Summary
يستخدم الفلوريسين المطبق داخل التكلال لتحقيق التصور داخل الجراحة لتسرب CSF. يصف هذا البروتوكول ثقب قطني، وتطبيق 5٪ الفلوريسين، والتصور داخل الجراحة باستخدام المجهر الرقمي بالكامل.
Abstract
في حالات تسرب السائل النخاعي (CSF) ، هناك حاجة إلى اكتشاف موثوق لأصولها لإغلاق التسرب بشكل كاف ٍ ومنع المضاعفات ، مثل التهاب السحايا. يتم تقديم طريقة هنا باستخدام الفلورسين الذي يُعطى داخل الكال في حالة سريرية من تشوه الأذن الخلقي الثنائي. يتم إعطاء صبغة الفلورسنت داخل thecally لتحقيق التصور داخل المنطوق من التسريبات CSF. يتم تطبيق الصبغة 20 دقيقة قبل الجراحة، ويستخدم تركيز 5٪ . لكل 10 كجم من وزن الجسم ، يتم تطبيق 0.1 مل من السائل داخل الجسم. يتم تصور الفلورسين باستخدام المجهر الرقمي بالكامل. يتم تحديد أصل تسرب السائل في صفيحة القدم الأشرطة. أثناء الجراحة الأولية ، يتم إغلاقه ، ويتم إجراء زراعة القوقعة لاستعادة السمع. في هذه الحالة المحددة ، بعد 6 أسابيع ، تم استئصال الغرسة بسبب التهاب السحايا الحاد ، وتركت مجموعة القطب كفاصل. بعد الجراحة، في اللطاخة السمعية، تم الكشف عن α-transferrin. خلال عملية مراجعة ماستوديكو، تم العثور على تغطية خلع للتسرب. أزيلت الأشرطة وختم النافذة البيضاوية. بعد خمسة أيام من جراحة المراجعة ، لم يتم اكتشاف أي نقل في اللطاخة السمعية. أثناء مراجعة زراعة القوقعة بعد 6 أشهر ، لوحظت تغطية سليمة للمكانة البيضاوية. وهكذا، تطبيق الفلورسين داخل الحيثية يثبت أن تكون أداة موثوقة للكشف عن تسرب CSF. فإنه يسهل التوجه في التشوهات ومعقدة أو غير معروفة الجراحية. في الأدب ، يوصف استخدامه لناسور CSF في الجراحة الاندونة ولكن نادرا ما يوصف في قاعدة الجمجمة والعمليات الجراحية المصطلي. وقد استخدمت هذه الطريقة بنجاح في العديد من الحالات مع تسرب CSF، وتؤكد النتائج جدوى الوصول بأمان إلى مصدر التسرب.
Introduction
يمكن أن يكون سبب تسرب CSF الصدمة، قبل الجنسي خلقيا، أو تظهر تلقائيا. سريريا, أنها تظهر عن طريق otoliquorrhea أو وحيد القرن ويمكن تأكيدها عن طريق إفراز إيجابية α-transferrin1,2. في حالات تسرب CSF ، هناك حاجة إلى الكشف الموثوق عن مصدره لإغلاق التسرب بشكل كاف ٍ ومنع المضاعفات ، مثل التهاب السحايا.
ومن المعروف أن تطبيق الفلورسين داخل الكال (IFA) حساس للغاية في الكشف عن تسرب CSF بعد عمليات قاعدة الجمجمة الجراحية العصبية3. ومع ذلك ، لا يوجد توافق عام في الآراء حول تطبيقاته الدقيقة (على سبيل المثال ، التركيز ، كمية السوائل ، إضافة أدوية أخرى مثل ديكساميثازون)3،4. غالبية الحالات تصف جراحة قاعدة الجمجمة بالمنظار عبر الأنف ، في حين أن طريقة موحدة لتصور تسرب CSF في العظام الزمنية عن طريق المجهر5،6،7 مفقود. تحدث هذه التسريبات بشكل متكرر في عمليات تعريب متعددة وتحمل خطر التكرار إذا لم يتم تصور مداها بالكامل أثناء الجراحة8. على وجه التحديد ، تم العثور على نهج ترانسماسيد فقط لتحمل خطر التسريبات المتكررة8.
