Summary
Dies ist eine kadaverische Studie, die die Meilensteine für den hinteren Ansatz für die Bewässerung und Debridement des Psoas Abszess untersucht. Das Intervall zwischen den Querprozessen (TP) wurde verwendet, um auf die Substanz des Psoasmuskels zuzugreifen.
Abstract
Diese Methode konzentriert sich auf die Umgliederung einer sicheren Zone für die Bewässerung und Debridement eines Psoas Abszess durch einen hinteren Ansatz. Zunächst wurde eine vordere Annäherung an die Wirbelsäule durchgeführt, um sicherzustellen, dass das vordere Längsband und der Psoasmuskel visualisiert werden konnten. Alle Bauchorgane wurden entfernt. Anschließend wurde ein posterior Ansatz durchgeführt, um die paraspinalen Muskeln von L1-L5 zu entfernen. Die Querprozesse, Pars interarticularis und lamina von L1–L5 wurden identifiziert. Die austretende Nervenwurzel wurde zwischen den Transversalprozessen identifiziert und in die Substanz des Psoasmuskels gefolgt. Mit dem vorderen und hinteren Ansatz wurde der Lendenplexus von der Substanz des Psoasmuskels isoliert. Vor und nach verschiedenen Sezierschritten wurden digitale Fotografien erhalten. Diese Bilder wurden in ImageJ und mehrere Messungen hochgeladen, einschließlich des Abstands zwischen der seitlichen oberen und der unteren Spitze jedes TP zum seitlichsten Bereich des Plexus, der Abstand zwischen der seitlichen oberen und der unteren Spitze des TP zum seitliche Kante der Psoas und die Breite des Lendenplexus wurden aufgezeichnet. Die sichere Zone für das Eindringen in die Substanz des Psoasmuskels wurde zwischen der seitlichen Kante des Psoasmuskels und der seitlichen Kante des Lendenplexus definiert. Die Beziehung dieses Intervalls zur Spitze des Querprozesses auf jeder Ebene wurde gemessen und gemeldet.
Introduction
Ein Psoasabszess (PA) ist eine seltene Diagnose, die bei 0,4–1 pro 10.000 Einweisungen ins Krankenhaus1,2berichtet wird. Eine PA kann durch hämatogene Ausbreitung, lymphatische Ausbreitung von einer entfernten Infektionsstelle oder durch zusammenhängende Ausbreitung von benachbarten Organen verursacht werden3. Derzeit ist die perkutane Drainage unter Echtzeit-Computertomographie eine sichere und Erstlinienbehandlung für eine PA4. Dietrich et al. fanden heraus, dass es eine höhere Erfolgsrate im Vergleich zu offenen Operationen hat, was eine niedrigere Sterblichkeitsrate und kürzere Krankenhausaufenthaltsdauerbietet 2. Tabrizian et al. fanden jedoch heraus, dass 44% der Patienten, die mit perkutaner Drainage behandelt wurden, einer offenen Operation unterzogen wurden, um die Infektion auszurotten5.
Angesichts der Rate der offenen Operationen, die zur Behandlung von Psoasabszessen durchgeführt werden, ist das Ziel der in dieser Studie entwickelten Methode, eine "sichere Zone" für die Bewässerung und Debridement (I&D) eines Psoas-Abszesses über einen dorsalen Ansatz zu finden. Ein erster ventraler Ansatz wird gewählt, um wichtige anatomische Strukturen zu identifizieren und zu isolieren, einschließlich der Transversalprozesse (TP), Psoas-Muskel und Lendenplexus (LP). Anschließend wird ein dorsaler Ansatz verfolgt, um TP und LP weiter von den umgebenden Strukturen zu isolieren. Während der verschiedenen Abschnitte werden Fotografien erhalten. Sobald die Sezierung abgeschlossen ist, werden die Bilder auf ImageJ (1.48v, National Institute of Health) hochgeladen und mehrere Messungen werden durchgeführt, um die Beziehung zwischen dem TP-, LP- und Psoasmuskel zu identifizieren. Schließlich wird anhand der gewonnenen Messungen eine "sichere Zone" für die Eingabe der Substanz der Psoas und die Minimierung des Risikos einer Lendenwirbelplexusverletzung berechnet. Unserer Kenntnis nach ist dies die erste Arbeit, die die Querprozesse als Bezugspunkte verwendet, um eine sichere Zone für I&D eines Psoas abscess zu finden.
