Summary
La fluorescéine appliquée intrathecally est employée pour réaliser la visualisation peropératoire des fuites de CSF. Ce protocole décrit une ponction lombaire, l’application de la fluorescéine de 5%, et la visualisation peropératoire utilisant un microscope entièrement numérique.
Abstract
Dans les cas de fuites de liquide céphalo-rachidien (CSF), une détection fiable de leurs origines est nécessaire pour sceller la fuite suffisamment et prévenir les complications, telles que la méningite. Une méthode est présentée ici utilisant la fluorescéine administrée intrathecal dans un cas clinique de malformation congénitale bilatérale d’oreille. Un colorant fluorescent est administré par voie intrathéque pour obtenir une visualisation peropératoire des fuites de FSC. Le colorant est appliqué 20 min avant la chirurgie, et la concentration de 5% est utilisée. Chaque 10 kg de poids corporel, 0,1 ml de liquide est appliqué par voie intrathéqueuse. La fluorescéine est visualisée à l’aide d’un microscope entièrement numérique. L’origine de la fuite de liquide est identifiée dans la plaque de stapes. Pendant la chirurgie primaire, il est scellé, et l’implantation de cochlée est effectuée pour la restauration auditive. Dans ce cas spécifique, 6 semaines plus tard, l’implant a été explanté dû à la méningite aigue, et le tableau d’électrode a été laissé comme espaceur. Postopératoirement, dans le frottis sonore, le '-transferin a été détecté. Au cours d’une mastoïdectomie de révision, la couverture disloquée de la fuite a été trouvée. Les rubans ont été enlevés et la fenêtre ovale scellée. Cinq jours après chirurgie de révision, aucun '-transferin n’a été détecté dans le frottis sonore. Pendant la révision de l’implantation de cochlée 6 mois plus tard, la couverture intacte de la niche ovale a été observée. Ainsi, l’application intrathécale de fluorescein s’avère être un outil fiable pour la détection des fuites de CSF. Il facilite l’orientation dans les malformations et le situs chirurgical compliqué ou inconnu. Dans la littérature, son utilisation est décrite pour des fistules de CSF dans la chirurgie endonasal mais est rarement décrite dans la base de crâne et les chirurgies mastoïdes. La méthode a été utilisée avec succès dans plusieurs cas avec des fuites de CSF, et les résultats confirment la faisabilité d’accéder en toute sécurité à l’origine de la fuite.
Introduction
Les fuites de FSC peuvent être causées par un traumatisme, préexister congénitalement, ou apparaître spontanément. Cliniquement, ils apparaissent par otoliquorrhea ou rhinoliquorrhea et peuvent être confirmés par la sécrétion positive de transfert1,2. Dans les cas de fuites de FSC, une détection fiable de son origine est nécessaire pour sceller la fuite suffisamment et prévenir les complications, telles que la méningite.
L’application intrathécale de fluorescein (IFA) a été connue pour être très sensible en détectant des fuites de CSF après des opérations neurochirurgicales de base de crâne3. Cependant, il n’y a pas de consensus commun sur ses applications exactes (par exemple, concentration, quantité de liquide, ajout d’autres médicaments tels que la dexaméthasone)3,4. La majorité des cas décrivent la chirurgie endoscopique transnasal de base de crâne, alors qu’une méthode normalisée de visualiser des fuites de CSF dans l’os temporel par l’intermédiaire de la microscopie5,6,7 manque. Ces fuites se produisent fréquemment à des localisations multiples et portent le risque de répétition si leur ampleur entière n’est pas visualisée pendant la chirurgie8. Plus précisément, une approche transmastoïde seulement a été constatée pour supporter le risque de fuites récurrentes8.
Ce protocole présente l’utilisation de fluorescéinadministré intrathecal par l’intermédiaire d’une approche transmastoid. Un cas clinique de malformation congénitale bilatérale d’oreille (oreille droite : aplasia cochléaire, oreille gauche : type de partition incomplet I), dans lequel le trauma mineur a mené à la perforation de la plaque de pied gauche de bandes dans l’oreille moyenne, est également présenté. Un cas similaire n’a été signaléqu’uneseule fois .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Ce protocole a été approuvé par le comité d’éthique local conformément à la Déclaration d’Helsinki (Reg. No. A2019-0214). Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants. Dans le cas présenté impliquant un enfant, les deux parents ont obtenu un consentement éclairé écrit.
