Summary
Intrathecally tillämpad fluorescein används för att uppnå intraoperativ visualisering av CSF läckor. Detta protokoll beskriver en lumbalpunktering, tillämpning av 5% fluorescein och intraoperativ visualisering med hjälp av ett helt digitalt mikroskop.
Abstract
Vid cerebrospinalvätska (CSF) läckor, tillförlitlig upptäckt av deras ursprung behövs för att försegla läckan tillräckligt och förhindra komplikationer, såsom hjärnhinneinflammation. En metod presenteras här med hjälp av intrathecal administrerad fluorescein i ett kliniskt fall av bilaterala medfödda örat missbildning. Ett fluorescerande färgämne administreras intrathecally för att uppnå intraoperativ visualisering av CSF läckor. Färgen appliceras 20 min före operation, och koncentration av 5% används. Per varje 10 kg kroppsvikt appliceras 0,1 ml vätska intrathecally. Fluoresceinvisualiseras med ett helt digitalt mikroskop. Ursprunget till vätskeläckan identifieras i stapes fotplattan. Under primär kirurgi är den förseglad, och cochlea implantation utförs för hörselrestaurering. I detta specifika fall, 6 veckor senare, utplanterades implantatet på grund av akut hjärnhinneinflammation, och elektrodmatrisen lämnades som distans. Postoperatively, i fonetiska utstryk, β-transferrin upptäcktes. Under en revision mastektomi, ur led täckning av läckan hittades. Banden togs bort och ovala fönster förseglades. Fem dagar efter revisionkirurgi upptäcktes ingen β-transferrin i uralutstryket. Under revideringen av cochlea implantation 6 månader senare observerades intakt täckning av den ovala nischen. Intrathecal fluorescein-applikation visar sig således vara ett tillförlitligt verktyg för att upptäcka CSF-läckor. Det underlättar orienteringen i missbildningar och komplicerade eller okända kirurgiska situs. I litteraturen beskrivs dess användning för CSF fistlar i endonasal kirurgi men beskrivs sällan i skallbasen och mastoid operationer. Metoden har använts framgångsrikt i flera fall med Csf läckor, och resultaten bekräftar möjligheten att säkert komma åt ursprunget till läckan.
Introduction
CSF läckor kan orsakas av trauma, preexist medfödd, eller visas spontant. Kliniskt, de visas via otoliquorrhea eller rhinoliquorrhea och kan bekräftas av positiva β-transferrin sekretion1,2. Vid csf-läckor behövs tillförlitlig upptäckt av dess ursprung för att försegla läckan tillräckligt och förhindra komplikationer, såsom hjärnhinneinflammation.
Intrathecal fluorescein ansökan (IFA) har varit kända för att vara mycket känslig för att upptäcka CSF läckor efter neurokirurgiska skalle basoperationer3. Det finns dock ingen gemensam enighet om dess exakta tillämpningar (t.ex. koncentration, mängd vätska, tillsats av andra läkemedel såsom dexametason)3,4. En majoritet av fallen beskriver transnasal endoskopisk skalle bas kirurgi, medan en standardiserad metod för att visualisera CSF läckor i timliga ben via mikroskopi5,6,7 saknas. Dessa läckor förekommer ofta vid flera lokaliseringar och bär risken för återfall om hela deras omfattning inte visualiseras under operation8. Specifikt har en transmastoid strategi bara visat sig bära risken för återkommande läckor8.
Detta protokoll presenterar användningen av intrathecal administreras fluorescein via en transmastoid strategi. Ett kliniskt fall av bilaterala medfödda örat missbildning (höger öra: cochlear aplasi, vänster öra: ofullständig partition typ I), där mindre trauma ledde till perforering av vänster band fotplatta i mellanörat, presenteras också. Ett liknande fall har bara rapporterats en gång9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Detta protokoll godkändes av den lokala etikkommittén i enlighet med Helsingforsförklaringen (reg. nr. A2019-0214). Informerat samtycke erhölls från alla deltagare. I det framlagda fallet med ett barn erhölls skriftligt informerat samtycke från båda föräldrarna.
OBS: Fluorescein är ett fluorescerande färgämne som avger grönt ljus (520-530 nm) när stimuleras med blått ljus (av våglängd ~ 485 nm). Det används för visualisering av tårfilmen i oftalmologi. Dess intrathecal användning är off-label och bygger på ett individuellt terapeutiskt avtal. Fluorescein-Natrium vid en 10% koncentration finns tillgänglig och används regelbundet i fluorescein angiografi av okulär fundus i oftalmologi.
1. Förberedelse för kirurgi
- Få audiologisk testning, högupplöst datortomografi (HRCT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) i skallbasen.
- Inhämta skriftligt, informerat samtycke från patienten om off-label användning av fluorescein.
- Utför en lumbal punktering och placera en ländryggen för senare applicering av färgämnet.
- Använd fluoresceinnatrium (10% koncentration). För ländryggen ansökan, späd fluorescein till 5% koncentration med vatten.
- Applicera 0,1 ml utspädning per 10 kg kroppsvikt, med högst 1 ml, intrathecally.
- Utför programmet omedelbart före operationen för att uppnå intraoperativ visualisering.
OBS: När metoden tillämpas på barn ska ansökan utföras under narkomet. - Utför narkos enligt patientens individuella kliniska historia och riskfaktorer och enligt anestesiologens beslut.
- Täck mikroskopet med ett blått ljusfilter för att visualisera fluoresceinen, eller använd ett helt digitalt mikroskop.
