上部尿路尿道尿道癌に対する全腹腹腔鏡下腎摘出術中の末端尿管の技術的改変

Summary

ここでは、手術場を拡大し、末端尿管を治療する前に臍帯を前切りすることによって腹腔腹腔腹腔全体の腎切除術の難易度を低減するプロトコルを提示する。

Abstract

上部管尿黒皮癌(UTUC)は、すべての尿路腫瘍の5%〜10%を占める。根治的腎摘出術は標準的な治療手順である。現在、腹腔鏡下尿管膀胱スリーブ切除時に尿管端を治療するための異なる選択肢がまだ存在する。当センターでは、尿管端を治療するための新しい方法を採用しています。この新しい方法は、現在の方法と比較して手術の難易度を減らす操作スペースを増加させることができます。

Introduction

根治的腎奇摘術は、上部道尿道癌(UTUC)1を治療するための標準的な手順である。伝統的な開かれた手術は、多量の外傷と多くの^合併症2に関連する下腹部の2つの大きな切開を必要とします。泌尿器科における低侵襲技術の急速な発達に伴い、腹腔鏡手術は多くの研究で徐々に応用されてきた。腹腔鏡手術は、腫瘍を治療する上で開かれた手術と同一であるため、従来の外科的方法は徐々に腹腔鏡^手術3に置き換えられている。

腹腔鏡手術では、末端尿管の治療は、焦点の領域であり、手術の既知の困難であった。現在、腹腔鏡下腎摘出術で尿管末端を治療するための異なる選択肢が存在する。しかし、手術の難易度や外傷量の減少^{は4、5では不可能}であった。

長年の探査の後、私たちのセンターは改善され、末端尿管の治療のための新しい方法を採用しました:内側の臍帯を前に切ることは、手術スペースを増加させるだけでなく、手術の難しさを減らし、余分なを最小限に抑えます患者への外傷。

Protocol

ここで説明するすべての方法は、北京病院の倫理委員会によって承認されています。手術のための適応症と禁忌は、上尿路尿路細胞癌に関する欧州泌尿器科学会のガイドラインに従っています。

1. 操作機器

1. 腹腔鏡画像システム、肺炎腹腔の画像、および超音波メスの可用性を確保します。

2. 運転準備

1. 手術前に腸の浄化で患者を準備します。麻酔科医に手術前に患者の麻酔リスク評価を行いさせる。手術前にアスピリンを服用する患者に服用を中止し、服用を中止する。
2. 手術部位の周りの皮膚を準備します。
3. 手術の30分前にすべての患者に静脈内抗生物質を静脈内投与する。セフロキシムナトリウム1.5gを0.9%塩化ナトリウム溶液100mLで使用してください。
4. 全身麻酔を投与する前に、患者を手術台の上に置く。
5. 全身麻酔の後、患者の健康な側面を腰に60°リクライニングで置き、患者は手術台のV字型の位置にある。

