Summary
İntrathecally uygulanan floresan BOS sızıntıları intraoperatif görüntüleme elde etmek için kullanılır. Bu protokol bir lomber ponksiyon, % 5 floresan uygulaması ve tam dijital mikroskop kullanarak intraoperatif görüntüleme açıklar.
Abstract
Beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntıları durumlarında, sızıntıyı yeterli derecede kapatmak ve menenjit gibi komplikasyonları önlemek için kökenlerinin güvenilir bir şekilde saptanması gerekir. Burada bilateral konjenital kulak malformasyonu olgusunda intratekal uygulanan floresan kullanılarak bir yöntem sunulmuştur. BOS sızıntılarının intraoperatif görselleştirilmesi için floresan boya intrathecally uygulanır. Boya ameliyattan 20 dk önce uygulanır ve %5 konsantrasyon kullanılır. Vücut ağırlığının her 10 kg'ına 0,1 mL sıvı intratekli olarak uygulanır. Floresan tamamen dijital mikroskop kullanılarak görselleştirilmiştir. Sıvı sızıntısının kökeni stapes ayak plakasında tanımlanır. Primer cerrahi sırasında mühürlenir ve işitme restorasyonu için koklea implantasyonu yapılır. Bu özel vakada, 6 hafta sonra, implant akut menenjit nedeniyle eksekti ve elektrot dizisi bir spacer olarak bırakıldı. Postoperatif olarak, işitsel yaymada β-transferrin saptandı. Revizyon mastoidektomi sırasında sızıntının yerinden sitalanı bulundu. Stapes kaldırıldı ve oval pencere mühürlü. Revizyon ameliyatından beş gün sonra işitsel yaymada β-transferrin saptanmadı. 6 ay sonra koklea implantasyonunun revizyonu sırasında oval nişin sağlam kapsama alanı gözlenmiştir. Böylece intratekerl floresan uygulaması BOS sızıntılarının tespiti için güvenilir bir araç olduğunu kanıtlamaktadır. Malformasyonlarda oryantasyonu ve komplike veya bilinmeyen cerrahi situsu kolaylaştırır. Literatürde, kullanımı endoazal cerrahide BOS fistülleri için tanımlanmıştır ancak nadiren kafatası tabanı ve mastoid ameliyatlarında tanımlanmıştır. Yöntem BOS sızıntıları ile çeşitli durumlarda başarıyla kullanılmıştır ve sonuçlar güvenli bir şekilde sızıntının kaynağıerişim fizibilite doğrular.
Introduction
BOS sızıntıları travma dan kaynaklanabilir, konjenital olarak preexist, ya da kendiliğinden görünür. Klinik olarak, onlar otoliverleri veya rinolikop yoluyla görünür ve pozitif β-transferrin salgısı ile teyit edilebilir1,2. BOS sızıntısı durumlarında, sızıntıyı yeterince kapatmak ve menenjit gibi komplikasyonları önlemek için kaynağının güvenilir bir şekilde saptanması gerekir.
İntertekal floresan uygulaması (IFA) nöroşirürjik kafatası bazoperasyonları3 sonra BOS sızıntıları tespit son derece hassas olduğu bilinmektedir . Ancak, tam uygulamaları (örneğin, konsantrasyon, sıvı miktarı, deksametazon gibi diğer ilaçların eklenmesi) 3,4ortak bir fikir birliği yoktur. Olguların çoğu transnazal endoskopik kafa tabanı cerrahisi tarif, mikroskopi ile temporal kemik BOS sızıntıları görselleştirme standart bir yöntem ise5,6,7 eksik. Bu sızıntılar sıklıkla birden fazla lokalizasyonda ortaya çıkar ve ameliyat sırasında tüm kapsamları görselleştirilmezse nüks riskinitaşır8. Özellikle, bir transmastoid yaklaşım sadece tekrarlayan sızıntıları riski taşıyan bulunmuştur8.
