Summary
这是一个尸体研究，调查了后人灌溉和脱毛脓肿的地标。横向过程 （TP） 之间的间隔用于访问 psoas 肌肉的物质。
Abstract
该方法侧重于概述一个安全区，通过后处理方法灌溉和消除脓肿。最初，对脊柱进行前处理，以确保前纵向韧带和脊柱肌肉可以可视化。所有的腹部器官都被切除了。随后，进行了后脑方法，从L1+L5中去除脑脊髓肌肉。确定了L1-L5的横向过程、关节间和层压。退出的神经根在横向过程之间被识别，然后进入psoas肌肉的物质。使用前部和后部方法，腰丛与psoas肌肉的物质分离。在各种解剖步骤之前和之后，获得了数码照片。这些图像被上传到 ImageJ 和多个测量中，包括每个 TP 的横向上部和下部尖端与丛中最横向区域之间的距离，TP 的横向上部和下等尖端之间的距离。记录了腰椎的侧边和腰丛的宽度。进入psoas肌肉物质的安全区域在psoas肌肉的侧边和腰丛的侧边之间定义。测量并报告此间隔与每个级别横向过程尖端的关系。
Introduction
脓肿 （PA） 是一种罕见的诊断报告在 0.4–1 每 10，000 入院到医院1，2。PA可以由血性扩散、淋巴从遥远的传染部位传播或从邻近器官连续传播3引起。目前，在实时计算机断层扫描下，皮下排水是PA4的安全一线处理。迪特里希等人发现，与开放式手术相比，其成功率更高，死亡率更低，住院时间更短。然而，大不列里亚等人发现，44%接受皮下排水治疗的患者接受了开放式手术，以根除感染。
鉴于为治疗脓肿而进行的开放式手术的发生率，本研究开发的方法的目的是通过背毛方法找到一个"安全区"，用于灌溉和除化脓肿的"安全区"。采用初始腹腔方法识别和分离关键解剖结构，包括横向过程 （TP）、psoas 肌肉和腰丛 （LP）。然后采取背对子方法，进一步将 TP 和 LP 与周围的结构隔离开来。在整个解剖步骤中，可以获取照片。一旦解剖完成，图像将上传到ImageJ（1.48v，国家卫生研究所），并采取若干测量，以确定TP，LP和psoas肌肉之间的关系。最后，利用获得的测量值，计算了进入psoas物质和最小化腰丛损伤风险的"安全区"。据我们所知，这是第一次使用横向过程作为参考点的工作，目的是为脓肿的I&D找到一个安全区。
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Protocol
为了开发这种方法，使用已故人类标本已获得 WellStar 研究所机构审查委员会的批准，并符合该机构道德委员会制定的道德准则。该方法中使用的标本全部为正式固定，在T12椎体上横切，并切除腹部器官和内脏。
1. 尸体标本和外科领域的准备
- 将先前解冻的尸体标本放在手术台上，用手术灯照亮场地。用毯子盖住试样，避免上腹部和下腹部。
2. 使用腹腔方法对关键解剖结构进行隔离和鉴定
- 从腹腔方法开始，使用刀片进行中线切口，颅至胆管，下至低胃区，并直接垂直于前优的脊柱。在ASIS之间进行横向切割，然后使用手术刀片和剪刀来反射和去除腹部肌肉和筋膜。这将提高可视化效果，并有助于测量精度。
- 识别横向过程，拉米那，腰椎L1+L5的关节间，psoas肌肉，和LP的神经根退出神经福肌。确保它们完好无损（图1）。如果发现半顶节或横向过程有任何明显损坏，请勿使用试样。
- 一旦确定了所有关键的解剖结构，仔细转动标本，开始背对。
3. 进一步隔离横向过程，获取数字照片进行分析
- 随着标本现在处于易发位置，使用手术刀片、剪刀、cobb升降机和其他手术工具来切除叶蒂西姆斯多司和中脊肌，从后脊柱过程依次开始，直到到达横向过程。
- 使用 cobb 升降机和其他手术工具将 TP 与任何剩余的软组织附件分离，以帮助进行可视化和精确测量。
- 当脑脊肌被移除后，将标本转回上脑位置。放置一个与手术场平行的手术尺，拍摄完整的psoas肌肉的数字照片，以证明其在每个椎骨水平上与TP的关系。
- 一旦所有照片被拍摄，并被视为质量良好，使用手术刀片剥离每个腰部身体的中联体附件的psoas肌肉，并使用钝边剪刀或节节进行钝解剖，以仔细暴露整个腰椎并横向反映psoas肌肉。
- 将手术尺与手术场平行放置，拍摄其他照片，捕捉腰丛与每个级别的横向过程的关系。
- 最后，将试样侧翻，并拍摄其他照片，以演示 TP 与下垂平面中的 LP 之间的关系。
4. 使用 ImageJ 软件校准和测量