REMARQUE : La fluorescéine est un colorant fluorescent qui émet une lumière verte (520-530 nm) lorsqu’elle est stimulée par une lumière bleue (de longueur d’onde de 485 nm). Il est utilisé pour la visualisation du film lacrymal en ophtalmologie. Son utilisation intrathécale est non indiquée et basée sur un accord thérapeutique individuel. Fluorescein-Natrium à une concentration de 10% est disponible et régulièrement utilisé dans l’angiographie de fluorescein du fundus oculaire dans l’ophtalmologie.
1. Préparation pour la chirurgie
- Obtenir des tests audiologiques, la tomographie calculée à haute résolution (HRCT) et la formation image par résonance magnétique (IRM) de la base du crâne.
- Obtenir le consentement écrit et éclairé du patient concernant l’utilisation non indiquée sur l’étiquette de la fluorescéine.
- Effectuer une ponction lombaire et placer un drain lombaire pour l’application ultérieure de la teinture.
- Utilisez de la fluorescéine sodium (concentration de 10 %). Pour l’application lombaire, diluer la fluorescéine à 5% de concentration avec de l’eau.
- Appliquer 0,1 ml de dilution par 10 kg de poids corporel, avec un maximum de 1 ml, intrathécally.
- Effectuer l’application immédiatement avant la chirurgie pour atteindre la visualisation peropératoire.
REMARQUE : Lors de l’application de la méthode aux enfants, l’application doit être effectuée sous anesthésie générale. - Effectuer l’anesthésie générale en fonction des antécédents cliniques individuels du patient et des facteurs de risque et selon la décision de l’anesthésiste.
- Couvrez le microscope d’un filtre à lumière bleue pour visualiser la fluorescéine ou utilisez un microscope entièrement numérique.
- Utilisez le drapage stérile pour couvrir le patient.
2. Chirurgie
- Pour l’approche transmastoid, effectuer une mastodectomie et tympanotomy postérieur.
- Élargir la chirurgie en fonction de l’origine prévue de la fuite.
- Comme un premier point de repère, exposer la dura à la fossa crânienne moyenne.
- Amincilisser la paroi postérieure du canal auditif externe.
- Exposer le processus d’incusation court dans l’antrum et identifier le canal semi-circulaire latéral.
- Exposer l’angle facial chorda à laquelle le tympani chorda quitte le nerf facial.
- Ouvrez l’encastrement du visage. Laissez le nerf facial avec une couverture osseuse.
- Accédez à l’oreille moyenne par une tympanotomie postérieure. L’origine de la fuite de liquide peut facilement être identifiée dans la plaque de stapes (figure 2).
- Utilisez le fascia du muscle temporel et absorbable scellant à la fibn de collagène pour sceller la fuite de CSF jusqu’à ce qu’aucun fluide ne quitte la plaque. La suprastructure des bandes stabilise le scellant.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Dans le cas présenté, le trauma mineur a mené à une fuite de CSF du nez dans un enfant de 10 mois. La formation image de résonance magnétique (MRI) a indiqué une malformation temporelle bilatérale d’os avec l’aplasia de la cochlée droite et de la dilatation de la cochlée et du vestibule gauches avec le septum interscalar absent identique à un type incomplet de partition un. Par conséquent, l’audiométrie évoquée par le tronc cérébral a été réalisée (figure 1) et a confirmé la surdité bilatérale.
Puisque la tomographie calculée à haute résolution (HRCT) n’a pas indiqué l’origine de la fuite de CSF, l’exploration otobasal transmastoidal fluorescein-assistée avec l’implantation cochléaire simultanée a été indiquée. Pendant la chirurgie primaire, l’approche transmastoidal a été employée pour identifier le CSF dans la plaque de pied de stapes (figure 2) pour sceller la fuite et effectuer l’implantation de cochléée pour reconstituer l’audition.