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Protocol
Die Verwendung verstorbener menschlicher Exemplare zum Zwecke der Entwicklung dieser Methode wurde vom institutionellen Überprüfungsausschuss des WellStar Research Institute genehmigt und entspricht den ethischen Richtlinien, die von der Ethikkommission der Institution festgelegt wurden. Die bei dieser Methode verwendeten Proben wurden alle formal fixiert, am T12-Wirbelkörper transsektiert und ihre Bauchorgane und Eingeweide entfernt.
1. Vorbereitung der kadaverischen Probe und des Operationsfeldes
- Legen Sie die zuvor aufgetaute kadaverische Probe auf den OP-Tisch in der Rückenposition und beleuchten Sie das Feld mit chirurgischen Lichtern. Bedecken Sie das Exemplar mit einer Decke, die den Ober- und Unterbauch schont.
2. Isolierung und Identifizierung wichtiger anatomischer Strukturen mit einem ventralen Ansatz
- Beginnend mit einem ventralen Ansatz, verwenden Sie eine Klinge, um einen Mittellinienschnitt zu machen, kranial bis kaudal, bis in die hypogastrische Region und direkt senkrecht zu den vorderen-überlegenen Iliasdornen. Machen Sie einen Querschnitt zwischen dem ASIS und fahren Sie mit einer chirurgischen Klinge und Schere fort, um die Bauchmuskulatur und Faszien zu reflektieren und zu entfernen. Dadurch wird die Visualisierung verbessert und die Messgenauigkeit verbessert.
- Identifizieren Sie die Transversalprozesse, Lamina, pars interarticularis der Lendenwirbel L1-L5, Psoas-Muskeln, und die Nervenwurzeln der LP, die die Neuroforamine verlassen. Stellen Sie sicher, dass sie intakt und unbeschädigt sind (Abbildung 1). Wenn eine offensichtliche Schädigung des Hämivertebrale- oder Querprozesses festgestellt wird, verwenden Sie die Probe nicht.
- Sobald alle wichtigen anatomischen Strukturen identifiziert sind, drehen Sie die Probe vorsichtig um, um den dorsalen Ansatz zu beginnen.
3. Weitere Isolierung der Querprozesse und Beschaffung digitaler Fotos zur Analyse
- Mit der Probe jetzt in der anfälligen Position, verwenden Sie eine chirurgische Klinge, Schere, Cobb Aufzug, und andere chirurgische Werkzeuge, um die Latissimus dorsi und paraspinalen Muskeln, beginnend sequenziell von der hinteren spinalen Prozess bis zum Erreichen der Querung Prozesse.
- Verwenden Sie den Cobb-Aufzug und andere chirurgische Werkzeuge, um die TPs von allen verbleibenden Weichteilanhängen zu isolieren, um bei der Visualisierung und genauen Messungen zu helfen.
- Wenn die paraspinalen Muskeln nun entfernt werden, drehen Sie die Probe wieder in die Rückenposition. Platzieren Sie ein chirurgisches Lineal parallel zum Operationsfeld und machen Sie digitale Fotos des intakten Psoasmuskels, um seine Beziehung zum TP auf jeder Wirbelebene zu demonstrieren.
- Sobald alle Fotos aufgenommen und von guter Qualität betrachtet werden, verwenden Sie eine chirurgische Klinge, um den Psoas-Muskel von seiner medialen Befestigung an jedem Lendenkörper zu entfernen und eine stumpfe Sezierung mit stumpfkantigen Scheren oder Hämostaten durchzuführen, um den gesamten Lendenplexus sorgfältig freizulegen und reflektieren den Psoasmuskel seitlich.
- Mit dem chirurgischen Lineal parallel zum chirurgischen Feld platziert, nehmen Sie zusätzliche Fotos, um die Beziehung des Lendenplexus zum Querprozess auf jeder Ebene zu erfassen.
- Drehen Sie schließlich das Exemplar auf seine Seite und machen Sie zusätzliche Fotos, um die Beziehung des TP zur LP in der sagittalen Ebene zu demonstrieren.
