Summary
Forekomsten af diabetes og fedme er konstant stigende på verdensplan. Mekanismerne mellem diabetes, fedme og den dermed forbundne dødelighed og co-morbiditeter skal undersøges nærmere. Her præsenterer vi en protokol for ærme gastrektomi (SG) i dyr som en ukompliceret præklinisk model af bariatrisk kirurgi.
Abstract
Antallet af mennesker, der er overvægtige og fede er konstant stigende både i den voksne og unge populationer. Dette falder sammen med den øgede universelle fænomen type 2 diabetes (T2D) og andre metaboliske problemer. Bariatrisk kirurgi, såsom SG, er i øjeblikket en af de mest effektive og almindeligt anvendte langtidsbehandling for fedme og T2D, men forbindelsen mellem dem er ikke helt udforsket endnu. De mekanismer, der ligger til grund for resultaterne set efter bariatrisk kirurgi hos mennesker kan undersøges baseret på prækliniske dyreforsøg. SG reducerer kropsvægt, glukoseniveauer og mange metaboliske parametre, og er let at udføre med en lav forekomst af komplikationer. Målet med dette arbejde er at give en enkel metode og en ukompliceret præklinisk model af bariatrisk kirurgi hos dyr for forskere.
Introduction
Forekomsten af fedme er næsten tredoblet på verdensplan siden 1975. I 2016 var mere end 1,9 milliarder voksne over 18 år overvægtige, og over 650 millioner voksne var overvægtige. Forekomsten af T2D i den voksne befolkning er også fordoblet fra 4,7 % til 8,5 %, og antallet er steget fra 108 millioner til 422 millioner voksne mellem 1980 og 2014 på verdensplan1. De fleste bariatriske operationer resultere i betydelige vægttab, en reduktion af kropsfedt, og forbedring i glukose tolerance, insulinresistens og diabetes kontrol2. Ud over vægttab og remission af T2D, bariatrisk kirurgi yderligere producerer yderligere sundhedsmæssige fordele såsom hypertension kontrol og en lavere forekomst af visse typer af fedme relaterede kræft udvikling og progression3. Bariatrisk kirurgi inducerer også holdbare komplet, delvis remission af T2D, og nedsætter risikoen for ti-årige store koronar hjertesygdom (CHD) og en vis grad af cerebrovaskulær risiko. De underliggende mekanismer er imidlertid ikke helt forstået4.
Der er flere procedurer for bariatrisk / metabolisk kirurgi. Både restriktive og gastrointestinale bypass operationer giver positive virkninger på stofskiftet5. Af de bariatriske kirurgiske modeller, SG og modificeret Roux-en-Y gastrisk bypass har højere succes og lavere dødelighed og demonstrere pålidelige restriktive og gastrointestinale bypass kirurgi modeller i mus6. Selv om gastrointestinal bypass kirurgi giver mere vægttab og en betydelig forbedring af glukose tolerance og leversteatose end den restriktive procedure på lang sigt, SG stadig producerer god kontrol over kropsvægt og glukose niveauer og er let at udføre med en lav forekomst af komplikationer6. Andelen af SG steg fra 30% til 54% og Roux-en-Y gastrisk bypass operation faldt fra 52% til 32% fra 2008 til 20147. I øjeblikket, laparoskopisk SG er den mest almindeligt udført bariatriske procedure på nationalt plan inden for akademiske centre i USA8. Selv om der har været mange offentliggjorte rapporter om de patofysiologiske processer mellem bariatrisk kirurgi, diabetes og fedme, vi har brug for flere dyreforsøg til yderligere at udforske ukendte mekanismer.
Denne protokol har til formål at producere en dyr metode til at undersøge de mekanismer, der ligger til grund for resultaterne set efter bariatrisk kirurgi hos mennesker. Den nuværende translationelle undersøgelse kan give indsigt i mekanismen for fedme og T2D behandling fra SG.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedurer for dyrebrug blev godkendt af National Yang-Ming University Institutional Animal Care and Use Committee og overholdt "Guide for pleje og brug af laboratoriedyr. 8. udgave, 2011". Bedøvelsesproceduren blev udført i henhold til følgeren for smertekontrol, anæstesi, præoperativ og postoperativ pleje af forsøgsdyr fra National Yang Ming University, ICAUC-016, 2015,1.