- 在 ImageJ（1.48v，国家卫生研究院）中的"文件"选项卡中，选择"打开"，并在显示的新窗口中选择要分析的照片。
- 打开所需图像后，使用"放大镜"工具放大照片中的手术尺。使用线条绘制工具在标尺上 1 毫米线段的边距之间仔细绘制一条直线。
- 在 ImageJ 中的"分析"选项卡中，选择"设置比例..."。在"设置比例"窗口中，将已知距离设置为 1.00，将长度单位设置为 mm。在"全局"旁边的框中放置一个复选框，然后单击"确定"。现在，将根据标尺上每毫米的像素数校准您的测量值。
5. 计算最大I&D的"安全区"
- 使用 ImageJ 中的"线绘制"工具，在每个 TP 的横向上尖到同一水平的 psoas 的横向边缘之间绘制一条直线。
- 绘制线条后，在"分析"选项卡下，选择度量值。将打开一个新的"结果"窗口。
- 测量值（以毫米为单位）将以顺序显示在"长度"列下的新窗口中。记录这些数字。
- 重复步骤 5.1_5.3 以获得以下测量值：
-将每个 TP 的侧低尖端到 psoas 肌肉的侧边
-每个 TP 的横向上尖到同一水平的腰丛最横向区域
-每个 TP 的侧向低劣尖端到同一水平的腰丛最横向区域
-腰丛的宽度
- 使用横向照片，从每个 TP 的上部尖端到同一水平的腰椎丛的深度
-使用横向照片，从同一水平的每个 TP 的劣质尖端的腰椎丛的深度
6. 使用第5节中获得的测量值计算最大灌溉和脱毛安全区
- 横向到中侧脱毛的安全区域由从腰椎的侧缘到同一水平的psoas的侧边的距离定义。要计算此距离，请从 TP 的优等和劣质尖端到腰部丛的距离，从 TP 的上等和劣质尖端的距离到 psoas 肌肉的侧边。这些值将对应于每个相应级别的日冕平面中横向到中侧脱毛的安全区域。
- 在相应的水平上，将腰椎间盘的最大灌溉和脱毛区定义为与 TP 相关的腰椎丛的深度。
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Representative Results
包括11名正式固定尸体，平均年龄80.5岁6岁。两名尸体损坏了右侧的腰椎，被切除。因此，共进行了20次测量，其中13项为女性，7为男性。在L1+L3处，安全区的内侧边界由腰丛最横向的一侧定义，在L1+L3处，其内向TP尖端大约1厘米，但在L4和L5处分别缩小到约6和1毫米。然后，通过每个 TP 的颅尖和胆尖到每个级别 psoas 肌肉的侧边的距离减去安全区的中边。这一计算使我们对安全脱毛的横向区域进行了内向的考虑。在腰椎的所有级别，安全区的平均面积在4至8毫米之间。
在日冕平面中，通过测量从TP的优劣尖端到相应椎骨水平的psoas肌肉的侧缘的距离，确定了在冠状平面上的最大内向侧灌溉和脱毛的区域。平均而言，可以执行的最大横向脱毛范围如下：5.5 和 5.7 mm 中联比 TP 的劣质和上等尖端在 L1、4.7 和 5.1 mm 中联在 L2、1.8 和 2.5 mm 中联，L4 为 0 和 0.4 mm 中联，L5 为 3.8 和 3.7 mm 横向。在下垂平面中，腰椎间盘大约在TP前15-20毫米（表1）。
图1：前法解剖的卡达韦里克图像。TP、LP 和 psoas 被明确定义，用作测量的参考点。TP = 横向过程;LP = 腰椎;Ps = psoas 的侧边;L3、L4、L5 = 腰椎。请点击此处查看此图的较大版本。
| 腰椎 | ||||||
| 测量 | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| TP 的横向上尖到 psoas 的横向边缘 | -5.7 × 1.92 | -5.11 × 1.84 | -2.52 × 2.63 | -0.42 × 2.39 | 3.70 ± 1.60 | |
| TP 的侧侧劣质尖端到 psoas 的侧边 | -5.49 × 2.02 | -4.70 × 1.71 | -1.84 × 2.56 | -0.03 ± 2.31 | 3.77 × 1.57 | |
| TP 的横向上尖到 LP 的横向边缘 | -9.3 × 1.94 | -11.75 × 1.59 | -10.47 × 2.90 | -6.64 × 2.53 | -1.01 × 2.31 | |
