Summary
La fluoresceina applicata intrathecamente viene utilizzata per ottenere una visualizzazione intraoperatoria delle perdite di CSF. Questo protocollo descrive una puntura lombare, l'applicazione del 5% di fluoresceina e la visualizzazione intraoperatoria utilizzando un microscopio completamente digitale.
Abstract
In caso di perdite di liquido cerebrospinale (CSF), è necessario un rilevamento affidabile delle loro origini per sigillare sufficientemente la perdita e prevenire complicazioni, come la meningite. Un metodo viene presentato qui utilizzando fluoresceina somministrata intrateca in un caso clinico di malformazione dell'orecchio congenita bilaterale. Un tinrito fluorescente viene somministrato intrathecally per ottenere una visualizzazione intraoperatoria delle perdite di CSF. Il tinriè viene applicato 20 min prima dell'intervento chirurgico e viene utilizzata la concentrazione del 5%. Per ogni 10 kg di peso corporeo, 0,1 mL del fluido viene applicato intrathecally. La fluoresceina viene visualizzata utilizzando un microscopio completamente digitale. L'origine della perdita di liquido è identificata nella piastra delle stese. Durante l'intervento chirurgico primario, è sigillato e l'impianto di coclea viene eseguito per il ripristino dell'udito. In questo caso specifico, 6 settimane dopo, l'impianto è stato espiantato a causa della meningite acuta, e l'array di elettrodi è stato lasciato come distanziale. Postoperatorio, nella macchia uditiva, è stato rilevato il trasferimento z. Durante una mastoidectomia di revisione, è stata trovata una copertura lussata della perdita. La stapes è stata rimossa e la finestra ovale sigillata. Cinque giorni dopo l'intervento di revisione, nello striscio uditivo non è stato rilevato alcun trasferimento z. Durante la revisione dell'impianto di coclea 6 mesi dopo, è stata osservata una copertura intatta della nicchia ovale. Pertanto, l'applicazione di fluoresceina intratecale si dimostra uno strumento affidabile per il rilevamento delle perdite di CSF. Facilita l'orientamento in malformazioni e situs chirurgico complicato o sconosciuto. Nella letteratura, il suo uso è descritto per le fistole CSF in chirurgia endonasale, ma è raramente descritto in chirurgia della base del cranio e mastoide. Il metodo è stato utilizzato con successo in diversi casi con perdite di CSF e i risultati confermano la fattibilità di accedere in modo sicuro all'origine della perdita.
Introduction
Le perdite di CSF possono essere causate da traumi, pre-convivono congenitamente o apparire spontaneamente. Clinicamente, appaiono tramite otoliquorrhea o rinoliquori e possono essere confermati dalla secrezione positiva di trasferimento1,2. In caso di perdite di CSF, è necessario un rilevamento affidabile della sua origine per sigillare sufficientemente la perdita e prevenire complicazioni, come la meningite.
L'applicazione di fluoresceina intrateca (IFA) è nota per essere altamente sensibile nel rilevamento di perdite di CSF dopo le operazioni di base del cranio neurochirurgico3. Tuttavia, non esiste un consenso comune sulle sue applicazioni esatte (ad esempio, concentrazione, quantità di liquido, aggiunta di altri farmaci come dexamethasone)3,4. La maggior parte dei casi descrive la chirurgia di base del cranio endoscopico transnasale, mentre manca un metodo standardizzato di visualizzazione delle perdite di CSF nell'osso temporale tramite microscopia5,6,7. Queste perdite si verificano frequentemente in più localizzazioni e sopportare il rischio di recidiva se la loro intera estensione non viene visualizzata durante l'intervento chirurgico8. In particolare, è stato rilevato un approccio transmastoide solo per sostenere il rischio di perdite ricorrenti8.
Questo protocollo presenta l'uso di fluoresceina somministrata intrateca tramite un approccio transmastoideo. Un caso clinico di malformazione congenita dell'orecchio bilaterale (orecchio destro: aplasia cocleare, orecchio sinistro: partizione incompleta di tipo I), in cui viene presentato anche un trauma minore ha portato alla perforazione della pedana della stapes sinistra nell'orecchio medio. Un caso simile è stato segnalato solo una volta9.
