Summary
Intrathecally anvendt fluorescein bruges til at opnå intraoperativ visualisering af CSF lækager. Denne protokol beskriver en lumbal punktering, anvendelsen af 5% fluorescein, og intraoperativ visualisering ved hjælp af et fuldt digitalt mikroskop.
Abstract
I tilfælde af cerebrospinalvæske (CSF) lækager, pålidelig påvisning af deres oprindelse er nødvendig for at forsegle lækagen tilstrækkeligt og forebygge komplikationer, såsom meningitis. En metode præsenteres her ved hjælp af intrathecal administreret fluorescein i et klinisk tilfælde af bilaterale medfødte øre misdannelser. En fluorescerende farvestof administreres intrathecally at opnå intraoperativ visualisering af CSF lækager. Farvestoffet påføres 20 min før operationen, og koncentrationen af 5% anvendes. Pr. 10 kg kropsvægt påføres 0,1 ml af væsken intrathecally. Fluoresceinet visualiseres ved hjælp af et fuldt digitalt mikroskop. Oprindelsen af væskelækagen er identificeret i stapes fodpladen. Under primær kirurgi, det er forseglet, og cochlea implantation udføres til hørelse restaurering. I dette særlige tilfælde, 6 uger senere, implantatet blev udtrængt på grund af akut meningitis, og elektrode array blev efterladt som en spacer. Postoperativt, i den fonetiske smøre, β-transferrin blev opdaget. Under en revision mastoidectomy, forvredet dækning af lækagen blev fundet. Båndene blev fjernet og ovalt vindue forseglet. Fem dage efter revision kirurgi, ingen β-transferrin blev opdaget i den fonede smøre. Under revisionen af cochlea implantation 6 måneder senere, intakt dækning af den ovale niche blev observeret. Således, intrathecal fluorescein ansøgning viser sig at være et pålideligt værktøj til påvisning af CSF lækager. Det letter orienteringen i misdannelser og komplicerede eller ukendte kirurgiske situs. I litteraturen, dens anvendelse er beskrevet for CSF fistler i endonasal kirurgi, men er sjældent beskrevet i kraniet base og mastoid operationer. Metoden er blevet anvendt med succes i flere tilfælde med CSF lækager, og resultaterne bekræfter muligheden for sikkert at få adgang til oprindelsen af lækagen.
Introduction
CSF lækager kan være forårsaget af traumer, præexist medfødt, eller vises spontant. Klinisk, de vises via otoliquorrhea eller rhinoliquorrhea og kan bekræftes af positive β-transferrin sekret1,2. I tilfælde af CSF lækager, pålidelig påvisning af dens oprindelse er nødvendig for at forsegle lækagen tilstrækkeligt og forebygge komplikationer, såsom meningitis.
Intrathecal fluorescein ansøgning (IFA) har været kendt for at være meget følsomme i detektering CSF lækager efter neurokirurgiske kraniet base operationer3. Der er dog ingen fælles enighed om dens nøjagtige anvendelser (f.eks. koncentration, mængde væske, tilsætning af andre lægemidler såsom dexamethason)3,4. Et flertal af tilfældene beskriver transnasal endoskopisk kraniet base kirurgi, mens en standardiseret metode til at visualisere CSF lækager i tidsmæssige knogle via mikroskopi5,6,7 mangler. Disse lækager opstår ofte ved flere lokaliseringer og bærer risikoen for tilbagefald, hvis hele deres omfang ikke visualiseres under operation8. Specifikt, en transmastoid tilgang kun har vist sig at bære risikoen for tilbagevendende lækager8.
Denne protokol præsenterer brugen af intrathecal administreret fluorescein via en transmastoid tilgang. Et klinisk tilfælde af bilaterale medfødte øremisdannelser (højre øre: cochlear aplaasia, venstre øre: ufuldstændig skillevæg type I), hvor mindre traumer førte til perforering af venstre stapes fodplade i mellemøret, er også præsenteret. Et lignende tilfælde er kun blevet indberettet én gang9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokol blev godkendt af den lokale etiske komité i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen (reg. nr. A2019-0214). Informeret samtykke blev indhentet fra alle deltagere. I den foreliggende sag, der involverede et barn, indhentede begge forældre skriftligt informeret samtykke.
BEMÆRK: Fluorescein er et fluorescerende farvestof, der udsender grønt lys (520-530 nm), når stimuleret med blåt lys (af bølgelængde ~ 485 nm). Det bruges til visualisering af tåre filmen i oftalmologi. Dens intrathecal brug er off-label og baseret på en individuel terapeutisk aftale. Fluorescein-Natrium ved en 10% koncentration er tilgængelig og anvendes regelmæssigt i fluorescein angiografi af okulær fundus i oftalmologi.
1. Forberedelse til kirurgi
- Opnå audiologisk test, høj opløsning computertomografi (HRCT), og magnetisk resonans imaging (MR) af kraniet base.
- Få skriftligt, informeret samtykke fra patienten vedrørende off-label brug af fluorescein.
- Udfør en lumbal punktering og placere en lændeafløb til senere anvendelse af farvestoffet.
- Brug fluoresceinnatrium (10% koncentration). Til lumbalpåføring fortyndes fluoresceintil 5% koncentration med vand.
- Påfør 0,1 ml af fortyndingen pr. 10 kg kropsvægt med højst 1 ml intrathecally.
- Udfør ansøgningen umiddelbart før operationen for at opnå intraoperativ visualisering.
BEMÆRK: Ved anvendelse af metoden på børn skal ansøgningen udføres under generel anæstesi. - Udfør generel anæstesi i henhold til patientens individuelle kliniske historie og risikofaktorer og i henhold til beslutningen af anæstesiolog.
- Dæk mikroskopet med et blåt lysfilter for at visualisere fluoresceinen, eller brug et fuldt digitalt mikroskop.
- Brug steril drapering til at dække patienten.
2. Kirurgi
- For transmastoid tilgang, udføre en mastoidectomy og posterior tympanotomy.
- Udvid operationen i henhold til den forventede oprindelse af lækagen.
- Som et første vartegn, udsætte dura til den midterste kraniefossa.
- Tynd den bageste kanalvæg af den ydre øregang.
- Udsæt den korte incus proces i antrum og identificere den laterale halvcirkelformede kanal.
- Eksponere chorda ansigtsvinkel, hvor chorda tympani forlader ansigtsnerven.
- Åbn ansigtsfordybningen. Lad ansigtsnerven med en knoklet dækning.
- Få adgang til mellemøret gennem en posterior tympanotomy. Oprindelsen af væskelækagen kan let identificeres i stapes-fodpladen (figur 2).
- Brug fascia fra den tidsmæssige muskel og absorberbare kollagen fibrin fugemasse pletter til at forsegle CSF lækage, indtil ikke mere væske forlader fodpladen. Stapes suprastructure stabiliserer fugemasse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I det fremlagte tilfælde førte mindre traumer til en CSF lækage fra næsen i en 10 måneder gammel barn. Magnetisk resonans imaging (MR) afslørede en bilateral tidsmæssige knogle misdannelser med aplasi af højre cochlea og dilatation af venstre cochlea og forhalmed fraværende interscalar septum identisk med en ufuldstændig partition type en. Derfor blev der udført hjernestammen-fremkaldt audiometri (figur 1) og bekræftet bilateral døvhed.
Da computertomografi med høj opløsning (HRCT) ikke afslørede oprindelsen af CSF-lækagen, blev fluoresceinassisteret transmastoidal otobasal udforskning med samtidig cochlear-implantation indikeret. Under primær kirurgi blev den transmastoidal tilgang brugt til at identificere CSF i stapes footplate (Figur 2) for at forsegle lækagen og udføre cochlea implantation for at genoprette hørelsen.