1. Forberedelse af dyr
- Få 20 8 uger gamle vilde type C57BL/6 mandlige mus fra National Laboratory Animal Center (NLAC), der vejer omkring 16-18 gram. Tilfældigt tildele disse mus i SG eller fingeret operation gruppe med 10 mus hver.
- Start musene på chow eller en højt fedtindhold kost (se Supplerende File) før bariatriske eller fingeret operationer9. Producere kost-induceret fedme med mindst 2 præoperative uger af HFD.
- Hus musene i National Yang-Ming University Laboratory Animal Center under en lys-mørk cyklus af 12:12 med lys debut på 07:00 A.M. og tillade gratis fodring til standard gnaver chow og vand.
- Begræns alle dyr fra mad, men giver gratis adgang til vand om natten før operationen.
2. Generel præoperativ forberedelse
- Fast musene i mindst 6 timer før operationen. Fremkalde anæstesi i et induktionskammer med 5% isofluran og ilt (begge 3-4 L/min).
- Kontroller dybden af anæstesi sikre, at knivspids stimulation (stump buet savtakket glat mikro-kraftvipper) af bagpoten, forudsavn, og øret ikke fremkalder nogen motorrefleks. Præsenter antibiotika (25 mg/kg cefazolin) via subkutane injektioner før operationen.
- Tildel en bestemt arbejdszone til kirurgiske procedurer. Rengør det kirurgiske område og spray det kirurgiske bord med 75% alkoholopløsning før en operation.
- Placer musen i næsekeden og vedligeholde anæstesi med 2% isofluran (2 L / min) og ilt (4 L / min).
- For ærme gastrektomi og fingeret drift, efter at have bekræftet den passende dybde af anæstesi ved tå stimulation, anvende 0,2% Carbomer øje gel på musens øjne for at forhindre tørre øjne.
- Brug en elektrisk barbermaskine til at barbere hår fra maven til brystbenet. Fjern og rengør det resterende hår med en hårfjerningscreme. Placer og fastgør musen på det kirurgiske bord i en liggende position.
- Desinficere bugvæggen af musen med povidone-jod løsninger skiftevis med 75% alkohol til 3 applikationer.
3. Ærme gastrektomi og fingeret procedurer
- Median laparotomi
- Brug en mikro-saks til at gøre en 1-1,5 cm længde midterlinjen snit på den øvre del af maven.
- Mave og tarm eksternalisering
- Udfør SG-proceduren ved hjælp af et forstørrelsessyberende mikroskop eller forstørrelsesglas efter behov for at forhindre den uforudsigelige blødning og hypovolæmiske stød.
- Brug to buede glatte savtakkede mikro-kraftvipper til forsigtigt at flytte maven og fuldføre eksternalisere det.
- Del forsigtigt det gastrospleniske ledbånd, der forbinder venstre mave med milten ved hjælp af en bomuldsspidset sonde og elektrocuter efter behov, hvorved maveficen dissekeres fra den omgivende milt og andre indre organer.
4. Maveisolering og klip
BEMÆRK: SG for mus blev udført ved hjælp af den nye clip applier teknik som tidligere offentliggjort10.
- Stræk fundus og pylorus i maven forsigtigt og sideværts med scelinnte, identificere midterlinjen (Figur 1 og Figur 2), og forsigtigt anvende kirurgiske klip til halvdelen af den mediale side af maven midterlinjen fra gastroøsofageal krydset inferiorly og den nederste pol overlegent. Klem og udelukke omkring 75-80% af maven, hvilket skaber hele sidefine ærmet i maven (Figur 1 og Figur 2).
- Flyt tarmen til den nøgne hud på siden og dække det med en varm salt fugtet gaze og udføre intraperitoneal hydrering efter behov for at forhindre dehydrering og hypotermi.
- Resect den laterale klippet mave, fjerne den udelukkede ærme i maven med microscissors og derefter sterilisere den afskårne kant af maven med povidone-jod opløsning.
- Oversy kliplinjen med en 5-0 monofilament nonabsorbable sutur for at sikre ingen lækage. Knude enderne af suturen og anker til clipsene i begge ender.
