Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

تبريد أو تسخين المريء للحد من إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني الأيسر في علاج الرجفان الأذيني

Published: March 15, 2020 doi: 10.3791/60733
Automatic Translation
1, 2, 2, 3, 4, 4, 5, 5, 6, 2, 7, 8, 9, 9, 10, 10, 11
1St. David's South Austin Medical Center, 2St George's University Hospitals NHS Foundation Trust, St. George's, University of London, 3Hospital of the University of Pennsylvania, Perelman Center for Advanced Medicine, 4University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, 5Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, CIBERCV, 6PeaceHealth Medical Group, St. Joseph Medical Center, 7St. Vincent Hospital, 8University of Iowa, 9University Hospital Erlangen, 10NorthShore University Health System, 11Department of Emergency Medicine, University of Texas, Southwestern Medical Center

Summary

الهدف من هذا البروتوكول هو وصف استخدام تعديل درجة حرارة المريء لمواجهة الإصابة الحرارية المريء من الاستئصال الأذيني الأيسر لعلاج الرجفان الأذيني.

Abstract

استئصال الأذين الأيسر باستخدام إما الترددات الراديوية (RF) أو الطاقة الحرارية الباردة هو علاج فعال للرجفان الأذيني (AF) وهو النوع الأكثر شيوعًا لإجراء الاستئصال القلبي الذي يتم إجراؤه. على الرغم من أن آمنة عموما, إصابة جانبية للهياكل المحيطة بها, ولا سيما المريء, لا يزال مصدر قلق. تبريد أو تسخين المريء لمواجهة الحرارة من اجتثاث الترددات اللاسلكية، أو البرد من الاستئصال بالتبريد، هو الأسلوب الذي يستخدم للحد من إصابة المريء الحرارية، وهناك بيانات متزايدة لدعم هذا النهج. يصف هذا البروتوكول استخدام جهاز إدارة درجة حرارة المريء المتاح تجاريًا لتبريد المريء أو تسخينه لتقليل إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني الأيسر. يتم تشغيل جهاز إدارة درجة الحرارة بواسطة المبادلات الحرارية القياسية التي تغطي المياه ، وتتشكل مثل أنبوب orogastric القياسية وضعت لشفط المعدة وإزالة الضغط. يدور الماء عبر الجهاز في دائرة مغلقة، مما ينقل الحرارة عبر جدران السيليكون للجهاز، من خلال جدار المريء. الموضع من الجهاز هو مماثل لوضع أنبوب orogastric نموذجي، ويتم ضبط درجة الحرارة عن طريق وحدة التحكم الحرارية الخارجية.

Introduction

يتم استخدام الاستئصال الأذيني الأيسر لأداء عزل الأوردة الرئوية (PVI) بشكل متزايد لعلاج الرجفان الأذيني1. ويمكن تحقيق الـ PVI باستخدام طاقة الترددات الراديوية (RF) لحرق الأنسجة الأذينية أو مع التطبيق المباشر للطاقة الحرارية الباردة؛ ومع ذلك ، لا تزال الأضرار الجانبية للهياكل المحيطة بها خطرًا مع أي من الأسلوبين ، حيث تكون إصابة المريء واحدة من أخطر2و3و4. الإصابة الأكثر تطرفا المريء، الناسور المريئي (AEF)، لا يزال تحديا لمنع وتشخيص، ويحمل معدل وفيات عالية جدا5،,6.

وقد استخدم عدد من التقنيات للحد من خطر AEF، بما في ذلك الحد من الطاقة المطبقة على المناطق المعرضة للخطر، ورصد درجة حرارة المريء المضيئة (LET)، وانحراف المريء أثناء الاستئصال، والتبريد أو الاحترار المريء7. مواجهة مباشرة للطاقة الحرارية التي يتم تسليمها إلى المريء، في المقام الأول عن طريق التبريد ضد التدفئة الترددات اللاسلكية، وقد استخدمت في مجموعة متنوعة من الأشكال88،9،,10،11،,12،,13،,14،,15،,16., ومن مزايا التبريد أثناء استئصال الترددات الراديوية أو الاحترار أثناء الاستئصال بالتبريد اتباع نهج وقائي إزاء الإصابة، على النقيض من رصد درجة الحرارة، الذي ينطوي على نهج تفاعلي (وقف الاستئصال عندما ترتفع درجة الحرارة). النهج رد الفعل، على الرغم من استخدامها في كثير من الأحيان، قد تكون ذات فعالية محدودة17، مع استعراض أجري مؤخرا مشيرا إلى أن المسابير استشعار منفصلة المتاحة حاليا، سواء كانت مفردة أو متعددة، لا يبدو أن تقلل بشكل كبير من معدلات الإصابة7. التبريد أو الاحترار يتجنب أيضا الحاجة إلى وقفات الإجرائية والتلاعب الجهاز المطلوبة مع تقنيات انحراف المريء، والتي تم الإبلاغ عن أنها تسبب صدمة المريء وتنطوي على صعوبات في استخدام18،19. وجد تحليل تلوي حديث لتبريد المريء لغرض حماية المريء أثناء استئصال الترددات اللاسلكية انخفاضًا بنسبة 61٪ في تكوين الآفات عالية الجودة في ما مجموعه 494 مريضًا20. وجدت تجربة حديثة معشاة ذات شواهد انخفاضًا كبيرًا إحصائيًا بنسبة 83٪ في الآفات التي تم تحديدها بالمنظار عند استخدام جهاز تبريد مخصص مقارنة بمراقبة LET القياسية21.

الهدف من هذا البروتوكول هو إظهار استخدام تبريد المريء أو الاحترار أثناء الترددات الراديوية الأذينية اليسرى أو الاستئصال بالتبريد باستخدام جهاز إدارة درجة حرارة المريء(الشكل 1).

Protocol

ويتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية التابعة للمؤسسة المحلية عند الاقتضاء.

1. التقييم قبل التنسيب

ملاحظة: ضمن وضع العلامات الحالية في الولايات المتحدة، لا توجد أية موانع رسمية مدرجة. في حالة أمراض المريء ، مثل التشوه أو الصدمة أو الابتلاع الأخير للكاويات أو المواد الحمضية ، ينصح بتوخي الحذر.

  1. تأكد من توفر المعدات الضرورية، مثل المبادل الحراري، وجهاز إدارة درجة حرارة المريء، والتشحيم القائم على الماء.
  2. قم بتوصيل جهاز إدارة درجة حرارة المريء بجهاز المبادل الحراري عبر موصلات الجهاز، والطاقة على الوحدة، ووضعه في الوضع اليدوي. تأكد من أن المياه تتدفق من خلال جهاز إدارة درجة حرارة المريء وتأكد من عدم وجود تسرب.

2- التنسيب

  1. تحديد عمق الإدراج المناسب لجهاز إدارة درجة حرارة المريء بطريقة مماثلة لأنبوب أوروالمعدي القياسي. قياس من شفاه المريض إلى شحمة الأذن ومن شحمة الأذن إلى عملية xiphoid ولاحظ هذا العمق على الجهاز(الشكل 2).
  2. استخدام مواد التشحيم القابلة للذوبان في الماء لتليين جهاز إدارة درجة الحرارة المريء بسخاء، على الأقل 15 سم، وحتى 25 سم من نهاية القاصي(الشكل 3).
    ملاحظة: المرضى عادة ما تكون تحت التخدير الاستنشاقي العام (على سبيل المثال، باستخدام سيفوفلوران)، ولكن قد يكون أيضا تحت التخدير الوريدي (على سبيل المثال، باستخدام البروبوفول)، أو في بعض الحالات تحت التخدير واعية (على سبيل المثال، باستخدام الميبُرين أو ميدازولام).
  3. إذا كان ذلك ممكنا، تمديد رأس المريض لزيادة تسهيل إدخال جهاز إدارة درجة حرارة المريء باستخدام الضغط لطيف تطبيقها الخلفي وإلى أسفل، الماضي البلعوم وإلى المريء. رفع الفك الأمامي قد يساعد على مرور الجهاز، كما قد يكون الحد من الضغط في الكفة ETT إذا مبالغ فيها. تطبيق ضغط خفيف على الجهاز حسب الحاجة للوصول إلى العمق المطلوب للموضع. (الشكل4).
  4. تحديد موقع الموضع عن طريق التنظير الفلوري للتحقق مما إذا كان طرف الجهاز أسفل الحجاب الحاجز(الشكل 5).
  5. تأمين خراطيم المياه والجهاز لتجنب إزاحة عرضية؛ طريقة شائعة هي وضع خرطوم الاتصال تحت مسند الذراع الرغوة اليسرى للمريض.
  6. إذا كان تخفيف ضغط المعدة هو المطلوب، وربط تجويف المركزية إلى شفط منخفضة متقطعة باستخدام أنابيب شفط القياسية.

