Summary
O objetivo deste protocolo é descrever o uso da modulação da temperatura do esôfago para neutralizar a lesão térmica esofágica da ablação atrial esquerda para o tratamento da fibrilação atrial.
Abstract
A ablação do átrio esquerdo utilizando radiofrequência (RF) ou energia criotérmica é um tratamento eficaz para fibrilação atrial (AF) e é o tipo mais freqüente de procedimento de ablação cardíaca realizado. Embora geralmente seguro, a lesão colateral nas estruturas circundantes, particularmente o esôfago, continua a ser uma preocupação. O resfriamento ou aquecimento do esôfago para neutralizar o calor da ablação rf, ou o frio da crioablação, é um método que é usado para reduzir lesões térmicas do esôfago, e há dados crescentes para apoiar essa abordagem. Este protocolo descreve o uso de um dispositivo de gerenciamento de temperatura esofágica comercialmente disponível para resfriar ou aquecer o esôfago para reduzir a lesão esofágica durante a ablação atrial esquerda. O dispositivo de gerenciamento de temperatura é alimentado por trocadores de calor padrão da manta de água, e tem a forma de uma sonda orogástrica padrão colocada para sucção gástrica e descompressão. A água circula pelo dispositivo em um circuito de circuito de circuito fechado, transferindo calor através das paredes de silicone do dispositivo, através da parede esofágica. A colocação do dispositivo é análoga à colocação de uma sonda orogástrica típica, e a temperatura é ajustada através do console externo do trocador de calor.
Introduction
A ablação atrial esquerda para a realização do isolamento da veia pulmonar (ViS) é cada vez mais utilizada para o tratamento da fibrilação atrial1. A obtenção de PVI pode ser alcançada com energia de radiofrequência (RF) para queimar tecido atrial ou com aplicação direta de energia criotérmica; no entanto, os danos colaterais às estruturas circundantes permanecem um risco com qualquer método, sendo a lesão esofágica uma das mais graves2,3,4. A lesão esofágica mais extrema, a fístula atrioesofágica (AEF), permanece desafiadora para prevenir e diagnosticar, e carrega uma mortalidade muito alta5,6.
Uma série de técnicas têm sido utilizadas para reduzir o risco de AEF, incluindo a redução da energia aplicada em regiões vulneráveis, o monitoramento da temperatura do esôfago luminal (LET), o desvio do esôfago durante a ablação e o resfriamento ou aquecimento do esôfago7. Contrariar diretamente a energia térmica fornecida ao esôfago, principalmente pelo resfriamento contra o aquecimento RF, tem sido utilizado em uma variedade de formatos88,9,,10,,11,,12,,13,,14,,15,,16. Uma vantagem para o resfriamento durante a ablação ou aquecimento rf durante a crioablação é que uma abordagem preventiva para a lesão é tomada, em contraste com o monitoramento da temperatura, que envolve uma abordagem reativa (parar a ablação quando a temperatura sobe). A abordagem reativa, embora frequentemente utilizada, pode ser de eficácia limitada17, com uma revisão recente observando que atualmente disponíveis sondas discretas de sensores, sejam elas simples ou múltiplas, não parecem reduzir significativamente as taxas de lesões7. O resfriamento ou aquecimento também evita a necessidade de pausas processuais e manipulação de dispositivos necessárias com técnicas de desvio esofágico, que foram relatadas como causadores de trauma esôfago e envolvem dificuldades no uso18,19. Uma metanálise recente do resfriamento esofágico com o objetivo de proteger o esôfago durante a ablação rf encontrou uma redução de 61% na formação de lesões de alto grau em um total de 494 pacientes20. Um estudo recente randomizado-controlado encontrou uma redução estatisticamente significativa de 83% nas lesões até o dia, endoscopicamente identificadas, ao utilizar um dispositivo de resfriamento dedicado em comparação com o monitoramento let padrão21.
O objetivo deste protocolo é demonstrar o uso de resfriamento ou aquecimento esofágico durante a radiofrequência atrial esquerda ou crio-ablação usando um dispositivo de controle de temperatura esofágica(Figura 1).
Protocol
Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da instituição local, quando aplicável.
1. Avaliação Antes da Colocação
NOTA: Na rotulagem atual dos EUA, não há contra-indicações formais listadas. No caso da patologia esofágica, como deformidade, trauma ou ingestão recente de cáusticos ou materiais ácidos, é aconselhável cautela.
