Summary
Aqui, apresentamos um protocolo para aumentar o campo de visão cirúrgico e reduzir a dificuldade da cirurgia de nefronectomia laparoscópica transperitoneal por precotar o ligamento umbilical antes de tratar o ureter terminal.
Abstract
O carcinoma urotelial do setor superior (UTUC) responde por 5%-10% de todos os tumores uroteliais. A nefrocuderão radical é o procedimento padrão de tratamento. Atualmente, escolhas diferentes ainda existem para tratar a extremidade ureteral durante a ressecção laparoscópica da luva ureteral da bexiga. Nosso centro adotou um novo método para tratar a extremidade ureteral. Este novo método pode aumentar o espaço operacional e reduzir a dificuldade da cirurgia em comparação com os métodos atuais.
Introduction
A nefringectomia radical é um procedimento padrão para o tratamento do carcinoma urotelial do setor superior (UTUC)1. A cirurgia aberta tradicional requer duas grandes incisões no abdômen inferior, que está associada a uma grande quantidade de trauma e muitas complicações2. Com o rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas em urologia, a cirurgia laparoscópica tem sido gradualmente aplicada em muitos estudos de pesquisa. A cirurgia laparoscópica é idêntica à cirurgia aberta no tratamento dos tumores, de modo que os métodos cirúrgicos tradicionais foram gradualmente substituídos por cirurgia laparoscópica3.
Na cirurgia laparoscópica, o tratamento do ureter terminal tem sido uma área de foco e uma dificuldade conhecida da cirurgia. Atualmente, existem diferentes opções para tratar a extremidade ureteral em nefroreterectomia laparoscópica. No entanto, reduções na dificuldade da cirurgia e a quantidade de trauma não foram possíveis4,5.
Após anos de exploração, nosso centro melhorou e adotou um novo método para o tratamento do ureter terminal: a pré-redução do cordão umbilical medial não só aumenta o espaço operacional, mas também reduz a dificuldade da cirurgia e minimiza trauma para o paciente.
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Protocol
Todos os métodos descritos aqui foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital de Pequim. As indicações e contra-indicações para a cirurgia estão de acordo com as diretrizes da Associação Europeia de Urologia para o carcinoma urotelial do trato urotelial superior.
1. Instrumentos de Operação
- Certifique-se da disponibilidade do sistema de imagem laparoscópica, imagens do pneumoperitonum e bisturi ultrassônico.
2. Preparação para a Operação
- Prepare o paciente com uma limpeza intestinal antes da operação. Fazer com que o anestesiologista realize uma avaliação de risco de anestesia do paciente antes da cirurgia. Ter pacientes tomando aspirina antes da cirurgia parar de tomá-lo.
- Prepare a pele ao redor do local cirúrgico.
- Pré-operatório administrar um antibiótico intravenoso 30 min antes da operação para todos os pacientes. Use o sódio de cefuroxime 1,5 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9%.
- Antes de administrar anestesia geral, coloque o paciente na mesa de operação.
- Após anestesia geral, coloque o lado saudável do paciente em uma reclinação de 60° na cintura, de modo que o paciente está em uma posição em forma de V na mesa de operação.
3. Procedimento
- Lugar trocars (ver Figura 1).
- Comece a operação com o paciente na posição lateral direita.
- Estabelecer pneumoperitonum inserindo uma agulha pneumperitoneal usando o método Veress. Mantenha a pressão pneumoperitoneum em 14 mmHg.
- Implante um trocar no nível umbilical perto da borda externa do músculo esquerdo dos abdominis do rectus. Em seguida, insira o laparoscópio.
- Coloque os outros trocars.
- Trate o rim e ureters superiores e médios.
- Gire o leito operacional axialmente para que o paciente esteja em uma posição lateral de ~80°-90°.
Nota: Esta posição permite que os intestinos caiam para o lado, o que melhor expõe o hilum renal para tratamento. - Dissecar o peritônio no lado afetado e libere inteiramente o cólon para baixo.
- Livre e aperte o ureter na extremidade distal do tumor com um grampo vascular do fechamento e desaloque então para cima ao longo do ureter até alcangar o nível renal do hilum.
- Trate a artéria renal e a veia renal sucessivamente e completamente livre o rim.
- Liberte o ureter para o nível vascular externo.
- Gire o leito operacional axialmente para que o paciente esteja em uma posição lateral de ~80°-90°.
- Trate o ureter terminal.
- Gire a cama de funcionamento axially de modo que o paciente esteja em uma posição lateral de 50°.
Nota: Esta posição é ideal para a cirurgia dentro da área pélvica e evita ter o cirurgião operar em uma posição que seja demasiado baixa. - Abra o peritônio anterior do ureter com um bisturi ultrassônico e depois de cruzar os vasos ilíacos, identifique a crista iiac medial umbilical, onde a artéria umbilical está localizada6 (Figura 2).
- Corte a crista iiac medial para que a artéria possa chegar ao lado de fora da bexiga (Figura 3).
- Grampo e corte a extremidade distal da estrutura vascular como é a norma. Liberte a bexiga até que o ureter entre na bexiga.