Seks måneder efter operationen led barnet af meningitis forårsaget af mastoiditis. Implantatet blev fjernet, og elektrodearrayet blev efterladt som afstandsrum. Postoperativt, den lydlige smøre opdaget β-transferrin10. Revision mastoidectomy blev udført viser forvredet dækning af lækagen i stapes footplate. Båndene blev helt fjernet (Figur 3), og det ovale vindue blev forseglet ved hjælp af tidsmæssige muskler, tidsmæssige fascia, og absorberbare kollagen fibrin fugemasse pletter. Båndene blev undersøgt under et elektronmikroskop, der viser den misdannede fodplade med perforeringer. For at reducere trykket på lækagen blev der dagligt udført en lumbalpunktering. Fem dage efter revisionen blev der ikke fundet nogen β-transferrin. Under cochlea implantat revision 6 måneder senere, dækning af den ovale niche var intakt.
Figur 1: Audiometriske resultater. Hjernestammen-fremkaldt respons audiometri (BERA) viser ingen reproducerbare hjernestamme reaktioner, bekræfter bilateral døvhed. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Identifikation af lækagen i venstre stapes footplate. Stjerne: vandret halvcirkelformet kanal, pil: facial nerve. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Udvinding af båndene. Stjerne: lateral halvcirkelformet kanal, pil: stapes footplate, cross: eminentia pyramidalis. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Elektronmikroskop undersøgelse af de udtrukne stapes. Vist er elektron mikroskopisk undersøgelse af de udtrukne bånd med medfødt perforering. Skaleringslinjen angiver forstørrelsen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Mens mange rapporter om CSF lækager fokus på transnasal endoskopisk tilgange i kraniet base kirurgi, en standardiseret metode til at visualisere CSF lækager af den tidsmæssige knogle via mikroskopi5,6,7 mangler. Denne protokol beskriver en tilpasning af eksisterende litteraturanmeldelser til brug i mikroskopisk ørekirurgi.
Anvendelsen af fluorescein er blevet beskrevet som en sikker metode i kraniet base kirurgi og bruger endoskopiske teknikker. Bivirkninger antages at afhænge af dosis11. Selv om brugen er off-label, ingen bivirkninger blev observeret hos alle patienter, der får intrathecal fluorescein. Desuden kan farvestoffet anvendes gentagne gange. Ingen alvorlige langsigtede bivirkninger forventes typisk12. I litteraturen er intrathecal brug af fluorescein beskrevet for CSF fistler i endonasal kirurgi13, men er sjældent beskrevet i kraniet base og mastoid kirurgi. Især i transmastoid kirurgi, CSF lækager kan forekomme i en multilocular måde og har tendens til at gentage8. Hvis du giver afkald på en visualiseringsmetode, kan det føre til tilbagevendende lækager eller utilstrækkelige forseglingsmetoder.
Intrathecal fluorescein anvendes i tilfælde, hvor CSF lækager er blevet bekræftet, men kan ikke visualiseres via CT eller MR13. Dens intrathecal brug har vist sig at være et pålideligt værktøj til påvisning af CSF lækager11,12,14. Det letter orienteringen i misdannelser og komplicerede eller ukendte kirurgiske situs. Denne metode er blevet anvendt med succes i flere tilfælde, der involverer CSF lækager, og resultaterne bekræfter muligheden for sikkert at få adgang til oprindelsen af lækagen.
Protokollen kræver ikke drastiske ændringer i fælles kirurgiske metoder. Den eneste ekstra indsats, der skal udføres, er lændeafløbet. Vi anser fordelene ved visualisering meget bedre end de potentielle ulemper ved den lille risiko for en lumbal punktering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer ingen finansielle oplysninger.
Acknowledgments
Der blev ikke modtaget nogen finansiering.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