- Certifique-se de que equipamentos necessários, como o trocador de calor, o dispositivo de gerenciamento da temperatura do esôfago e a lubrificação à base de água, estejam disponíveis.
- Conecte o dispositivo de gerenciamento de temperatura do esôfago ao trocador de calor através dos conectores do dispositivo e ligue-o no aparelho, colocando-o no modo manual. Certifique-se de que a água está fluindo através do dispositivo de gerenciamento da temperatura do esôfago e confirme a ausência de vazamentos.
2. Colocação
- Determine a profundidade de inserção adequada para o dispositivo de gerenciamento da temperatura do esôfago de forma semelhante à sonda orogástrica padrão. Meça desde os lábios do paciente até o lóbulo da orelha e do lóbulo da orelha ao processo xifóide e observe esta profundidade no dispositivo(Figura 2).
- Use lubrificante solúvel em água para lubrificar generosamente o dispositivo de controle da temperatura do esôfago, pelo menos 15 cm, e até 25 cm da extremidade distal(Figura 3).
NOTA: Os pacientes estão tipicamente anestesia inalacional geral (por exemplo, usando sevoframa), mas também podem estar anestesia intravenosa (por exemplo, usando propofol), ou em alguns casos sedação consciente (por exemplo, usando meperidina ou midazolam). - Se possível, estenda a cabeça do paciente para facilitar ainda mais a inserção do dispositivo de controle da temperatura do esôfago usando pressão suave aplicada posteriormente e para baixo, passando pela orofaringe e no esôfago. Levantar a mandíbula anteriormente pode auxiliar a passagem do dispositivo, assim como uma redução da pressão na braçadeira ETT se superinflada. Aplique pressão de luz sobre o dispositivo conforme necessário para alcançar a profundidade de colocação desejada. (Figura 4).
- Determine a localização de colocação por fluoroscopia para verificar se a ponta do dispositivo está abaixo do diafragma (Figura 5).
- Fixar as mangueiras de água e o dispositivo para evitar desalojamento acidental; um método comum é colocar a mangueira de conexão o apoio de braço de espuma esquerda do paciente.
- Se a descompressão estomacal for desejada, conecte o lúmen central à sucção de baixa intermitente usando tubos de sucção padrão.
3. Modulação de Temperatura — Ablação RF
- Certifique-se de que o trocador de calor está configurado para o modo manual e a temperatura de água apropriada está definida. Por exemplo, em um trocador de calor típico, pressione o botão Controle de temperatura e use as setas para cima/para baixo para selecionar a temperatura da água alvo. Uma vez que o visor digital mostre a temperatura de destino desejada, inicie o fluxo de água pressionando o botão Controle Manual. Um alvo típico é a temperatura da água de 4 °C ao realizar ablação por radiofrequência na parede atrial posterior esquerda.
- Para antecipar o tempo necessário para o trocador de calor reduzir a temperatura, use um ponto de fixação da temperatura da água de aproximadamente 14 °C para inserção inicial em casos de RF enquanto aguarda punção transseptal. Após a punção transseptal, e aproximadamente 15-20 min antes da aplicação de energia RF na parede atrial posterior, mude o ponto de ajuste da temperatura da água para 4 °C (no modo manual).
NOTA: Para efeitos anti-inflamatórios adicionais do resfriamento que podem reduzir a gastroparesis ou dor torácica pós-procedimento, os operadores podem manter o ponto de fixação da temperatura da água em 4 °C por 20 min após a conclusão da ablação posterior da parede, momento em que o ponto o máquina pode ser desligado.
4. Modulação de Temperatura — Crioablação
- Para crioablação, use um setpoint de temperatura da água de 42 °C (típico).
- Definir esta temperatura da água logo após a colocação (colocar enquanto frio é geralmente mais fácil devido ao aumento da rigidez do dispositivo), e continuar em todo o caso, fornecendo aquecimento adicional do paciente para combater o efeito de resfriamento sistêmico da crioablação.
5. Monitoramento da temperatura do paciente
NOTA: Como a temperatura no esôfago é modulada pela presença de um dispositivo de transferência de calor esofágico, um local diferente é necessário para a medição da temperatura do paciente. As opções para medição da temperatura do paciente incluem termômetro nasofaríngeo (certifique-se de que a profundidade seja inferior a 10 cm), sensor de temperatura de Foley, sensor de temperatura retal, termômetro de membrana timpânica ou termômetro da testa (incluindo fluxo zero termometria).