- Corte toda a camada da parede da bexiga no lado superior da junção ureteral. Sutura a camada completa da bexiga com fio absorvível 3-0 para indicar e fornecer tração para ver a mucosa da bexiga normal5,7.
- Retire o segmento da parede da bexiga ureteral e parte da mucosa da bexiga com um bisturi. Ao fazer a incisão, sutura completa da parede da bexiga com linhas absorvíveis (Figura 4).
- Gire a cama de funcionamento axially de modo que o paciente esteja em uma posição lateral de 50°.
- Tire o espécime.
- Carregue o espécime cirúrgico no saco do espécime.
- De acordo com as condições, estender a incisão para cânula A e tirar o espécime.
- Camada fora de cada incisão.
- Cuidados pós-operatórios.
- Deixe o paciente deitar na cama por aproximadamente 1 h no pós-operatório na unidade de cuidados até que ele ou ela acorda completamente de anestesia.
- Enquanto isso, monitorar o paciente e garantir que o oxigênio está disponível durante este tempo.
- Quando o paciente acordar completamente, devolva o paciente à enfermaria. Preste atenção à cor e volume da urina e drenagem abdominal. Preste atenção à presença de quaisquer sinais e sintomas abdominais (por exemplo, dor de estômago e irritação peritoneal).
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Representative Results
No total, 87 pacientes foram submetidos a cirurgia sem dificuldades, e não houve cirurgias abertas. A média de idade dos pacientes foi de 67,25 ± 9,90 anos. Dentro desse grupo, houve 47 casos de câncer pélvico renal, 10 casos de câncer pélvico com câncer uretereno e 30 casos de câncer ureter (10 casos de câncer de ureter superior, 9 casos de câncer de ureter médio e 11 casos de câncer uretermais inferior). No total, 49 cânceres estavam no lado esquerdo e 38 cânceres estavam no lado direito. O diâmetro médio do tumor foi de 3,24 ± 1,47 cm, e o tempo médio de operação foi de 162,50 ± 45,64 min. O volume de perda de sangue intraoperatória foi de 113,33 ± 59,74 mL. Nenhum paciente necessitou transfusões de sangue perioperatórias. Em média, os tubos de drenagem estiveram em vigor por 4,56 ± 1,12 dias, e os cateteres estavam em vigor por 5,63 ± 2,17 dias. Os espécimes cirúrgicos foram positivos. As etapas patológicas pós-operatórias variaram de T1N0M0 a T4N0M0 (T1 = 24 casos, T2 = 19 casos, T3 = 37 casos, T4 = 7 casos). Nenhuma complicação ocorreu durante a operação, embora dois pacientes tivessem complicações após a operação (isto é, infecção). Após o tratamento, os pacientes receberam alta. Todos os pacientes foram submetidos a instilação intravesiva de rotina. Foram realizados exames de patologia urinária, cistoscopia e exames de imagem em ambulatórios regulares. O tempo de acompanhamento foi de 1 a 44 meses, e o tempo médio de acompanhamento foi de 13 meses. Oito pacientes tiveram recorrência tumoral pós-operatória, todas recorrências da bexiga(Tabela 1 e Tabela 2).
Figura 1: Posição de Trocar. Posiçãodo trocar do lado direito. Posiçãodo trocar no lado esquerdo. (a) O nível umbilical do lado afetado, perto da borda lateral dos abdominis rectus (visto com um espelho). (b) a parte afetada da linha média da clavícula (buraco operacional). (c) O lado frontal do lado afetado se cruza com o nível umbilical. O operador usa a mão para tratar o rim. O operador usa sua mão para tratar a parte inferior do ureter. (d) A linha média da clavícula e o ponto médio do ligamento inguinal estão na mesma linha longitudinal que a clavícula. Existe uma relação triangular com o nível umbilical e a cânula A ao tratar o segmento inferior do ureter. (e) o xiphoid ao levantar o fígado. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 2: Tratamento do ligamento umbilical (exposição). Diagrama (A)e imagem (B). Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 3: Tratamento do ligamento umbilical (corte). O ligamento umbilical é como uma cortina que bloqueia completamente a extremidade do ureter e do lado da bexiga. Depois que o peritônio do ligamento umbilical livre é cortado, o ligamento umbilical pode ser bem exposto e tratado diretamente. Diagrama (A)e imagem (B). Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 4: Tratamento do ureter inferior. Após o final do ureter é fechado, toda a camada da bexiga foi cortada, e a camada completa da bexiga foi suturada com fio absorvível 3-0 como um indicador e para tração. Se a extremidade ureteral e a mucosa da luva da bexiga não são desconectadas completamente, a incisão da bexiga é suturada exatamente a visão direta. Diagrama (A)e imagem (B). Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
| Parâmetros | Dados |
| Idade (anos) | 67,25 ± 9,90 |
| Carcinoma pélvico renal | 47 |
| Carcinoma pélvico renal e câncer de ureter | 10 |
| Câncer de ureter | 30 |
| Câncer ureter superior | 10 |
| Câncer ureter médio | 9 |
| Câncer ureterterminal | 11 |
| Tumores esquerdos | 49 |
| Tumores certos | 38 |
| Diâmetro tumoral | 3,24 ± 1,47 |
| Tempo de operação (min) | 162,50 ± 45,64 |
| Sangramento (mL) | 113,33 ± 59,74 |
| Taxa de transfusão de sangue (%) | 0 |
| Duração da drenagem (dias) | 4,56 ± 1,12 |
| Duração do cateter (dias) | 5,63 ± 2,17 |
| Complicações intraoperatórias | 0 |
| Complicações pós-operatórias | 2 |
| Taxa positiva de margem cirúrgica (%) | 0 |
| Tempo médio de acompanhamento (meses) | 13 |
| Recorrência tumoral | 8 |
Tabela 1: Dados perioperatórios de 87 pacientes com UTUC que foram submetidos à nefrosctomia laparoscópica transperitoneal. Os dados são mostrados como média ± SD; UTUC = carcinoma urotelial do intervalo superior; SD = Desvio padrão.
