Summary
このカリー適用フルオレセインは、CSFリークの術中可視化を達成するために使用される。このプロトコルは、腰椎穿刺、5%フルオレセインの適用、および完全にデジタル顕微鏡を用いた術中可視化を記述する。
Abstract
脳脊髄液(CSF)漏れの場合、リークを十分に封じ、髄膜炎などの合併症を防ぐために、その起源の信頼性の高い検出が必要です。先天性の耳奇形の臨床症例において、この中で投与されたフルオレセインを用いた方法がここで提示される。CSF漏出の術中可視化を達成するために、蛍光色素を口内投与する。この染料は手術前に20分塗布され、濃度は5%です。体重10kgごとに、0.1 mLの流体が口内に塗布されます。フルオレセインは、完全にデジタル顕微鏡を使用して可視化されます。流体漏れの起源は、ステープフットプレートで識別されます。一次手術中、それは密封され、耳の修復のために人工内耳注入が行われる。この特定の場合、6週間後、急性髄膜炎のためにインプラントを取り出し、電極アレイをスペーサーとして残した。術後、聴覚スミアにおいて、β-トランスフェリンが検出された。改定マストイデクトミーの間に、漏れの脱臼したカバレッジが発見されました。テープは取り外され、楕円形の窓は封印された。改定手術の5日後、聴覚スミアではβ-トランスフェリンは検出されなかった。6か月後の人工内耳の改定の間に、楕円形ニッチの無傷の被覆が観察された。従って、蛍光体内のアプリケーションは、CSF漏出の検出のための信頼できるツールであることが証明される。それは、奇形および複雑または未知の外科的位置におけるオリエンテーションを促進する。文献では、その使用はエンドナサル手術におけるCSF瘻のために記述されているが、頭蓋骨の基部および乳様突起手術ではほとんど説明されない。CSFリークの場合、この方法は成功しており、その結果、リークの起点に安全にアクセスする可能性が確認されます。
Introduction
CSF漏出は、外傷によって引き起こされるか、先天的に前天的に存在する、または自発的に現れる。臨床的には、それらは、オトリコルエアまたはサイノリカルエアを介して現れ、陽性βトランスフェリン分泌1、2によって確認することができる。CSFリークの場合、リークを十分に封し、髄膜炎などの合併症を防ぐために、その起源の信頼性の高い検出が必要です。
髄腔内フルオレセインアプリケーション(IFA)は、脳神経外科手術後のCSF漏出を検出する際に高感度であることが知られている3.しかし、その正確な用途に関する共通のコンセンサス(例えば、濃度、流体の量、デキサメタゾンなどの他の薬物の添加)3、4。大多数の症例は経鼻内視鏡的頭蓋骨塩基外科を記述するが、顕微鏡検査5、6、7を介して側頭骨のCSF漏れを視覚化する標準化された方法は欠けている。これらの漏出は複数の局在で頻繁に起こり、手術中に全範囲が可視化されない場合には再発のリスクを負う8.具体的には、トランスマストイドアプローチは、再発性漏れの危険性を負うだけの8.
このプロトコルはトランスマストイドアプローチを介して、子宮内投与フルオレセインの使用を提示する。小さな外傷が中耳の左テープフットプレートの穿引につながった両側性先天性耳奇形(右耳:人工内耳不形成、左耳:不完全な分割型I)の臨床症例も提示される。同様のケースは9回しか報告されていません。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
この議定書は、ヘルシンキ宣言(レグNo.)に従って地元の倫理委員会によって承認されました。A2019-0214)。インフォームドコンセントは、すべての参加者から得られました。子供を含む提示されたケースでは、書面によるインフォームド・コンセントが両方の両親から得られた。
注:フルオレセインは、青色光(波長〜485nm)で刺激すると緑色の光(520〜530nm)を放出する蛍光色素です。眼科における涙液の可視化に使用されます。その内の使用はオフラベルであり、個々の治療契約に基づいています.10%濃度のフルオレセイン-ナリウムは眼科で眼の眼の眼球の蛍光血管造影で利用され、定期的に使用される。
1. 手術の準備
- オーディオのテスト、高解像度のコンピュータ断層撮影(HRCT)、およびスカルベースの磁気共鳴画像(MRI)を取得します。
- フルオレセインのオフラベル使用に関して患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得する。
- 腰椎穿刺を行い、後で染料を塗布するために腰部の排水管を置きます。
- フルオレセインナトリウム(10%濃度)を使用します。腰部のアプリケーションでは、フルオレセインを水で5%濃度に希釈します。
- 体重10kgあたり0.1mLの希釈を適用し、最大1 mL、イントラザカリーを使用します。
- 手術直前にアプリケーションを実行し、術中の可視化を達成します。
注:子供に方法を適用する場合は、アプリケーションは、一般的な麻酔下で実行する必要があります。 - 患者の個々の臨床履歴および危険因子に従って、そして麻酔科医の決定に従って全身麻酔を行う。
- 蛍光灯フィルターで顕微鏡を覆い、蛍光を可視化するか、完全デジタル顕微鏡を使用します。
- 患者をカバーするために滅菌ドレープを使用してください。
2. 手術
- トランスマスチドアプローチの場合、マストイデクトミーおよび後皮膜結膜術を行う。
- 漏れの予想される起源に従って手術を拡大する。
