Summary
משמש ליצירת ויזואליזציה תוך-שימוש בדליפות שדרתי. פרוטוקול זה מתאר ניקוב מותני, יישום של 5% fluorescein, והדמיה תוך-אופרטיבית באמצעות מיקרוסקופ דיגיטלי מלא.
Abstract
במקרים של נוזל מוחי שדרתי (שדרתי) דליפות, זיהוי אמין של מקורם צריך לאטום את הדליפה מספיק ולמנוע סיבוכים, כגון דלקת קרום הראש. שיטה מוצגת כאן באמצעות fluorescein מנוהלים בתוך מקרה קליני של דו צדדי האוזן מולדים מומים. צבע פלורסנט מנוהל באופן פנימי כדי להשיג הדמיה תוך-אופרטיבית של דליפות שדרתי. הצבע מוחל 20 דקות לפני הניתוח, והריכוז של 5% משמש. לכל 10 ק ג של משקל הגוף, 0.1 מ ל של הנוזל מוחל באופן מתמיד. Fluorescein הוא דמיינו באמצעות מיקרוסקופ דיגיטלי לחלוטין. מקור דליפת הנוזלים מזוהה בלוחית הרגליים של סטייבס. במהלך הניתוח הראשוני, היא אטומה, והשרשה שבלול מבוצעת לשיקום שמיעה. במקרה ספציפי זה, 6 שבועות לאחר מכן, השתל היה ההסבר בשל דלקת קרום חריפה, ומערך האלקטרודות הושאר כמו מרווח. , בניתוח שמיעה. התגלתה הβ-הועבר במהלך mastoidectomy מהדורה, כיסוי נקע של הדליפה נמצאה. הסטיינרס הוסרו. והחלון האליפטי נאטם חמישה ימים לאחר ניתוח מהדורה, לא זוהתה הβ-הטרנספרין במכתם השמיעה. במהלך שינוי השרשת שבלול 6 חודשים מאוחר יותר, כיסוי שלם של הנישה האליפטית נצפתה. לפיכך, היישום fluorescein מוכיחה להיות כלי אמין לאיתור דליפות שדרתי. היא מקלה על האוריינטציה במומים ומסובכים או לא מוכרים. בספרות, השימוש בו מתואר עבור פיסטולות שדרתי בניתוח האנדוקלי, אך לעתים רחוקות מתואר בבסיס הגולגולת וניתוחים מסטואיד. השיטה שימש בהצלחה במספר מקרים עם דליפות שדרתי, ואת התוצאות לאשר את הכדאיות של גישה בבטחה מקור הדליפה.
Introduction
דליפת שדרתי יכולה להיגרם על ידי טראומה, מראש מבחינה מראש, או להופיע באופן ספונטני. מבחינה קלינית, הם מופיעים באמצעות "הדברת" ומβ, וניתן לאשר את הפרשת הפרשה1,2. במקרים של דליפות שדרתי, זיהוי אמין של מקורו צריך לאטום את הדליפה מספיק ולמנוע סיבוכים, כגון דלקת קרום העין.
היישום fluorescein (IFA) ידוע להיות רגיש מאוד באיתור דליפות שדרתי לאחר הגולגולת נוירוכירורגית בסיס פעולות3. עם זאת, אין קונצנזוס משותף על היישומים המדויקים שלה (למשל, ריכוז, כמות הנוזלים, תוספת של תרופות אחרות כגון דקאמתאס1)3,4. רוב המקרים מתארים ניתוח אנדוסקופי בסיס הגולגולת, בעוד שיטה סטנדרטית של המחשה שדרתי דליפות בעצם הרקה באמצעות מיקרוסקופ5,6,7 חסר. דליפות אלה מתרחשות לעתים קרובות ב לוקליזציה מרובים ולשאת את הסיכון להישנות אם כל המידה שלהם הוא לא דמיינו במהלך הניתוח8. במיוחד, גישה טרנססטואיד רק נמצא לשאת את הסיכון של דליפות חוזרות8.
