
| 요도암 | 30 |
| 위 요도 암 | 10 |
| 중요암 | 9 |
| 말기 요도암 | 11 |
| 왼쪽 종양 | 49 |
| 오른쪽 종양 | 38 |
| 종양 직경 | 3.24 ± 1.47 |
| 작동 시간(최소) | 162.50 ± 45.64 |
| 출혈 (mL) | 113.33 ± 59.74 |
| 수혈 율 (%) | 0 |
| 배수 기간(일) | 4.56 ± 1.12 |
| 카테터 지속 시간(일) | 5.63 ± 2.17 |
| 수술 중 합병증 | 0 |
| 수술 후 합병증 | 2 |
| 수술 마진의 긍정적 인 비율 (%) | 0 |
| 평균 후속 시간(개월) | 13 |
| 종양 재발 | 8 |
표 1: 총 복강경 복강경 신장 절제술을 받은 UTUC 환자 87명의 Perioperative 데이터. 데이터는 평균 ± SD로 표시됩니다. UTUC = 상부 요로 비뇨기과 암종; SD = 표준 편차.
| T | N | M | 수 |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
표 2: 수술 후 병리학 단계.
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Discussion
전통적인 개방 신장 요관 절제술 및 방광 커프 같은 절제술은 주로 위치를 변경하고 수술 수건을 두 번 소독해야하는 상부 및 하부 절개를 포함합니다. 수술 시간이 길고 외상의 양이 큽습니다. 복강경 신장 요관 및 방광 슬리브 절제술은 최소 침습 수술 기술이 비뇨기과에서 널리 사용되어 왔기 때문에 비뇨기과 의사에 의해 점차적으로 채택되어 왔다8. 복강경 신장 절제술과 요도암의 급진적 인 절제술방법은 모든 의료 센터에서 동일하지 않습니다. 주요 차이점은 접근 과 원위 요도 치료에 있습니다. 현재, 중국에 있는 병원은 개원 수술 또는 경도 원위 원위 절제술을 채택했습니다. 최근에는, 완전한 복강경 기술은 상부 요로 비뇨기과 종양을 치료하기 위해 사용되어 왔다9. 본 연구에서 사용되는 방법의 가장 큰 장점은 위요로 요로 비뇨기 세포의 위치 변경 또는 완전한 제거가 필요하지 않다는 것입니다. 이러한 종양 치료 기술은 수술 및마취(10)에필요한 전체 시간을 감소시키고, 국부 종양 이식의 위험을감소시키고,수술을 단순화하고, 수술의 난이도를 감소시키며, 이 기술의 촉진을 용이하게 한다12.
상부 요로 비뇨기과 종양에 대한 다른 치료법과 비교하여, 이 연구에서 사용되는 기술은 다음과 같은 특성을 가지고 있습니다: 전통적인 복강경 수술은 주로 신장과 상부 요관을 치료하는 데 사용됩니다. 원위 요관 및 방광 슬리브 절제술 동안, 하복부 경사 근육의 절개가 이루어지거나 경도 원스레스 렉절제술이 사용됩니다. 요도 요도 절제술은 먼저 환자가 측면 위치에 배치될 것을 요구하므로 방광의 전체 층이 열리면 요도 개구부가 명확하게 보이지 않습니다. 영향 받은 요관을 막기 전에, 종양 세포를 가진 소변의 지속적인 유출은 종양13을방지하기 위하여 이상적이지 않은 여분의 방광 이식의 기회를 증가시킬 수 있습니다. 완전한 복강경 신장, 요관 및 방광 슬리브 절제술이 수행되었습니다. 신장을 완전히 풀어 낸 후에, 우리는 외부 장골 혈관의 수준으로 요관의 말단을 풀어 주었습니다. 내측 탯줄 동맥은 외과 필드의 외부에서 방광의 끝을 방해하는 커튼 같이 안쪽으로 보기 위하여 이동합니다. 내측 장골 문장을 절단 한 후 동맥은 방광의 외부에 도달 할 수 있습니다. 그런 다음, 요관의 끝이 내측으로 떨어지면서 수술 공간이 증가한다. 외과 의사의 비 지배적 인 손은 내측 장골 문장을 철회하는 데 사용할 필요가 없습니다. 원위 요관및 방광을 치료하기 전에, 배꼽 동맥이 분리되고, 시야를 차단하는 커튼이 열리고 완전히 노출되어 수술 공간을 증가시켜 외과 의사를 돕고 주변 조직에 상해의 위험을 감소시킵니다14. 본 연구에서 기법은 전통적인 복강경 신장, 요관 및 방광 슬리브 절제술보다 수술 시간, 수술 중 혈액 손실, 오줌 카테터 주거 시간, 수술 후 입원 기간 및 수술 후 합병증15보다우수했다.
요약하면, 이러한 완전한 복강경 신장 요관 방광 절제술 및 변형된 요도 종점 치료는 다른 요도 치료 방법에 비해 상부 요로 비뇨기과 종양에 대한 안전하고 효과적인 최소 침습 치료 방법이다. . 외과 적 수술은 간단하고 요관의 끝은 복강경의 직접적인 시야에서 치료되며 방광 절개는 안정적으로 봉합됩니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다.
Acknowledgments
이 연구는 의학을 위한 CAMS 혁신 기금, No. 2018-I2M-1-002에 의해 후원되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
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