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Protocol
Questo protocollo è stato approvato dal comitato etico locale in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (Reg. A2019-0214). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Nel caso presentato che coinvolge un minore, entrambi i genitori hanno ottenuto il consenso informato scritto.
NOTA: Fluorescein è un colorante fluorescente che emette luce verde (520-530 nm) quando stimolato con la luce blu (di lunghezza d'onda di 485 nm). Viene utilizzato per la visualizzazione della pellicola lacrimale in oftalmologia. Il suo uso intratecale è off-label e basato su un accordo terapeutico individuale. Fluorescein-Natrium a una concentrazione del 10% è disponibile e regolarmente utilizzato nell'angiografia fluoresceina del fundus oculare in oftalmologia.
1. Preparazione per interventi chirurgici
- Ottenere test audiologici, tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) e risonanza magnetica (RM) della base del cranio.
- Ottenere il consenso scritto e informato del paziente per quanto riguarda l'uso off-label di fluoresceina.
- Eseguire una puntura lombare e posizionare uno scarico lombare per una successiva applicazione del tintura.
- Usare sodio fluoresceina (concentrazione del 10%). Per l'applicazione dello zoccolo, diluire la fluoresceina al 5% di concentrazione con acqua.
- Applicare 0,1 mL della diluizione per 10 kg di peso corporeo, con un massimo di 1 mL, intrathecally.
- Eseguire l'applicazione immediatamente prima dell'intervento chirurgico per ottenere una visualizzazione intraoperatoria.
NOTA: Quando si applica il metodo ai bambini, l'applicazione deve essere eseguita in anestesia generale. - Eseguire l'anestesia generale in base alla storia clinica individuale del paziente e ai fattori di rischio e in base alla decisione dell'anestesista.
- Coprire il microscopio con un filtro a luce blu per visualizzare la fluoresceina o utilizzare un microscopio completamente digitale.
- Utilizzare il drappeggio sterile per coprire il paziente.
2. Chirurgia
- Per l'approccio transmastoideo, eseguire una mastoidectomia e la timonanomia posteriore.
- Espandere l'intervento chirurgico in base all'origine prevista della perdita.
- Come primo punto di riferimento, esporre la dura alla fossa cranica centrale.
- Sottile la parete del canale posteriore del condotto uditivi esterno.
- Esporre il breve processo di incus nel foro e identificare il canale semicircolare laterale.
- Esporre l'angolo facciale chorda in cui la corda timoni lascia il nervo facciale.
- Aprire l'incavo facciale. Lasciare il nervo facciale con una copertura ossea.
- Accedi all'orecchio medio attraverso una tipica tanotomia posteriore. L'origine della perdita di liquido può essere facilmente identificata nella piastra di stapes (Figura 2).
- Utilizzare fascia dal muscolo temporale e patch sigillanti di collagene assorbibili per sigillare la perdita di CSF fino a quando non più liquido lascia la piastra. La sovrastruttura delle stapes stabilizza il sigillante.
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Representative Results
Nel caso presentato, un trauma minore ha portato a una perdita di CSF dal naso in un bambino di 10 mesi. La risonanza magnetica (RM) ha rivelato una malformazione ossea temporale bilaterale con aplasia della coclea destra e dilatazione della coclea sinistra e del vestibolo con setto interscalare assente identico a uno di tipo di partizione incompleto. Di conseguenza, è stata eseguita l'audiometria evocata dal tronco encefalico (Figura 1) e confermato la sordità bilaterale.
Poiché la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) non ha rivelato l'origine della perdita di CSF, è stata indicata l'esplorazione transmastoidale transmastoidale assistita dalla fluoresceina con impianto cocleare simultaneo. Durante l'intervento chirurgico primario, l'approccio transmastoidale è stato utilizzato per identificare il CSF nella piastra di stapes (Figura 2) per sigillare la perdita ed eseguire l'impianto di coclea per ripristinare l'udito.
