Summary
Это трупное исследование, исследующее ориентиры для заднего подхода к орошению и разбору пасоас абсцесс. Интервал между поперечными процессами (TP) был использован для доступа к веществу мышцы псоа.
Abstract
Этот метод фокусируется на изложении безопасной зоны для орошения и разборки psoas абсцесс через задний подход. Первоначально, передний подход к позвоночнику был выполнен для обеспечения того, чтобы передняя продольная связка и мышцы псоа могут быть визуализированы. Все органы брюшной полости были удалены. Впоследствии, задний подход был выполнен для удаления параспинальных мышц от L1-L5. Были выявлены поперечные процессы, парс-интерартикуляр и ламина L1-L5. Выход яры корень был определен между поперечных процессов и следуют в вещество мышцы псоа. Используя передний и задний подход, поясничное сплетение было выделено из вещества мышцы псоа. До и после различных этапов вскрытия были получены цифровые фотографии. Эти изображения были загружены в ImageJ и несколько измерений, в том числе расстояние между боковой начальник и нижняя кончик каждого ТП в наиболее боковой области сплетения, расстояние между боковой начальник и нижняя кончик TP к боковой край псоа, и ширина поясничного сплетения были записаны. Безопасная зона для ввода вещества мышцы псоа была определена между боковой кромкой мышцы псоа и боковой кромкой поясничного сплетения. Связь этого интервала с кончиком поперечного процесса на каждом уровне была измерена и сообщена.
Introduction
Psoas абсцесс (PA) является редким диагнозом сообщили в 0,4-1 на 10000 госпитализации в больницу1,2. ПА может быть вызвано гематогенным распространением, лимфатической распространением из удаленного инфекционного участка, или смежным распространением из соседних органов3. В настоящее время перкутанный дренаж в соответствии с компьютерной томографией в режиме реального времени является безопасным и первой линией лечения PA4. Дитрих и др. обнаружили, что он имеет более высокий уровень успеха по сравнению с открытой хирургии, предлагая более низкий уровень смертности и короче продолжительность пребывания в больнице2. Тем не менее, Tabrizian и др. обнаружили, что 44% пациентов, получавших перкутанный дренаж перенес открытую операцию по искоренению инфекции5.
Учитывая скорость открытых операций, выполняемых для лечения psoas абсцессов, цель метода, разработанного в этом исследовании, чтобы найти "безопасную зону" для орошения и разборки (I и D) psoas абсцесс через дорсальный подход. Первоначальный вентральный подход принимается для выявления и изоляции ключевых анатомических структур, включая поперечные процессы (TP), мышцы псоа и поясничное сплетение (LP). Затем используется дорсальный подход для дальнейшей изоляции TP и LP от окружающих структур. На протяжении различных этапов вскрытия, фотографии получаются. После того, как вскрытие завершено, изображения загружаются в ImageJ (1.48v, Национальный институт здравоохранения) и несколько измерений принимаются для определения взаимосвязи между TP, LP, и psoas мышцы. Наконец, с помощью полученных измерений рассчитывается "безопасная зона" для попадания вещества псоа и минимизации риска повреждения поясничного сплетения. Насколько нам известно, это первая работа, которая использует поперечные процессы в качестве ориентиров для поиска безопасной зоны для I и D psoas абсцесс.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Использование образцов умершего человека для разработки этого метода было одобрено институциональным наблюдательным советом Научно-исследовательского института WellStar и соответствует этическим нормам, установленным комитетом по этике учреждения. Образцы, используемые в этом методе, были все формалин фиксированной, transected на T12 позвонков тела, и их брюшной полости и внутренности удалены.
1. Подготовка трупного образца и хирургического поля
- Поместите ранее оттаяваемый трупный образец на хирургический стол в положении на спине и осветите поле хирургическими огнями. Обложка образца с одеялом, щадя верхней и нижней части живота.
2. Изоляция и идентификация ключевых анатомических структур с использованием брюшного подхода
- Начиная с брюшного подхода, используйте лезвие, чтобы сделать разрез средней линии, черепно-мозговые к каудал, вплоть до гипогастрической области и непосредственно перпендикулярно передне-высший подвздошные шипы. Сделайте поперечный разрез между ASIS и приступить к использованию хирургического лезвия и ножниц, чтобы отразить и удалить брюшной мускулатуры и фасции. Это позволит улучшить визуализацию и помощь в точности измерений.