Bu protokol transmastoid yaklaşım la intratekal uygulanan floresan kullanımını sunar. Orta kulakta sol stapes ayak plakasının perforasyonuna yol açan küçük travmanın neden olduğu bilateral konjenital kulak malformasyonu (sağ kulak: koklear aplazi, sol kulak: eksik bölüm tip I) klinik bir olgu suvetle sunulmuştur. Benzer bir durum sadece bir kez bildirilmiştir9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol, Helsinki Bildirgesi (Reg. No) uyarınca yerel etik komitesi tarafından onaylanmıştır. A2019-0214). Tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onay alındı. Bir çocuğu ilgilendiren açılan davada, her iki ebeveynden de yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
NOT: Floresan mavi ışık (dalga boyu ~ 485 nm) ile uyarıldığında yeşil ışık (520-530 nm) yayan bir floresan boya. Göz doktorunda gözyaşı filminin görselleştirilmesinde kullanılır. İntekal kullanımı etiket dışıdır ve bireysel bir terapötik anlaşmaya dayanmaktadır. %10 konsantrasyonda floresan-Natrium mevcuttur ve göz doktorunda oküler fundusun floresan anjiyografisinde düzenli olarak kullanılmaktadır.
1. Ameliyata hazırlık
- Kafatası tabanının odyolojik testi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) elde edin.
- Floresan off-label kullanımı ile ilgili hastadan yazılı, bilgilendirilmiş onam alın.
- Bir lomber ponksiyon gerçekleştirin ve boyadaha sonra uygulama için bir lomber drenaj yerleştirin.
- Floresan sodyum (%10 konsantrasyon) kullanın. Lomber uygulama için floresan%5 konsantrasyonu su ile seyreltin.
- Vücut ağırlığının 10 kg'ında seyreltmenin 0,1 mL'sini maksimum 1 mL, intrathecally uygulayın.
- İntraoperatif görüntüleme yi başarmak için ameliyattan hemen önce uygulamayı gerçekleştirin.
NOT: Yöntem çocuklara uygulanırken genel anestezi altında uygulama yapılmalıdır. - Genel anesteziyi hastanın bireysel klinik geçmişine ve risk faktörlerine ve anestezi uzmanının kararına göre yapın.
- Floresan görselleştirmek için mavi bir ışık filtresi ile mikroskop kapağı, ya da tamamen dijital mikroskop kullanın.
- Hastayı korumak için steril kaplama kullanın.
2. Cerrahi
- Transmastoid yaklaşım için, bir mastoidektomi ve posterior timpanotomi gerçekleştirin.
- Sızıntının beklenen kaynağına göre ameliyatı genişletin.
- İlk dönüm noktası olarak, orta kranial fossa dura maruz.
- Dış kulak kanalının arka kanal duvarını inceltin.
- Antrum kısa incus süreci açığa ve lateral yarım daire kanal belirlemek.
- Chorda timpani yüz sinir bırakır hangi chorda yüz açısı ortaya çıkarmak.
- Yüz girintisini aç. Bir kemik kapsama ile yüz sinir bırakın.
- Bir posterior timpanotomi ile orta kulak erişin. Sıvı sızıntısının kökeni stapes ayak plakasında kolayca tespit edilebilir (Şekil 2).
- Daha fazla sıvı ayak plakası yaprakları kadar BOS sızıntısı mühür için temporal kas ve emilebilir kollajen fibrin dolgu yamaları fasya kullanın. Stapes suprastructure dolgu stabilize eder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sunulan vakada, küçük bir travma 10 aylık bir çocukta burundan BOS sızıntısına yol açtı. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sağ koklea aplazisi ve sol koklea ve vestibüle ve eksik bölüm tip bir ile aynı interscalar septum ile dilatis ile bilateral temporal kemik malformasyonu saptandı. Buna göre beyin sapı uyarılmış odyometri uygulandı (Şekil 1) ve bilateral sağırlık doğrulandı.
Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) BOS sızıntısının kaynağını açıklamadığından, eşzamanlı koklear implantasyon ile floresan destekli transmastoidal otobasal eksplorasyon belirtilmiştir. Primer cerrahi sırasında, transmastoidal yaklaşım stapes ayak plakasında KISF tanımlamak için kullanılmıştır(Şekil 2) sızıntıyı mühürlemek ve işitmeyi geri yüklemek için koklea implantasyonu gerçekleştirmek.
