Summary
Burada, terminal üreteri tedavi etmeden önce göbek ligamentini ön keserek cerrahi görüş alanını artırmak ve total transperitoneal laparoskopik neparoskopik nefroskopik nefroskopik cerrahinin zorluğunu azaltmak için bir protokol sunuyoruz.
Abstract
Üst sistem ürotelyal karsinom (UTUC) tüm ürotelyal tümörlerin %5-10'una sahiptir. Radikal nefromizektomi standart tedavi yöntemidir. Şu anda, farklı seçenekler hala laparoskopik üreteral mesane kol rezeksiyonu sırasında üreteral sonu tedavisi için var. Merkezimiz üreteral uç tedavisinde yeni bir yöntem benimsemiştir. Bu yeni yöntem ameliyat alanını artırabilir ve mevcut yöntemlerle karşılaştırıldığında cerrahi nin zorluğunu azaltabilir.
Introduction
Radikal nefronterektomi üst sistem ürotelyal karsinom (UTUC)1tedavisinde standart bir işlemdir. Geleneksel açık cerrahi travma büyük miktarda ve birçok komplikasyonlar ile ilişkili alt karın, iki büyük kesiler gerektirir2. Ürolojide minimal invaziv tekniklerin hızla gelişmesiyle, laparoskopik cerrahi birçok araştırma çalışmalarında kademeli olarak uygulanmıştır. Laparoskopik cerrahi tümörlerin tedavisinde açık cerrahi ile aynıdır, bu nedenle geleneksel cerrahi yöntemler yavaş yavaş laparoskopik cerrahi ile değiştirildi3.
Laparoskopik cerrahide terminal üreterin tedavisi bir odak noktası ve bilinen bir cerrahi zorluk olmuştur. Şu anda laparoskopik nefroureterektomide üreteral ucunun tedavisinde farklı seçenekler mevcuttur. Ancak, cerrahi zorluk ve travma miktarı nda azalma mümkünolmamıştır 4,5.
Yıllar süren keşiflerden sonra merkezimiz gelişmiş ve terminal üreterin tedavisi için yeni bir yöntem benimsemiştir: medial göbek kıvrımının önceden kesilmesi sadece çalışma alanını artırmakla kalmıyor, aynı zamanda ameliyatın zorluğunu da azaltır ve ekstra yıkıtır hastaya travma.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada açıklanan tüm yöntemler Pekin Hastanesi etik komitesi tarafından onaylanmıştır. Cerrahi endikasyonları ve kontrendikasyonları, avrupa üroloji birliği nin üst üriner hücreli karsinom için yönergelerine göre dir.
1. Çalışma Aletleri
- Laparoskopik görüntüleme sisteminin kullanılabilirliğini sağlamak, pnömoperitoneum görüntüleri, ve ultrasonik neşter.
2. Operasyona Hazırlık
- Ameliyattan önce bir bağırsak temizliği ile hasta hazırlayın. Anestezi uzmanının ameliyat tan önce hastanın anestezi risk değerlendirmesini yapmasını. Ameliyattan önce aspirin alan hastalar alalım.
- Cerrahi alanın etrafındaki deriyi hazırlayın.
- Ameliyat öncesi tüm hastalara ameliyat öncesi 30 dk intravenöz antibiyotik uygulayın. Sefuroksim sodyum 1.5 g 100 mL % 0.9 sodyum klorür çözeltisi kullanın.
- Genel anestezi uygulamadan önce hastayı ameliyat masasına yatırın.
- Genel anesteziden sonra hastanın sağlıklı tarafını belden 60° yaslanmış olarak yerleştirin, böylece hasta ameliyat masasında V şeklinde bir pozisyonda dır.
3. Prosedür
- Trocars yerleştirin (Bkz. Şekil 1).
- Sağ lateral pozisyonda hasta ile operasyona başlayın.
- Veress yöntemini kullanarak pnömoniperitoneal iğne takarak pnömoniitoneum kurun. Pnömoniiton basıncını 14 mmHg'de koruyun.
- Sol rektus abdominis kasın dış kenarına yakın göbek seviyesinde bir trocar implant. Sonra laparoskopu takın.