4. Kalibrieren und Durchführen von Messungen mit ImageJ-Software
- Wählen Sie auf der Registerkarte Datei in ImageJ (1.48v, National Institute of Health) Öffnen aus, und wählen Sie im neuen angezeigten Fenster das zu analysierende Foto aus.
- Wenn das gewünschte Bild nun geöffnet ist, verwenden Sie das Werkzeug "Lupe", um das chirurgische Lineal auf dem Foto zu vergrößern. Verwenden Sie das Linienzeichnungswerkzeug, um sorgfältig eine gerade Linie zwischen den Rändern eines 1-Millimeter-Segments auf dem Lineal zu zeichnen.
- Wählen Sie auf der Registerkarte Analysieren in ImageJ die Option Skalierung festlegen.... Legen Sie im Fenster Maßstab festlegen den bekannten Abstand auf 1,00 und die Längeneinheit auf mm fest. Setzen Sie ein Häkchen in das Kontrollkästchen neben Global und klicken Sie auf OK. Ihre Messungen werden nun entsprechend der Anzahl der Pixel pro Millimeter auf dem Lineal kalibriert.
5. Berechnung der "sicheren Zone" für maximale I&D
- Zeichnen Sie mit dem Werkzeug "Linienzeichnung" in ImageJ eine gerade Linie zwischen der seitlichen oberen Spitze jedes TP und dem seitlichen Rand der Psoas auf der gleichen Ebene.
- Sobald die Linien gezeichnet sind, wählen Sie unter der Registerkarte Analysieren die Kennzahl aus. Ein neues Ergebnisfenster wird geöffnet.
- Die Maße in Millimetern werden im neuen Fenster unter der Spalte Länge in der Reihenfolge angezeigt. Zeichnen Sie diese Zahlen auf.
- Wiederholen Sie die Schritte 5.1–5.3, um die folgenden Messungen zu erhalten:
-Laterale Unterspitze jedes TP an den seitlichen Rand des Psoasmuskels
-Laterale Überlegenspitze jedes TP zum seitlichsten Bereich des Lendenplexus auf dem gleichen Niveau
-Laterale Unterspitze jedes TP zur seitlichsten Region des Lendenplexus auf dem gleichen Niveau
-Breite des Lendenplexus
-Tiefe des Lendenplexus von der oberen Spitze jedes TP bis zum Lendenplexus auf der gleichen Ebene mit den seitlichen Fotografien
-Tiefe des Lendenplexus von der unteren Spitze jedes TP auf der gleichen Ebene mit den seitlichen Fotografien
6. Berechnung der sicherheitsbedenkten Zone für die maximale Bewässerung und Debridement unter Verwendung der in Abschnitt 5 erhaltenen Messungen
- Die sichere Zone für laterale bis mediale Debridement wird durch den Abstand von der seitlichen Kante des Lendenplexus zum seitlichen Rand der Psoas auf der gleichen Ebene definiert. Um diesen Abstand zu berechnen, subtrahieren Sie den Abstand von den oberen und unteren Spitzen des TP zum Lendenplexus aus der Entfernung der oberen und unteren Spitzen des TP an den seitlichen Rand des Psoasmuskels. Diese Werte entsprechen der sicheren Zone für laterales bis mediales Debridement in der koronalen Ebene auf jeder entsprechenden Ebene.
- Definieren Sie die Zone der maximalen Bewässerung und Debridement in der sagittalen Ebene als die Tiefe des Lendenplexus, in Bezug auf die TP, auf der entsprechenden Ebene.
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Representative Results
Elf formale In-Fixed-Kadaver wurden mit einem Durchschnittsalter von 80,5 Jahren6berücksichtigt. Zwei Kadaver hatten lendenwirbel an der rechten Seite beschädigt und wurden entfernt. So wurden insgesamt 20 Messungen durchgeführt, davon 13 weibliche und 7 männliche. Die mediale Grenze der Sicherheitszone, definiert durch den seitlichsten Aspekt des Lendenplexus, betrug bei L1–L3 etwa 1 cm medial bis zur Spitze des TP, verengte sich aber bei L4 bzw. L5 auf ca. 6 bzw. 1 mm. Die mediale Grenze der sicherheitsbedenklichen Zone wurde dann durch die Abstände der Schädel- und Kaudalspitze jedes TP bis zum seitlichen Rand des Psoasmuskels auf jeder Ebene subtrahiert. Diese Berechnung gab uns den medialen bis seitlichen Bereich der sicheren Debridement. Die durchschnittliche Fläche der Sperrzone für Debridement auf allen Ebenen der Lendenwirbelsäule lag zwischen 4 und 8 mm.