- Para manter a temperatura do paciente ao usar o resfriamento esofágico, use modalidades de aquecimento suplementar, como cobertores de aquecimento ou tampas de cabeça, se necessário. Durante o aquecimento do esôfago ao realizar crioablação, a temperatura do paciente geralmente permanecerá em uma faixa normothermica.
6. Solução de problemas
- Certifique-se de que não ocorra bloqueio do fluxo de água, e que a roda de pás de água, se presente, esteja girando continuamente, ou que o alarme de baixo fluxo não seja ativado.
- O bloqueio do fluxo de água no sistema fará com que a roda de remo pare de girar e um alerta de oclusão no trocador de calor externo Pare o tratamento e determine a localização e a causa da obstrução. Se necessário, remova e substitua o dispositivo de controle de temperatura do esôfago.
- Confirme o fluxo de água na temperatura correta verificando setpoint e dispositivo de toque para garantir a pressão adequada (o dispositivo será firme) e a temperatura apropriada.
7. Remoção do dispositivo
- Pressione o botão apropriado para pausar o fluxo de água; isso pode ser rotulado como "Monitor" ou "Temp Set", mas pode variar de acordo com o modelo.
- Se estiver presente, feche os grampos no conjunto da mangueira e/ou na tubulação do dispositivo e retire o dispositivo do paciente puxando suavemente anteriormente de forma semelhante à remoção padrão da sonda orogástrica.
- Desligue a unidade de troca de calor através do interruptor de alimentação antes de desligar a alimentação da parede.
- Desconecte os conectores da mangueira de água do dispositivo e descarte de acordo com a política institucional (normalmente via recipiente de resíduos contaminados).
Representative Results
Um grande número de pacientes tem sido estudado usando resfriamento esofágico através da instilação direta de líquido frio no esôfago durante a ablação rf (por exemplo, injetando um bolus de 20 mL de salino gelado via sonda orogástrica no esôfago superior quando a LET aumentou 0,5 °C acima da linha de base). Os achados de uma meta-análise dos estudos existentes utilizando essa técnica são resumidos na Figura 620.
Os dados de um ensaio clínico randomizado-controlado avaliando um dispositivo de resfriamento dedicado foram recentemente apresentados e são resumidos na Tabela 121. Os parâmetros de ablação para os braços de controle e tratamento, respectivamente, foram os seguintes: duração da RF, 14,1 versus 14,5 min; força média, 19,1 versus 17,8 g, potência máxima de RF, 33,9 versus 34,1 W, e índice médio de ablação, 394 versus 384, com todas as diferenças não significativas. Todos os pacientes apresentaram IVI com conjuntos adicionais de lesões quando necessário. No momento da apresentação, não foi encontrada diferença na taxa de recidiva da fibrilação atrial aos 6 meses entre os dois grupos (4/27 no grupo controle, 3/17 no grupo de tratamento).
Exemplo de resultado de ablação RF:
Uma mulher de 59 anos com histórico médico passado de hiperlipidemia, diabetes e fibrilação atrial paroxística recorrente apresentou-se para um procedimento de ablação rf. Um dispositivo de transferência de calor esofágico que circula 14 °C de água foi colocado no esôfago, com o setpoint reduzido a 4 °C após punção transseptal, aproximadamente 8 min antes do início da ablação. A ablação foi realizada utilizando-se um sistema de mapeamento tridimensional e um cateter de ablação irrigado de 3,5 mm para isolamento segmental da veia pulmonar. Utilizou-se um ajuste de 30 W no aspecto posterior das veias pulmonares, com até 40 W no anterior, com duração de até 20 s. PVI, bem como isolamento linear da parede posterior (lesão da caixa). A temperatura do paciente foi medida por sonda nasofaríngea colocada a menos de 10 cm nas narinas, com temperatura de início do paciente de 36,4 °C e temperatura final de 36,1 °C. Aproximadamente 20 min após a conclusão da ablação na parede posterior, o setpoint do dispositivo de transferência de calor do esôfago foi elevado para 40 °C para proporcionar o aquecimento do paciente enquanto as bainhas de acesso foram removidas e o fechamento vascular foi concluído. A endoscopia realizada no dia seguinte como parte de um protocolo de pesquisa não demonstrou lesões no esôfago.
Exemplo de resultado de crioablação:
Um homem de 68 anos com histórico médico passado de hipertensão arterial e episódios crescentes de fibrilação atrial paroxística apresentada para ablação criobalão. Um dispositivo de transferência de calor esofágico que circulava a temperatura ambiente (22 °C) de água foi colocado no esôfago. Uma vez colocado, a temperatura do setpoint foi elevada para 42 °C. As ablações foram realizadas com sistema de criobalão. A temperatura inicial do núcleo do paciente foi medida em 36,3 °C através do sensor de temperatura do cateter Foley. As temperaturas no esôfago foram medidas com uma sonda de temperatura de um único sensor (o uso rotineiro de um dispositivo de sonda de temperatura co-localizado com o dispositivo de transferência de calor não é recomendado, pois o benefício ideal é obtido com o contato completo entre a transferência de calor dispositivo e mucosa esofágica, mas é descrito aqui para mostrar o efeito na prevenção de quedas excessivas de temperatura). Começando com crioablação na veia pulmonar superior esquerda, a temperatura inicial do esôfago medida foi de 38,6 °C e atingiu um nadir de 36,4 °C durante a crioablação. A temperatura do balão nadir foi de -51 °C. O bloco foi obtido em menos de 30 s, com um único congelamento de 180 segundos realizado. Na veia pulmonar inferior esquerda, a temperatura inicial foi de 38,5 °C e atingiu uma baixa de 38,0 °C após dois ciclos de tratamento (um congelamento bônus de 120 s foi realizado devido à demora na obtenção de bloco no congelamento inicial até 70 s in). A temperatura do balão nadir foi de -48 °C. Na veia pulmonar superior direita, a temperatura inicial do esôfago foi de 38,4 °C, permaneceu inalterada durante dois ciclos, e terminou em 38,5 °C. A temperatura do balão nadir foi de -47 °C. Finalmente, na veia pulmonar inferior direita, a temperatura inicial do esôfago foi de 38,9 °C e atingiu um nadir de 38,8 °C ao longo de dois ciclos de tratamento. A temperatura do balão nadir foi de -39 °C. A temperatura do paciente no final do procedimento foi de 36,0 °C, e todos os tratamentos com criobalão mantiveram a temperatura do esôfago bem acima dos limites comuns de parada (15 °C a 25 °C).
Figura 1: Imagem do dispositivo de gerenciamento de temperatura do esôfago in-situ (com permissão da Attune Medical). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Medição da profundidade de inserção apropriada para o dispositivo de gerenciamento da temperatura do esôfago. Isso é realizado estendendo o dispositivo dos lábios do paciente até o lóbulo da orelha e, em seguida, do lóbulo da orelha até a ponta do processo xifoida, e marcando a profundidade de inserção no dispositivo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Lubrificação do dispositivo. Lubrificação do dispositivo de controle da temperatura do esôfago, aplicando generosamente aproximadamente lubrificante a 25 cm da extremidade distal com lubrificante solúvel em água. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Avanço do dispositivo com pressão de luz, até que o comprimento necessário do tubo tenha sido inserido. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Imagem fluoroscópica demonstrando a ponta do dispositivo abaixo do diafragma. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Resumo dos dados da meta-análise de estudos sobre resfriamento esofágico utilizando instilação líquida direta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Resumo do resultado primário do estudo randomizado controlado do dispositivo de resfriamento esofágico dedicado.
Discussion
A modificação do procedimento de colocação pode ser necessária ao abater o tubo de saída de água, aumentando a rigidez do dispositivo de troca de calor durante a colocação. A identificação de qual tubo de conexão é o fluxo de água pode ser realizada amassando qualquer tubo e examinando para ver o que faz com que o dispositivo endureça, e o que faz com que o dispositivo amoleça. Afinar o tubo de entrada diminuirá o fluxo de entrada de água e suavizará o dispositivo, amassando a saída aumentará a pressão da água e endurecerá-a.