يقدم هذا البروتوكول استخدام الفلورسين الذي يُدار داخل الناموسية عبر نهج ترانسماسيد. كما يتم تقديم حالة سريرية من تشوه الأذن الخلقي الثنائي (الأذن اليمنى: تبزغ القوقعة ، الأذن اليسرى: قسم غير مكتمل من النوع الأول) ، حيث أدت الصدمة البسيطة إلى انحزب لوح القدم الأيسر في الأذن الوسطى. ولم يتم الإبلاغ عن حالة مماثلة إلا مرة واحدة فيحالة 9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وقد وافقت لجنة الأخلاقيات المحلية على هذا البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي (رقم 100).وينبغي أن يُعنى هذا البروتوكول. A2019-0214). وتم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المشاركين. وفي الحالة المعروضة المتعلقة بطفل، تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من كلا الوالدين.
ملاحظة: فلورسين هو صبغة الفلورسنت التي تنبعث الضوء الأخضر (520-530 نانومتر) عندما حفزت مع الضوء الأزرق (من الطول الموجي ~ 485 نانومتر). يتم استخدامه لتصور الفيلم المسيل للدموع في طب العيون. استخدامه داخل الكال هو خارج التسمية واستنادا إلى اتفاق علاجي الفردية. الفلورسين-Natrium بتركيز 10٪ متاح ويستخدم بانتظام في تصوير الأوعية الفلورية للفوس في طب العيون.
1. التحضير للجراحة
- الحصول على اختبار الصوت، والتصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لقاعدة الجمجمة.
- الحصول على موافقة خطية ومستنيرة من المريض فيما يتعلق باستخدام الفلورسين خارج التسمية.
- أداء ثقب القطني ووضع استنزاف القطني لتطبيق لاحق من الصبغة.
- استخدام الصوديوم الفلوري (تركيز 10٪). لتطبيق القطني، تمييع الفلورسين إلى تركيز 5٪ بالماء.
- تطبيق 0.1 مل من تخفيف لكل 10 كجم من وزن الجسم، مع حد أقصى 1 مل، داخل intrathecally.
- تنفيذ التطبيق مباشرة قبل الجراحة لتحقيق التصور داخل العملية الجراحية.
ملاحظة: عند تطبيق الطريقة على الأطفال ، يجب إجراء التطبيق تحت التخدير العام. - إجراء التخدير العام وفقا ً للتاريخ السريري الفردي للمريض وعوامل الخطر ووفقاً لقرار طبيب التخدير.
- تغطية المجهر مع مرشح الضوء الأزرق لتصور الفلورسين، أو استخدام المجهر الرقمي بالكامل.
- استخدام اللف المعقم لتغطية المريض.
2- الجراحة
- لنهج transmastoid، إجراء استئصال الثدي واستئصال الثدي الخلفي.
- توسيع الجراحة وفقا للأصل المتوقع للتسرب.
- كمعلم أول، تعرض دورا إلى الفوسا القحفية الوسطى.
- رقيقة جدار القناة الخلفية من قناة الأذن الخارجية.
- كشف عملية النكس قصيرة في النمل وتحديد القناة نصف دائرية الجانبية.
- فضح زاوية الوجه chorda التي يترك تيمبانى وترية العصب الوجهي.
- افتح استراحة الوجه. اترك العصب الوجهي مع تغطية عظمية.
- الوصول إلى الأذن الوسطى من خلال عملية التِبُعل الخلفي. يمكن بسهولة تحديد أصل تسرب السوائل في لوحة القدم الأشرطة(الشكل 2).
- استخدام اللفافة من العضلات الزمنية والكولاجين الفيبرين بقع تسرب الفيبرين القابلة للامتصاص لختم تسرب CSF حتى لا يترك المزيد من السوائل في القدم. يعمل الهيكل فوقي الأشرطة على تثبيت التسرب.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وفي الحالة المعروضة، أدت الصدمة البسيطة إلى تسرب من الأنف في طفل عمره 10 أشهر. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن تشوه عظم صدغي ثنائي مع عدم انتظام القوقعة اليمنى وتمدد القوقعة اليسرى والدهليز مع الحاجز الارتقائي الغائب المطابق لنوع قسم غير مكتمل واحد. وبناء على ذلك، تم إجراء قياس الصوت بجذع الدماغ(الشكل 1)وأكد الصمم الثنائي.
وبما أن التصوير المقطعي المحوسب عالي الاستبانة (HRCT) لم يكشف عن أصل تسرب CSF، فقد أشير إلى استكشاف الأوتوباسال عبر الماكويد بمساعدة الفلورسين مع زراعة قوقعة في وقت واحد. أثناء الجراحة الأولية ، تم استخدام نهج ترانسماكويدال لتحديد CSF في صفيحة القدم(الشكل 2)لختم التسرب وإجراء زراعة القوقعة لاستعادة السمع.