3. 手続き

1. トロカーを配置します (図 1を参照)。
   1. 患者を右横の位置で操作を開始します。
   2. ヴェレス法を用いて肺炎腹腹葉針を挿入して肺炎球座を確立する。肺炎球座圧を14mmHgに保つ。
   3. 左直腸離脱筋の外縁付近の臍レベルでトロカールを埋め込む。次に、腹腔鏡を挿入します。
   4. 他のトロカーを置きます。
2. 腎臓と上部および中尿管を治療する。
   1. 患者が〜80°〜90°横の位置になるように、手術ベッドを軸に回転させます。
      注:この位置は、腸が側面に落ちることを可能にし、治療のために腎ヒラムをよりよく露出させる。
   2. 患部側の腹腹を解剖し、結腸を下方に完全に放出します。
   3. 血管閉鎖クリップで腫瘍の遠位端の尿管を解放し、クランプし、腎ヒラムレベルに達するまで尿管に沿って上向きに外します。
   4. 腎動脈と腎静脈を連続的に治療し、腎臓を完全に解放する。
   5. 尿管を外部血管レベルまで解放します。
3. 末端尿管を治療します。
   1. 患者が50°横の位置になるように、手術ベッドを軸に回転させます。
      注:この位置は骨盤領域の内部の外科のために最適であり、外科医が低すぎる位置で作動することを避ける。
   2. 尿管の前腹腹を超音波メスで開き、腸骨血管を横断した後、臍動脈が位置する臍内側の腸管^{を同定する6(}図2)。
   3. 動脈が膀胱の外側に到達できるように内側の腸骨の紋章をカットします(図3)。
   4. クランプし、標準のように血管構造の遠位端をカットします。尿管が膀胱に入るまで膀胱を解放します。
   5. 尿管接合部の上側にある膀胱壁の層全体を切断します。3-0吸収性糸で膀胱の全層を縫合し、正常な膀胱粘^膜5、7を見るために牽引を提供する。
   6. 尿管膀胱壁セグメントとメスで膀胱粘膜の一部を取り除きます。切開を行いながら、膀胱壁を吸収可能な線で完全に縫合する(図4)。
4. 標本を取り出しなさい。
   1. 外科検体を標本袋に入れます。
   2. 条件に従って、カニューレAの切開部を延長し、検体を取り出す。
   3. 各切開部を重ねる。
5. 術後ケア。
   1. 患者が麻酔から完全に目を覚ますまで、治療室で約1時間の術後にベッドに横たわらせてください。
   2. 一方、患者を監視し、この期間中に酸素が利用可能であることを確認します。
   3. 患者が完全に目を覚ますと、患者を病棟に戻します。尿や腹部の排水の色と体積に注意してください。腹部の徴候や症状(胃痛や腹膜刺激など)の存在に注意してください。

Representative Results

合計で87人の患者が困難なく手術を受け、オープン手術はありませんでした。患者の平均年齢は67.25±9.90歳であった。このグループ内では、腎骨盤癌が47例、尿管癌が10例、尿管癌が30例(上尿管癌10例、中尿管癌9例、下尿管癌11例)があった。合計で、49の癌が左側にあり、38の癌が右側にありました。平均腫瘍径は3.24±1.47cm、平均運転時間は162.50±45.64分であった。術中失血量は113.33±59.74mLであった。周術期輸血を必要とする患者はいない。平均して、排水管は4.56±1.12日間所定の場所にあり、カテーテルは5.63±2.17日間所定の場所にありました。外科検体は陽性であった。術後病理学的段階はT1N0M0からT4N0M0まで及んだ(T1 =24症例、T2=19症例、T3=37症例、T4=7症例)。手術中に合併症は起こらなかったが、2人の患者は手術後に合併症を起こした(すなわち、感染)。治療後、患者は退院した。すべての患者は、定期的な静脈内の浸透を受けた。尿病理検査、膀胱鏡検査、画像診断は、定期的な外来診療所で行われました。フォローアップ時間は1~44ヶ月で、中央値のフォローアップ時間は13ヶ月でした。8人の患者が術後腫瘍再発を有し、その全てが膀胱再発であった(表1及び表2)。

図1:トロカール位置(A) 右側のトロカーの位置。(B) 左側のトロカーの位置。(a) 影響を受ける側の臍レベルは、直腸腹筋の横端に近い(鏡で見える)。(b) 鎖骨の中間線の患部(作動孔)の下。(c) 影響を受ける側の前面が臍レベルと交差する。オペレータは腎臓を治療するために彼または彼女の手を使用する。オペレータは尿管の下の部分を扱うために彼または彼女の手を使用する。(d) 鎖骨の中線と鼠径靭帯の中点は鎖骨と同じ縦線上にある。尿管の下部セグメントを治療する場合、臍レベルおよびカニューレAとの三角形の関係が存在する。(e) 肝臓を持ち上げながらキシホイドの下で。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図2:臍帯の治療(暴露)。図 (A) とイメージ (B)この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図3:臍帯の治療(切断)。臍帯は、尿管の端と膀胱の側面を完全に遮断するカーテンのようなものです。遊離臍帯の腹腹が切断された後、臍帯は十分に露出し、直接治療することができる。図 (A) とイメージ (B)この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:下部尿管の治療。尿管の端が閉じた後、膀胱の全層を切断し、膀胱の全層を指標として3-0の吸収可能な糸で縫合し、牽引のために行った。尿管端部と膀胱スリーブ粘膜が完全に切断されていない場合、膀胱切開は直接視力下で正確に縫合される。図 (A) とイメージ (B)この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