Sei mesi dopo l'intervento chirurgico, il bambino ha sofferto di meningite causata da mastoidite. L'impianto è stato rimosso e l'array di elettrodi è stato lasciato come distanziale. Postoperatorio, lo striscio uditiva rilevato zo-transferrin10. È stata eseguita la mastoidectomia di revisione mostrando la copertura dislocata della perdita nella pedana. La stapes è stata completamente rimossa (Figura 3), e la finestra ovale è stata sigillata utilizzando il muscolo temporale, la fascia temporale e le macchie sigillanti di collagene assorbibili. Le stapes sono state studiate al microscopio elettronico, mostrando la pedana malformata con perforazioni. Per ridurre la pressione sulla perdita, una puntura lombare è stata eseguita ogni giorno. Cinque giorni dopo la revisione, non è stato rilevato alcun trasferimento di z. Durante la revisione dell'impianto di coclea 6 mesi dopo, la copertura della nicchia ovale era intatta.
Figura 1: Risultati audiometrici. Risposta evocata dal tronco encefalico (BERA) che non mostra risposte al tronco encefalico riproducibili, confermando la sordità bilaterale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Identificazione della perdita nella pedana di rivasa sinistra. Asterisco: canale semicircolare orizzontale, freccia: nervo facciale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Estrazione delle spes. Asterisco: canale laterale semicircolare, freccia: stapes pedana, croce: eminentia piramidalis. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Indagine al microscopio elettronico delle stapes estratte. È illustrata l'indagine microscopica elettronica delle stapes estratte con la perforazione congenita. La barra della scala indica l'ingrandimento. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Mentre molte segnalazioni riguardanti le perdite di CSF si concentrano sugli approcci endoscopici transnasali nella chirurgia della base del cranio, manca un metodo standardizzato di visualizzazione delle perdite di CSF dell'osso temporale tramite microscopia5,6,7. Questo protocollo descrive un adattamento delle recensioni della letteratura esistenti per l'uso nella chirurgia microscopica dell'orecchio.
L'applicazione della fluoresceina è stata descritta come un metodo sicuro nella chirurgia della base del cranio e utilizza tecniche endoscopiche. Si presume che gli effetti collaterali dipendano dalla dose11. Anche se l'uso è off-label, non sono stati osservati effetti collaterali in tutti i pazienti che ricevono fluoresceina intrateca. Inoltre, il tinri può essere applicato ripetutamente. Non ci sono gravi effetti collaterali a lungo termine sono in genere attesi12. Nella letteratura, l'uso intratecale di fluoresceina è descritto per le fistole CSF nella chirurgia endonasale13, ma è raramente descritto nella base del cranio e nella chirurgia mastoide. Soprattutto nella chirurgia transmastoide, le perdite di CSF possono verificarsi in modo multiloculare e tendono a ripresentarsi8. La rinuncia a un metodo di visualizzazione può causare perdite ricorrenti o metodi di sigillamento insufficienti.
La fluoresceina intrateca viene utilizzata per i casi in cui le perdite di CSF sono state confermate ma non possono essere visualizzate tramite TC o RM13. Il suo uso intratecal è dimostrato di essere uno strumento affidabile per il rilevamento di perdite CSF11,12,14. Facilita l'orientamento in malformazioni e situs chirurgico complicato o sconosciuto. Questo metodo è stato utilizzato con successo in molti casi che coinvolgono perdite di CSF, e i risultati confermano la fattibilità di accedere in modo sicuro l'origine della perdita.
Il protocollo non richiede drastici cambiamenti nei metodi chirurgici comuni. L'unico sforzo aggiuntivo che deve essere eseguito è lo scarico lombare. Consideriamo i vantaggi nella visualizzazione altamente superiori ai potenziali svantaggi riguardanti il piccolo rischio di una puntura lombare.
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Disclosures
Gli autori non dichiarano alcuna divulgazione finanziaria.
Acknowledgments
Non è stato ricevuto alcun finanziamento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