3. تعديل درجة الحرارة - الاجتثاث RF

  1. تأكد من تعيين المبادل الحراري إلى الوضع اليدوي ويتم تعيين درجة حرارة الماء المناسبة. على سبيل المثال، على مبادل حراري نموذجي واحد، اضغط على زر التحكم المؤقت، ثم استخدم الأسهم لأعلى/لأسفل لتحديد درجة حرارة المياه المستهدفة. بمجرد أن تظهر الشاشة الرقمية درجة الحرارة المستهدفة المطلوبة، ابدأ تدفق المياه عن طريق الضغط على زر التحكم اليدوي. الهدف النموذجي هو درجة حرارة الماء 4 درجات مئوية عند إجراء استئصال الترددات الراديوية في الجدار الخلفي الأيسر الأذيني.
  2. من أجل توقع الوقت اللازم للمبادل الحراري لخفض درجة الحرارة، استخدم نقطة حرارة الماء من حوالي 14 درجة مئوية للإدراج الأولي في حالات RF في انتظار ثقب متحول. بعد ثقب متعدية، وحوالي 15-20 دقيقة قبل تطبيق الطاقة RF إلى الجدار الأذيني الخلفي، تغيير نقطة درجة حرارة الماء إلى 4 درجة مئوية (في الوضع اليدوي).
    ملاحظة: للحصول على تأثيرات إضافية مضادة للالتهابات للتبريد والتي قد تقلل من التهاب المعدة أو ألم الصدر بعد الإجراء ، قد يحافظ المشغلون على نقطة حرارة الماء عند 4 درجات مئوية لمدة 20 دقيقة بعد الانتهاء من الاستئصال الخلفي للجدار ، وعند هذه النقطة يمكن إيقاف تشغيل الجهاز.

4. تعديل درجة الحرارة — الاستئصال بالتبريد

  1. للاستئصال بالتبريد، استخدم نقطة تحديد درجة حرارة الماء من 42 درجة مئوية (نموذجي).
  2. تعيين درجة حرارة الماء هذا بعد فترة وجيزة من وضع (وضع في حين الباردة عموما أسهل بسبب زيادة تصلب الجهاز)، وتستمر في جميع أنحاء القضية، وتوفير ارتفاع درجة حرارة المريض إضافية لمواجهة تأثير التبريد الجهازية من الاستئصال بالتبريد.

5. مراقبة درجة حرارة المريض

ملاحظة: نظرًا لأن درجة الحرارة في المريء يتم تعديلها من خلال وجود جهاز نقل حرارة المريء ، فإن موقعًا مختلفًا ضروريًا لقياس درجة حرارة المريض. خيارات لقياس درجة حرارة المريض تشمل ميزان الحرارة البلعوم الأنفي (تأكد من أن العمق أقل من 10 سم)، ومستشعر درجة حرارة فولي، ومستشعر درجة حرارة المستقيم، وميزان الحرارة غشاء الطبلي، أو ميزان الحرارة الجبين (بما في ذلك عدم التدفق قياس الحرارة).

  1. للحفاظ على درجة حرارة المريض عند استخدام تبريد المريء، استخدم طرائق الاحترار التكميلية، مثل البطانيات الدافئة أو أغطية الرأس إذا لزم الأمر. أثناء ارتفاع درجة حرارة المريء عند إجراء الاستئصال بالتبريد ، عادة ما تبقى درجة حرارة المريض في نطاق نور الأم.

6. استكشاف الأخطاء وإصلاحها

  1. تأكد من عدم حدوث انسداد في تدفق المياه ، وأن عجلة مجداف الماء ، إذا كانت موجودة ، تدور باستمرار ، أو لا يتم تنشيط التنبيه منخفض التدفق.
  2. انسداد تدفق المياه في النظام سوف يسبب عجلة مجداف لوقف الغزل وتنبيه انسداد على المبادل الحراري الخارجي وقف العلاج وتحديد موقع وسبب عرقلة. إذا لزم الأمر، قم بإزالة جهاز إدارة درجة حرارة المريء واستبداله.
  3. تأكيد تدفق المياه في درجة الحرارة الصحيحة عن طريق فحص setpoint وجهاز لمس لضمان الضغط الكافي (الجهاز سيكون ثابتا) ودرجة الحرارة المناسبة.

7. إزالة الجهاز

  1. اضغط على الزر المناسب لوقف تدفق المياه؛ قد يكون هذا المسمى "مراقب" أو "مجموعة مؤقتة"، ولكن قد تختلف حسب الطراز.
  2. إذا كان موجودا، إغلاق المشابك على مجموعة خرطوم و / أو أنابيب الجهاز، وسحب الجهاز من المريض عن طريق سحب بلطف الأمامي بطريقة مماثلة لإزالة أنبوب أوروفيدي القياسية.
  3. قم بتشغيل وحدة التبادل الحراري عبر مفتاح الطاقة قبل إلغاء التوصيل من طاقة الجدار.
  4. فصل موصلات خرطوم المياه من الجهاز والتخلص وفقا للسياسة المؤسسية (عادة عن طريق حاوية النفايات الملوثة).

