Summary
Здесь мы представляем протокол для увеличения хирургического поля зрения и уменьшить сложность общей трансперитонеальной лапароскопической хирургии нефруретерэктомии путем предрезания пупочной связки перед лечением терминального мочеточника.
Abstract
Уротелиальная карцинома верхнего тракта (UTUC) составляет 5%-10% всех опухолей уротели. Радикальная нефрутерэктомия является стандартной процедурой лечения. В настоящее время, различные варианты все еще существуют для обработки мочеточного конца во время лапароскопической резекции рукава мочеиспускания. Наш центр принял новый метод лечения мочеточного конца. Этот новый метод может увеличить рабочее пространство и уменьшить сложность операции по сравнению с современными методами.
Introduction
Радикальная нефрутерэктомия является стандартной процедурой для лечения уротелиальной карциномы верхних путей (UTUC)1. Традиционная открытая хирургия требует двух больших разрезов в нижней части живота, что связано с большим количеством травм и многих осложнений2. С быстрым развитием минимально инвазивных методов в урологии, лапароскопическая хирургия постепенно применяется во многих исследованиях. Лапароскопическая хирургия идентична открытой хирургии в лечении опухолей, поэтому традиционные хирургические методы постепенно были заменены лапароскопической хирургии3.
В лапароскопической хирургии, лечение терминального мочеточника была областью внимания и известные трудности операции. В настоящее время существуют различные варианты лечения мочеиспускательного конца в лапароскопической нефрутерэктомии. Однако, уменьшение сложности операции и количество травм не было возможно4,5.
После многих лет исследований наш центр усовершенствовал и принял новый метод лечения терминального мочеточника: предрезечение медиальной пупочной складки не только увеличивает рабочее пространство, но и уменьшает сложность операции и сводит к минимуму дополнительную травмы пациента.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все методы, описанные здесь, были одобрены комитетом по этике Пекинской больницы. Показания и противопоказания к хирургии в соответствии с Европейской ассоциацией урологии руководящих принципов для верхних мочевыводящих путей уротелиальной клеточной карциномы.
1. Инструменты для операции
- Обеспечьте наличие лапароскопической системы визуализации, изображений пневмоперитонума и ультразвукового скальпеля.
2. Подготовка к операции
- Подготовьте пациента с очищением кишечника перед операцией. Поймите анестезиолога выполнить анестезию оценки риска пациента до операции. Пойте у пациентов, принимающих аспирин до операции, прекратить его прием.
- Подготовьте кожу вокруг хирургического участка.
- Предоперационно вводят внутривенный антибиотик за 30 мин до операции всем пациентам. Используйте cefuroxime натрия 1,5 г с 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
- Перед введением общей анестезии положите пациента на операционный стол.
- После общей анестезии поместите здоровую сторону пациента в 60 "откидной на талии, так что пациент находится в V-образном положении на операционном столе.
3. Процедура
- Место trocars (см. Рисунок 1).
- Начните операцию с пациентом в правильном боковом положении.
- Установите пневмоперитонеум, вставив пневмоперитонеальную иглу с помощью метода Veress. Поддерживайте давление пневмоперитонеума при 14 мм рт. ст.
- Имплантировать трокар на пупочном уровне вблизи внешнего края левой мышцы абдоминиса. Затем вставьте лапароскоп.
- Поместите другие трокары.
- Лечить почки и верхние и средние мочеточники.
- Поверните операционное кровать аксиально, чтобы пациент находился в боковом положении 80-90 градусов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Такое положение позволяет кишечнику упасть в сторону, что лучше выставляет почечный хилум для лечения. - Вскрыть перитонеум на пораженной стороне и полностью освободить толстой кишки вниз.
- Освободите и зажим мочеточник на дистальном конце опухоли с сосудистой зажим закрытия, а затем выбить вверх вдоль мочеточника до достижения уровня почечной hilum.
- Относитесь к почечной артерии и почечной вены последовательно и полностью освободить почки.
- Освободите мочеточник до внешнего сосудистого уровня.
- Поверните операционное кровать аксиально, чтобы пациент находился в боковом положении 80-90 градусов.
- Лечить терминальный мочеточник.
- Поверните операционное кровать аксиально, так что пациент находится в 50 "боковое положение.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это положение является оптимальным для хирургии внутри тазовой области и позволяет избежать хирурга работать в положении, которое является слишком низким. - Откройте переднюю перитонеум мочеточника ультразвуковым скальпелем и после пересечения подвздошных сосудов, определите пупочный медиаальный подвздошной герб, где находится пуповина6 (Рисунок 2).
- Вырезать медиаальный подвздом, так что артерия может достичь внешней части мочевого пузыря(Рисунок 3).
- Зажим и вырезать дистальный конец сосудистой структуры, как это норма. Освободите мочевой пузырь до тех пор, пока мочеточник не войдет в мочевой пузырь.
