Summary
सीएसएफ लीक के इंट्राऑपरेटिव विजुअलाइजेशन को प्राप्त करने के लिए इंट्राथेकैली एप्लाइड फ्लोरेसिन का उपयोग किया जाता है। यह प्रोटोकॉल पूरी तरह से डिजिटल माइक्रोस्कोप का उपयोग करके एक काठ पंचर, 5% फ्लोरोसिन के आवेदन और इंट्राऑपरेटिव विज़ुअलाइज़ेशन का वर्णन करता है।
Abstract
सेरेब्रोस्पाइनल तरल पदार्थ (सीएसएफ) लीक के मामलों में, रिसाव को पर्याप्त रूप से सील करने और दिमागी पहचान जैसी जटिलताओं को रोकने के लिए उनके मूल का विश्वसनीय पता लगाने की आवश्यकता होती है। द्विपक्षीय जन्मजात कान विकृति के नैदानिक मामले में इंट्राथेकल प्रशासित फ्लोरोसेइन का उपयोग करके यहां एक विधि प्रस्तुत की जाती है। सीएसएफ लीक के इंट्राऑपरेटिव विजुअलाइजेशन को प्राप्त करने के लिए फ्लोरोसेंट डाया को इंट्राथेकैली प्रशासित किया जाता है। डाया सर्जरी से पहले 20 मिन लागू किया जाता है, और 5% की एकाग्रता का उपयोग किया जाता है। शरीर के वजन के हर 10 किलो के अनुसार, तरल पदार्थ के 0.1 mL इंट्राथेकैली लागू किया जाता है। फ्लोरेसिन को पूरी तरह से डिजिटल माइक्रोस्कोप का उपयोग करके कल्पना की जाती है। स्टेप फुटप्लेट में तरल रिसाव की उत्पत्ति की पहचान की जाती है। प्राथमिक सर्जरी के दौरान, इसे सील कर दिया जाता है, और सुनवाई बहाली के लिए कॉकलेया प्रत्यारोपण किया जाता है। इस विशिष्ट मामले में, 6 सप्ताह बाद, तीव्र दिमागी होने के कारण प्रत्यारोपण को हटा दिया गया था, और इलेक्ट्रोड सरणी को एक स्पेसर के रूप में छोड़ दिया गया था। पश्चात, कर्ण धब्बा में, स्थानांतरित करने का पता चला। एक संशोधन मास्टोइडेक्टॉमी के दौरान, रिसाव का उखड़ कवरेज पाया गया । स्टेप हटा दिया गया था और अंडाकार खिड़की सील कर दी गई थी । रिविजन सर्जरी के पांच दिन बाद भी कर्ण धब्बा में ट्रांसफर नहीं हुआ। 6 महीने बाद कॉकलेया प्रत्यारोपण के संशोधन के दौरान, अंडाकार आला का बरकरार कवरेज मनाया गया। इस प्रकार, इंट्राथेकल फ्लोरेसिन एप्लिकेशन सीएसएफ लीक का पता लगाने के लिए एक विश्वसनीय उपकरण साबित होता है। यह विकृतियों और जटिल या अज्ञात सर्जिकल सिटस में अभिविन्यास की सुविधा प्रदान करता है। साहित्य में, इसका उपयोग एंडोनल सर्जरी में सीएसएफ फिस्टुला के लिए वर्णित है लेकिन खोपड़ी आधार और मास्टिइड सर्जरी में शायद ही कभी वर्णित है। विधि सीएसएफ लीक के साथ कई मामलों में सफलतापूर्वक इस्तेमाल किया गया है, और परिणाम सुरक्षित रूप से रिसाव की उत्पत्ति तक पहुंचने की व्यवहार्यता की पुष्टि करते हैं ।
Introduction
सीएसएफ लीक आघात के कारण हो सकता है, जन्मजात रूप से पूर्वअस्तित्व में हो सकता है, या अनायास दिखाई देता है। चिकित्सकीय रूप से, वे ओटोलिड्रिया या राइनोलिड्रिया के माध्यम से दिखाई देते हैं और स्राव1,2में सकारात्मक स्थानांतरित करके पुष्टि की जा सकती है। सीएसएफ लीक के मामलों में, रिसाव को पर्याप्त रूप से सील करने और दिमागी शिक्षा जैसी जटिलताओं को रोकने के लिए इसकी उत्पत्ति का विश्वसनीय पता लगाने की आवश्यकता है।