Representative Results

وقد تمت دراسة عدد كبير من المرضى باستخدام تبريد المريء عن طريق الغرس المباشر للسائل البارد في المريء أثناء استئصال الترددات اللاسلكية (على سبيل المثال، عن طريق حقن 20 مل من المكورات المالحة الجليدية الباردة عبر أنبوب أوروفيدي في المريء العلوي عندما زاد LET بمقدار 0.5 درجة مئوية فوق خط الأساس). وتتلخص نتائج التحليل التلوي للدراسات القائمة باستخدام هذه التقنية في الشكل 620.

تم مؤخراً تقديم بيانات من تجربة سريرية عشوائية ذات شواهد تقيّم جهاز تبريد مخصص، ويتم تلخيصها في الجدول 121. وكانت بارامترات الاجتثاث لأذرع المراقبة والمعالجة، على التوالي، على النحو التالي: مدة الترددات اللاسلكية، 14.1 مقابل 14.5 دقيقة؛ ومدة الترددات اللاسلكية، 14.1 في المائة مقابل 14.5 دقيقة؛ ومدة الترددات اللاسلكية، 14.1 في المائة مقابل 14.5 دقيقة؛ ومدة الترددات اللاسلكية، 14.1 في المائة مقابل 14.5 دقيقة؛ ومدة الترددات اللاسلكية، 14. متوسط القوة، 19.1 مقابل 17.8 غرام، الحد الأقصى لقوة الترددات اللاسلكية، 33.9 مقابل 34.1 W، ومتوسط مؤشر الاجتثاث، 394 مقابل 384، مع جميع الاختلافات غير ذات أهمية. وكان جميع المرضى PVI مع مجموعات آفات إضافية عند الحاجة. في وقت العرض، لم يتم العثور على فرق في معدل تكرار الرجفان الأذيني في 6 أشهر بين المجموعتين (4/27 في مجموعة التحكم، 3/17 في مجموعة العلاج).

مثال على نتيجة الاستئصال RF:
أنثى تبلغ من العمر 59 عامًا مع تاريخ طبي سابق من فرط الدهون والسكري والرجفان الأذيني اللامعالمتكرر المقدم لإجراء استئصال RF. تم وضع جهاز نقل حرارة المريء المتداول ة 14 درجة مئوية في المريء ، مع تخفيض نقطة الضبط إلى 4 درجات مئوية بعد ثقب متعدية ، حوالي 8 دقائق قبل بدء الاستئصال. وقد تم إجراء الاجتثاث باستخدام نظام رسم خرائط ثلاثي الأبعاد وقسطرة استئصال مروية 3.5 مم لعزل الأوردة الرئوية القطاعية. تم استخدام إعداد 30 واط على الجانب الخلفي من الأوردة الرئوية ، مع ما يصل إلى 40 واط على الأمامي ، مع مدة تصل إلى 20 s. PVI وكذلك عزل الجدار الخلفي الخطي (آفة مربع). تم قياس درجة حرارة المريض عن طريق مسبار البلعوم الأنفي الذي وضع أقل من 10 سم في النُاري ، مع درجة حرارة بداية المريض من 36.4 درجة مئوية ، ودرجة الحرارة النهائية من 36.1 درجة مئوية. بعد حوالي 20 دقيقة من الانتهاء من الاجتثاث على الجدار الخلفي ، تم رفع نقطة تعيين جهاز نقل الحرارة المريء إلى 40 درجة مئوية لتوفير احترار المريض في حين تمت إزالة أغماد الوصول وتم الانتهاء من إغلاق الأوعية الدموية. التنظير أجريت في اليوم التالي كجزء من بروتوكول البحث أظهرت أي آفات المريء.