- Diğer trocars yerleştirin.
- Böbrek ve üst ve orta üreterleri tedavi edin.
- Ameliyat yatağını aksiyel olarak döndürün, böylece hasta ~80°-90° lateral pozisyonda dır.
NOT: Bu pozisyon bağırsakların yan düşmesini sağlar, hangi daha iyi tedavi için renal hilum ortaya çıkarır. - Etkilenen tarafta periton diseksiyon ve tamamen aşağı kolon bırakın.
- Serbest ve bir vasküler kapatma klipsi ile tümörün distal ucunda üreter kelepçe ve daha sonra böbrek hilum seviyesine ulaşana kadar üreter boyunca yukarı doğru çıkın.
- Böbrek arter ve renal ven art arda tedavi ve tamamen böbrek ücretsiz.
- Üreteri dış vasküler seviyeye kadar serbest k.
- Ameliyat yatağını aksiyel olarak döndürün, böylece hasta ~80°-90° lateral pozisyonda dır.
- Terminal üreteci tedavi edin.
- Hasta 50° yanal pozisyonda olacak şekilde çalışma yatağını aksiyel olarak döndürün.
NOT: Bu pozisyon pelvik alan içinde cerrahi için en uygun ve cerrahın çok düşük bir pozisyonda çalışmasını önler. - Bir ultrasonik neşter ile üreterin ön periton açın ve iliak damarları geçtikten sonra, göbek medial iliak ibik tanımlamak, göbek arter bulunduğu6 (Şekil 2).
- Arter mesane nin dışına ulaşabilsin diye medial iliak ibik kesin (Şekil 3).
- Kıskaç ve norm olduğu gibi vasküler yapının distal ucunu kesti. Üreter mesane girene kadar mesane serbest.
- Üreteral kavşak üst tarafında mesane duvarının tüm tabakası kesin. Dikiş 3-0 emilebilir iplik ile mesane tam tabaka göstermek ve normal mesane mukozasıgörmekiçin çekiş sağlamak5 ,7.
- Üreteral mesane duvarı segmentini ve mesane mukozasının bir kısmını neşterle çıkarın. Kesi yaparken mesane duvarını emilebilir çizgilerle tamamen dikerler (Şekil 4).
- Hasta 50° yanal pozisyonda olacak şekilde çalışma yatağını aksiyel olarak döndürün.
- Örneği çıkar.
- Cerrahi numuneyi numune torbasına yükleyin.
- Koşullara göre, kanül A'nın kesisini uzatın ve numuneyi alın.
- Her kesiyi kapatın.
- Ameliyat sonrası bakım.
- Anesteziden tamamen uyanana kadar hasta ameliyat sonrası yaklaşık 1 saat yatakta yatsın.
- Bu arada, hastayı izlemek ve oksijen bu süre içinde kullanılabilir olduğundan emin olun.
- Hasta tamamen uyandığında, hastayı koğuşa geri döndürün. İdrar ve karın drenajının rengine ve hacmine dikkat edin. Herhangi bir karın belirti ve semptomlarının (örn. mide ağrısı ve periton tahrişi) varlığına dikkat edin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Toplam 87 hasta sorunsuz bir şekilde ameliyat oldu ve açık ameliyat olmadı. Hastaların yaş ortalaması 67.25 ± 9.90 idi. Bu grupta 47 renal pelvik kanser, 10 üreteral kanser li pelvik kanser ve 30 üreteral kanser vakası (10 üst üreteral kanser, 9 orta üreteral kanser ve 11 alt üreteral kanser olgusu) bulundu. Toplamda 49 kanser sol tarafta, 38 kanser sağ taraftaydı. Ortalama tümör çapı 3.24 ± 1.47 cm, ortalama çalışma süresi 162.50 ± 45.64 dk idi. İntraoperatif kan kaybı hacmi 113.33 ± 59.74 mL idi. Hiçbir hasta perioperatif kan transfüzyonuna gerek yoktu. Ortalama olarak drenaj tüpleri 4.56 ± 1.12 gün, kateterler ise 5.63 ± 2.17 gün boyunca yerinde idi. Cerrahi örnekler pozitifti. Postoperatif patolojik evreler T1N0M0 ile T4N0M0 arasında değişmektedir (T1 = 24 olgu, T2 = 19 olgu, T3 = 37 olgu, T4 = 7 olgu). Ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon meydana gelmemiş, ancak iki hastada ameliyat sonrası komplikasyon (örn. enfeksiyon) saptanmİştir. Tedaviden sonra hastalar taburcu edildi. Tüm hastalara rutin intravenöz aşılama uygulandı. Normal polikliniklerde üriner patoloji testleri, sistoskopi ve görüntüleme tetkikleri yapıldı. Takip süresi 1-44 ay, ortanca takip süresi 13 ay idi. Sekiz hastada postoperatif tümör nüksü, hepsi mesane nüksü idi(Tablo 1 ve Tablo 2).