न्यूरोसर्जिकल खोपड़ी बेस ऑपरेशंस3के बाद सीएसएफ लीक का पता लगाने में इंट्राथेकल फ्लोरेसिन एप्लीकेशन (आईएफए) को बेहद संवेदनशील माना गया है । हालांकि, इसके सटीक अनुप्रयोगों (जैसे, एकाग्रता, तरल पदार्थ की मात्रा, अन्य दवाओं जैसे कि डैक्स्टेथेसोन के अलावा)3,4पर कोई आम सहमति नहीं है। अधिकांश मामलों में ट्रांसनासाल एंडोस्कोपिक खोपड़ी आधार सर्जरी का वर्णन किया गया है, जबकि माइक्रोस्कोपी5,6,7 के माध्यम से लौकिक हड्डी में सीएसएफ लीक की कल्पना करनेकीएक मानकीकृत विधि गायब है। ये लीक अक्सर कई स्थानीयकरणों पर होते हैं और यदि सर्जरी8के दौरान उनकी पूरी सीमा की कल्पना नहीं की जाती है तो पुनरावृत्ति का खतरा होता है । विशेष रूप से, एक ट्रांसमास्टोइड दृष्टिकोण केवल आवर्ती लीक8का जोखिम सहन करने के लिए पाया गया है ।
यह प्रोटोकॉल ट्रांसमास्टिमाइड दृष्टिकोण के माध्यम से इंट्राथेकल प्रशासित फ्लोरेसिन का उपयोग प्रस्तुत करता है। द्विपक्षीय जन्मजात कान विकृति का एक नैदानिक मामला (दाएं कान: कॉकलियर एप्पलसिया, बाएं कान: अधूरा विभाजन प्रकार I), जिसमें मामूली आघात मध्य कान में बाएं स्टेप फुटप्लेट के छिद्र के कारण हुआ, भी प्रस्तुत किया जाता है। इसी तरह का मामला केवल9बार सामने आया है .
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Protocol
इस प्रोटोकॉल को हेलसिंकी घोषणा (रेग नं) के अनुसार स्थानीय आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था । A2019-0214) । सभी प्रतिभागियों से सूचित सहमति प्राप्त की गई थी। एक बच्चे से जुड़े प्रस्तुत मामले में, लिखित सूचित सहमति दोनों माता पिता से प्राप्त किया गया था ।
नोट: फ्लोरेसिन एक फ्लोरोसेंट रंग है जो नीली रोशनी (तरंगदैर्ध्य ~ 485 एनएम) के साथ उत्तेजित होने पर हरी रोशनी (520-530 एनएम) उत्सर्जित करता है। इसका उपयोग नेत्र विज्ञान में आंसू फिल्म के दृश्य के लिए किया जाता है। इसका इंट्राथेकल उपयोग ऑफ-लेबल है और एक व्यक्तिगत चिकित्सीय समझौते पर आधारित है। 10% एकाग्रता पर फ्लोरेसिन-नेट्रियम उपलब्ध है और नियमित रूप से नेत्र विज्ञान में नेत्र निधिके फ्लोरोसेइन एंजियोग्राफी में उपयोग किया जाता है।
1. सर्जरी के लिए तैयारी
- ऑडियोलॉजिकल परीक्षण, उच्च रिज़ॉल्यूशन कंप्यूट टोमोग्राफी (एचआरसीटी), और खोपड़ी आधार की चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) प्राप्त करें।
- फ्लोरेसिन के ऑफ-लेबल उपयोग के बारे में रोगी से लिखित, सूचित सहमति प्राप्त करें।
- काठ पंचर करें और बाद में रंगे के आवेदन के लिए काठ का नाला रखें।
- फ्लोरेसिन सोडियम (10% एकाग्रता) का उपयोग करें। काठ के आवेदन के लिए, फ्लोरेसिन को पानी के साथ 5% एकाग्रता तक पतला करें।
- शरीर के वजन के प्रति 10 किलो कमजोर पड़ने का 0.1 mL लागू करें, जिसमें अधिकतम 1 mL, इंट्राथेकैली हो।
- इंट्राऑपरेटिव विजुअलाइजेशन हासिल करने के लिए सर्जरी से तुरंत पहले आवेदन करें।
नोट: बच्चों के लिए विधि लागू करते समय, आवेदन सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाना चाहिए। - रोगी के व्यक्तिगत नैदानिक इतिहास और जोखिम कारकों के अनुसार और एनेस्थीसियोलॉजिस्ट के निर्णय के अनुसार सामान्य संज्ञाहरण करें।
- फ्लोरेसिन की कल्पना करने के लिए माइक्रोस्कोप को नीली रोशनी फिल्टर से कवर करें, या पूरी तरह से डिजिटल माइक्रोस्कोप का उपयोग करें।
- रोगी को कवर करने के लिए बाँझ ड्रैपिंग का उपयोग करें।
2. सर्जरी
- ट्रांसमास्टोइड दृष्टिकोण के लिए, एक मास्टोइडेक्टॉमी और पीछे की टाइम्पानोटॉमी करें।