مثال على نتيجة الاستئصال بالتبريد:
ذكر يبلغ من العمر 68 عامًا مع تاريخ طبي سابق من ارتفاع ضغط الدم وزيادة نوبات الرجفان الأذيني الباروكسي المعبّر المقدم للاستئصال بالون البردي. تم وضع جهاز نقل حرارة المريء تعميم درجة حرارة الغرفة (22 درجة مئوية) الماء في المريء. بمجرد وضعها ، تم رفع درجة حرارة نقطة الضبط إلى 42 درجة مئوية. أجريت الاجتثاثات مع نظام cryoballoon. تم قياس درجة حرارة المريض الأساسية الأولية عند 36.3 درجة مئوية عن طريق مستشعر درجة حرارة القسطرة فولي. تم قياس درجات الحرارة في المريء مع مسبار درجة حرارة واحد الاستشعار (الاستخدام الروتيني لجهاز مسبار درجة الحرارة في موقع مشترك مع جهاز نقل الحرارة لا ينصح، كما يتم الحصول على الفائدة المثلى مع الاتصال الكامل بين نقل الحرارة الجهاز والغشاء المخاطي للمريء ، ولكن يتم وصفه هنا لإظهار التأثير على منع انخفاض درجة الحرارة المفرطة). بدءا ً من الاستئصال بالتبريد في الوريد الرئوي الأعلى الأيسر، كانت درجة حرارة المريء الأولية التي تم قياسها 38.6 درجة مئوية ووصلت إلى الحضيض من 36.4 درجة مئوية أثناء الاستئصال بالتبريد. وكانت درجة حرارة بالون نادر -51 درجة مئوية. تم الحصول على كتلة في أقل من 30 ثانية، مع تجميد واحد 180 ثانية. في الوريد الرئوي السفلي الأيسر ، كانت درجة الحرارة في البداية 38.5 درجة مئوية ووصلت إلى أدنى مستوى لها من 38.0 درجة مئوية بعد دورتين من العلاج (تم إجراء تجميد مكافأة 120 s بسبب التأخير في الحصول على كتلة على التجميد الأولي حتى 70 s في). وكانت درجة حرارة بالون نادر -48 درجة مئوية. في الوريد الرئوي الأيمن المتفوق، كانت درجة حرارة المريء الأولية 38.4 درجة مئوية، وظلت دون تغيير خلال دورتين، وانتهت عند 38.5 درجة مئوية. وكانت درجة حرارة بالون نادر -47 درجة مئوية. وأخيراً، في الوريد الرئوي السفلي الأيمن، كانت درجة حرارة المريء الأولية 38.9 درجة مئوية ووصلت إلى الحضيض من 38.8 درجة مئوية طوال دورتين من العلاج. وكانت درجة حرارة بالون نادر -39 درجة مئوية. كانت درجة حرارة المريض في نهاية الإجراء 36.0 درجة مئوية ، وحافظت جميع علاجات cryoballoon على درجة حرارة المريء أعلى بكثير من عتبات التوقف الشائعة (15 درجة مئوية إلى 25 درجة مئوية).

Figure 1
الشكل 1: صورة جهاز إدارة درجة حرارة المريء في الموقع (بإذن من Attune Medical). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 2
الشكل 2: قياس عمق الإدراج المناسب لجهاز إدارة درجة حرارة المريء. يتم تنفيذ ذلك عن طريق تمديد الجهاز من شفاه المريض إلى شحمة الأذن ثم من شحمة الأذن إلى طرف عملية xiphoid ، ثم وضع علامات على عمق الإدراج على الجهاز. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 3
الشكل 3: تزييت الجهاز. تزييت جهاز إدارة درجة حرارة المريء، وتطبيق بسخاء تقريبا مواد التشحيم إلى 25 سم من نهاية distal مع مواد التشحيم للذوبان في الماء. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 4
الشكل 4: تقدم الجهاز مع الضغط الخفيف، حتى يتم إدراج الطول المطلوب من أنبوب. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 5
الشكل 5: صورة فلورية توضح طرف الجهاز أسفل الحجاب الحاجز. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 6
الشكل 6: ملخص البيانات المستمدة من التحليل التلوي للدراسات المتعلقة بتبريد المريء باستخدام غرس السائل المباشر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Table 1
الجدول 1: ملخص للنتيجة الأولية للدراسة المعشاة التي يتم التحكم فيها لجهاز تبريد المريء المخصص.

Discussion

قد يكون تعديل إجراء التنسيب ضروريًا عن طريق تجعيد أنبوب تدفق المياه ، مما يزيد من صلابة جهاز التبادل الحراري أثناء التنسيب. يمكن أن يتم تحديد أنبوب التوصيل الذي يتم تدفق المياه عن طريق تجعيد أي أنبوب وفحص لمعرفة أي أسباب الجهاز إلى تصلب، والذي يسبب الجهاز إلى تليين. سوف تجعيد أنبوب مقبل انخفاض تدفق المياه وتليين الجهاز، وتجعيد منفذ زيادة الضغط الخلفي المياه وتصلب عليه.

القيود المفروضة على هذه الطريقة لتعديل درجة حرارة المريء لمواجهة الإصابة الحرارية من الاجتثاث الأذيني الأيسر تشمل الحد المتأصل لنقل الحرارة من أي تكنولوجيا. على الرغم من أنه يمكن تحقيق تعديل درجة حرارة الجسم كله مع تبادل الحرارة المريء، لا تزال هناك إمكانية للتغلب على هذه القدرة على نقل الحرارة إذا تم استخدام طاقة كافية في الاجتثاث. وعلى هذا النحو، لا يوصى بالتغييرات من بارامترات الاستئصال القياسية، وينبغي الحفاظ على تقنية الاستئصال المعتادة. بشكل عام ، يتم استخدام الجهاز في المرضى الذين يتم تنبيهم داخليا . ومع ذلك ، فإن عددا من المواقع الاستفادة من هذا البروتوكول في المرضى تحت التسيد واعية دون صعوبة22. وأخيرا، لا يزال هناك قدر من عدم اليقين فيما يتعلق بالعوامل اللازمة لتكوين الناسور، وقد ينطوي الأمر على جوانب تتجاوز تبادل الطاقة.