| TP 的侧尖到 LP 的侧边 | -9.2 × 2.06 | -11.71 × 1.54 | -9.8 × 2.47 | 6.24 × 2.43 | -0.89 ± 2.40 | |
| 使用 TP 的横向优势计算的 Psoas 的侧边到侧边的 psoas | 3.96 × 0.98 | 6.64 × 1.17 | 7.94 × 2.00 | 6.22 ±1.28 | 4.71 × 1.38 | |
| 使用 TP 的侧下尖计算的 LP 到 psoas 的侧边 | 4.03 ± 1.05 | 7.0 ± 1.15 | 7.96 ± 2.00 | 6.21 × 1.77 | 4.66 × 1.59 | |
| TP 的横向上尖到层平面中的 LP | 17.89 × 2.72 | 19.08 × 1.93 | 19.50 × 3.12 | 16.26 × 2.69 | 14.97 × 1.90 | |
| TP 的侧侧劣质尖端与支撑平面中的 LP | 17.84 × 3.03 | 18.65 ± 1.60 | 19.19 × 3.06 | 16.27 × 2.93 | 14.92 × 1.85 | |
表1：20组测量的平均值（以毫米为单位，13个女性和7个男性）。负值表示测量值是到 TP 尖端的中值。psoas 的侧边到 LP 的最横向区域的距离定义了中侧到侧脱毛的安全区域。从 TP 尖端到下垂平面中的 LP 的距离定义了在下垂平面中脱毛的安全区域。
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Discussion
通过背风方法找到灌溉和切除脑肌肉脓肿的安全区最关键的步骤是：1） 在腹腔和背风处理过程中仔细钝化腰丛;2） 在隔离过程中保存横向过程，因为它们可能很脆弱，以便更好的可视化;3） 用手术尺校准 ImageJ 软件，并仔细测量以阐明 TP、LP 和 psoas 肌肉之间的关系。
用于解剖的手术器械可根据个人喜好进行更换;然而，对腰椎间盘进行仔细彻底的解剖，并确保对横向过程不造成损害，这一点至关重要。拍照时，请确保标尺与解剖领域平行，并且拍摄的照片质量很高。应包括 TP 的颅尖和胆尖的使用，以便进行精确测量。
这项研究的一个显著限制是，在使用的尸体标本中，psoas肌肉萎缩的可能性很高。所用样本的平均年龄为80.5岁，骨骼肌横截面面积与7岁呈负相关。此外，与需要手术的活人所发现的自然组织相比，所使用的尸体是正式固定的，导致组织可移植性降低。另一个限制是，因为他们的疗程在退出神经福门那后可能高度可变，在测量腰椎间盘8时，感觉神经没有包括在内。在进行脓肿的 I&D 时，仍应小心避免这些神经。
此方法侧重于与以前的研究不同的测量，这可能解释从每个 TP 的尖端到 psoas 肌肉的侧边的同质距离。以前研究psoas解剖学的方法，如在斯皮瓦克等人、里德等人、汉森等人和伊莱佩鲁马等人的研究中，直接测量了psoas肌肉的宽度9，10，11，12。例如，与Spivak等人的研究相比，使用这种方法从TP测量到psoas的测量范围小于直接测量psoas肌肉时找到的范围。从 TP 到 psoas 的测量时，发现 L1+L4 增加了 5 mm，从 L1+L5 增加了 8 mm;与直接测量，斯皮瓦克等。al. 在 L2+L3 时发现从 15.9 mm 增加到 L3+L4 的 23.3 mm，在 L4_L59时发现增加 28.7 mm。对获得的数据的分析表明，psoas肌肉一般是中联TP和瞄准将不允许访问，除非你是在L5的水平。灌溉和脱毛小于1.5厘米，在下垂平面的横向过程应允许避免腰椎。然而，在病理学上，脓肿可能超出正常的解剖边缘，并且可能采用更横向的方法。建议MRI明确定义脓肿的深度和中向侧范围，未来的放射性研究将有利于进一步评估该方法的结果。
以本研究中发现的测量方法为指导，通过背脊柱方法，通过保持在安全区内，在每个级别内，确定安全进行灌区和脱毛的能力，并降低风险。腰丛损伤。
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Disclosures
提交人宣称，他们没有相互竞争的经济利益。
Acknowledgments
作者们要感谢所有那些为研究捐献身体，并在他死后继续影响他人的人。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