Ameliyattan altı ay sonra, çocuk mastoiditin neden olduğu menenjitten muzdaripti. İmplant çıkarıldı ve elektrot dizisi bir uzay layıcı olarak bırakıldı. Postoperatif olarak, aural yayma β-transferrin tespit10. Revizyon mastoidektomi stapes ayak plakasında sızıntının çıkık kapsama gösteren yapıldı. Stapes tamamen kaldırıldı(Şekil 3), ve oval pencere temporal kas kullanılarak mühürlü, temporal fasya, ve emilebilir kollajen fibrin dolgu yamaları. Stapes bir elektron mikroskobu altında incelendi, perforasyonile yanlış biçimlendirilmiş ayak plakası gösteren. Sızıntı üzerindeki basıncı azaltmak için her gün lomber ponksiyon uygulandı. Revizyondan beş gün sonra β-transferrin saptanmadı. Koklea implant revizyonu sırasında 6 ay sonra, oval niş kapsama bozulmamış oldu.
Şekil 1: Odyometrik sonuçlar. Beyin sapı uyarılmış yanıt odyometrisi (BERA) hiçbir tekrarlanabilir beyin sapı yanıtı gösteren, bilateral sağırlık doğrulayan. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Sol stapes ayak plakasında sızıntı nın belirlenmesi. Yıldız: yatay yarım daire kanal, ok: yüz sinir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Stapes çıkarma. Yıldız: lateral yarım daire kanal, ok: stapes ayak plakası, çapraz: eminentia pyramidalis. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Çıkarılan stapes elektron mikroskop araştırma. Gösterilen konjenital perforasyon ile çıkarılan stapes elektron mikroskobik araştırma. Ölçek çubuğu büyütmeyi gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
BOS sızıntıları ile ilgili birçok rapor kafatası tabanı cerrahisinde transnazal endoskopik yaklaşımlara odaklanırken, mikroskopi ile temporal kemiğin BOS sızıntılarını görselleştirmenin standart bir yöntemi5,6,7 eksiktir. Bu protokol, mikroskobik kulak cerrahisinde kullanılmak üzere mevcut literatür incelemelerinin uyarlaştırımını açıklamaktadır.
Floresan uygulaması kafatası tabanı cerrahisinde güvenli bir yöntem olarak tanımlanmış ve endoskopik teknikler kullanmıştır. Yan etkilerin doza bağlı olduğu varsayılır11. Kullanımı etiket dışı olmasına rağmen intratekal floresan alan tüm hastalarda herhangi bir yan etki gözlenmedi. Ayrıca, boya tekrar tekrar uygulanabilir. Hiçbir ciddi uzun vadeli yan etkileri genellikle beklenmektedir12. Literatürde endoazal cerrahide BOS fistülleri için floresan intratekal kullanımı13 olarak tanımlanmış, ancak nadiren kafatası tabanı ve mastoid cerrahisinde tanımlanmıştır. Özellikle transmastoid cerrahide BOS sızıntıları multiloküler bir şekilde oluşabilir ve8. Görselleştirme yönteminin iptali tekrarlayan sızıntılara veya yetersiz sızdırmazlık yöntemlerine yol açabilir.
İnttekal floresan BOS sızıntılarının doğrulandığı ancak BT veya MRI13ile görüntülenemediği durumlarda kullanılır. İnttekal kullanımı BOS sızıntıları11,12,14tespiti için güvenilir bir araç olduğu kanıtlanmıştır. Malformasyonlarda oryantasyonu ve komplike veya bilinmeyen cerrahi situsu kolaylaştırır. Bu yöntem, BOS sızıntıları içeren birçok durumda başarıyla kullanılmıştır ve sonuçlar sızıntının kaynağına güvenli bir şekilde erişmenin fizibilitesini doğrulamaktadır.
Protokol, yaygın cerrahi yöntemlerde köklü değişiklikler gerektirmez. Yapılması gereken tek ek çaba lomber drenajdır. Görselleştirmedeki avantajları, lomber ponksiyon unsuru nun küçük riski ne kadar büyük olan potansiyel dezavantajlardan çok daha üstün görüyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar hiçbir mali açıklama beyan.
Acknowledgments
Hiçbir fon alınmadı.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
