Teknisk modifikation af Terminal ureter under Total Transperitoneal laparoskopisk Nephroureterectomy for øvre urinvejs Urothelial karcinom

Summary

Her præsenterer vi en protokol for at øge det kirurgiske synsfelt og reducere sværhedsgraden af total transperitoneal laparoskopisk nephroureterektomi kirurgi ved at precutting navlestrengen før behandling af Terminal ureter.

Abstract

Øvre tarmkanalen urothelialt karcinom (UTUC) tegner til 5% – 10% af alle urotheliale tumorer. Radikal nephroureterektomi er standardbehandling procedure. På nuværende tidspunkt findes der stadig forskellige valg til behandling af ureter ende under laparoskopisk ureter blære ærme resektion. Vores Center har vedtaget en ny metode til behandling af ureter ende. Denne nye metode kan øge drifts rummet og reducere sværhedsgraden af operationen i forhold til de nuværende metoder.

Introduction

Radikal nephroureterektomi er en standardprocedure for behandling af øvre tarm-urothelialt karcinom (utuc)¹. Traditionel åben kirurgi kræver to store incisioner i underlivet, som er forbundet med en stor mængde af traumer og mange komplikationer². Med den hurtige udvikling af minimalt invasive teknikker i Urologi, laparoskopisk kirurgi er blevet gradvist anvendt i mange forskningsundersøgelser. Laparoskopisk kirurgi er identisk med åben kirurgi i behandling af tumorer, så de traditionelle kirurgiske metoder er gradvist blevet erstattet af laparoskopisk kirurgi³.

Ved laparoskopisk kirurgi har behandlingen af Terminal ureter været et fokusområde og en kendt vanskelighed ved operationen. På nuværende tidspunkt findes forskellige valg til behandling af ureter ende i laparoskopisk nephroureterectomy. Men, reduktioner i sværhedsgraden af kirurgi og mængden af traumer har ikke været muligt^4,5.

Efter flere års udforskning, vores Center har forbedret og vedtaget en ny metode til behandling af terminalen ureter: precutting den mediale navle fold ikke kun øger drifts rummet, men også reducerer sværhedsgraden af operationen og minimerer ekstra traumer for patienten.

Protocol

Alle metoder, der er beskrevet her, er blevet godkendt af det etiske udvalg i Beijing Hospital. Indikationer og kontraindikationer for kirurgi er ifølge den europæiske sammenslutning af urologiske retningslinjer for øvre urinvejs urotheliale celle karcinom.

1. instrumenter til drift

1. Sørg for tilgængeligheden af det laparoskopiske billedbehandlingssystem, billeder af pneumoperitoneum og ultralydskalpel.

2. forberedelse til drift

1. Forbered patienten med en tarm rensning før operationen. Har anæstesilæge udføre en anæstesi risikovurdering af patienten forud for operationen. Har patienter, der tager aspirin før operationen stoppe med at tage det.
2. Forbered huden omkring operationsstedet.
3. Et intravenøst antibiotikum 30 min før operationen til alle patienter. Brug cefuroxim natrium 1,5 g med 100 mL 0,9% natriumchloridopløsning.
4. Før administration af generel anæstesi, læg patienten ned på operationsbordet.
5. Efter generel anæstesi, Placer den raske side af patienten i en 60 ° læne sig tilbage i taljen, så patienten er i en V-formet position på operationsbordet.

3. procedure

1. Placer trocars (Se figur 1).
   1. Begynd operationen med patienten i den højre laterale position.
   2. Opret pneumoperitoneum ved at indsætte en pneumoperitoneal nål ved hjælp af Veress metoden. Hold pneumoperitoneum trykket ved 14 mmHg.
   3. Implantat en trobil på navle niveau nær den yderste kant af venstre rectus femoris mavemuskler. Indsæt derefter laparoscope.
   4. Placer de andre trocars.
2. Behandle nyrerne og øvre og midterste ureters.
   1. Drej betjenings sengen aksialt, så patienten er i en ~ 80 °-90 ° lateral position.
      Bemærk: Denne position gør det muligt for tarmene at falde til siden, som bedre udsætter den renale hilum til behandling.
   2. Dissekere bughinden på den berørte side og helt frigive tyktarmen nedad.
   3. Fri og klemme ureter i den distale ende af tumoren med en vaskulær lukning klip og derefter afmontere opad langs ureter indtil nå det renale hilum niveau.
   4. Behandl nyrearterie og renal vene successivt og helt fri nyrerne.
   5. Frigør ureter til det ydre vaskulære niveau.
3. Behandl terminalens ureter.
   1. Drej betjenings sengen aksialt, så patienten er i en 50 ° lateral position.
      Bemærk: Denne position er optimal for kirurgi inde i bækken området og undgår at få kirurgen operere i en position, der er for lav.
   2. Åbn den forreste bughinden af ureter med en ultralydskalpel og efter passage af bækkenbens-fartøjerne, identificere navlebetændelse mediale bækkenbens Crest, hvor navlestrengs arterien er placeret⁶ (figur 2).
   3. Skær det mediale bækkenbens-emblem, så arterien kan nå yder linjen af blæren (figur 3).
   4. Klemme og skære den distale ende af den vaskulære struktur, som er normen. Frigør blæren, indtil ureter trænger ind i blæren.
   5. Skær hele laget af blære væggen på over siden af ureter Junction. Sutur det fulde lag af blæren med 3-0 absorberbare tråd for at indikere og give trækkraft for at se den normale blære slimhinde^5,7.
   6. Fjern det ureterale blære vægsegment og en del af blære slimhinden med en skalpel. Mens du gør snittet, helt sutur blære væggen med absorberbare linjer (figur 4).
4. Tag prøven ud.
   1. Læg det kirurgiske præparat i prøve posen.
   2. I henhold til betingelserne, udvide snittet for kanyle A og tage prøven.
   3. Lag off hver incision.
5. Postoperative pleje.
   1. Lad patienten ligge i sengen i ca. 1 time efter operativt i pleje enheden, indtil han eller hun vågner helt fra anæstesi.
   2. I mellemtiden, overvåge patienten og sikre, at ilt er til rådighed i løbet af denne tid.
   3. Når patienten vågner helt op, skal du returnere patienten til menigheden. Vær opmærksom på farven og volumen af urinen og abdominal dræning. Vær opmærksom på tilstedeværelsen af eventuelle abdominale tegn og symptomer (f. eks. mavepine og peritonealdialyse irritation).