Der Bereich für maximale mediale bis seitliche Bewässerung und Debridement in der koronalen Ebene wurde durch Messung des Abstands von den oberen und unteren Spitzen des TP zum seitlichen Rand des Psoasmuskels auf der entsprechenden Wirbelebene bestimmt. Im Durchschnitt ist die maximale Ausdehnung der seitlichen Debridement, die man durchführen kann, wie folgt: 5,5 und 5,7 mm medial zu den unteren und oberen Spitzen des TP bei L1, 4,7 und 5,1 mm medial bei L2, 1,8 und 2,5 mm medial bei L3, 0 und 0,4 mm medial bei L4 und 3,8 und 3,7 mm seitlich bei L5. In der sagittalen Ebene betrug der Lendenplexus etwa 15–20 mm vor dem TP. (Tabelle 1).
Abbildung 1: Kadaverisches Bild einer vorderen Annäherungssektion. Die TP, LP und Psoas sind klar definiert und werden als Bezugspunkte für Messungen verwendet. TP = Querprozess; LP = Lendenplexus; Ps = seitliche Kante von Psoas; L3, L4, L5 = Lendenwirbel. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Lendenwirbel | ||||||
| Messung | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| Seitliche Überlegenspitze von TP zur seitlichen Kante von Psoas | -5,7 € 1,92 | -5,11 € 1,84 | -2,52 € 2,63 | -0,42 € 2,39 | 3,70 x 1,60 | |
| Seitliche Unterspitze von TP zur seitlichen Kante von Psoas | -5,49 € 2,02 | -4,70 € 1,71 | -1,84 € 2,56 | -0,03 € 2,31 | 3,77 € 1,57 | |
| Seitliche Überlegenspitze von TP zur seitlichen Kante von LP | -9,3 € 1,94 | -11,75 € 1,59 | -10,47 € 2,90 | -6,64 € 2,53 | -1,01 € 2,31 | |
| Seitliche Inperiorspitze von TP bis zur seitlichen Kante von LP | -9,2 € 2,06 | -11,71 € 1,54 | -9,8 € 2,47 | 6,24 x 2,43 | -0,89 € 2,40 | |
| Seitenkante von LP bis Seitenrand von Psoas berechnet mit der seitlichen oberen Spitze des TP | 3,96 € 0,98 | 6,64 € 1,17 | 7,94 € 2,00 | 6,22 € 1,28 | 4,71 bis 1,38 | |
| Seitenkante von LP bis Seitenrand von Psoas berechnet mit der seitlichen Unterspitze des TP | 4,03 € 1,05 | 7,0 x 1,15 | 7,96 € 2,00 | 6,21 bis 1,77 | 4,66 bis 1,59 | |
| Seitliche Überlegenspitze des TP zur LP in der Saggitalebene | 17,89 € 2,72 | 19,08 € 1,93 | 19,50 € 3,12 | 16,26 € 2,69 | 14,97 € 1,90 | |
| Seitliche Unterspitze des TP zur LP in der Saggitalebene | 17,84 € 3,03 | 18,65 € 1,60 | 19,19 € 3,06 | 16,27 € 2,93 | 14,92 € 1,85 | |
Tabelle 1: Mittelwert in Millimetern von 20 Maßsätzen, 13 weiblich und 7 männlich. Negative Werte geben an, dass die Messung bis zur Spitze des TP medial ist. Der Abstand der seitlichen Kante der Psoas zum seitlichsten Bereich der LP definiert die sichere Zone für mediale bis seitliche Debridement. Der Abstand von der Spitze des TP zur LP in der sagittalen Ebene definiert die sichere Zone für die Debridement in der sagittalen Ebene.
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Discussion
Die wichtigsten Schritte für die Suche nach der sicheren Zone für die Bewässerung und Debridement eines Psoas Muskelabszess durch einen dorsalen Ansatz sind 1) sorgfältige stumpfe Zerlegung des Lendenplexus während der ventralen und dorsalen Annäherung; 2) Erhaltung der Querprozesse während ihrer Isolierung, da sie zerbrechlich sein können, für eine bessere Visualisierung; und 3) Kalibrierung der ImageJ-Software mit dem chirurgischen Lineal und sorgfältige Messungen, um die Beziehung zwischen dem TP-, LP- und Psoasmuskel aufzuklären.