פרוטוקול זה מציג את השימוש בפלואורואסעין מנוהל באמצעות גישה טרנססטואיד. מקרה קליני של דו צדדי האוזן מולדים (האוזן הימנית: aplasia שבלול, האוזן השמאלית: סוג המחיצה השלם אני), שבו טראומה קלה הוביל ניקוב של המשטח השמאלי של הרגל באוזן התיכונה, מוצג גם. . מקרה דומה דווח רק פעם9
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה המקומית על פי הצהרת הלסינקי (Reg. No. A2019-0214). הסכמה מושכלת הושגה מכל המשתתפים. במקרה המוצג הכרוך בילד, הסכמה מושכלת בכתב הושגה משני ההורים.
הערה: Fluorescein הוא צבע פלורסנט שפולט אור ירוק (520-530 ננומטר) כאשר מגורה עם אור כחול (של אורך הגל ~ 485 nm). הוא משמש להדמיה של הסרט הקרוע ברפואת עיניים. השימוש הפנימי שלו הוא מחוץ לתווית ומבוסס על הסכם טיפולי פרטני. Fluorescein-Natrium בריכוז 10% זמין ומשמש בקביעות בפלואורואסעין אנגיוגרפיה של הפונדוס העינית בעיניים.
1. הכנה לניתוח
- השג בדיקות audiological, טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT), ודימות תהודה מגנטית (MRI) של בסיס הגולגולת.
- קבל בכתב, הסכמה מושכלת מהמטופל לגבי שימוש מחוץ לתווית של fluorescein.
- בצעו ניקוב מותני והניחו את החומר בניקוז המותניים ליישום מאוחר יותר של הצבע.
- השתמש fluorescein נתרן (10% ריכוז). לצורך בקשת המותניים, דלל את. הפלואורוסקופים ל -5% ריכוז במים
- החל 0.1 mL של דילול ל 10 ק ג של משקל הגוף, עם מקסימום של 1 מ ל, תוך-ברית.
- בצע את היישום מיד לפני הניתוח כדי להשיג פריט חזותי פנימי.
הערה: כאשר מיישמים את השיטה לילדים, יש לבצע את היישום בהרדמה כללית. - ביצוע הרדמה כללית בהתאם להיסטוריה הקלינית האישית של המטופל וגורמי סיכון ובהתאם להחלטת הרופא המרדים.
- לכסות את המיקרוסקופ עם מסנן אור כחול כדי להמחיש את fluorescein, או להשתמש במיקרוסקופ דיגיטלי לחלוטין.
- השתמש בדרייפינג סטרילי. כדי לחפות על החולה
2. כירורגיה
- לגישת הטרנססטואיד, בצעו את הmastoidectomy והתוף האחורי.
- הרחיבו את הניתוח בהתאם למקור הצפוי של הדליפה.
- כנקודת ציון ראשונה, חשפו את השכבה לפוסות הגולגולת האמצעיות.
- הדק את קיר התעלה האחורי. של תעלת האוזן החיצונית
- לחשוף את תהליך incus קצר בתוך הרום ולזהות את התעלה לרוחב חצי עגול.
- לחשוף את זווית הפנים chorda שבו שדמית התוף משאיר את עצב הפנים.
- . פתח את ההפסקה בפנים השאירו את עצב הפנים. עם כיסוי גרמי
- הגישה אל האוזן האמצעית דרך התוף האחורי. מקור דליפת הנוזלים ניתן בקלות לזהות בלוחית הרגליים של סטייבס (איור 2).
- השימוש fascia מן השריר הזמני והספיגה של קולגן פיברוב תיקוני איטום כדי לאטום את דליפת שדרתי עד אין נוזל יותר עוזב את הצלחת. המבנה הספראני מייצב את האיטום.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
במקרה המוצג, טראומה משנית הובילה לדליפת נוזל שדרתי מהאף בילד בן 10 חודשים. דימות תהודה מגנטית (MRI) חשף מלבנה דו-צדדית העצם הטמפורלית עם aplasia של השבלול הנכון התרחבות של שבלול שמאל ופרוזדור עם מחיצת מחיצה שיטתית מלאה זהה למחיצה לא הושלמה סוג אחד. בהתאם לכך, המוח הגלי העורר מעשה ידי ביצוע (איור 1) ואישר חירשות דו צדדית.
מאז טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) לא חשף את המקור של דליפת שדרתי, fluorescein בסיוע בלתי מזוהה באמצעות השתלת שבלול במקביל המצוין. במהלך הניתוח הראשוני, הגישה הטרנססטואידית שימש לזיהוי הנוזל השדרתי בלוחית הרגליים (איור 2) כדי לאטום את הדליפה ולבצע השתלת שבלול כדי לשחזר את השמיעה.
שישה חודשים לאחר הניתוח, הילד סבל מדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי מסטואידיטיס. השתל הוסר, ומערך האלקטרודה הושאר כרווח. בשיתוף פעולה, מכתם המיעה זיהה β-העברת10. Mastoidectomy מהדורה בוצעה הצגת נקע כיסוי של הדליפה בתוך המשטח של סטייבס. הסטייבס הוסר לחלוטין (איור 3), והחלון האליפטי נאטם באמצעות שריר הזמן, הfascia הזמני והספיגה של קולגן במדבקות האיטום. . מראה את הכריכה הפגומה עם ניקובים כדי להפחית את הלחץ על הדליפה, בוצע ניקוב מותניים מדי יום. חמישה ימים לאחר התיקון, לא זוהתה הβ. במהלך התיקון השתל שבלול 6 חודשים לאחר מכן, הכיסוי של הנישה האליפטית היה שלם.
איור 1: תוצאות הניתנות לספרות. גזע המוח-התגובה התגובתאומטריה (בניה) לא מראה תגובות המוח לאחר המחקר, מאשרת חירשות דו צדדית. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: זיהוי הדליפה במשטח הפסיעה השמאלי. כוכבית: תעלת מחצי עיגול אופקית, חץ: עצב הפנים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: החילוץ של הסטיינס. כוכבית: תעלת חצי עיגול מעוגלים, חץ: מסדר footplate, לחצות: מסלול מראש. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: המיקרוסקופ האלקטרוני בחקירת מיקרוסקופ מופק. המוצג הוא החקירה המיקרוסקופית של האלקטרונים המחולצים עם חירור מולד. סרגל קנה מידה מציין את ההגדלה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
בעוד דיווחים רבים בנוגע לדליפות מתוך שדרתי מתמקדים בגישות אנדוסקופי שונות בניתוחי בסיס הגולגולת, שיטה סטנדרטית להמחיש הדלפות שדרתי של עצם הרקה דרך מיקרוסקופ5,6,7 חסר. פרוטוקול זה מתאר עיבוד של סקירות הספרות הקיימות לשימוש בניתוחי אוזניים מיקרוסקופיים.
היישום של fluorescein תוארה כשיטה בטוחה בניתוח בסיס הגולגולת ומשתמש בטכניקות אנדוסקופית. ההנחה היא כי תופעות לוואי תלויות במינון11. למרות השימוש הוא מחוץ לתווית, שום תופעות לוואי נצפו בכל החולים שקיבלו בתוך fluorescein. יתר על כן, ניתן להחיל את הצבע שוב ושוב. אין תופעות לוואי חמורות לטווח ארוך צפויים בדרך כלל12. בספרות, השימוש הפנימי של fluorescein מתואר עבור פיסטולות שדרתי בניתוח העין13 אבל הוא מתואר לעתים רחוקות בבסיס הגולגולת ניתוח מסטואיד. במיוחד בניתוח טרנססטואיד, דליפות מסוג שדרתי עלולות להתרחש בצורה מרובת-מולקולרית ונוטות להישנות8. ויתור על שיטת הדמיה עשויה להוביל לדליפות חוזרות או לשיטות איטום לא מספיקות.
השימוש בפלואורוסקופים משמש למקרים שבהם הדלפות מבדיקת שדרתי אושרו אך לא ניתן לדמיין אותם באמצעות CT או MRI13. השימוש הפנימי שלו הוכח להיות כלי אמין לזיהוי של הדלפות שדרתי, 11,12,14. היא מקלה על האוריינטציה במומים ומסובכים או לא מוכרים. שיטה זו שימש בהצלחה בכמה מקרים הקשורים דליפות שדרתי, ואת התוצאות לאשר את הכדאיות של גישה בבטחה מקור הדליפה.
הפרוטוקול אינו דורש שינויים דרסטיים בשיטות כירורגיות נפוצות. המאמץ הנוסף היחיד שיש לבצע הוא ניקוז המותניים. אנו מחשיבים את היתרונות בהדמיה מעולה מאוד על החסרונות הפוטנציאליים הנוגעים לסיכון הקטן של ניקוב מותני.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים אינם מצהירים על גילויים כספיים.
Acknowledgments
לא התקבלה מימון.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