Representative Results

I alt 87 patienter gennemgik kirurgi uden problemer, og der var ingen åbne operationer. Patienternes gennemsnitsalder var 67,25 ± 9,90 år. Inden for denne gruppe, der var 47 tilfælde af nyrebækken cancer, 10 tilfælde af bækken cancer med ureter cancer, og 30 tilfælde af ureter cancer (10 tilfælde af øvre ureter cancer, 9 tilfælde af midterste ureter cancer, og 11 tilfælde af lavere ureter Cancer). I alt 49 kræftformer var på venstre side og 38 kræft var på højre side. Den gennemsnitlige tumor diameter var 3,24 ± 1,47 cm, og den gennemsnitlige operationstid var 162,50 ± 45,64 min. Mængden af intraoperativ blodtab var 113,33 ± 59,74 mL. Ingen patienter krævede perioperative blodtransfusioner. I gennemsnit var drænrørene på plads i 4,56 ± 1,12 dage, og katetre var på plads i 5,63 ± 2,17 dage. De kirurgiske prøver var positive. De postoperative patologiske stadier varierede fra T1N0M0 til T4N0M0 (T1 = 24 tilfælde, T2 = 19 tilfælde, T3 = 37 tilfælde, T4 = 7 tilfælde). Der opstod ingen komplikationer under operationen, selv om to patienter havde komplikationer efter operationen (dvs. infektion). Efter behandling blev patienterne udskrevet. Alle patienter gennemgik rutinemæssig intravesikal instillation. Urin patologiske tests, Cystoskopi og billeddiagnostiske undersøgelser blev udført i regelmæssige ambulante klinikker. Opfølgningstiden var 1 – 44 måneder, og median opfølgningstiden var 13 måneder. Otte patienter havde postoperative tumor recidiv, som alle var blære gentagelse (tabel 1 og tabel 2).

Figur 1: Trobils position. (A) trobils position på højre side. B) trobils position på venstre side. a) det umbiliske niveau for den berørte side, tæt på den laterale kant af rectus femoris abdominis (set med et spejl). b) under den angrebne del af midterlinjen i kravebenet (drifts hullet). (c) forsiden af den berørte side skærer med navle højde. Operatøren bruger sin hånd til at behandle nyrerne. Operatøren bruger sin hånd til at behandle den nedre del af ureter. d) midterlinjen af kravebenet og midtpunktet af lyske ligament er på samme langsgående linje som kravebenet. Et trekantsforhold eksisterer med navle højde og kanyle A ved behandling af det nedre segment af ureter. (e) under xiphoid, mens leveren løftes. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 2: behandling af navlestrengs ligament (eksponering). Diagram (A) og billede (B). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 3: behandling af navle ligament (cut). Den navle lige ligament er som et gardin, der helt blokerer enden af ureter og siden af blæren. Efter bughinden af det frie navlestrengs ligament er skåret, kan navlestrengen være godt eksponeret og direkte behandlet. Diagram (A) og billede (B). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 4: behandling af den nedre ureter. Efter afslutningen af ureter er lukket, hele lag af blæren blev skåret, og det fulde lag af blæren blev sutureret med 3-0 absorberbare tråd som en indikator og for trækkraft. Hvis den ureterale ende og blære ærme slimhinden ikke er helt afbrudt, blæren indsnit er nøjagtigt sutureres under direkte vision. Diagram (A) og billede (B). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Parametre	Data
Alder (år)	67,25 ± 9,90
Nyrebækkenkarcinom	47
Nyrebækkenkarcinom og ureter Cancer	10
Ureteral Cancer	30
Øvre ureter Cancer	10
Midterste ureter Cancer	9
Terminal ureter Cancer	11
Venstre tumorer	49
Højre tumorer	38
Tumor diameter	3,24 ± 1,47
Operative tid (min.)	162,50 ± 45,64
Blødning (mL)	113,33 ± 59,74
Blodtransfusions hastighed (%)	0
Drænings varighed (dage)	4,56 ± 1,12
Kateter varighed (dage)	5,63 ± 2,17
Intraoperative komplikationer	0
Postoperative komplikationer	2
Positiv hastighed af kirurgisk margin (%)	0
Median opfølgnings tidspunkt (måneder)	13
Tumor gentagelse	8