| T | N | M | Número |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabela 2: Estágio patológico pós-operatório.
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Discussion
Uma ressecção recanana aberta tradicional e uma ressecção semelhante a um punho de bexiga envolvem principalmente incisões superiores e inferiores, que exigem mudança de posição e desinfecção das toalhas cirúrgicas duas vezes. O tempo de operação é longo, e a quantidade de trauma é grande. Ureter renal laparoscópico e ressecção da luva da bexiga foram adotados gradualmente por urologists desde que as técnicas minimamente invasoras da cirurgia foram amplamente utilizadas na urologia8. Os métodos de nefronetermina laparoscópica e ressecção radical do câncer ureteral não são os mesmos em todos os centros médicos. As principais diferenças estão na abordagem e no tratamento ureteral distal. Atualmente, os hospitais na China adotaram cirurgia aberta ou ureterectomia transuretraral distal. Nos últimos anos, técnicas laparoscópicas completas têm sido usadas para tratar tumores uroteliais do trato urinário superior9. A maior vantagem do método utilizado neste estudo é que ele não requer alterações de posição ou remoção completa das células uroteliais do trato urinário superior. Esta técnica de tratamento tumoral reduz o tempo total necessário para a cirurgia e anestesia10,reduz o risco de implantação tumoral local11,simplifica a operação, reduz a dificuldade da cirurgia e facilita a promoção desta técnica12.
Em comparação com outros tratamentos para tumores uroteliais do trato urinário superior, as técnicas utilizadas neste estudo têm as seguintes características: A cirurgia laparoscópica tradicional é usada principalmente para tratar o ureter renal e superior. Durante a ressecção de ureter e manga distal da bexiga, uma incisão nos músculos oblíquos abdominais inferiores é feita, ou a ureterectomia transuretraral é usada. A ressecção ureteral transuretral primeiro requer que o paciente seja colocado na posição lateral, assim, a abertura ureteral não é claramente visível uma vez que toda a camada da bexiga é cortada. Antes de bloquear o ureter afetado, a saída contínua da urina com células tumorais pode aumentar a chance de implantação extra da bexiga, o que não é ideal para prevenir tumores13. Um rim laparoscópico completo, ureter, e ressecção da luva da bexiga foram executados. Depois de libertar completamente o rim, continuamos a libertar a extremidade distal do ureter ao nível dos vasos ilíacos externos. A artéria umbilical medial viaja do lado de fora do campo cirúrgico para ver o interior, como uma cortina obstruindo o fim do ureter e do lado de fora da bexiga. Depois de cortar a crista iiac medial, a artéria pode chegar ao lado de fora da bexiga. Em seguida, o fim do ureter cai em direção ao lado interno, aumentando o espaço de operação. A mão não dominante do cirurgião não precisa ser usada para retrair a crista iiac medial. Antes que o ureter e a bexiga distal fossem tratados, a artéria umbilical foi desconectada, e a cortina que obstrui o campo visual foi aberta e expor inteiramente para aumentar o espaço da operação, que ajuda o cirurgião e reduz o risco de ferimento aos tecidos circunvizinhos14. A técnica neste estudo foi superior à ressecção tradicional de rins laparoscópicos, ureter e manga da bexiga em termos de tempo operatório, perda de sangue intraoperatória, tempo de inmoradia do cateter urinário, duração da internação pós-operatória e complicações pós-operatórias15.
Em resumo, esta ressecção revestal revestal renal laparoscópica completa da bexiga e tratamento de endpoint ureteral modificado é um método de tratamento minimamente invasivo seguro e eficaz para tumores uroteliais do trato urinário superior em comparação com outros métodos de tratamento ureteral . O procedimento cirúrgico é mais simples, o fim do ureter é tratado visão direta do laparoscópio, e a incisão da bexiga é suturada de forma confiável.
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Disclosures
Os autores não têm nada a divulgar.
Acknowledgments
Este estudo foi patrocinado pelo CAMS Innovation Fund for Medical Sciences,Nº 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
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