وقد استخدم استخدام تعديل درجة حرارة المريء مباشرة لمنع إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني في أشكال مختلفة على مدى السنوات القليلة الماضية. وكان الاستخدام الأكثر شيوعا في التبريد أثناء الاجتثاث الترددات اللاسلكية، وذلك باستخدام إما أجهزة البالون أو غرس مباشر من السائل البارد8،,9،,10،11،,,12،,13،,14،,15. وقد ركز الاستخدام الأكثر حداثة على الاحترار لمواجهة الإصابة الحرارية الباردة أثناء الاستئصال بالتبريد23،24،25،26. استخدام جهاز مخصص لنقل الحرارة المريء مثل ما هو موضح في هذا البروتوكول يوفر ميزة استهداف درجات حرارة محددة في المريء مع تجنب المخاطر الكبيرة وعبء العمل اللوجستي للغرس المباشر للسائل المجاني في الجهاز الهضمي.

وتشمل التطبيقات المستقبلية لهذه الطريقة الرافعة المالية للآثار المعروفة بروتيان لتعديل درجة حرارة المريض، ولا سيما تخفيض درجة الحرارة27،28. ونظرا للآثار الوقائية وصفها جيدا من انخفاض حرارة الجسم على الخلايا العصبية المصابة, تطبيق إضافي قد تنطوي على الحد من الخلل المعرفي بعد العملية الجراحية29,,30,31,32. البيانات الحديثة في أدب الحروق التي تستعرض 2495 مريضًا تسلط الضوء على أهمية تبريد الإصابة الحرارية في الحد من عمق الحرق ، والتطعيم ، ومتطلبات المنطوق ، مشيرة إلى أن الآليات تنطوي على أكثر من مجرد تبديد الحرارة ، ولكن أيضًا تغيير السلوك الخلوي من خلال تقليل إطلاق اللاكتات والهيستامين ، وتثبيت مستويات الثروانبوكسان والبروستاغلاندين ، وتثبيط نشاط كاليكرين33. إذا كانت آليات عمل مماثلة تشارك في المريء، قد يكون من المتوقع فوائد إضافية للهياكل المحيطة بها. تشير النتائج الأولية والبيانات القصصية إلى أن الآثار المضادة للالتهابات للتبريد قد تقلل من حجم احتشاء بعد مجموعات فرعية معينة من إصابة عضلة القلب ، والفشل الكلوي بعد الزرع ، وحدوث التهاب التامور بعد الجراحة ، ومعدل التهاب المعدة بعد الإجراء34،35،36،37.

وتشمل الخطوات الحاسمة ضمان (أ) الموضع السليم لجهاز نقل الحرارة (ب) نقطة تحديد درجة حرارة المياه المناسبة، و (ج) دوران المياه المستمر من خلال جهاز نقل الحرارة. يتم تأكيد الموضع السليم للجهاز بسهولة مع التنظير الفلوري ، مع إيلاء اهتمام خاص لمنطقة شرسوفي بالقرب من حيث من المتوقع أن ينتهي طرف جهاز التبادل الحراري. يتم ضبط درجة حرارة الماء بسهولة على وحدة التحكم في المبادل الحراري ، مع الأخذ في الاعتبار أنه قد تكون هناك حاجة إلى ما يصل إلى 7-10 دقيقة للمياه المتداولة لتحقيق درجة حرارة نقطة الضبط من درجة حرارة البداية. دوران المياه المستمر ضروري للجهاز لنقل الحرارة بشكل صحيح. ويمكن تأكيد دوران المياه عن طريق تصور عجلة مجداف تدفق المياه الغزل الحالية على بعض نماذج مبادل حراري. على نماذج مبادل حراري التي تفتقر إلى عجلة مجداف تدفق المياه، وسوف يؤدي إنذار عندما يتم عرقلة تدفق. سبب محتمل لعرقلة تدفق المياه هو وضع غير لائق من جهاز التبادل الحراري (إذا وضعت عميقة جدا، مما تسبب في الانحناء / kinking من أنبوب في المعدة البعيدة، أو في حالات نادرة، إذا سمح للفائف والانحناء في البلعوم أو المريء القريب أثناء التنسيب). استكشاف الأخطاء وإصلاحها في هذه الحالة ينطوي على تصور بسيط تحت التنظير الفلوري لتحديد مستوى الموضع وضبطه حسب الحاجة.