Chirurgische Instrumente, die für die Zerlegung verwendet werden, können nach persönlichen Vorlieben geändert werden; es ist jedoch entscheidend, eine sorgfältige und gründliche Zerlegung des Lendenplexus durchzuführen und sicherzustellen, dass keine Schäden an den Querprozessen angerichtet werden. Achten Sie beim Fotografieren darauf, dass das Lineal parallel zum Sezierfeld ist und dass die aufgenommenen Bilder von hoher Qualität sind. Für präzise Messungen sollte sowohl die Schädel- als auch die Kaudalspitze des TP verwendet werden.
Eine signifikante Einschränkung dieser Studie ist eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Psoasmuskelatrophie in den verwendeten kadaverischen Proben. Das Durchschnittsalter der verwendeten Proben betrug 80,5 Jahre und der Querschnittsbereich des Skelettmuskels war nachweislich negativ mit dem Altervon 7Jahren korreliert. Darüber hinaus wurden die verwendeten Kadaver formal fixiert, was zu einer geringeren Gewebehaftung im Vergleich zu dem natürlichen Gewebe führte, das in einem lebenden Menschen gefunden werden würde, der eine Operation benötigt. Eine weitere Einschränkung ist, dass, da ihr Verlauf nach dem Verlassen der Neuroforamina sehr variabel sein kann, die Sinnesnerven bei der Messung des Lendenplexus8nicht berücksichtigt wurden. Es sollte immer noch darauf geachtet werden, diese Nerven zu vermeiden, wenn I&D von einem Psoas Abszess durchgeführt wird.
Diese Methode konzentriert sich auf andere Messungen als frühere Studien, die für den homogenen Abstand von der Spitze jedes TP bis zum seitlichen Rand des Psoasmuskels verantwortlich sein können. Frühere Methoden zur Psoasanatomie, wie in den Studien von Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., und Ilayperuma et al., messen direkt die Breite des Psoasmuskels9,10,11,12. Im Vergleich zur Studie von Spivak et al. zum Beispiel war der Messumfang, der durch Messung vom TP bis zu den Psoas mit dieser Methode gefunden wurde, geringer als der Bereich, der bei der direkten Messung des Psoasmuskels gefunden wurde. Bei der Messung von der TP zu den Psoas wurde eine Erhöhung von 5 mm von L1–L4 und 8 mm von L1–L5 festgestellt; mit einer direkten Messung, Spivak et. al. fand einen Anstieg von 15,9 mm bei L2–L3 auf 23,3 mm bei L3–L4 und 28,7 mm bei L4–L59. Die Analyse der erhaltenen Daten zeigt, dass der Psoas-Muskel im Allgemeinen medial zum TP ist und dass ein seitliches Ziel keinen Zugriff erlauben würde, es sei denn, Sie befinden sich auf der Ebene von L5. Bewässerung und Debridement weniger als 1,5 cm hinter dem Querprozess in der sagittalen Ebene sollte die Vermeidung des Lendenplexus ermöglichen. Pathologisch kann sich jedoch ein Psoasabszess über die normalen anatomischen Ränder hinaus ausdehnen und ein eher seitlicher Ansatz möglich sein. Es wird empfohlen, die Tiefe und das mediale bis zum lateralen Ausmaß des Psoasabszess klar zu definieren, und eine zukünftige radiologische Studie wäre für eine weitere Bewertung der Ergebnisse dieser Methode von Vorteil.
Anhand der in dieser Studie gefundenen Messungen als Leitfaden kann man die Fähigkeit bestimmen, die Bewässerung und Debridement eines Psoas Abszesses durch einen dorsalen Spinalansatz sicher durchzuführen, indem man sich auf jeder Ebene innerhalb der Grenzen der sicheren Zone aufhält und das Risiko verringert. Lendenwirbel-Schäden.
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Disclosures
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden finanziellen Interessen haben.
Acknowledgments
Die Autoren möchten all jenen danken, die ihren Körper für die Forschung spenden und andere nach ihrem Weggehen weiter beeinflussen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