- Вырежьте весь слой стенки мочевого пузыря на верхней стороне мочеиспускательного соединения. Шов полный слой мочевого пузыря с 3-0 поглощаемой нитью, чтобы указать и обеспечить тягу, чтобы увидеть нормальную слизистую оболочку мочевого пузыря5,7.
- Удалить мочеиспускательный пузырь стенки сегмента и часть слизистой оболочки мочевого пузыря с скальпелем. Делая разрез, полностью шов стенки мочевого пузыря с абсорбируемыми линиями(рисунок 4).
- Поверните операционное кровать аксиально, так что пациент находится в 50 "боковое положение.
- Выняйте образец.
- Загрузите хирургический образец в пакет образца.
- В соответствии с условиями, продлить разрез для канюли А и вывезти образец.
- Слой от каждого разреза.
- Послеоперационный уход.
- Пусть пациент лежит в постели примерно 1 ч после операционного в отделении помощи, пока он или она полностью просыпается от анестезии.
- Между тем, контролировать пациента и убедиться, что кислород доступен в течение этого времени.
- Когда пациент полностью проснется, верните пациента в палату. Обратите внимание на цвет и объем мочи и дренажа брюшной полости. Обратите внимание на наличие каких-либо признаков брюшной полости и симптомов (например, боль в животе и раздражение брюшной полости).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В общей сложности 87 пациентов без каких-либо трудностей перенесли операцию, открытых операций не было. Средний возраст пациентов составил 67,25 и 9,90 лет. В этой группе было 47 случаев рака почечной железы, 10 случаев рака таза с раком мочеиспускания, и 30 случаев мочеточного рака (10 случаев рака верхнего мочеточника, 9 случаев рака среднего мочеиспускания, и 11 случаев рака мочеточника). В общей сложности, 49 раковых заболеваний были на левой стороне и 38 рака были на правой стороне. Средний диаметр опухоли составил 3,24 и 1,47 см, а среднее время работы составило 162,50 и 45,64 мин. Объем внутриоперационной кровопотери составил 113,33 и 59,74 мл. Ни один пациент не нуждался в переливании периоперационной крови. В среднем дренажные трубы были на месте в течение 4,56 и 1,12 дней, а катетеры были на месте в течение 5,63 и 2,17 дней. Хирургические образцы были положительными. Послеоперационные патологические этапы варьировались от T1N0M0 до T4N0M0 (Т1 No 24 случаев, Т2 - 19 случаев, Т3 - 37 случаев, Т4 - 7 случаев). Во время операции никаких осложнений не наблюдалось, хотя у двух пациентов после операции возникли осложнения (т.е. инфекция). После лечения пациенты были выписаны. Все пациенты прошли рутинную внутривентическую загон. В обычных амбулаторных клиниках проводились анализы патологии мочевыводящих путей, цистоскопия и визуализация. Время наблюдения составило 1–44 месяца, а среднее время наблюдения — 13 месяцев. Восемь пациентов имели послеоперационный рецидив опухоли, все из которых были рецидив мочевого пузыря(Таблица 1 и таблица 2).
Рисунок 1: Положение Трокара. (A) Позиция трокара на правой стороне. (B) Позиция трокара на левой стороне. a) пупочный уровень пораженной стороны, близкий к боковому краю прямой абдоминиса (с зеркалом). b) под пораженной частью средней линии ключицы (операционное отверстие). c) передняя сторона пораженной стороны пересекается с пупочным уровнем. Оператор использует свою руку для лечения почек. Оператор использует свою руку для лечения нижней части мочеточника. d) средняя линия ключицы и средняя точка связок с патовых находятся на той же продольной линии, что и ключица. Треугольная связь существует с пупочным уровнем и канюлей А при лечении нижнего сегмента мочеточника. e) под ксифоидом при подъеме печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Лечение пупочной связки (экспозиция). Диаграмма (A) и изображение (B). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 3: Лечение пупочной связки (вырезать). Пуповина, как занавес, который полностью блокирует конец мочеточника и стороны мочевого пузыря. После перитонеума свободной пупочной связки разрезается, пуповина может быть хорошо подвержена и непосредственно лечиться. Диаграмма (A) и изображение (B). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 4: Лечение нижнего мочеточника. После того, как конец мочеточника закрывается, весь слой мочевого пузыря был разрезан, а полный слой мочевого пузыря был зашиван 3-0 поглощаемой нитью в качестве индикатора и для тяги. Если мочеиспускательный конец и слизистая оболочка мочевого пузыря не полностью отключены, разрез мочевого пузыря точно зашивается под прямым зрением. Диаграмма (A) и изображение (B). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Параметры | Данных |
| Возраст (годы) | 67,25 х 9,90 |
| Почечная тазовая карцинома | 47 |
| Карцинома почечного таза и рак мочеиспускательного рака | 10 |
| Уретеральный рак | 30 |
| Рак верхнего мочеточника | 10 |
| Средний умочервательный рак | 9 |
| Терминальный рак мочеточника | 11 |
| Левые опухоли | 49 |
| Правые опухоли | 38 |
| Диаметр опухоли | 3,24 и 1,47 |
| Время работы (мин) | 162.50 и 45.64 |
| Кровотечение (мЛ) | 113,33 и 59,74 |
| Скорость переливания крови (%) | 0 |
| Продолжительность дренажа (дни) | 4,56 и 1,12 |
| Длительность катетера (дни) | 5,63 и 2,17 |
| Интраоперационные осложнения | 0 |
| Послеоперационные осложнения | 2 |
| Положительная скорость хирургической маржи (%) | 0 |
| Среднее время наблюдения (месяцы) | 13 |
| Повторение опухоли | 8 |
Таблица 1: Периоперационные данные 87 пациентов с UTUC, которые прошли полный трансперитонеальной лапароскопической нефрутерэктомии. Данные отображаются как средние sD; UTUC - уротелиальная карцинома верхнего тракта; SD - Стандартное отклонение.