- Определите поперечные процессы, ламина, pars interarticularis поясничных позвонков L1-L5, мышцы psoas, и нервные корни LP выходя neuroforamina. Убедитесь, что они неповреждены и неповреждены(рисунок 1). Если обнаружены явные повреждения гемипозвоночных или поперечных веществ, не используйте образец.
- После того, как все ключевые анатомические структуры определены, тщательно перевернуть образец, чтобы начать сонный подход.
3. Дальнейшая изоляция поперечных процессов и получение цифровых фотографий для анализа
- С образцом в настоящее время в положении лежа, использовать хирургическое лезвие, ножницы, cobb лифт, и другие хирургические инструменты для резекты latissimus dorsi и параспинальных мышц, начиная последовательно от заднего спинномозгового процесса до достижения поперечного Процессов.
- Используйте лифт cobb и другие хирургические инструменты, чтобы изолировать TPs от любых оставшихся мягких тканей вложений, чтобы помочь в визуализации и точных измерений.
- С параспинальных мышц теперь удалены, поверните образец обратно в положение на спине. Поместите хирургическую линейку параллельно хирургической области и сделать цифровые фотографии нетронутой мышцы псоа, чтобы продемонстрировать свое отношение к TP на каждом уровне позвонков.
- После того, как все фотографии сделаны и считается хорошего качества, использовать хирургическое лезвие, чтобы лишить мышцы псоа от его медиальной привязанности в каждом поясничном теле и выполнять тупой рассечение с помощью тупых краями ножницы или hemostats тщательно подвергать весь поясничное сплетение и отражают мышцы псоа боковой.
- С хирургической линейки размещены параллельно хирургического поля, принять дополнительные фотографии, чтобы захватить связь поясничного сплетения с поперечным процессом на каждом уровне.
- Наконец, поверните образец на бок и сделать дополнительные фотографии, чтобы продемонстрировать связь TP с LP в sagittal плоскости.
4. Калибровка и проведение измерений с использованием программного обеспечения ImageJ
- Во вкладке Файл в ImageJ (1.48v, Национальный институт здравоохранения) выберите Open и, в новом окне, которое появляется, выберите фотографию для анализа.
- С желаемым изображением теперь открытым, используйте "увеличительное стекло" инструмент, чтобы увеличить на хирургической линейки на фотографии. Используйте инструмент рисования линии, чтобы тщательно провести прямую линию между краями 1-миллиметрового сегмента на линейке.
- В вкладке «Анализ» в ImageJ выберите шкалу сета.... В окне шкалы набора установите известное расстояние до 1.00 и единицу длины до мм. Поместите чек в поле рядом с Global и нажмите OK. Ваши измерения теперь будут откалиброваны в зависимости от количества пикселей на миллиметр на линейке.
5. Расчет "безопасной зоны" для максимального ИК и D
- Используя инструмент «рисунок линии» в ImageJ, нарисуйте прямую линию между боковой верхней кончиком каждого ТП к боковому краю psoas на том же уровне.
- После того, как линии нарисованы, под вкладкой Анализ, выберите меру. Откроется новое окно Результатов.
- Измерения, в миллиметрах, появятся в новом окне под колонкой Длина в принятом заказе. Запишите эти цифры.
- Повторите шаги 5.1-5.3 для получения следующих измерений:
-Поздний нижний кончик каждого TP к боковому краю мышцы псоа
-Поздний верхний кончик каждого ТП в самую боковую область поясничного сплетения на том же уровне
-Поздний нижний кончик каждого ТП в самую боковую область поясничного сплетения на том же уровне
-Ширина поясничного сплетения
-Глубина поясничного сплетения от верхнего кончика каждого Тп к пояснично-поясничного сплетения на том же уровне с помощью боковых фотографий
-Глубина поясничного сплетения с нижней кончик каждого ТП на том же уровне с использованием боковых фотографий
6. Расчет безопасной зоны для максимального орошения и разборки с использованием измерений, полученных в разделе 5
- Безопасная зона для бокового медиального дебрида определяется расстоянием от бокового края поясничного сплетения до бокового края псоа на том же уровне. Чтобы рассчитать это расстояние, вычесть расстояние от верхних и нижних кончиков TP до поясничного сплетения с расстояния верхних и нижних кончиков TP до бокового края мышцы псоа. Эти значения будут соответствовать безопасной зоне для бокового медиального разбора, в корональной плоскости, на каждом соответствующем уровне.
- Определите зону максимального орошения и разборки в сагиттальной плоскости как глубину поясничного сплетения, по отношению к ТП, на соответствующем уровне.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Одиннадцать формалимин-фиксированных трупов были включены, со средним возрастом 80,5 лет6. Две трупы повредили поясничные позвонки на правой стороне и были удалены. Таким образом, было включено в общей сложности 20 измерений: 13 женщин и 7 мужчин. Медиальной границе йопасной зоны, определяемой самым латыным аспектом поясничного сплетения, было установлено, что она составляет примерно 1 см медиальной к кончику ТП на L1-L3, но сузилась примерно до 6 и 1 мм при L4 и L5, соответственно. Медиальная граница безопасной зоны затем вычитается расстояниями черепной и каудальной оконечности каждого ТП до бокового края мышцы псоа на каждом уровне. Этот расчет дал нам медиаль в боковой области безопасного debridement. Средняя площадь безопасной зоны для дебридмента на всех уровнях поясничного отдела позвоночника составляет от 4 до 8 мм.
Область максимального медиала к боковому орошению и разбору в корональной плоскости была определена путем измерения расстояния от верхних и нижних кончиков Тп а также бокового края мышцы псоа на соответствующем уровне позвоночника. В среднем максимальная степень бокового разборки, которая может быть выработана, такова: 5,5 и 5,7 мм медиаль на нижние и превосходные кончики ТП на L1, 4,7 и 5,1 мм медиаль на L2, 1,8 и 2,5 мм медиаль на L3, 0 и 0,4 мм медиаль на L4, и 3,8 и 3,7 мм позже L5. В сагитальной плоскости, поясничное сплетение было примерно 15-20 мм переднего TP.(Таблица 1).
Рисунок 1: Кадаверическое изображение вскрытия переднего подхода. TP, LP и psoas четко определены и используются в качестве ориентиров для измерений. TP - поперечный процесс; LP - поясничное сплетение; Ps - боковой край псоа; L3, L4, L5 и поясничные позвонки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Ламбар позвонка | ||||||
| Измерения | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| Боковой верхний кончик TP к боковому краю psoas | -5,7 и 1,92 | -5.11 и 1.84 | -2,52 и 2,63 | -0,42 и 2,39 | 3,70 и 1,60 | |
| Боковой нижний кончик TP к боковому краю psoas | -5.49 и 2.02 | -4.70 и 1.71 | -1,84 и 2,56 | -0,03 и 2,31 | 3,77 и 1,57 | |
| Боковой верхний кончик TP к боковому краю LP | -9.3 и 1.94 | -11.75 и 1.59 | -10.47 и 2.90 | -6,64 и 2,53 | -1,01 и 2,31 | |
| Боковой кончик инпериатора TP к боковому краю LP | -9.2 и 2.06 | -11.71 и 1.54 | -9,8 и 2,47 | 6,24 и 2,43 | -0,89 и 2,40 | |
| Боковой край LP к боковому краю psoas рассчитывается с помощью боковой верхний кончик TP | 3,96 и 0,98 | 6,64 и 1,17 | 7,94 х 2,00 евро | 6,22 евро 1,28 евро | 4,71 и 1,38 | |
| Боковой край LP к боковому краю psoas рассчитывается с помощью боковой нижней кончик TP | 4,03 и 1,05 евро | 7,0 и 1,15 | 7,96 х 2,00 евро | 6,21 и 1,77 | 4,66 и 1,59 | |
| Боковой верхний кончик TP к LP в saggital плоскости | 17,89 х 2,72 | 19.08 и 1,93 | 19.50 и 3.12 | 16.26 и 2,69 | 14.97 и 1.90 | |
| Боковой нижний кончик TP к LP в saggital плоскости | 17,84 х 3,03 | 18,65 и 1,60 | 19.19 и 3.06 | 16.27 и 2.93 | 14,92 и 1,85 | |
Таблица 1: Среднее значение в миллиметрах 20 наборов измерений, 13 женщин и 7 мужчин. Отрицательные значения указывают на то, что измерение носит медиаленный к кончику TP. Расстояние бокового края psoas до самой боковой области LP определяет безопасную зону для медиала к боковому разбору. Расстояние от кончика TP до LP в сагиттальной плоскости определяет безопасную зону для разбора в сагиттальной плоскости.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Наиболее важными шагами для нахождения безопасной зоны для орошения и разбора пузоа мышечного абсцесса с помощью предстного подхода являются 1) тщательное тупое вскрытие поясничного сплетения во время брюшного и вдовского подхода; 2) сохранение поперечных процессов во время их изоляции, так как они могут быть хрупкими, для лучшей визуализации; и 3) калибровка программного обеспечения ImageJ с хирургическим правителем и проведение тщательных измерений, чтобы выяснить связь между TP, LP, и мышцы psoas.
