Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Intrathecale toepassing van een fluorescerende kleurstof voor de identificatie van cerebrospinale vloeistoflekken in cochleaire misvorming

Published: February 29, 2020 doi: 10.3791/60795

Summary

Intrathecally applied fluorescein wordt gebruikt om intraoperatieve visualisatie van CSF-lekken te bereiken. Dit protocol beschrijft een lumbale punctie, de toepassing van 5% fluoresceine, en intraoperatieve visualisatie met behulp van een volledig digitale microscoop.

Abstract

In gevallen van cerebrospinale vloeistof (CSF) lekken, betrouwbare detectie van hun oorsprong is nodig om het lek voldoende te verzegelen en complicaties te voorkomen, zoals meningitis. Een methode wordt hier gepresenteerd met behulp van intrathecal toegediendfluorein eis in een klinisch geval van bilaterale aangeboren oormisvorming. Een fluorescerende kleurstof wordt toegediend intrathecally om intraoperatieve visualisatie van CSF lekken te bereiken. De kleurstof wordt toegepast 20 minuten voor de operatie, en de concentratie van 5% wordt gebruikt. Per elke 10 kg lichaamsgewicht wordt 0,1 mL van de vloeistof intrathecally aangebracht. Het fluoresceinwordt gevisualiseerd met behulp van een volledig digitale microscoop. De oorsprong van het vloeistoflek wordt geïdentificeerd in de stapes voetplaat. Tijdens de eerste operatie wordt het verzegeld en wordt cochleaire implantatie uitgevoerd voor gehoorherstel. In dit specifieke geval, 6 weken later, werd het implantaat uitgeplant als gevolg van acute meningitis, en de elektrode array werd achtergelaten als een spacer. Postoperatief, in het auditieve uitstrijkje, β-transferrin werd gedetecteerd. Tijdens een herziening mastoidectomie, ontwrichte dekking van het lek werd gevonden. De stapes werden verwijderd en ovaal venster verzegeld. Vijf dagen na revisie chirurgie, geen β-transferrin werd gedetecteerd in de auditieve uitstrijkje. Tijdens de revisie van cochleaire implantatie 6 maanden later werd een intacte dekking van de ovale niche waargenomen. Zo blijkt de intrathecale fluoresceinetoepassing een betrouwbaar hulpmiddel te zijn voor de detectie van CSF-lekken. Het vergemakkelijkt de oriëntatie in misvormingen en gecompliceerde of onbekende chirurgische situs. In de literatuur wordt het gebruik ervan beschreven voor CSF-fistels in endonasale chirurgie, maar wordt zelden beschreven in schedelbasis- en mastoïdeoperaties. De methode is met succes gebruikt in verschillende gevallen met CSF lekken, en de resultaten bevestigen de haalbaarheid van veilig toegang tot de oorsprong van het lek.

Introduction

CSF lekken kunnen worden veroorzaakt door trauma, preexist aangeboren, of spontaan verschijnen. Klinisch, ze verschijnen via otoliquorrhea of rhinoliquorrhea en kan worden bevestigd door positieve β-transferrinafscheiding1,2. In geval van CSF-lekken is betrouwbare detectie van de oorsprong nodig om het lek voldoende af te dichten en complicaties, zoals meningitis, te voorkomen.

Intrathecalfluore (IFA) is bekend zeer gevoelig te zijn bij het opsporen van CSF-lekken na neurochirurgische schedelbasisoperaties3. Er bestaat echter geen gemeenschappelijke consensus over de exacte toepassingen ervan (bijvoorbeeld concentratie, hoeveelheid vloeistof, toevoeging van andere geneesmiddelen zoals dexamethason)3,4. Een meerderheid van de gevallen beschrijven transnasale endoscopische schedelbasischirurgie, terwijl een gestandaardiseerde methode voor het visualiseren van CSF-lekken in het temporele bot via microscopie5,6,7 ontbreekt. Deze lekken komen vaak voor bij meerdere lokalisaties en dragen het risico op herhaling als hun hele omvang niet wordt gevisualiseerd tijdens de operatie8. In het bijzonder is een transmastoïde benadering alleen het risico van terugkerendelekken8 .

Dit protocol presenteert het gebruik van intrathecal toegediende fluoresceine via een transmastoïde benadering. Een klinisch geval van bilaterale aangeboren oormisvorming (rechteroor: cochleair aplasie, linkeroor: onvolledige partitie type I), waarbij een klein trauma leidde tot perforatie van de linker stapes voetplaat in het middenoor, wordt ook gepresenteerd. Een soortgelijk geval is pas gemeld eenmaal9.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Dit protocol werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki (Reg. Nr. A2019-0214). Alle deelnemers kregen geïnformeerde toestemming. In de onderhavige zaak waarbij een kind betrokken was, werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van beide ouders.