Tabel 1: perioperative data for 87 patienter med UTUC, som gennemgik total transperitoneal laparoskopisk neroureterektomi. Data vises som middel ± SD; UTUC = øvre luftveje urothelialt carcinoma; SD = standard afvigelse.

T	N	M	Antallet
1	0	0	24
2	0	0	19
3	0	0	37
4	0	0	7

Tabel 2: postoperativ patologisk stadie.

Discussion

En traditionel åben renale ureter resektion og blære manchet-lignende resektion for det meste involverer øvre og nedre incisioner, som kræver skiftende positioner og desinficerer de kirurgiske håndklæder to gange. Operationstiden er lang, og mængden af traumer er stor. Laparoskopisk renal ureter og blære ærme resektion er gradvist blevet vedtaget af Urologer, da minimalt invasive kirurgi teknikker har været meget anvendt i Urologi⁸. Metoderne til laparoskopisk nephroureterektomi og radikal resektion af ureter cancer er ikke det samme i alle medicinske centre. De vigtigste forskelle er i tilgangen og den distale ureter behandling. På nuværende tidspunkt har hospitaler i Kina vedtaget åben kirurgi eller transuretral distale ureterectomy. I de seneste år, komplette laparoskopiske teknikker har været anvendt til behandling af øvre urinvejene urothelialt tumorer⁹. Den største fordel ved den metode, der anvendes i denne undersøgelse er, at det ikke kræver positionsændringer eller fuldstændig fjernelse af de øvre urinvejs urotheliale celler. Denne tumor behandling teknik reducerer den samlede tid, der er nødvendig for kirurgi og anæstesi¹⁰, reducerer risikoen for lokale tumor implantation¹¹, forenkler operationen, reducerer sværhedsgraden af operationen, og letter fremme af denne teknik¹².

Sammenlignet med andre behandlinger for øvre urinvejs urotheliale tumorer, de teknikker, der anvendes i denne undersøgelse har følgende egenskaber: traditionel laparoskopisk kirurgi er primært anvendes til behandling af renal og øvre ureter. Under distale ureter og blære ærme resektion, et snit i de nedre abdominale skrå muskler er lavet, eller transuretral distale ureterektomi anvendes. Transurethral ureter resektion kræver først, at patienten placeres i den laterale position, således at ureter åbningen ikke er klart synlig, når hele lag af blæren er skåret åben. Før blokering af den angrebne ureter, den fortsatte udstrømning af urin med tumorceller kan øge chancen for ekstra blære implantation, som ikke er ideel til at forhindre tumorer¹³. En komplet laparoskopisk nyre, ureter og blære ærme resektion blev udført. Efter fuldstændig frigørelse af nyrerne, fortsatte vi med at frigøre den distale ende af ureter til niveauet af de eksterne bækkenbens fartøjer. Den mediale navle arterie rejser fra yderside af det kirurgiske felt for at se til indersiden, som et gardin, der hindrer enden af ureter og yderside af blæren. Efter opskæring mediale bækkenbens Crest, arterien kan nå yder kanten af blæren. Derefter falder enden af ureter mod den indvendige side, hvilket øger operationsrummet. Den ikke-dominerende hånd af kirurgen behøver ikke at blive brugt til at trække den mediale bækkenbens Crest. Før den distale ureter og blære blev behandlet, blev navle arterien afbrudt, og gardinet blokerer det visuelle felt blev åbnet og fuldt eksponeret for at øge operationsrummet, som hjælper kirurgen og reducerer risikoen for skade på det omgivende væv¹⁴. Teknikken i denne undersøgelse var bedre end traditionel laparoskopisk nyre, ureter, og blære ærme resektion i form af operative tid, intraoperativ blodtab, urin kateter permanent tid, længden af postoperative hospitalsophold, og postoperative komplikationer¹⁵.

Sammenfattende, denne komplette laparoskopisk renal ureter blære resektion og modificeret ureter Endpoint behandling er en sikker og effektiv minimalt invasiv behandling metode til øvre urinvejene urothelialt tumorer sammenlignet med andre ureter behandling metoder . Den kirurgiske procedure er enklere, enden af ureter behandles under direkte vision af laparoscope, og blære indsnit er sutureres pålideligt.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic imaging system	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Ultrasonic scalpel	Johnson
Vascular closure clip	Hem-o-Lock