بعد ستة أشهر من الجراحة، عانى الطفل من التهاب السحايا الناجم عن التهاب الخمص. تمت إزالة الغرسة، وتركت مجموعة القطب كفاصل. بعد الجراحة ، كشفت اللطاخة السمعية α-transferrin10. تم إجراء عملية المراجعة mastoidectomy تبين تغطية خلع التسرب في لوحة القدم الأشرطة. تمت إزالة الأشرطة بالكامل(الشكل 3)، وتم إغلاق النافذة البيضاوية باستخدام العضلات الزمنية واللفافة الزمنية وبقع تسرب الكولاجين الفيبرين القابلة للامتصاص. تم التحقيق في الأشرطة تحت المجهر الإلكتروني ، والتي تظهر لوحة القدم المشوهة مع الانبراج. لتقليل الضغط على التسرب ، تم إجراء ثقب قطني يوميًا. بعد خمسة أيام من المراجعة، لم يتم الكشف عن أي تحويل. خلال مراجعة زراعة القوقعة بعد 6 أشهر ، كانت تغطية الكوة البيضاوية سليمة.
الشكل 1: نتائج القياس الصوتي. Brainstem أثار الاستجابة audiomemetry (BERA) لا تظهر أي استجابات جذع الدماغ استنساخها ، مما يؤكد الصمم الثنائية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: تحديد التسرب في لوحة القدم الأشرطة اليسرى. النجمة: قناة نصف دائرية أفقية، سهم: عصب الوجهي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: استخراج الأشرطة. النجمة: قناة نصف دائرية جانبية، السهم: stapes لوحة القدم، عبر: هرماليس البارز. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: التحقيق المجهر الإلكتروني من الأشرطة المستخرجة. يظهر هو التحقيق المجهري الإلكترون من الأشرطة المستخرجة مع ثقب خلقي. يشير شريط المقياس إلى التكبير. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
في حين أن العديد من التقارير المتعلقة بتسرب CSF تركز على نهج المنظار عبر الأنف في جراحة قاعدة الجمجمة ، فإن طريقة موحدة لتصور تسرب CSF للعظم الصدغي عبر المجهر5،6،7 تفتقر. يصف هذا البروتوكول تكييف مراجعات الأدب الموجودة لاستخدامها في جراحة الأذن المجهرية.
وقد وصفت تطبيق الفلورسين كوسيلة آمنة في جراحة قاعدة الجمجمة ويستخدم تقنيات التنظير. ومن المفترض أن الآثار الجانبية تعتمد على الجرعة11. على الرغم من أن الاستخدام خارج التسمية، لوحظت أي آثار جانبية في جميع المرضى الذين يتلقون الفلورسين داخل الانسيال. وعلاوة على ذلك، يمكن تطبيق الصبغة مرارا وتكرارا. لا توجد آثار جانبية شديدة على المدى الطويل ومن المتوقع عادة12. في الأدب ، يوصف استخدام الفلورسين داخل النفلور لناسور CSF في جراحة الإندوراس13 ولكن نادرا ما يوصف في قاعدة الجمجمة وجراحة الخمص. خاصة في جراحة ترانس ماماتسميويد ، قد تحدث تسربات CSF بطريقة متعددة اللوك وتميل إلى التكرار8. قد يؤدي التنازل عن طريقة التصور إلى تسرب متكرر أو أساليب إغلاق غير كافية.
يستخدم الفلورسين داخل الكال في الحالات التي تم فيها تأكيد تسرب CSF ولكن لا يمكن تصوره عبر CT أو MRI13. وقد ثبت استخدامه داخل الكال ليكون أداة موثوقة للكشف عن تسرب CSF11،12،14. فإنه يسهل التوجه في التشوهات ومعقدة أو غير معروفة الجراحية. وقد استخدمت هذه الطريقة بنجاح في العديد من الحالات التي تنطوي على تسرب CSF، وتؤكد النتائج جدوى الوصول بأمان إلى مصدر التسرب.
لا يتطلب البروتوكول تغييرات جذرية في الطرق الجراحية الشائعة. الجهد الإضافي الوحيد الذي يجب القيام به هو استنزاف القطني. نحن نعتبر المزايا في التصور متفوقة إلى حد كبير على العيوب المحتملة فيما يتعلق بخطر صغير من ثقب قطني.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ولا يعلن أصحاب البلاغ عن أي إقرارات مالية.
Acknowledgments
ولم يرد أي تمويل.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