Six mois après chirurgie, l’enfant a souffert de la méningite provoquée par la mastoidite. L’implant a été enlevé, et le tableau d’électrode a été laissé comme un espaceur. Sur le terrain, le frottis sonore détecté est de la transferrine10. La mastobectomie de révision a été exécutée montrant la couverture disloquée de la fuite dans la plaque de pied de stapes. Les stapes ont été complètement enlevées (Figure 3), et la fenêtre ovale a été scellée utilisant le muscle temporel, le fascia temporel, et les corrections absorbables d’étanchéité de fibn de collagène. Les bandes ont été étudiées sous un microscope électronique, montrant la plaque de pied mal formée avec des perforations. Pour réduire la pression sur la fuite, une ponction lombaire a été effectuée tous les jours. Cinq jours après la révision, aucun transfert n’a été détecté. Pendant la révision d’implant de cochlée 6 mois plus tard, la couverture de la niche ovale était intacte.
Figure 1 : Résultats audiométriques. L’audiométrie de réponse cérébrale-évoquée (BERA) ne montrant aucune réponse reproductible de tronc cérébral, confirmant la surdité bilatérale. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : Identification de la fuite dans la plaque de gauche. Astérisque : canal semi-circulaire horizontal, flèche : nerf facial. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 3 : Extraction des stapes. Astérisque: canal semi-circulaire latéral, flèche: stapes footplate, cross: eminentia pyramidalis. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 4 : Recherche au microscope électronique des bandes extraites. On voit l’enquête microscopique électronique des bandes extraites avec la perforation congénitale. La barre d’échelle indique le grossissement. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Tandis que beaucoup de rapports concernant des fuites de CSF se concentrent sur des approches endoscopiques transnasales dans la chirurgie de base de crâne, une méthode normalisée de visualiser des fuites de CSF de l’os temporel par l’intermédiaire de la microscopie5,6,7 manque. Ce protocole décrit une adaptation des revues existantes de littérature pour l’usage dans la chirurgie microscopique d’oreille.
L’application de fluorescein a été décrite comme méthode sûre dans la chirurgie de base de crâne et emploie des techniques endoscopiques. Les effets secondaires sont supposés dépendre de la dose11. Bien que l’utilisation soit hors-étiquette, aucun effet secondaire n’a été observé dans tous les patients recevant la fluorescéine intrathecal. En outre, le colorant peut être appliqué à plusieurs reprises. Aucun effet secondaire grave à long terme n’est généralement prévu12. Dans la littérature, l’utilisation intrathécale de fluorescein est décrite pour des fistules de CSF dans la chirurgie endonasal13 mais est rarement décrite dans la base de crâne et la chirurgie mastoïde. Particulièrement dans la chirurgie transmastoid, les fuites de CSF peuvent se produire d’une manière multiloculaire et tendent à se reproduire8. L’abandon d’une méthode de visualisation peut entraîner des fuites récurrentes ou des méthodes d’étanchéité insuffisantes.
La fluorescéine intrathécale est utilisée pour les cas dans lesquels des fuites de FSC ont été confirmées, mais ne peut pas être visualisée par cT ou IRM13. Son utilisation intrathécale s’avère être un outil fiable pour la détection des fuites DeFSC 11,12,14. Il facilite l’orientation dans les malformations et le situs chirurgical compliqué ou inconnu. Cette méthode a été utilisée avec succès dans plusieurs cas impliquant des fuites de FSC, et les résultats confirment la faisabilité d’accéder en toute sécurité à l’origine de la fuite.
Le protocole ne nécessite pas de changements drastiques dans les méthodes chirurgicales courantes. Le seul effort supplémentaire qui doit être effectué est le drain lombaire. Nous considérons les avantages dans la visualisation très supérieurs aux inconvénients potentiels concernant le petit risque d’une ponction lombaire.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Les auteurs ne déclarent aucune divulgation financière.
Acknowledgments
Aucun financement n’a été reçu.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