Хирургические инструменты, используемые для вскрытия, могут быть изменены в зависимости от личных предпочтений; важно, однако, выполнить тщательное и тщательное вскрытие поясничного сплетения и обеспечить отсутствие ущерба, нанесенного поперечным процессам. При съемке фотографии убедитесь, что линейка находится параллельно области вскрытия и что сделанные фотографии имеют высокое качество. Для точных измерений следует включить как черепной, так и каудальной оконечности ТП.
Существенным ограничением этого исследования является высокая вероятность атрофии мышц псоа в использованных трупных образцах. Средний возраст использованных образцов составил 80,5 лет, а поперечная область скелетной мышцы, как было показано, отрицательно коррелирует с возрастом7. Кроме того, использованные трупы были формалин фиксированной, что приводит к меньшей гибкости тканей по сравнению с естественной ткани, которые будут найдены в жизни человека, нуждающихся в операции. Другим ограничением является то, что, поскольку их курс может быть весьма переменной после выхода нейрофорамина, сенсорные нервы не были включены при измерении поясничного сплетения8. Следует по-прежнему принимать меры, чтобы избежать этих нервов при выполнении ИИ и D из psoas абсцесс.
Этот метод фокусируется на различных измерениях, чем предыдущие исследования, которые могут объяснить однородное расстояние, найденное от кончика каждого TP до бокового края мышцы псоа. Предыдущие методы изучения анатомии псоа, например, в исследованиях Спивака и др., Рида и др., Хэнсона и др., и Илайперума и др., непосредственно измеряют ширину мышцы псоа9,10,12. По сравнению с исследованием Spivak и др., например, диапазон измерений, найденных путем измерения от TP до psoas с помощью этого метода был меньше, чем диапазон, найденный при измерении мышцы псоа непосредственно. При измерении от TP до psoas было обнаружено увеличение на 5 мм от L1-L4 и 8 мм от L1-L5; с прямым измерением, Spivak et. al. обнаружено увеличение с 15,9 мм на L2-L3 до 23,3 мм в L3-L4 и 28,7 мм в L4-L59. Анализ полученных данных показывает, что мышца псоа, как правило, медиальна к TP и что прицеливание боковой не позволит доступ, если вы находитесь на уровне L5. Орошение и разбор менее 1,5 см после поперечного процесса в сагитальной плоскости должны позволить избежать поясничного сплетения. Однако, патологически, абсцесс psoas может выйти за рамки нормальных анатомических полей и более боковой подход может быть возможным. МРТ рекомендуется четко определить глубину и медиаль в боковой степени psoas абсцесс и будущего радиологического исследования было бы полезно для дальнейшей оценки результатов этого метода.
Используя измерения, найденные в этом исследовании в качестве руководства, можно определить способность безопасно выполнять орошения и debridement psoas абсцесс, через спинной спинного спинного подхода, оставаясь в пределах безопасной зоны на каждом уровне и уменьшить риск травмы поясничного сплетения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих финансовых интересов.
Acknowledgments
Авторы хотели бы отметить всех тех, кто жертвует свои тела для исследований и держать воздействия на других после того, как они ушли.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