パラメーター	データ
年齢 (年)	67.25 ± 9.90
腎骨盤癌	47
腎骨盤癌と尿管癌	10
尿管癌	30
上尿管癌	10
中尿管癌	9
末期尿管癌	11
左腫瘍	49
右腫瘍	38
腫瘍径	3.24 ± 1.47
手術時間(分)	162.50 ± 45.64
出血 (mL)	113.33 ± 59.74
輸血率(%)	0
排水期間 (日)	4.56 ± 1.12
カテーテルの持続時間 (日)	5.63 ± 2.17
術中合併症	0
術後合併症	2
手術マージンの正率(%)	0
中央値フォローアップ時間 (月)	13
腫瘍再発	8

表1:全腹腔腹腔鏡下腎腎摘出術を受けたUTUC患者87人の周術期データ。データは平均 ± SD として表示されます。UTUC = 上道尿道癌;SD = 標準偏差。

T	N	M	数
1	0	0	24
2	0	0	19
3	0	0	37
4	0	0	7

表2:術後病理学的段階。

Discussion

伝統的な開口腎尿管切除と膀胱カフ状切除術は、主に上下の切開を伴い、位置を変更し、手術用タオルを2回消毒する必要がある。手術時間が長く、外傷量が多い。腹腔鏡下腎尿管および膀胱スリーブ切除は、泌尿器^科8で低侵襲手術技術が広く用いられていることから、泌尿器科医によって徐々に採用されてきた。腹腔鏡下腎摘出術と尿管癌の根治的切除のための方法は、すべての医療センターで同じではありません。主な違いは、アプローチと遠位尿管治療です。現在、中国の病院は開放手術や経尿道遠位尿道切除術を採用している。近年、完全な腹腔鏡下技術は、上部尿路尿経^腫瘍9を治療するために使用されている。この研究で使用される方法の最大の利点は、位置の変更や上部尿路尿路の完全な除去を必要としないことである。この腫瘍治療技術は、手術および^麻酔10に必要な全体的な時間を減少させ、局所腫瘍^移植11のリスクを低減し、手術を簡素化し、手術の難易度を低減し、この^技術12の促進を促進する。

上部尿路尿経腫瘍の他の治療法と比較して、この研究で使用される技術は、以下の特徴を有する:伝統的な腹腔鏡手術は、主に腎尿管および上部尿管を治療するために使用される。遠位尿管および膀胱スリーブ切除の間に、下腹部斜め筋の切開が行われ、または経尿道遠位尿道切除術が用いられる。経尿道尿道切除術は、まず患者が横の位置に配置されることを要求し、したがって、膀胱の全層が切断されると尿管開口部がはっきりと見えない。影響を受けた尿管を遮断する前に、腫瘍細胞による尿の継続的な流出は、^腫瘍13を予防するのに理想的ではない余分な膀胱移植の可能性を高める可能性がある。完全腹腔鏡腎臓、尿管、膀胱スリーブ切除を行った。腎臓を完全に解放した後、尿管の遠位端を外部腸血管のレベルまで解放し続けた。内側臍動脈は、尿管の端と膀胱の外側を妨げるカーテンのように、外科場の外側から内側に見るために移動する。内側の腸骨の紋章を切断した後、動脈は膀胱の外側に達することができる。そして、尿管の端部が内側に向かって落下し、操作空間が大きくなる。外科医の非支配的な手は内側の腸管を引き込むために使用される必要はない。遠位尿管および膀胱が治療される前に、臍動脈が切断され、視野を遮断するカーテンが開かれ、手術空間を増加させるために完全に露出し、外科医を助け、周囲の^組織14に損傷を与える危険性を減少させる。本研究における技術は、手術時間、術中の失血、尿カテーテルの留置時間、術後入院期間、術後^合併症15の観点から、従来の腹腔鏡腎臓、尿管、膀胱スリーブ切除よりも優れていた。

要約すると、この完全な腹腔鏡下腎尿管膀胱切除および修飾尿管エンドポイント治療は、他の尿管治療方法と比較して、上部尿路尿道尿道腫瘍に対する安全かつ効果的な低侵襲治療方法である.外科的処置はより簡単で、尿管の端は腹腔鏡の直接の視力の下で処置され、膀胱切開は確実に縫合される。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic imaging system	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Ultrasonic scalpel	Johnson
Vascular closure clip	Hem-o-Lock