Disclosures

EK هو صاحب الأسهم من Attune الطبية، الشركة المصنعة لتكنولوجيا نقل الحرارة المريء. MG, PS, CT, JG, وBC بمثابة المحققين الرئيسيين لدراسات تبريد المريء مع تمويل لمؤسسات المستشفى الخاصة بهم, ولكن لا تتلقى أي تعويض الشركات مباشرة. قدمت شركة MM خدمات استشارية لـ Attune Medical. جميع المؤلفين الآخرين يعلنون عدم وجود تضارب في المصالح مع هذا العمل.

Acknowledgments

اي

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cincinnati SubZero Blanketrol II Gentherm n/a Compatible heat-exchanger with the ECD02
Cincinnati SubZero Blanketrol III Gentherm n/a Compatible heat-exchanger with the ECD02
EnsoETM Attune Medical ECD01 Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System
EnsoETM Attune Medical ECD02 Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III
Gaymar/Stryker Medi-Therm III Stryker n/a Compatible heat-exchanger with the ECD01
Stryker Altrix Precision Temperature Management System Stryker n/a Compatible heat-exchanger with the ECD01
Water-soluble lubricant Various n/a Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Calkins, H., et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Europace. 20 (1), 157-208 (2018).
  2. Han, H. C., et al. Atrioesophageal Fistula: Clinical Presentation, Procedural Characteristics, Diagnostic Investigations, and Treatment Outcomes. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), (2017).
  3. Kapur, S., Barbhaiya, C., Deneke, T., Michaud, G. F. Esophageal Injury and Atrioesophageal Fistula Caused by Ablation for Atrial Fibrillation. Circulation. 136 (13), 1247-1255 (2017).
  4. Khakpour, H., et al. Atrioesophageal Fistula After Atrial Fibrillation Ablation: A single center series. Journal of Atrial Fibrillation. 10 (3), 1654 (2017).
  5. Zakaria, A., Hipp, K., Battista, N., Tommolino, E., Machado, C. Fatal esophageal-pericardial fistula as a complication of radiofrequency catheter ablation. SAGE Open Medical Case Reports. 7, (2019).
  6. Khan, M. Y., Siddiqui, W. J., Iyer, P. S., Dirweesh, A., Karabulut, N. Left Atrial to Esophageal Fistula: A Case Report and Literature Review. American Journal of Case Reports. 17, 814-818 (2016).
  7. Kadado, A. J., Akar, J. G., Hummel, J. P. Luminal esophageal temperature monitoring to reduce esophageal thermal injury during catheter ablation for atrial fibrillation: A review. Trends in Cardiovascular Medicine. 29 (5), 264-271 (2019).
  8. Berjano, E. J., Hornero, F. A cooled intraesophageal balloon to prevent thermal injury during endocardial surgical radiofrequency ablation of the left atrium: a finite element study. Physics in Medicine and Biology. 50 (20), 269-279 (2005).
  9. Lequerica, J. L., Berjano, E. J., Herrero, M., Hornero, F. Reliability assessment of a cooled intraesophageal balloon to prevent thermal injury during RF cardiac ablation: an agar phantom study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 19 (11), 1188-1193 (2008).
  10. Lequerica, J. L., Berjano, E. J., Herrero, M., Melecio, L., Hornero, F. A cooled water-irrigated intraesophageal balloon to prevent thermal injury during cardiac ablation: experimental study based on an agar phantom. Physics in Medicine and Biology. 53 (4), 25-34 (2008).
  11. Arruda, M. S., Armaganijan, L., Di Biase, L., Rashidi, R., Natale, A. Feasibility and safety of using an esophageal protective system to eliminate esophageal thermal injury: implications on atrial-esophageal fistula following AF ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 20 (11), 1272-1278 (2009).
  12. Tsuchiya, T., Ashikaga, K., Nakagawa, S., Hayashida, K., Kugimiya, H. Atrial fibrillation ablation with esophageal cooling with a cooled water-irrigated intraesophageal balloon: a pilot study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 18 (2), 145-150 (2007).
  13. Scanavacca, M. I., et al. European Society of Cardiology Congress 2007. , 1-5 (2007).
  14. Kuwahara, T., et al. Oesophageal cooling with ice water does not reduce the incidence of oesophageal lesions complicating catheter ablation of atrial fibrillation: randomized controlled study. Europace. 16 (6), 834-839 (2014).
  15. Sohara, H., Satake, S., Takeda, H., Yamaguchi, Y., Nagasu, N. Prevalence of esophageal ulceration after atrial fibrillation ablation with the hot balloon ablation catheter: what is the value of esophageal cooling. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 25 (7), 686-692 (2014).
  16. John, J., et al. The effect of esophageal cooling on esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2019).
  17. Muller, P., et al. Higher incidence of esophageal lesions after ablation of atrial fibrillation related to the use of esophageal temperature probes. Heart Rhythm. 12 (7), 1464-1469 (2015).