Şekil 1: Trocar pozisyonu. (A) Trokar'ın sağ taraftaki konumu. (B) Trokar'ın sol taraftaki konumu. (a) etkilenen tarafın göbek seviyesi, rektus abdominis lateral kenarına yakın (bir ayna ile görüntülenen). (b) Köprücük kemiğinin orta hattının etkilenen kısmının altında (çalışma deliği). (c) Etkilenen tarafın ön tarafı göbek seviyesi ile kesişir. Operatör böbreği tedavi etmek için elini kullanır. Operatör üreterin alt kısmını tedavi etmek için elini kullanır. (d) Köprücük kemiğinin orta çizgisi ve inguinal ligamentin orta noktası köprücük kemiğiile aynı uzunlamasına çizgidedir. Üreterin alt segmentini tedavi ederken göbek düzeyi ve kanül A ile üçgen bir ilişki vardır. (e) Karaciğeri kaldırırken ksifoidin altında. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Göbek bağının tedavisi (maruz ibare). Diyagram (A) ve görüntü (B). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Göbek bağının tedavisi (kesik). Göbek bağ tamamen üreter in ucunu ve mesane yan bloke bir perde gibidir. Serbest umbilikal ligament periton kesildikten sonra, göbek ligament iyi maruz ve doğrudan tedavi edilebilir. Diyagram (A) ve görüntü (B). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Alt üreterin tedavisi. Üreterin sonunda kapatılır, mesanenin tüm tabakası kesildi ve mesanenin tam tabakası bir gösterge olarak ve çekiş için 3-0 emilebilir iplik ile dikildi. Üreteral uç ve mesane kol mukozası tamamen kopuk değilse, mesane kesi tam olarak doğrudan görme altında dikişli. Diyagram (A) ve görüntü (B). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Parametre | Veri |
| Yaş (yıl) | 67,25 ± 9,90 |
| Renal pelvik karsinom | 47 |
| Renal pelvik karsinom ve üreteral kanser | 10 |
| Üreteral kanser | 30 |
| Üst üreteral kanser | 10 |
| Orta üreteral kanser | 9 |
| Terminal üreteral kanser | 11 |
| Sol tümörler | 49 |
| Sağ tümörler | 38 |
| Tümör çapı | 3.24 ± 1.47 |
| Çalışma süresi (dk) | 162,50 ± 45,64 |
| Kanama (mL) | 113,33 ± 59,74 |
| Kan transfüzyon hızı (%) | 0 |
| Drenaj süresi (gün) | 4,56 ± 1,12 |
| Kateter süresi (gün) | 5,63 ± 2,17 |
| İntraoperatif komplikasyonlar | 0 |
| Postoperatif komplikasyonlar | 2 |
| Cerrahi marjın pozitif oranı(%) | 0 |
| Ortanca takip süresi (ay) | 13 |
| Tümör nüks | 8 |
Tablo 1: Utuc'lu toplam transperitoneal laparoskopik nefroskopik nefroskopik doğum yapan 87 hastanın perioperatif verileri. Veriler ortalama ± SD olarak gösterilir; UTUC = üst sistem ürotelyal karsinom; SD = Standart sapma.