- Använd steril drapering för att täcka patienten.
2. Kirurgi
- För transmastoid strategi, utföra en mastektomi och bakre tympanotomy.
- Utöka operationen beroende på den förväntade ursprunget till läckan.
- Som ett första landmärke, exponera dura till mitten kranial fossa.
- Tunna den bakre kanalväggen i ytterörat kanalen.
- Exponera den korta incus processen i antrum och identifiera den laterala halvcirkelformade kanalen.
- Exponera chorda ansiktsvinkel där chorda tympani lämnar ansiktsnerven.
- Öppna ansiktsfördjupningen. Lämna ansiktsnerven med en bentäckning.
- Få tillgång till mellanörat genom en bakre tympanotomy. Ursprunget till vätskeläckan kan lätt identifieras i stapes fotplattan(figur 2).
- Använd fascia från tidsmuskeln och absorberbara kollagen fibrin tätningsmedel fläckar för att täta CSF läckan tills ingen mer vätska lämnar fotplattan. Stapes suprastructure stabiliserar tätningsmedel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I det presenterade fallet ledde mindre trauma till en CSF läcka från näsan i en 10 månader gammal barn. Magnetisk resonanstomografi (MRI) visade en bilateral temporal ben missbildning med aplasi av den högra cochlea och dilatation av den vänstra cochlea och vestibulmed frånvarande interscalar septum identisk med en ofullständig partition typ ett. Följaktligen utfördes hjärnstammen-framkallat audiometri (figur 1) och bekräftade bilaterala dövhet.
Eftersom högupplöst datortomografi (HRCT) inte avslöjade ursprunget till CSF-läckan, indikerades fluoresceinassisterad transmastoidal otobasal utforskning med samtidig cochleaimplantation. Under primärkirurgi användes transmastoidalmetoden för att identifiera CSF i stapes fotplattan(figur 2)för att försegla läckan och utföra cochlea implantation för att återställa hörseln.
Sex månader efter operationen led barnet av hjärnhinneinflammation orsakad av mastoidit. Implantatet togs bort och elektrodmatrisen lämnades som distans. Postoperatively, det fonetiska utstryk etupptäckt β-transferrin10. Revision mastektomi utfördes visar ur led täckning av läckan i stapes fotplattan. Banden togs helt bort (figur 3), och det ovala fönstret förseglades med tidsumussal, temporal fascia och absorberbara kollagen fibrin tätningsmedel fläckar. Stapes undersöktes under ett elektronmikroskop, som visar den missbildade fotplattan med perforeringar. För att minska trycket på läckan utfördes en lumbalpunktering dagligen. Fem dagar efter revideringen upptäcktes ingen β-transferrin. Under cochlea implantat revidering 6 månader senare, täckning av den ovala nischvar intakt.
Bild 1: Audiometriska resultat. Brainstem-framkallat svar audiometri (BERA) visar inga reproducerbara hjärnstammen svar, bekräftar bilaterala dövhet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 2: Identifiering av läckan i den vänstra stapes fotplattan. Asterisk: horisontell halvcirkelformad kanal, pil: ansiktsnerv. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 3: Extraktion av banden. Asterisk: lateralhalvcirkelformad kanal, pil: band fotplatta, kors: eminentia pyramidalis. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Elektronmikroskopundersökning av de extraherade banden. Visas är elektronmikroskopisk undersökning av de extraherade stapes med medfödd perforering. Skalstång anger förstoringen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Medan många rapporter om CSF läckor fokus på transnasal endoskopiska metoder i skallen bas kirurgi, en standardiserad metod för att visualisera CSF läckor av temporala ben via mikroskopi5,6,7 saknas. Detta protokoll beskriver en anpassning av befintliga litteraturrecensioner för användning i mikroskopisk öronkirurgi.
Tillämpningen av fluorescein har beskrivits som en säker metod i skallbaskirurgi och använder endoskopisk teknik. Biverkningar antas bero på dosen11. Även om användningen är off-label, observerades inga biverkningar hos alla patienter som fick intrathecal fluorescein. Dessutom kan färgämnet appliceras upprepade gånger. Inga allvarliga långsiktiga biverkningar förväntas vanligtvis12. I litteraturen beskrivs intrathecal användning av fluorescein för CSF fistlar i endonasal kirurgi13 men beskrivs sällan i skallbasen och mastoid kirurgi. Speciellt i transmastoid kirurgi, CSF läckor kan uppstå på ett multilocular sätt och tenderar att återkomma8. Avstå från en visualiseringsmetod kan leda till återkommande läckor eller otillräckliga tätningsmetoder.
Intrathecal fluorescein används för fall där CSF läckor har bekräftats men inte kan visualiseras via CT eller MRI13. Dess intrathecal användning visar sig vara ett tillförlitligt verktyg för att upptäcka CSF läckor11,12,14. Det underlättar orienteringen i missbildningar och komplicerade eller okända kirurgiska situs. Denna metod har använts framgångsrikt i flera fall som rör GSR läckor, och resultaten bekräftar möjligheten att säkert få tillgång till ursprunget för läckan.
Protokollet kräver inte drastiska förändringar i vanliga kirurgiska metoder. Den enda ytterligare ansträngning som måste utföras är ländryggen. Vi anser att fördelarna med visualisering är mycket bättre än de potentiella nackdelarna med den lilla risken för en lumbalpunktering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar inga finansiella upplysningar.
Acknowledgments
Ingen finansiering mottogs.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