OPMERKING: Fluorescein is een fluorescerende kleurstof die groen licht (520-530 nm) uitzendt wanneer gestimuleerd met blauw licht (van golflengte ~ 485 nm). Het wordt gebruikt voor visualisatie van de traanfilm in oogheelkunde. Het intrathecale gebruik is off-label en gebaseerd op een individuele therapeutische overeenkomst. Fluorescein-Natrium bij een concentratie van 10% is beschikbaar en wordt regelmatig gebruikt in fluoresceineangiografie van de oculaire fundus in oogheelkunde.

1. Voorbereiding op de operatie

  1. Verkrijg audiologische tests, computertomografie (HRCT) met hoge resolutie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de schedelbasis.
  2. Neem schriftelijke, geïnformeerde toestemming van de patiënt over afwijkend gebruik van fluoresceine.
  3. Voer een lumbale punctie uit en plaats een lendenafvoer voor latere toepassing van de kleurstof.
  4. Gebruik fluoresceinnatrium (10% concentratie). Voor lumbale toepassing, verdun de fluoresceine tot 5% concentratie met water.
  5. Breng 0,1 mL van de verdunning per 10 kg lichaamsgewicht aan, met een maximum van 1 mL, intrathecally.
  6. Voer de toepassing onmiddellijk voor de operatie uit om intraoperatieve visualisatie te bereiken.
    OPMERKING: Bij het toepassen van de methode op kinderen, moet de toepassing worden uitgevoerd onder algemene anesthesie.
  7. Voer algemene anesthesie uit volgens de individuele klinische voorgeschiedenis en risicofactoren van de patiënt en volgens de beslissing van de anesthesist.
  8. Bedek de microscoop met een blauw lichtfilter om het fluoresceinte te visualiseren, of gebruik een volledig digitale microscoop.
  9. Gebruik steriele draperen om de patiënt te bedekken.

2. Chirurgie

  1. Voor de transmastoïde benadering, voer een mastoidectomie en achterste tympanotomie.
  2. Breid de operatie uit op basis van de verwachte oorsprong van het lek.
  3. Als een eerste mijlpaal, bloot de dura aan de middelste craniale fossa.
  4. Dun de achterste kanaalwand van de buitenste gehoorgang.
  5. Stel het korte incusproces in het antrum bloot en identificeer het laterale halfronde kanaal.
  6. Bloot de chorda gezichtshoek waarbij de chorda tympani verlaat de gezichtszenuw.
  7. Open de gezichtsuitsparing. Laat de gezichtszenuw met een benige dekking.
  8. Toegang tot het middenoor via een achterste tympanotomy. De oorsprong van het vloeistoflek is gemakkelijk te herkennen in de stapes voetplaat(figuur 2).
  9. Gebruik fascia van de tijdelijke spier en absorbeerbare collageen fibrine kit patches om de CSF lek te verzegelen totdat er geen vloeistof meer verlaat de voetplaat. De stapes suprastructuur stabiliseert de kit.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

In het onderhavige geval leidde het kleine trauma tot een csf-lek uit de neus bij een 10 maanden oud kind. Magnetic resonance imaging (MRI) bleek een bilaterale temporele botmisvorming met aplasie van het rechter slakkenhuis en verwijding van het linker slakkenhuis en vestibule met afwezig interscalar septum identiek aan een onvolledige partitie type een. Daarom werd brainstem-opgeroepen audiometrie uitgevoerd (figuur 1) en bevestigde bilaterale doofheid.

Aangezien de computertomografie (HRCT) met hoge resolutie de oorsprong van het CSF-lek niet aan het licht bracht, werd fluoresceine-assisted transmastalotobasale exploratie met gelijktijdige cochleaire implantatie aangegeven. Tijdens de primaire operatie werd de transmastoïdale benadering gebruikt om het CSF in de stapes-voetplaat(figuur 2)te identificeren om het lek te dichten en cochleaire implantatie uit te voeren om het gehoor te herstellen.

Zes maanden na de operatie leed het kind aan meningitis veroorzaakt door mastoiditis. Het implantaat werd verwijderd, en de elektrode array werd achtergelaten als een spacer. Postoperatief, het auditieve uitstrijkje gedetecteerd β-transferrin10. Herziening mastoidectomie werd uitgevoerd met ontwrichte dekking van het lek in de stapes voetplaat. De stapes werd volledig verwijderd(Figuur 3), en het ovale venster werd verzegeld met behulp van tijdelijke spieren, tijdelijke fascia, en absorbeerbare collageen fibrine kit patches. De stapes werden onderzocht onder een elektronenmicroscoop, met de misvormde voetplaat met perforaties. Om de druk op het lek te verminderen, werd dagelijks een lumbale punctie uitgevoerd. Vijf dagen na de revisie werd geen β-transferrin ontdekt. Tijdens de revisie van cochleaire implantaten 6 maanden later was de dekking van de ovale niche intact.

Figure 1
Figuur 1: Audiometrische resultaten. Brainstem-opgeroepen response audiometrie (BERA) toont geen reproduceerbare hersenstam reacties, bevestiging van bilaterale doofheid. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: Identificatie van het lek in de linker stapes voetplaat. Sterretje: horizontaal halfcirkelvormig kanaal, pijl: gezichtszenuw. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 3
Figuur 3: Extractie van de stapes. Sterretje: laterale halfronde kanaal, pijl: stapes voetplaat, kruis: eminentie pyramidalis. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 4
Figuur 4: Elektronenmicroscoop onderzoek van de geëxtraheerde stapes. Getoond is het elektron microscopisch onderzoek van de geëxtraheerde stapes met de aangeboren perforatie. De schaalbalk geeft de vergroting aan. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Hoewel veel rapporten over CSF-lekken zich richten op transnasale endoscopische benaderingen in schedelbasischirurgie, ontbreekt een gestandaardiseerde methode voor het visualiseren van CSF-lekken van het tijdelijke bot via microscopie5,6,7. Dit protocol beschrijft een aanpassing van bestaande literatuurbeoordelingen voor gebruik in microscopische oorchirurgie.

De toepassing van fluoresceine is beschreven als een veilige methode in schedelbasischirurgie en maakt gebruik van endoscopische technieken. Bijwerkingen worden verondersteld te afhangen van de dosis11. Hoewel het gebruik is off-label, geen bijwerkingen werden waargenomen bij alle patiënten die intrathecal fluoresceine. Bovendien kan de kleurstof herhaaldelijk worden aangebracht. Er worden meestal geen ernstige bijwerkingen op lange termijn verwacht12. In de literatuur wordt intrathecal gebruik van fluoresceine beschreven voor CSF fistels in endonasale chirurgie13, maar wordt zelden beschreven in schedelbasis en mastoïde chirurgie. Vooral bij transmastoïde chirurgie kunnen CSF-lekken op een multilocaire manier optreden en hebben de neiging om8terug te keren. Afzien van een visualisatiemethode kan leiden tot terugkerende lekken of onvoldoende afdichtingsmethoden.

Intrathecale fluoresceine wordt gebruikt voor gevallen waarin CSF-lekken zijn bevestigd, maar niet kunnen worden gevisualiseerd via CT of MRI13. Het intrathecale gebruik blijkt een betrouwbaar instrument te zijn voor de detectie van CSF-lekken11,12,14. Het vergemakkelijkt de oriëntatie in misvormingen en gecompliceerde of onbekende chirurgische situs. Deze methode is met succes gebruikt in een aantal gevallen waarbij CSF lekken, en de resultaten bevestigen de haalbaarheid van veilig toegang tot de oorsprong van het lek.

Het protocol vereist geen drastische veranderingen in gemeenschappelijke chirurgische methoden. De enige extra inspanning die moet worden uitgevoerd is de lendenafvoer. Wij beschouwen de voordelen in visualisatie zeer superieur aan de potentiële nadelen met betrekking tot het kleine risico van een lumbale punctie.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

De auteurs verklaren geen financiële onthullingen.

Acknowledgments

Er werd geen financiering ontvangen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Fluorescein ALCON 10% injection solution NOVARTIS 1467007
External lumbar drain catheter Silverline Spiegelberg ELD33.010.02
Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) Spiggle und Theis No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation
Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 ARRI Medicals NA
Consumables No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used
Water to rinse
Antifog solution
Cotton pads
Cottonoid pledges
Gown
Gloves
Mask
Suction tubes
Blade

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
  2. Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
  3. Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
  4. Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
  5. Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
  6. Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
  7. Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
  8. Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
  9. Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
  10. Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
  11. Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
  12. Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
  13. Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
  14. Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).

Tags

Geneeskunde hersenvocht CSF lekken fluoresceine tijdelijke botchirurgie
Intrathecale toepassing van een fluorescerende kleurstof voor de identificatie van cerebrospinale vloeistoflekken in cochleaire misvorming
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Weiss, N. M., Andus, I., Schneider,More

Weiss, N. M., Andus, I., Schneider, A., Langner, S., Schröder, S., Schraven, S. P., Mlynski, R. Intrathecal Application of a Fluorescent Dye for the Identification of Cerebrospinal Fluid Leaks in Cochlear Malformation. J. Vis. Exp. (156), e60795, doi:10.3791/60795 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter