Summary
A fluoresceína aplicada intrathecally é usada para alcançar a visualização intraoperatória de vazamentos de CSF. Este protocolo descreve uma punção lombar, a aplicação de 5% de fluoresceína e visualização intraoperatória usando um microscópio totalmente digital.
Abstract
Em casos de vazamentos de fluido cefalorraquidiano (CSF), é necessária uma detecção confiável de suas origens para selar o vazamento suficientemente e prevenir complicações, como meningite. Um método é apresentado aqui utilizando fluoresceína intrathecal administrada em um caso clínico de malformação do ouvido congênita bilateral. Um corante fluorescente é administrado intrathecally para alcançar a visualização intraoperatória de vazamentos de CSF. O tinéio é aplicado 20 min antes da cirurgia, e a concentração de 5% é utilizada. Por cada 10 kg de peso corporal, 0,1 mL do fluido é aplicado intrathecally. A fluoresceína é visualizada usando um microscópio totalmente digital. A origem do vazamento de fluido sugás é identificada na placa de stapes. Durante a cirurgia primária, é lacrado, e a implantação de cólolola é realizada para restauração auditiva. Neste caso específico, 6 semanas depois, o implante foi explantado devido a meningite aguda, e a matriz de eletrodos foi deixada como um espaçador. No pós-operatório, na mancha aural, foi detectada β-transferrina. Durante uma mastoidectomia de revisão, foi encontrada cobertura deslocada do vazamento. As fitas foram removidas e a janela oval selado. Cinco dias após a cirurgia de revisão, não foi detectada β-transferrina na mancha aural. Durante a revisão da implantação da cóchlêa 6 meses depois, observou-se cobertura intacta do nicho oval. Assim, o aplicativo de fluoresceína intratermina se mostra uma ferramenta confiável para a detecção de vazamentos de CSF. Facilita a orientação em malformações e complicado ou desconhecido situs cirúrgico. Na literatura, seu uso é descrito para fístulas CSF em cirurgia endonasal, mas raramente é descrito em cirurgias de base craniana e mastoide. O método tem sido usado com sucesso em vários casos com vazamentos de CSF, e os resultados confirmam a viabilidade de acessar com segurança a origem do vazamento.
Introduction
Vazamentos de CSF podem ser causados por trauma, pré-existigenly, ou aparecem espontaneamente. Clinicamente, eles aparecem via otoliquorrhea ou riinoresiquee e podem ser confirmados por secreção β-transferrina positiva1,2. Em casos de vazamentos de CSF, é necessária uma detecção confiável de sua origem para selar o vazamento suficientemente e prevenir complicações, como meningite.
A aplicação de fluoresceína intraestélica (IFA) é conhecida por ser altamente sensível na detecção de vazamentos de CSF após operações neurocirúrgicas da base do crânio3. No entanto, não há consenso comum sobre suas aplicações exatas (por exemplo, concentração, quantidade de fluido, adição de outras drogas como dexexamethasona)3,4. A maioria dos casos descreve a cirurgia transnascópica da base craniana endoscópica, enquanto falta um método padronizado de visualização de vazamentos de CSF no osso temporal via microscopia5,6,7. Esses vazamentos ocorrem frequentemente em múltiplas localidades e correm o risco de recidiva se toda a sua extensão não for visualizada durante a cirurgia8. Especificamente, uma abordagem transmastoide só foi encontrada para suportar o risco de vazamentos recorrentes8.
Este protocolo apresenta o uso de fluoresceína intrathecal administrada por meio de uma abordagem transmastoide. Um caso clínico de malformação bilateral do ouvido congênito (orelha direita: aplasia coclear, orelha esquerda: partição incompleta tipo I), na qual também é apresentado trauma menor à perfuração da placa de fita esquerda no ouvido médio. Um caso semelhante só foi relatado uma vezàs 9.
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Protocol
Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética local de acordo com a Declaração de Helsinque (Reg. No. A2019-0214). O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. No caso apresentado envolvendo uma criança, o consentimento informado por escrito foi obtido de ambos os pais.
NOTA: Fluoresceína é um corante fluorescente que emite luz verde (520-530 nm) quando estimulado com luz azul (de comprimento de onda ~485 nm). É usado para visualização do filme lacrimal na oftalmologia. Seu uso intratésico é fora do rótulo e baseado em um acordo terapêutico individual. Fluoresceína-Natrium com concentração de 10% está disponível e regularmente utilizado na angiografia de fluoresceína do fundus ocular na oftalmologia.
1. Preparação para cirurgia
- Obtenha testes audiológicos, tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) e ressonância magnética (RM) da base do crânio.
- Obtenha consentimento escrito e informado do paciente em relação ao uso fora do rótulo de fluoresceína.
- Faça uma punção lombar e coloque um dreno lombar para posterior aplicação do tintura.
- Use fluoresceína de sódio (10% de concentração). Para aplicação lombar, dilua a fluoresceína para 5% de concentração com água.
- Aplique 0,1 mL da diluição por 10 kg de peso corporal, com máxima de 1 mL, intrathecally.
- Realize a aplicação imediatamente antes da cirurgia para alcançar a visualização intraoperatória.
NOTA: Ao aplicar o método às crianças, a aplicação deve ser realizada anestesia geral. - Realizar anestesia geral de acordo com o histórico clínico e fatores de risco individuais do paciente e de acordo com a decisão do anestesista.
- Cubra o microscópio com um filtro de luz azul para visualizar a fluoresceína ou use um microscópio totalmente digital.