| T | N | M | Numarası |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tablo 2: Postoperatif patolojik evre.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Geleneksel bir açık renal üreter rezeksiyonu ve mesane manşeti benzeri rezeksiyon çoğunlukla üst ve alt kesiler içerir, hangi pozisyon değiştirme ve iki kez cerrahi havlu dezenfekte gerektirir. Ameliyat süresi uzun ve travma miktarı çok büyük. Minimal invaziv cerrahi teknikleri üroloji8yaygın olarak kullanılmaktadır beri Laparoskopik renal üreter ve mesane kol rezeksiyonu ürologlar tarafından yavaş yavaş benimsenmiştir. Laparoskopik nefronterektomi ve üreteral kanserin radikal rezeksiyonu yöntemleri tüm tıp merkezlerinde aynı değildir. Temel farklar yaklaşım ve distal üreteral tedavi bulunmaktadır. Şu anda, Çin'de hastaneler açık cerrahi veya transüretral distal üreteterektomi benimsemiştir. Son yıllarda üst üriner ürotekal tümörlerin tedavisinde komple laparoskopik teknikler kullanılmıştır9. Bu çalışmada kullanılan yöntemin en büyük avantajı pozisyon değişiklikleri veya üst üriner sistem ürotelyal hücrelerin tam çıkarılması gerektirmez olmasıdır. Bu tümör tedavi tekniği cerrahi ve anestezi için gerekli genel süreyi azaltır10,lokal tümör implantasyonu riskini azaltır11,operasyonu kolaylaştırır, cerrahi zorluk azaltır, ve bu tekniğin tanıtımını kolaylaştırır12.
Üst üriner tümörler için diğer tedaviler ile karşılaştırıldığında, bu çalışmada kullanılan teknikler aşağıdaki özelliklere sahiptir: Geleneksel laparoskopik cerrahi esas olarak böbrek ve üst üreter tedavisinde kullanılır. Distal üreter ve mesane kol rezeksiyonu sırasında alt karın oblik kaslarında kesi yapılır veya transüretral distal üreteektomi kullanılır. Transüretral üreteral rezeksiyon öncelikle hastanın lateral pozisyona alınmasını gerektirir, bu nedenle mesanenin tüm tabakası açıldıktan sonra üreteral açıklık açıkça görülemez. Etkilenen üreter engellemeden önce, tümör hücreleri ile idrar sürekli çıkışı ekstra mesane implantasyonu şansını artırabilir, hangi tümörleri önlemek için ideal değildir13. Tam bir laparoskopik böbrek, üreter ve mesane kol rezeksiyonu yapıldı. Böbreği tamamen boşalttınktan sonra üreterin distal ucunu dış iliak damarların seviyesine kadar boşaltmaya devam ettik. Medial göbek arter cerrahi alanın dışından içine görüntülemek için seyahat, üreterin ucunu engelleyen bir perde gibi ve mesane dışında. Medial iliak ibik kestikten sonra, arter mesane dışında ulaşabilirsiniz. Daha sonra üreterin ucu iç tarafa doğru düşer ve çalışma alanı artar. Cerrahın baskın olmayan el medial iliac arması geri çekmek için kullanılması gerekmez. Distal üreter ve mesane tedavi edilmeden önce göbek atardamarı kesildi ve görme alanını tıkayan perde açıldı ve ameliyat alanını tamamen artırmak için tamamen maruz kaldı, bu da cerraha yardımcı olur ve çevre dokulara zarar verme riskini azaltır14. Bu çalışmada teknik, ameliyat süresi, intraoperatif kan kaybı, idrar kateter indwelling süresi, postoperatif hastanede kalış süresi ve postoperatif komplikasyonlar açısından geleneksel laparoskopik böbrek, üreter ve mesane kol rezeksiyonu üstündü15.
Özetle, bu komple laparoskopik renal üreteral mesane rezeksiyonu ve modifiye üreteral uç nokta tedavisi, üst üriner sistem ürotelyal tümörleri için diğer üreteral tedavi yöntemlerine göre güvenli ve etkili minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. . Cerrahi işlem daha basittir, üreterin ucu laparoskopun doğrudan görüşü altında tedavi edilir ve mesane kesi güvenilir bir şekilde dikilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma CAMS Tıp Bilimleri İnovasyon Fonu tarafından desteklenmiştir,No. 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
- Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
- Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
- Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
- Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
- Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
- Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
- Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
- Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
- Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
- Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
- Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).