- रिसाव की अपेक्षित उत्पत्ति के अनुसार सर्जरी का विस्तार करें।
- एक पहले मील का पत्थर के रूप में, मध्य कपाल खात के लिए ड्यूरा बेनकाब ।
- बाहरी कान नहर के पीछे नहर की दीवार पतली।
- एंट्रम में कम इंकस प्रक्रिया को बेनकाब करें और पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर की पहचान करें।
- जिस पर कोरा का त्मपापानी चेहरे की नस छोड़ता है, उस को कोंडा चेहरे के एंगल को बेनकाब करें।
- चेहरे का अवकाश खोलें। चेहरे की नस को बोनी कवरेज के साथ छोड़ दें।
- एक पीछे टाइपानोटॉमी के माध्यम से मध्य कान तक पहुंचें। तरल पदार्थ रिसाव की उत्पत्ति को स्टेप फुटप्लेट(चित्रा 2)में आसानी से पहचाना जा सकता है।
- सीएसएफ रिसाव को सील करने के लिए लौकिक मांसपेशी और अवशोषित कोलेजन फिब्रिन सीलेंट पैच से प्रावरणी का उपयोग करें जब तक कि कोई और तरल पदार्थ फुटप्लेट नहीं छोड़ता। स्टेप सुप्रास्ट्रक्चर सीलेंट को स्थिर करता है।
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Representative Results
पेश मामले में मामूली ट्रॉमा की वजह से 10 महीने के बच्चे में नाक से सीएसएफ लीक हो गया। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) ने एक अपूर्ण विभाजन प्रकार के समान अनुपस्थित इंटरस्केलर सेप्टम के साथ दाएं कॉकलिया के एप्लसिया और बाएं कॉकलिया और वेस्टिबुल के फैलाव के साथ एक द्विपक्षीय लौकिक हड्डी विकृति का खुलासा किया। तदनुसार, ब्रेनस्टेम-पैदा ऑडियोमेट्री(चित्रा 1)किया गया था और द्विपक्षीय बहरापन की पुष्टि की ।
चूंकि उच्च संकल्प गणना टोमोग्राफी (एचआरसीटी) ने सीएसएफ रिसाव की उत्पत्ति का खुलासा नहीं किया था, इसलिए फ्लोरेसिन-असिस्टेड ट्रांसमास्टोइडल ओटोबेसल एक्सप्लोरेशन विद एक साथ कॉकलियर इम्प्लांटेशन का संकेत दिया गया था। प्राथमिक सर्जरी के दौरान, ट्रांसमास्टॉडल दृष्टिकोण का उपयोग रिसाव को सील करने और सुनवाई बहाल करने के लिए कॉकलिया प्रत्यारोपण करने के लिए स्टेप फुटप्लेट(चित्रा 2)में सीएसएफ की पहचान करने के लिए किया गया था।
सर्जरी के छह महीने बाद बच्चा मास्टिफाइडिस की वजह से दिमागी होने से पीड़ित हो गया । इंप्लांट को हटा दिया गया और इलेक्ट्रोड व्यूह को स्पेसर के तौर पर छोड़ दिया गया । पश्चात, कर्ण धब्बा10में स्थानांतरित होने का पता चला । संशोधन mastoidectomy stapes फुटप्लेट में रिसाव के उखड़ कवरेज दिखा प्रदर्शन किया गया था । स्टेप को पूरी तरह से हटा दिया गया था(चित्रा 3),और अंडाकार खिड़की को लौकिक मांसपेशी, लौकिक प्रावरणी, और अवशोषित कोलेजन फिब्रिन सीलेंट पैच का उपयोग करके सील कर दिया गया था। स्टेप एक इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप के तहत जांच की गई, छिद्र के साथ विकृत फुटप्लेट दिखा । लीक पर दबाव कम करने के लिए रोजाना काठ पंचर किया जाता था । संशोधन के पांच दिन बाद भी किसी का तबादला नहीं हुआ। कॉकलिया प्रत्यारोपण संशोधन के दौरान 6 महीने बाद, अंडाकार आला की कवरेज बरकरार थी ।
चित्रा 1: ऑडियोमेट्रिक परिणाम। ब्रेनस्टेम-पैदा की गई प्रतिक्रिया ऑडियोमेट्री (BERA) कोई प्रजनन ब्रेनस्टेम प्रतिक्रियाओं को दिखाती है, जो द्विपक्षीय बहरापन की पुष्टि करती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2: बाएं स्टेप्स फुटप्लेट में रिसाव की पहचान। तारक: क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर, तीर: चेहरे की तंत्रिका। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 3: स्टेप की निकासी। तारक: पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर, तीर: स्टेप फुटप्लेट, क्रॉस: प्रतिष्ठित पिरामिडलिस। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 4: निकाले गए स्टेप की इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप जांच। दिखाया जन्मजात छिद्र के साथ निकाले गए स्टेप की इलेक्ट्रॉन सूक्ष्म जांच है। स्केल बार आवर्धन को इंगित करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
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Discussion
जबकि सीएसएफ लीक से संबंधित कई रिपोर्टें खोपड़ी बेस सर्जरी में ट्रांसनासल एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण पर ध्यान केंद्रित करती हैं, माइक्रोस्कोपी5,6,7 के माध्यम से लौकिक हड्डी के सीएसएफ लीक की कल्पना करने की एक मानकीकृत विधि की कमी है। यह प्रोटोकॉल सूक्ष्म कान सर्जरी में उपयोग के लिए मौजूदा साहित्य समीक्षाओं के अनुकूलन का वर्णन करता है।
फ्लोरेसिन के आवेदन को खोपड़ी बेस सर्जरी में एक सुरक्षित विधि के रूप में वर्णित किया गया है और एंडोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करता है। साइड इफेक्ट खुराक11पर निर्भर करने के लिए माना जाता है । हालांकि उपयोग ऑफ-लेबल है, लेकिन इंट्राथेकल फ्लोरेसिन प्राप्त करने वाले सभी रोगियों में कोई दुष्प्रभाव नहीं देखा गया। इसके अलावा, डाया बार-बार लागू किया जा सकता है। कोई गंभीर दीर्घकालिक दुष्प्रभाव आम तौर पर12की उम्मीद कर रहे हैं । साहित्य में, फ्लोरेसिन का इंट्राथेकल उपयोग एंडोनल सर्जरी13 में सीएसएफ फिस्टुलाके लिए वर्णित है लेकिन खोपड़ी बेस और मास्टिइड सर्जरी में शायद ही कभी वर्णित है। विशेष रूप से ट्रांसमास्टोइड सर्जरी में, सीएसएफ लीक एक बहुआयामी तरीके से हो सकता है और8पुनरावृत्ति करते हैं। विज़ुअलाइज़ेशन विधि को माफ करने से बार-बार लीक या अपर्याप्त सीलिंग विधियां हो सकती हैं।
इंट्राथेकल फ्लोरेसिन का उपयोग उन मामलों के लिए किया जाता है जिनमें सीएसएफ लीक की पुष्टि की गई है लेकिन सीटी या एमआरआई13के माध्यम से कल्पना नहीं की जा सकती है। सीएसएफलीक11,12,14का पता लगाने के लिए इसका इंट्राथेकल उपयोग एक विश्वसनीय उपकरण साबित होता है . यह विकृतियों और जटिल या अज्ञात सर्जिकल सिटस में अभिविन्यास की सुविधा प्रदान करता है। इस विधि का उपयोग सीएसएफ लीक से जुड़े कई मामलों में सफलतापूर्वक किया गया है, और परिणाम रिसाव की उत्पत्ति तक सुरक्षित रूप से पहुंचने की व्यवहार्यता की पुष्टि करते हैं।
प्रोटोकॉल आम शल्य चिकित्सा विधियों में भारी परिवर्तन की आवश्यकता नहीं है। केवल अतिरिक्त प्रयास है कि प्रदर्शन किया जाना चाहिए काठ नाली है । हम एक काठ पंचर के छोटे जोखिम के विषय में संभावित नुकसान से बेहद बेहतर दृश्य में लाभ पर विचार करें ।
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Disclosures
लेखक कोई वित्तीय खुलासे की घोषणा करते हैं ।
Acknowledgments
कोई फंडिंग नहीं मिली ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