- Use draping estéril para cobrir o paciente.
2. Cirurgia
- Para a abordagem transmastoide, realize uma mastoidectomia e timmpanotomia posterior.
- Ampliar a cirurgia de acordo com a origem esperada do vazamento.
- Como primeiro marco, exponha a dura à fossa craniana média.
- Afina a parede do canal do canal de ouvido exterior.
- Exponha o processo de incus curto no antrum e identifique o canal semicircular lateral.
- Exponha o ângulo facial da chorda em que a chorda tympani deixa o nervo facial.
- Abra o recesso facial. Deixe o nervo facial com uma cobertura óssea.
- Acesse o ouvido médio através de uma tympanotomia posterior. A origem do vazamento de fluido pode ser facilmente identificada na placa de rodapé de fitas(Figura 2).
- Use fáscia do músculo temporal e manchas de selante de colágeno absorvíveis para selar o vazamento do CSF até que não mais fluido deixe a placa de pé. A supraestrutura das fitas estabiliza o selante.
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Representative Results
No caso apresentado, um pequeno trauma levou a um vazamento de CSF do nariz em uma criança de 10 meses. A ressonância magnética (Ressonância Magnética) revelou uma malformação temporal bilateral com aplasia da cóndia direita e dilatação da cóndia esquerda e do fíbulo com septo intercalado ausente idêntico a uma partição incompleta tipo um. Assim, a audiometria evocada por troncos foi realizada(Figura 1)e confirmada surdez bilateral.
Como foi indicada a tomografia computacional computacional de alta resolução (HRCT) que não revelou a origem do vazamento do CSF, foi indicada a exploração transmastoisal assistida por fluoresceina com implantação coclear simultânea. Durante a cirurgia primária, a abordagem transmastoidal foi utilizada para identificar o CSF na placa de roda pé (Figura 2) para selar o vazamento e realizar implantação de cochlea para restaurar a audição.
Seis meses após a cirurgia, a criança sofria de meningite causada por mastoidite. O implante foi removido, e a matriz de eletrodos foi deixada como um espaçador. No pós-operatório, a mancha aural detectou β-transferrina10. A mastoidectomia de revisão foi realizada mostrando a cobertura deslocada do vazamento na placa de stapes. As fitas foram completamente removidas (Figura 3), e a janela oval foi selada usando músculotemporal, fáscia temporal e manchas de selante de fibrina de colágeno absorvável. As fitas foram investigadas um microscópio eletrônico, mostrando a placa de pé mal formada com perfurações. Para reduzir a pressão sobre o vazamento, uma punção lombar foi realizada diariamente. Cinco dias após a revisão, não foi detectado β-transferrin. Durante a revisão do implante de cóloxia 6 meses depois, a cobertura do nicho oval estava intacta.
Figura 1: Resultados audiométricos. Audiometria de resposta evocada por troncos cerebrals (BERA) não mostrando respostas cérebros reprodutíveis, confirmando surdez bilateral. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 2: Identificação do vazamento na placa de stapes esquerda. Asterisco: canal semicircular horizontal, seta: nervo facial. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 3: Extração das fitas. Asterisco: canal semicircular lateral, seta: fitas de placa de pedestres, cruz: eminia pyramidalis. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 4: Investigação de microscópio eletrônico das fitas extraídas. Mostrada é a investigação microscópica eletrônica das fitas extraídas com a perfuração congênita. A barra de escala indica a ampliação. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
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Discussion
Enquanto muitos relatos sobre vazamentos de CSF se concentram em abordagens endoscópicas transnasal na cirurgia da base do crânio, falta um método padronizado de visualização de vazamentos de CSF do osso temporal via microscopia5,6,7. Este protocolo descreve uma adaptação das revisões de literatura existentes para uso em cirurgia scópica de ouvido.
A aplicação da fluoresceína foi descrita como um método seguro na cirurgia da base do crânio e usa técnicas endoscópicas. Os efeitos colaterais dependem da dose11. Embora o uso esteja fora do rótulo, nenhum efeito colateral foi observado em todos os pacientes que receberam fluoresceína intrathecal. Além disso, o tinéte pode ser aplicado repetidamente. Não são esperados efeitos colaterais graves a longo prazo12. Na literatura, o uso intrateorcal de fluoresceína é descrito para fístulas CSF na cirurgia endonasal13, mas raramente é descrito na base do crânio e cirurgia mastoide. Especialmente na cirurgia transmastoide, vazamentos de CSF podem ocorrer de forma multilocular e tendem a se repetir8. A renúncia a um método de visualização pode levar a vazamentos recorrentes ou métodos insuficientes de vedação.
A fluoresceína intratermina é usada para casos em que vazamentos de CSF foram confirmados, mas não podem ser visualizados via CT ou ressonância magnética13. Seu uso intratinestário é provado ser uma ferramenta confiável para a detecção de vazamentos csf11,12,14. Facilita a orientação em malformações e complicado ou desconhecido situs cirúrgico. Este método tem sido usado com sucesso em vários casos envolvendo vazamentos de CSF, e os resultados confirmam a viabilidade de acessar com segurança a origem do vazamento.
O protocolo não requer mudanças drásticas nos métodos cirúrgicos comuns. O único esforço adicional que deve ser realizado é o dreno lombar. Consideramos as vantagens na visualização altamente superiores às potenciais desvantagens em relação ao pequeno risco de uma punção lombar.
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Disclosures
Os autores não declaram divulgações financeiras.
Acknowledgments
Nenhum financiamento foi recebido.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
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