- Returner maven og tarmen til den korrekte position i bughulen og lukke maven med en kørende 5-0 monofilament nonabsorbable kontinuerlig og diskontinuerlig sutur til fascia og bugvæggen.
- Analgetika administreres med ketoprofen (2-5 mg/kg) og antibiotika med cefazolin (25 mg/kg) intraperitoneally efter hele proceduren.
5. Sham procedure SG
- Udfør en lignende procedure som beskrevet tidligere med en midterlinje laparotomi, og eksternalisere tarmen og maven ved hjælp af 37 °C våd varm saltvand gaze dækning i 5 min.
- Returner maven og tarmen til de rette steder i disse indre organer.
- Luk bugvæggen omhyggeligt som tidligere beskrevet med 2 lag kontinuerlig og diskontinuerlig lukning til fascia og hud ved hjælp af langsomme eller ikke-absorberbare monofilamentsuturer. Analgetika administreres med ketoprofen (2-5 mg/kg) og antibiotika med cefazolin (25 mg/kg) intraperitoneally efter hele proceduren.
6. Almindelig postoperativ pleje
- Stop isofluran og fortsæt med en luftstrøm på 3-5 L/min. indtil musen er helt vågen.
- Hold øje med musen, mens det genvinder mobilitet og begynder at gå rundt i buret.
- Musen hældes i en 30 °C uafhængig inkubator i 5 dage. Sørg for, at der kun er én mus pr. bur for at forhindre musene i at skade hinanden.
- Retur fri adgang til en gel kost mad (højt fedtindhold gel kost: 10% svinefedt, 10% flydende sukker, 57% vand) i 3 dage efter operationen og genindføre den tidligere tildelte kost 3 dage efter operationen.
- Subkutanet eller intraperitonealt injicere ketoprofen (2-5 mg/kg) og cefazolin (25 mg/kg) i 1 dag efter operationen.
- Vurder musens kropsvægt ugentligt gennem hele studieperioden. Der gives ketoprofen (2-5 mg/kg) ved intraperitoneal injektion for smertekontrol én gang dagligt efter behov, hvis dyret er i nød efter operationen.
BEMÆRK: Her var overlevelsesraten for SG 90% efter læringsperioden.
7. Vurdering af metaboliske parametre
- Hurtige mus i 6 timer, og tag baseline blodprøver (0 min). Der udtages alle blodprøver fra spidsen af bagåren hos frit bevægende mus11,12.
- Levere 1 mg/g 50% dextrose ved intraperitoneal injektion for glukose tolerance test.
- Mål blodsukkeret fra spidsen af hale venerne af frit bevægende mus på 0, 5, 15, 30, 60 og 120 min efter glukose administration på dublerede prøver ved hjælp af glucometre og teststrimler.
- Hold hele blodprøven (n = 10 for hver gruppe) ved stuetemperatur med koagulation i 30 minutter.
- Blodprøven centrifugeres ved 3.000 x g i 10 minutter ved 4 °C.
- Plasmaet overføres til separate rør uden at forstyrre blodpropper og opbevares ved -80 °C.
- Undersøgelse plasmaprøver i slutningen af undersøgelsen ved hjælp af kommercielle mus ELISA kits til hæmoglobin A1c (HBA1c), glukose, kolesterol, og insulin niveauer i henhold til producentens retningslinjer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Resultaterne af operationen er vist i figur 3 og figur 4. Undersøgelsens overlevelsesrate var 90 %. En mus døde i fingeret gruppe på grund af svaghed og en anden mus døde i SG-gruppen på den tredje dag efter operationen af ukendte årsager. Resultater opnået ved vægttab (Figur 3A) efter operation (i uge 3) på HFD-fodret mus var meget lig dem, der blev observeret hos mennesker, med et endeligt vægttab på ca. 15-20%13. Undersøgelsen viste også, at kolesteroltallet (Figur 3B) faldt betydeligt efter SG-kirurgi i HFD fodret mus.
Bedre insulinfølsomhed og glukosetolerance blev observeret kort efter operationen ved en intraperitonal glukosetolerancetest (IPGTT). I den aktuelle undersøgelse viste vi, at HFD-induceret fedme fremkaldte insulinresistens og glukoseintolerans hos vilde type C57BL/6 mus og kan korrigeres af SG. Efter SG, insulinresistens, glukose, og lipid niveauer alle forbedret i denne undersøgelse.
Figur 1: Kirurgiske procedurer for SG.
(A) Den 5 mm kirurgiske klip, der anvendes i denne eksperimentelle model. (B) Kontroller dybden af anæstesi med knivspids stimulation. (C,D) Påfør klippet til halvdelen af mediale side af maven midterlinjen fra gastroøsofageal krydset inferiorly og lavere pol overlegent. (E) Sterilisere og sutur den afskårne kant af maven for at sikre ingen lækage. (F-H) Fugt musene med varmt saltvand, returnere maven og tarmen tilbage til det rette sted i bughulen. Luk bughulen forsigtigt. Genvind fra bedøvende status i induktionskammeret og vende tilbage til buret, når tilstanden var fuldt tilbagebetalt og stabiliseret. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Steder med kirurgisk klip brug til maven. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Virkningen af SG på (A) ugentlige kropsvægt ændringer og (B) kolesterolniveau.
Data repræsenteres som ± SD. *P < 0,05; **P < 0,001. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: SG's virkning på (A) IPGTT (B) Hba1c og (C) HOMA-IR ved undersøgelsens afslutning.
(n = 5 VSG; n = 7 fingeret) Data repræsenteres som ± SD. *P < 0,05; **P < 0,001. Klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De fleste af de prospektive kohorte undersøgelser har bekræftet, at øge body mass index er relateret til at øge dødeligheden. Fedme er forbundet med en højere risiko for diabetes, hjerte-kar-sygdomme (CVD), og død hos begge køn. De specifikke patologiske processer har etableret en sammenhæng mellem diabetes, fedme og dødelighed14. De systematiske undersøgelser viser fordelene ved bariatrisk kirurgi i at reducere risikofaktorer for CVD med beviser for ventrikelhypertrofi regression og forbedret diastolisk funktion samt15. Bariatrisk/metabolisk kirurgi kan forbedre traditionelle CVD-risikofaktorer hos overvægtige diabetikere, og den 10-årige CHD- og fatal CHD-risiko har vist sig at være reduceret med op til 50 % efter forskellige bariatriske/metaboliske kirurgiske indgreb hos overvægtige patienter med T2D4.
Bariatrisk kirurgi er den mest effektive langsigtede terapeutiske strategi for fedme. De betydelige forbedringer af metaboliske parametre fra bariatrisk kirurgi såsom lipid profil, inflammatoriske biomarkører, blodtryk, og hjertesvigt er også bemærket især i den uventede type 2 diabetisk kontrol. SG har reduceret og modificeret fedtvæv betændelse og udvikling og har muligvis reduceret åreforkalkning risiko.
Ændringer af gastro-tarm-hormoner kan spille en rolle i langsigtet vægtkontrol16,17. SG har også reduceret kalorieindtag og normaliseret den glykæmiske kontrol18. Den gastrisk bypass kirurgi relaterede glykæmiske tolerance virkninger er relateret til forgut hormonelle virkninger fremkaldt ved at omgå den proksimale tarm fra de nuværende teorier19. SG har imidlertid påvist den sammenlignelige antidiabetiske effekt, hvilket tyder på yderligere ikke-omgåelsesrelaterede ukendte mekanismer, selv ud over effekten af glukagon-lignende peptid 1 receptor16,20. Lopez et al. har vist, at SG fremmer vægttab, forbedrer kolesterol og glukose profil, leptin ufølsomhed, og nedsætter insulinresistens, som er uafhængig af ghrelin niveau ændringer i fede Zucker rotter21. Alle disse ovennævnte spørgsmål har brug for yderligere dyreforsøg for at afklare forbindelsen med diabetes, fedme og sygdomme. SG er en bariatrisk procedure, der ikke indebærer intestinal bypass, som er blevet mere og mere populære i de seneste årtier i USA og globalt på grund af lave langsigtede komplikationer22.
Den bariatriske kirurgiske procedure er teknisk vanskeligt og tidskrævende med høj kirurgisk dødelighed og langsigtet komplikation og er det vigtigste kritiske skridt for små dyreforsøg. SG er i øjeblikket den mest anvendte operation for vægttab i USA, fordi det er en simpel procedure med høj effektivitet, lav co-sygelighed, og lav dødelighed. Denne protokol har lignende fordele efterligne vægttab og metaboliske operationer praktiseres rutinemæssigt hos mennesker. Generelt er kirurgiske teknikker ret vanskelige hos mus på grund af den lille kropsstørrelse, og et dissekerende mikroskop er ofte nødvendigt med høj kirurgisk dødelighed.
Schlager et al. har udviklet en musemodel af SG med en kirurgisk klipapplikation i stedet for en håndsyet lukning til maven. Dette dyr model har vist lignende virkninger af kropsvægt reduktion og glukose kontrol, men har undladt at afsløre betydelige pancreas ø celle spredning10. Denne effekt på stofskiftet fra denne mus model svarer til den menneskelige bariatriske / metaboliske kirurgi med en meget lav operativ dødelighed.
Denne nuværende undersøgelse viser konstant vægttab efter SG i HFD fodret mus med forbedret glycated hæmoglobin, IPGTT, HOMA-IR (homeostatisk model vurdering for insulinresistens), og kolesterolniveau. Denne kirurgiske procedure er sikker og nem at udføre i mus.
Den kirurgiske overlevelsesrate af denne protokol i vores laboratorium er omkring 90% efter en indlæringsperiode, og proceduren tager mindre end 15 minutter. Denne protokol kan give betydelig værdi i fremtidige små gnaver undersøgelser med kirurgisk gennemførlighed, sikkerhed, reproducerbarhed, og klinisk relevans. Denne metode kan også bruges til at fremhæve fysiologiske ændringer observeret efter bariatrisk kirurgi hos mennesker. Vanskeligheden ved SG kirurgi spiller en vigtig faktor i succes dyreforsøg. Denne protokol er let at udføre, og efterligner SG som almindeligt praktiseres i andre dyre-og humane undersøgelser.
Denne dyremodel kan undersøge den kliniske relevans af diabetes og fedme ved hjælp af en kort kirurgisk procedure med ærme gastrektomi. Disse procedurer kan forkorte operationstiden og forbedre den kirurgiske overlevelsesrate. Den største fordel ved denne undersøgelse er at efterligne de kliniske resultater af bariatrisk kirurgi hos menneskelige patienter ved hjælp af en simpel kirurgisk model.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikt.
Acknowledgments
Vi takker miss Isabelle Lu for den engelske fortælling.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% normal saline | China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| 5-0 monofilament suture | Shineteh Inc. Taiwan | Ethicon | |
| Alm | Shineteh Inc. Taiwan | ST-A072PK | UNIK |
| Animal Anesthesia | Step Technology | 0712VAP11076 | Matrx |
| Barraqer-Troutman forceps | Shineteh Inc. Taiwan | ST-N309(H-4410) | UNIK |
| cefazolin | Taiwan veteran pharmacy company | ||
| Chow diet | Research Diets | ||
| Glucose strips and glucometer | BeneCheck | BKM13-1 | BeneCheck |
| HbA1c kit | Level | OKEH00661 | |
| Hematology system | Fuji | FUJI DRI-CHEM 4000i | Europe |
| High Fat diet | Research Diets | 1810724 | LabDiet |
| Iris Forceps | Shineteh Inc. Taiwan | ST-1210 | UNIK |
| Iris Scissors | Shineteh Inc. Taiwan | ST-S011 | UNIK |
| Isoflurane | Panion & BF biotech INC | 8547 | Panion & BF |
| Ketoprofen | Sigma | 22071154 | Sigma-Aldrich |
| Stereo microscope | MicroTech | SZ-5T | MicroTech |
| Surgical clip (M) | Echicon Inc., Somerville, NJ | Size M, 5mm | |
| Vidisic gel | Dr. Gerhard Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH |
References
- WHO. Obesity and overweight. WHO. , (2018).
- Buchwald, H., et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Association. 292 (14), 1724-1737 (2004).
- Schauer, D. P., et al. Bariatric Surgery and the Risk of Cancer in a Large Multisite Cohort. Annals of Surgery. 269 (1), 95-101 (2019).
- Wei, J. H., et al. Metabolic surgery ameliorates cardiovascular risk in obese diabetic patients: Influence of different surgical procedures. Surgery for Obesity and Related Diseases. 14 (12), 1832-1840 (2018).
- Lee, W. J., Aung, L. Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes Mellitus: Experience from Asia. Diabetes & Metabolism. 40 (6), 433-443 (2016).
- Yin, D. P., et al. Assessment of different bariatric surgeries in the treatment of obesity and insulin resistance in mice. Annals of Surgery. 254 (1), 73-82 (2011).
- Abraham, A., et al. Trends in Bariatric Surgery: Procedure Selection, Revisional Surgeries, and Readmissions. Obesity Surgery. 26 (7), 1371-1377 (2016).
- Varela, J. E., Nguyen, N. T. Laparoscopic sleeve gastrectomy leads the U.S. utilization of bariatric surgery at academic medical centers. Surgery for Obesity and Related Diseases. 11 (5), 987-990 (2015).
- Surwit, R. S., Kuhn, C. M., Cochrane, C., McCubbin, J. A., Feinglos, M. N. Diet-induced type II diabetes in C57BL/6J mice. Diabetes. 37 (9), 1163-1167 (1988).
- Schlager, A., et al. A mouse model for sleeve gastrectomy: applications for diabetes research. Microsurgery. 31 (1), 66-71 (2011).
- Pressler, J. W., et al. Vertical sleeve gastrectomy restores glucose homeostasis in apolipoprotein A-IV KO mice. Diabetes. 64 (2), 498-507 (2015).
- Williams, L. M., et al. The development of diet-induced obesity and glucose intolerance in C57BL/6 mice on a high-fat diet consists of distinct phases. PLoS One. 9 (8), 106159 (2014).
- Huang, R., Ding, X., Fu, H., Cai, Q. Potential mechanisms of sleeve gastrectomy for reducing weight and improving metabolism in patients with obesity. Surgery for Obesity and Related Diseases. 15 (10), 1861-1871 (2019).
- Bender, R., Zeeb, H., Schwarz, M., Jockel, K. H., Berger, M. Causes of death in obesity: relevant increase in cardiovascular but not in all-cancer mortality. Journal of Clinical Epidemiology. 59 (10), 1064-1071 (2006).
- Vest, A. R., Heneghan, H. M., Agarwal, S., Schauer, P. R., Young, J. B. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart. 98 (24), 1763-1777 (2012).
- Ionut, V., Burch, M., Youdim, A., Bergman, R. N. Gastrointestinal hormones and bariatric surgery-induced weight loss. Obesity (Silver Spring). 21 (6), 1093-1103 (2013).
- Arble, D. M., Sandoval, D. A., Seeley, R. J. Mechanisms underlying weight loss and metabolic improvements in rodent models of bariatric surgery. Diabetologia. 58 (2), 211-220 (2015).
- Schneck, A. S., et al. Effects of sleeve gastrectomy in high fat diet-induced obese mice: respective role of reduced caloric intake, white adipose tissue inflammation and changes in adipose tissue and ectopic fat depots. Surgical Endoscopy. 28 (2), 592-602 (2014).
- Rubino, F., R'Bibo, S. L., del Genio, F., Mazumdar, M., McGraw, T. E. Metabolic surgery: the role of the gastrointestinal tract in diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology. 6 (2), 102-109 (2010).
- Wilson-Perez, H. E., et al. Vertical sleeve gastrectomy is effective in two genetic mouse models of glucagon-like Peptide 1 receptor deficiency. Diabetes. 62 (7), 2380-2385 (2013).
- Lopez, P. P., Nicholson, S. E., Burkhardt, G. E., Johnson, R. A., Johnson, F. K. Development of a sleeve gastrectomy weight loss model in obese Zucker rats. Journal of Surgical Research. 157 (2), 243-250 (2009).
- Koch, T. R., Shope, T. R. Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy as a Treatment Option for Adults with Diabetes Mellitus. Advances in Experimental Medicine and Biology. , (2020).