| T | N | М | Номер |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Таблица 2: Послеоперационная патологическая стадия.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Традиционная открытая резекция мочеиспускания почек и манжета мочевого пузыря, как резекция в основном связаны верхние и нижние разрезы, которые требуют изменения положения и дезинфекции хирургических полотенец в два раза. Время операции длинное, а количество травм велико. Лапароскопический почечный мочеточник и резекция рукава мочевого пузыря были постепенно приняты урологов, поскольку минимально инвазивные методы хирургии были широко использованы в урологии8. Методы лапароскопической нефретерэктомии и радикальной резекции мочеточного рака не одинаковы во всех медицинских центрах. Основные различия в подходе и дистальном мочеточном лечении. В настоящее время больницы в Китае приняли открытую хирургию или трансуретральную дистальную уретерэктомию. В последние годы, полный лапароскопические методы были использованы для лечения верхних опухолей мочевыводящих путей уротелиальныхопухолей 9. Самым большим преимуществом метода, используемого в данном исследовании, является то, что он не требует изменения положения или полного удаления верхних мочевыводящих путей уротелиальных клеток. Эта методика лечения опухоли уменьшает общее время, необходимое для операции и анестезии10, снижает риск местной имплантации опухоли11,упрощает операцию, уменьшает сложность операции, и облегчает продвижение этой техники12.
По сравнению с другими методами лечения опухолей верхних мочевыводящих путей, методы, используемые в этом исследовании, имеют следующие характеристики: Традиционная лапароскопическая хирургия в основном используется для лечения почек и верхнего мочеточника. Во время дистального мочеточника и резекции рукава мочевого пузыря производится разрез в нижней части брюшной косой мышцы, или используется трансуретральная дистальная мочеточная мочеточная мочеточная мочеточная мочетэктомия. Трансуретраальная мочеиспускательная резекция сначала требует, чтобы пациент был помещен в боковое положение, таким образом, мочеиспускательное отверстие не хорошо видно, как только весь слой мочевого пузыря разрезается. Перед блокированием пораженного мочеточника, продолжающийся отток мочи с опухолевыми клетками может увеличить вероятность дополнительной имплантации мочевого пузыря, что не является идеальным для предотвращения опухолей13. Была проведена полная лапароскопическая резекция почек, мочеточника и рукава мочевого пузыря. Полностью освободив почку, мы продолжили освобождать дистальный конец мочеточника до уровня внешних сосудов подвздоха. Медиарная пуповина перемещается из внешней стороны хирургического поля, чтобы посмотреть внутрь, как занавес, препятствующий концу мочеточника и внешней части мочевого пузыря. После резки медиальный подвздом, артерия может достигать внешней части мочевого пузыря. Затем конец мочеточника падает на внутреннюю сторону, увеличивая пространство работы. Недоминирующая рука хирурга не должна использоваться для утилиза медиального подвздоха. Перед дистальным мочеточником и мочевым пузырем пуповина была отключена, а занавес, блокирующий поле зрения, был открыт и полностью подвержен увеличению пространства операции, что помогает хирургу и снижает риск повреждения окружающихтканей 14. Техника в этом исследовании была выше традиционных лапароскопической почки, мочеточник, и мочевого пузыря рукав резекции с точки зрения оперативного времени, интраоперационная кровопотеря, мочевой катетер время, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице, и послеоперационные осложнения15.
Таким образом, это полное лапароскопическое почечное резечение мочеточного пузыря и модифицированные мочеточно-терминальное лечение является безопасным и эффективным минимально инвазивным методом лечения опухолей верхних мочевыводящих путей по сравнению с другими методами мочеточного лечения . Хирургическая процедура проще, конец мочеточника лечится под прямым зрением лапароскопа, и разрез мочевого пузыря надежно зашивается.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Это исследование было организовано CAMS Инновационный фонд медицинских наук, No 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
- Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
- Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
- Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
- Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
- Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
- Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
- Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
- Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
- Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
- Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
- Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).