- 最初のランドマークとして、硬膜を中頭蓋骨フォッサに露出します。
- 外耳道の後の運河壁を薄くする。
- アントラムの短い内気プロセスを露出し、横半規管を識別します。
- 脊音の顔の角度を露出する、脊音の顔の角度が顔の神経を残します。
- 顔のくぼみを開きます。骨のカバレッジで顔の神経を残します。
- 後鼓引術を通して中耳にアクセスします。流体漏れの原因は、ステープフットプレートで容易に特定できます(図2)。
- 時間筋と吸収性コラーゲンフィブリンシーラントパッチの筋膜を使用して、これ以上の流体がフットプレートから離れるまでCSF漏れを密封します。ステープの上構造体はシーラントを安定させる。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
提示された症例では、軽度の外傷は10ヶ月の子供の鼻からのCSF漏れにつながった。磁気共鳴画像法(MRI)は、右人工内膜の形成不形成と、不完全な分割型と同一の不在の間口腔隔膜を有する左人工内膜および前庭の拡張を伴う両側側頭側頭骨奇形を明らかにした。そこで、脳幹誘発音響測定(図1)を行い、両側難聴を確認した。
高分解能コンピュータ断層撮影(HRCT)はCSF漏出の起源を明らかにしなかったため、同時人工内耳移植による蛍光素助性経様体耳底探査が示された。一次手術中に、トランスマステイダルアプローチを使用して、ステープフットプレート(図2)のCSFを識別し、漏れを密封し、耳を回復させるために人工内耳を移植しました。
手術後6ヶ月後、小児は乳腺炎によって引き起こされる髄膜炎に苦しんだ。インプラントを取り出し、電極アレイをスペーサーとして残した。術後、聴覚スミアはβトランスフェリン10を検出した。マストイデクトミーは、ステープフットプレート内の漏れの脱臼したカバレッジを示して行った。テープを完全に除去し(図3)、楕円形の窓は、側頭筋、側頭筋、および吸収性コラーゲンフィブリンシーラントパッチを用いて封止した。このテープは電子顕微鏡で調べ、穿状の足板の誤形を示した。漏れに対する圧力を軽減するために、腰椎穿刺を毎日行った。改定から5日後、β-トランスフェリンは検出されなかった。6ヶ月後の人工内耳改定中、楕円形ニッチのカバレッジはそのままであった。
図1:オーディオメトリック結果脳幹誘発応答音響測定(BERA)は、再現可能な脳幹応答を示さず、二国間難聴を確認した。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:左のテープフットプレートの漏れの識別。アスタリスク: 水平半規管, 矢印: 顔面神経.この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:テープの抽出アスタリスク:横半円管、矢印:ステープフットプレート、クロス:著名なピラミッド。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図4:抽出したステープの電子顕微鏡調査先天穿穿を伴う抽出されたステープの電子顕微鏡的調査を示す。スケールバーは倍率を示します。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
CSFリークに関する多くの報告は、頭蓋の下方手術における経鼻内視鏡的アプローチに焦点を当てているが、顕微鏡観察を経て側頭骨のCSF漏出を可視化する標準化された方法は5,6,7欠けている。このプロトコルは、顕微鏡的な耳の手術で使用するための既存の文献レビューの適応について説明します。
フルオレセインの適用は、頭蓋骨の基礎手術における安全な方法として記述されており、内視鏡的手法を使用しています。副作用は、用量11に依存すると仮定される。使用はオフラベルであるが、全ての患者が子宮内蛍光を受けて副作用は認められなかった。さらに、色素を繰り返し適用することができる。重篤な長期的な副作用は通常12と予想されない。文献では、フルオレセインの髄腔内使用は、内視鏡手術13におけるCSF瘻に関して記載されているが、頭蓋骨ベースおよびマス様手術ではめったに説明されていない。特にトランスマスチド手術では、CSFリークは多軌跡的に発生し、8が再発する傾向がある。可視化方法を放棄すると、再発性漏れや不十分なシーリング方法を引き起こし得る。
CSF漏れが確認されたが、CTまたはMRI13では可視化できない場合には、蛍光内蛍光菌が使用されています。そのイントラザカルの使用は、CSFリーク11、12、14の検出のための信頼性の高いツールであることが証明されています。それは、奇形および複雑または未知の外科的位置におけるオリエンテーションを促進する。この方法は、CSFリークを伴ういくつかのケースで正常に使用されており、その結果、リークの起源に安全にアクセスする可能性を確認しています。
プロトコルは、一般的な外科的方法の大幅な変更を必要としません。実行する必要がある唯一の追加の作業は、腰椎の排水管です。我々は、腰椎穿刺の小さなリスクに関する潜在的な欠点よりも視覚化の利点を非常に優れていると考える。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
著者らは財務開示を宣言していない。
Acknowledgments
資金は受け取られなかった。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