As limitações deste método de modulação da temperatura esofágica para neutralizar lesões térmicas da ablação atrial esquerda incluem a limitação inerente de transferência de calor de qualquer tecnologia. Embora a modulação da temperatura do corpo inteiro possa ser alcançada com a troca de calor esofágico, ainda há o potencial para superar essa capacidade de transferência de calor se a energia suficiente for utilizada na ablação. Como tal, mudanças dos parâmetros de ablação padrão não são recomendadas, e a técnica usual de ablação deve ser mantida. Em geral, o dispositivo é utilizado em pacientes endotracheally entubados; no entanto, vários locais utilizam esse protocolo em pacientes sedação consciente sem dificuldade22. Finalmente, ainda há alguma incerteza quanto aos fatores necessários para a formação da fístula, e aspectos além da troca de energia podem estar envolvidos.
O uso de modulação direta da temperatura do esôfago para prevenir lesões no esôfago durante a ablação atrial tem sido usado de várias formas ao longo dos últimos anos. O uso mais comum tem sido no resfriamento durante a ablação rf, utilizando dispositivos de balão ou instilação direta de fluido frio8,,9,,10,,11,,12,,13,,14,,15. O uso mais recente se concentrou no aquecimento para combater a lesão criotérmica durante a crioablação23,24,25,26. O uso de um dispositivo dedicado de transferência de calor esofágico, como descrito neste protocolo, oferece a vantagem de direcionar temperaturas específicas no esôfago, evitando os riscos significativos e a carga de trabalho logística da instilação direta de líquido livre no trato GI.
As aplicações futuras deste método incluem a alavancagem dos efeitos proteanos conhecidos da modulação da temperatura do paciente, em particular a redução da temperatura27,28. Dado os efeitos protetores bem descritos da hipotermia nos neurônios feridos, uma aplicação adicional pode envolver a redução da disfunção cognitiva pós-operatória29,30,31,32. Dados recentes na literatura de queimaduras que revisam 2.495 pacientes destacam a importância do resfriamento da lesão térmica na redução da profundidade de queimaduras, enxerto e requisitos operacionais, observando que os mecanismos envolvem mais do que apenas dissipação do calor, mas também a alteração do comportamento celular através da diminuição da liberação de lactato e histamina, estabilização dos níveis de trombocano e prostagonina, e inibição da atividade de kallikrein33. Se mecanismos semelhantes de ação estiverem envolvidos no esôfago, benefícios adicionais às estruturas circundantes podem ser antecipados. Achados preliminares e dados anedóticos sugerem que os efeitos anti-inflamatórios do resfriamento podem reduzir o tamanho do infarto após certos subconjuntos de lesão miocárdica, disfunção renal após o transplante, a ocorrência de pericardite pós-operatória e a taxa de gastroparesis pós-procedimento34,35,36,37.
As etapas críticas incluem garantir (a) a colocação adequada do dispositivo de transferência de calor (b) ponto de partida adequado da temperatura da água e (c) circulação contínua de água através do dispositivo de transferência de calor. A colocação adequada do dispositivo é prontamente confirmada com fluoroscopia, com especial atenção para a região epigástrica perto de onde se espera que a ponta do dispositivo de troca de calor termine. A temperatura da água é facilmente ajustada no console do trocador de calor, tendo em mente que até 7-10 min pode ser necessário para que a água circulante atinja a temperatura de ponto de partida a partir da temperatura inicial. A circulação contínua de água é necessária para que o dispositivo transfira adequadamente o calor. A circulação da água pode ser confirmada pela visualização da roda de pás giratória de fluxo de água presente em alguns modelos de trocadores de calor. Em modelos de trocadores de calor que não possuem uma roda de remo de fluxo de água, um alarme acionará quando o fluxo estiver obstruído. Uma causa potencial de obstrução do fluxo de água é a colocação inadequada do dispositivo de troca de calor (se colocado muito fundo, causando dobra/dobra do tubo no estômago distal, ou em casos mais raros, se permitido enrolar e dobrar no orofaringe ou esôfago proximal durante a colocação). A solução de problemas neste caso envolve uma visualização simples fluoroscopia para determinar o nível de colocação e ajuste conforme necessário.
Disclosures
A EK é dona de uma empresa de capital próprio da Attune Medical, fabricante da tecnologia de transferência de calor esofágica. MG, PS, CT, JG e BC atuam como Principais Investigadores para estudos de resfriamento esofágico com financiamento para suas instituições hospitalares, mas não recebem compensação corporativa direta. A MM prestou serviços de consultoria para a Attune Medical. Todos os outros autores não declaram conflitos de interesse com este trabalho.
Acknowledgments
Nenhum
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
| Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
| EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
| EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
| Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
| Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
| Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |
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