  18. Palaniswamy, C., et al. The Extent of Mechanical Esophageal Deviation to Avoid Esophageal Heating During Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology. 3 (10), 1146-1154 (2017).
  19. Koruth, J. S., et al. Mechanical esophageal displacement during catheter ablation for atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 23 (2), 147-154 (2012).
  20. Leung, L. W., et al. Esophageal cooling for protection during left atrial ablation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2019).
  21. Gallagher, M., et al. IMPACT: Improving Oesophageal Protection During Catheter Ablation For AF- A Double Blind Randomised Controlled Trial. European Journal of Arrhythmia & Electrophysiology. 5, Abstract 18 (2019).
  22. Feher, M., Anneken, L., Gruber, M., Achenbach, S., Arnold, M. Esophageal cooling for prevention of thermal lesions during left atrial ablation procedures: a first in man case series. European Hearth Rhythm Association Congress. , Lisbon, Portugal. (2019).
  23. Mercado-Montoya, M., MacGregor, J., Kulstad, E. Esophageal warming with an esophageal heat transfer device to limit temperature decrease during left atrial cryoablation. 12th Annual International Symposium on Catheter Ablation Techniques. , Paris, France. (2018).
  24. Mercado-Montoya, M., Kulstad, E. Esophageal warming to prevent excessive temperature decreases during cryoablation - Abstracts. 24th International Atrial Fibrillation Symposium Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 30 (9), 1734-1761 (2019).
  25. De Potter, T., Boersma, L., Babkin, A., Mazor, M., Cox, J. Novel Linear Cryoablation Catheter to Treat Atrial Fibrillation. Heart Rhythym Society - Scientific Sessions. , Boston, MA. (2018).
  26. Boersma, L., Cox, J., Babkin, A., Mazor, M., De Potter, T. Treatment of Typical Atrial Flutter with a Novel Cryolinear Ablation Catheter First Experience. Heart Rhythm Society - Scientific Sessions. , Boston, MA. (2018).
  27. Yenari, M. A., Han, H. S. Neuroprotective mechanisms of hypothermia in brain ischaemia. Nature Reviews Neuroscience. 13 (4), 267-278 (2012).
  28. Polderman, K. H. Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia. Critical Care Medicine. 37, 7 Suppl (2009).
  29. Silveira, R. C., Procianoy, R. S. Hypothermia therapy for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Jornal de Pediatria. , (2015).
  30. Shankaran, S., et al. Effect of depth and duration of cooling on deaths in the NICU among neonates with hypoxic ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association. 312 (24), 2629-2639 (2014).
  31. Kotekar, N., Shenkar, A., Nagaraj, R. Postoperative cognitive dysfunction - current preventive strategies. Clinical Interventions in Aging. 13, 2267-2273 (2018).
  32. Medi, C., et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. Journal of the American College of Cardiology. 62 (6), 531-539 (2013).
  33. Griffin, B. R., Frear, C. C., Babl, F., Oakley, E., Kimble, R. M. Cool Running Water First Aid Decreases Skin Grafting Requirements in Pediatric Burns: A Cohort Study of Two Thousand Four Hundred Ninety-five Children. Annals of Emergency Medicine. , (2019).
  34. Niemann, C. U., et al. Therapeutic Hypothermia in Deceased Organ Donors and Kidney-Graft Function. New England Journal of Medicine. 373 (5), 405-414 (2015).
  35. Erlinge, D., et al. Therapeutic hypothermia for the treatment of acute myocardial infarction-combined analysis of the RAPID MI-ICE and the CHILL-MI trials. Therapeutic Hypothermia and Temperature Management. 5 (2), 77-84 (2015).
  36. Matsui, T., Yoshida, Y., Yanagihara, M., Suenaga, H. Hypothermia at 35 degrees C Reduces the Time-Dependent Microglial Production of Pro-inflammatory and Anti-inflammatory Factors that Mediate Neuronal Cell Death. Neurocritical Care. , (2013).
  37. Horiguchi, A., et al. Abstract 11134: Esophagus Temperature Monitoring Predicts Gastric Hypoperistalsis After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Circulation. 140, Suppl_1 A11134 (2019).

Tags

الطب، العدد 157، الرجفان الأذيني، الاستئصال الراديوي، الاستئصال بالتبريد، إصابة المريء، تبريد المريء، احترار المريء، ناسور المريء
تبريد أو تسخين المريء للحد من إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني الأيسر في علاج الرجفان الأذيني
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Zagrodzky, J., Gallagher, M. M.,… More

Zagrodzky, J., Gallagher, M. M., Leung, L. W. M., Sharkoski, T., Santangeli, P., Tschabrunn, C., Guerra, J. M., Campos, B., MacGregor, J., Hayat, J., Clark, B., Mazur, A., Feher, M., Arnold, M., Metzl, M., Nazari, J., Kulstad, E. Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (157), e60733, doi:10.3791/60733 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter