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Medicine

Enfoque Posterior para el Desbridamiento del Absceso de Psoas

Published: March 2, 2020 doi: 10.3791/60796

Summary

Se trata de un estudio cadavérico que investiga los hitos para el enfoque posterior para el riego y desbridamiento del absceso de psoas. El intervalo entre los procesos transversales (TP) se utilizó para acceder a la sustancia del músculo psoas.

Abstract

Este método se centra en esbozar una zona segura para el riego y el desbridamiento de un absceso de psoas a través de un enfoque posterior. Inicialmente, se realizó un enfoque anterior de la columna vertebral para asegurar que el ligamento longitudinal anterior y el músculo psoas pudieran visualizarse. Todos los órganos abdominales fueron extirpados. Posteriormente, se realizó un enfoque posterior para eliminar los músculos paraespinales de L1–L5. Se identificaron los procesos transversales, pars interarticularis y lamina de L1–L5. La raíz nerviosa que sale se identificó entre los procesos transversales y se siguió en la sustancia del músculo psoas. Usando el enfoque anterior y posterior, el plexo lumbar fue aislado de la sustancia del músculo psoas. Antes y después de varios pasos de la disección, se obtuvieron fotografías digitales. Estas imágenes fueron subidas en ImageJ y múltiples mediciones, incluyendo la distancia entre la punta lateral superior e inferior de cada TP a la región más lateral del plexo, la distancia entre la punta lateral superior e inferior del TP a la borde lateral de las psoas, y el ancho del plexo lumbar se registraron. La zona segura para entrar en la sustancia del músculo psoas se definió entre el borde lateral del músculo psoas y el borde lateral del plexo lumbar. Se midió e informó la relación de este intervalo con la punta del proceso transversal en cada nivel.

Introduction

Un absceso de psoas (PA) es un diagnóstico poco frecuente notificado en 0,4–1 por cada 10.000 ingresos al hospital1,2. Una AP puede ser causada por diseminación hematogénea, diseminación linfática desde un sitio infeccioso distante, o por propagación contigua de órganos adyacentes3. Actualmente, el drenaje percutáneo bajo tomografía computarizada en tiempo real es un tratamiento seguro y de primera línea para un PA4. Dietrich y otros encontraron que tiene una tasa de éxito más alta en comparación con la cirugía abierta, ofreciendo una tasa de mortalidad más baja y una duración hospitalaria más corta de la estancia2. Sin embargo, Tabrizian et al. encontraron que el 44% de los pacientes tratados con drenaje percutáneo se sometieron a una cirugía abierta para erradicar la infección5.

Dada la tasa de cirugías abiertas realizadas para el tratamiento de abscesos de psoas, el objetivo del método desarrollado en este estudio es encontrar una "zona segura" para el riego y el desbridamiento (I&D) de un absceso psoas a través de un enfoque dorsal. Se toma un enfoque ventral inicial para identificar y aislar las estructuras anatómicas clave, incluidos los procesos transversales (TP), el músculo psoas y el plexo lumbar (LP). Luego se toma un enfoque dorsal para aislar aún más el TP y el LP de las estructuras circundantes. A lo largo de los diversos pasos de la disección, se obtienen fotografías. Una vez completada la disección, las imágenes se cargan en ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Salud) y se toman varias mediciones para identificar la relación entre el TP, LP y el músculo psoas. Por último, utilizando las mediciones obtenidas, se calcula una "zona segura" para introducir la sustancia de las psoas y minimizar el riesgo de lesión del plexo lumbar. Hasta nuestro conocimiento, este es el primer trabajo que utiliza los procesos transversales como puntos de referencia con el propósito de encontrar una zona segura para i+D de un absceso psoas.

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Protocol

El uso de especímenes humanos fallecidos, con el fin de desarrollar este método, ha sido aprobado por la junta de revisión institucional del Instituto de Investigación WellStar y se ajusta a las pautas éticas establecidas por el comité de ética de la institución. Todos los especímenes utilizados en este método fueron fijados por formalina, transecidos en el cuerpo vertebral T12, y se les extirparon los órganos abdominales y las vísceras.

1. Preparación de la muestra cadavérica y el campo quirúrgico

  1. Coloque la muestra cadavérica previamente desconsuada sobre la mesa quirúrgica en la posición supina e ilumine el campo con luces quirúrgicas. Cubra el espécimen con una manta, ahorrando la parte superior e inferior del abdomen.

2. Aislamiento e identificación de estructuras anatómicas clave utilizando un enfoque ventral

  1. Comenzando con un enfoque ventral, utilice una hoja para hacer una incisión de línea media, craneal a caudal, hasta la región hipogástrica y directamente perpendicular a las espinas ilíacas anteriores-superiores. Haga un corte transversal entre el ASIS y proceda a utilizar una cuchilla quirúrgica y tijeras para reflejar y extraer la musculatura abdominal y la fascia. Esto mejorará la visualización y ayudará en la precisión de la medición.
  2. Identificar los procesos transversales, láminas, pars interarticularis de vértebras lumbares L1–L5, músculos psoas y las raíces nerviosas del LP que salen de la neuroforamina. Asegúrese de que estén intactos y no dañados(Figura 1). Si se encuentra algún daño evidente al proceso hemivertebrao o transversal, no utilice la muestra.
  3. Una vez identificadas todas las estructuras anatómicas clave, gire cuidadosamente el espécimen para comenzar el acercamiento dorsal.

3. Un mayor aislamiento de los procesos transversales y la obtención de fotografías digitales para su análisis

  1. Con el espécimen ahora en la posición propensa, utilice una cuchilla quirúrgica, tijeras, elevador de cobb y otras herramientas quirúrgicas para resectar el latissimus dorsi y los músculos paraespinales, comenzando secuencialmente desde el proceso espinoso posterior hasta llegar al transversal Procesos.
  2. Utilice el elevador cobb y otras herramientas quirúrgicas para aislar los TP de cualquier accesorio de tejido blando restante para ayudar en la visualización y mediciones precisas.
  3. Con los músculos paraespinales ahora eliminados, gire la muestra de nuevo a la posición supina. Colocar una regla quirúrgica paralela al campo quirúrgico y tomar fotografías digitales del músculo psoas intacto para demostrar su relación con el TP en cada nivel vertebral.
  4. Una vez tomadas todas las fotografías y consideradas de buena calidad, utilice una cuchilla quirúrgica para quitar el músculo psoas de su fijación medial en cada cuerpo lumbar y realizar una disección contundente utilizando tijeras con bordes contundentes o hemostats para exponer cuidadosamente todo el plexo lumbar y reflejar el músculo psoas lateralmente.
  5. Con la regla quirúrgica colocada paralela al campo quirúrgico, tomar fotografías adicionales para capturar la relación del plexo lumbar con el proceso transversal en cada nivel.
  6. Finalmente, gire el espécimen de su lado y tome fotografías adicionales para demostrar la relación del TP con el LP en el plano sagital.

4. Calibración y toma de medidas con el software ImageJ

  1. En la pestaña Archivo de ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Salud), seleccione Abrir y, en la nueva ventana que aparece, seleccione la fotografía que desea analizar.
  2. Con la imagen deseada ahora abierta, utilice la herramienta "lupa" para acercar la regla quirúrgica de la fotografía. Utilice la herramienta de dibujo de líneas para dibujar cuidadosamente una línea recta entre los márgenes de un segmento de 1 milímetro en la regla.
  3. En la pestaña Analizar de ImageJ, seleccione Establecer escala.... En la ventana Establecer escala, establezca la distancia conocida en 1.00 y la unidad de longitud en mm. Coloque una casilla de verificación en la casilla situada junto a Global y haga clic en Aceptar. Sus medidas ahora se calibrarán de acuerdo con el número de píxeles por milímetro en la regla.

5. Cálculo de la "zona segura" para la máxima I&D

  1. Usando la herramienta "dibujo de línea" en ImageJ, dibuje una línea recta entre la punta superior lateral de cada TP hasta el borde lateral de los psoas en el mismo nivel.
  2. Una vez dibujadas las líneas, en la pestaña Analizar, seleccione medir. Se abrirá una nueva ventana Resultados.
  3. Las medidas, en milímetros, aparecerán en la nueva ventana bajo la columna Longitud en el orden tomado. Registre estos números.
  4. Repita los pasos 5.1–5.3 para obtener las siguientes medidas:
    -Inclinación inferior lateral de cada TP al borde lateral del músculo psoas
    -Inclinación superior lateral de cada TP a la región más lateral del plexo lumbar al mismo nivel
    -Inclinación inferior lateral de cada TP a la región más lateral del plexo lumbar al mismo nivel
    -Ancho del plexo lumbar
    -Profundidad del plexo lumbar desde la punta superior de cada TP hasta el plexo lumbar al mismo nivel utilizando las fotografías laterales
    -Profundidad del plexo lumbar desde la punta inferior de cada TP al mismo nivel utilizando las fotografías laterales

6. Cálculo de la zona segura para el riego máximo y desbridamiento utilizando las medidas obtenidas en la Sección 5

  1. La zona segura para el desbridamiento lateral a medial se define por la distancia desde el borde lateral del plexo lumbar hasta el borde lateral de las psoas en el mismo nivel. Para calcular esta distancia, reste la distancia desde las puntas superiores e inferiores del TP hasta el plexo lumbar desde la distancia de las puntas superiore e inferior del TP hasta el borde lateral del músculo psoas. Estos valores corresponderán a la zona segura para el desbridamiento lateral a medial, en el plano coronal, en cada nivel correspondiente.
  2. Definir la zona de riego y desbridamiento máximo en el plano sagital como la profundidad del plexo lumbar, en relación con el TP, en el nivel correspondiente.

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Representative Results

Se incluyeron once cadáveres fijos en formalina, con una edad media de 80,5 años6. Dos cadáveres habían dañado las vértebras lumbares en el lado derecho y fueron retirados. Así, se incluyeron un total de 20 mediciones, 13 mujeres y 7 hombres. El borde medial de la zona segura, definido por el aspecto más lateral del plexo lumbar, se encontró que era de aproximadamente 1 cm medial a la punta del TP en L1-L3, pero se redujo a aproximadamente 6 y 1 mm en L4 y L5, respectivamente. El borde medial de la zona segura fue restado por las distancias de la punta craneal y caudal de cada TP al borde lateral del músculo psoas en cada nivel. Este cálculo nos dio el medial a la zona lateral de desbridamiento seguro. El área media de la zona segura para el desbridamiento, en todos los niveles de la columna lumbar, se encontró que estaba entre 4 y 8 mm.

El área para el riego máximo medial a lateral y el desbridamiento en el plano coronal se determinó midiendo la distancia desde las puntas superiores e inferiores de la TP hasta el borde lateral del músculo psoas en el nivel vertebral correspondiente. En promedio, la extensión máxima del desbridamiento lateral que se puede realizar es la siguiente: 5,5 y 5,7 mm medial a las puntas inferiores y superiores del TP en L1, 4,7 y 5,1 mm medial en L2, 1,8 y 2,5 mm medial a L3, 0 y 0,4 mm medial en L4, y 3,8 y 3,7 mm laterales en L5. En el plano sagital, el plexo lumbar era aproximadamente 15-20 mm antes del TP. (Tabla 1).

Figure 1
Figura 1: Imagen cadavérica de una disección de enfoque anterior. El TP, el LP y los psoas están claramente definidos y se utilizan como puntos de referencia para las mediciones. TP - proceso transversal; LP - plexo lumbar; Ps - borde lateral de psoas; L3, L4, L5 - vértebras lumbares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Lumbar Vertebra
Medición L1 L2 L3 L4 L5
Punta superior lateral de TP al borde lateral de las psoas -5,7 a 1,92 -5,11 a 1,84 -2,52 a 2,63 -0,42 a 2,39 3,70 x 1,60
Punta inferior lateral de TP al borde lateral de las psoas -5,49 a 2,02 -4,70 á 1,71 -1,84 x 2,56 -0,03 a 2,31 3,77 x 1,57
Punta superior lateral de TP al borde lateral de LP -9,3 a 1,94 -11,75 a 1,59 -10,47 a 2,90 -6,64 á 2,53 -1,01 a 2,31
Punta del inperior lateral de TP al borde lateral del LP -9,2 a 2,06 -11,71 a 1,54 -9,8 x 2,47 6,24 x 2,43 -0,89 a 2,40
Borde lateral de LP al borde lateral de las psoas calculado utilizando la punta superior lateral del TP 3,96 a 0,98 6,64 x 1,17 7,94 x 2,00 6,22 x 1,28 4,71 x 1,38
Borde lateral de LP al borde lateral de las psoas calculado utilizando la punta inferior lateral del TP 4,03 a 1,05 7,0 a 1,15 7,96 á 2,00 6,21 a 1,77 4,66 x 1,59
Punta superior lateral del TP al LP en el plano saggital 17,89 x 2,72 19,08 a 1,93 19,50 á 3,12 16,26 x 2,69 14,97 x 1,90
Punta lateral inferior del TP al LP en el plano saggital 17,84 a 3,03 18,65 a 1,60 19,19 a 3,06 16,27 x 2,93 14,92 a 1,85

Tabla 1: Valor medio en milímetros de 20 conjuntos de medidas, 13 hembras y 7 machos. Los valores negativos indican que la medición es medial a la punta del TP. La distancia del borde lateral de las psoas a la región más lateral del LP define la zona segura para el desbridamiento medial a lateral. La distancia desde la punta del TP hasta el LP en el plano sagital define la zona segura para el desbridamiento en el plano sagital.

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Discussion

Los pasos más críticos para encontrar la zona segura para el riego y el desbridamiento de un absceso muscular de psoas a través de un enfoque dorsal son 1) disección contundente cuidadosa del plexo lumbar durante el acercamiento ventral y dorsal; 2) preservación de los procesos transversales durante su aislamiento, ya que pueden ser frágiles, para una mejor visualización; y 3) calibrar el software ImageJ con la regla quirúrgica y tomar medidas cuidadosas para dilucidar la relación entre el TP, LP y el músculo psoas.

Los instrumentos quirúrgicos utilizados para la disección se pueden cambiar de acuerdo con las preferencias personales; sin embargo, es crucial realizar una disección cuidadosa y exhaustiva del plexo lumbar y asegurar se hace ningún daño a los procesos transversales. Al tomar las fotografías, asegúrese de que la regla es paralela al campo de la disección y que las imágenes tomadas son de alta calidad. Se debe incluir el uso de la punta craneal y caudal del TP para mediciones precisas.

Una limitación significativa de este estudio es una alta probabilidad de atrofia muscular de psoas en los especímenes cadavéricos utilizados. La edad media de los especímenes utilizados fue de 80,5 años y se ha demostrado que el área transversal del músculo esquelético está correlacionada negativamente con la edadde 7años. Además, los cadáveres utilizados fueron fijados por formalina, lo que llevó a menos flexibilidad tisular en comparación con el tejido natural que se encontraría en un ser humano vivo que necesita una operación. Otra limitación es que, debido a que su curso puede ser muy variable después de salir de la neuroforamina, los nervios sensoriales no se incluyeron al medir el plexo lumbar8. Todavía se debe tener cuidado para evitar estos nervios al realizar I&D de un absceso de psoas.

Este método se centra en diferentes mediciones que estudios anteriores, que pueden explicar la distancia homogénea encontrada desde la punta de cada TP hasta el borde lateral del músculo psoas. Los métodos anteriores que estudian la anatomía de los psoas, como en los estudios de Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., y Ilayperuma et al., miden directamente el ancho del músculo psoas9,10,11,12. En comparación con el estudio de Spivak y otros, por ejemplo, el rango de mediciones encontradas midiendo desde el TP a las psoas utilizando este método fue menor que el rango encontrado al medir el músculo psoas directamente. Se encontró un aumento de 5 mm de L1–L4 y 8 mm de L1–L5 al medir desde el TP hasta las psoas; con una medida directa, Spivak et. al. se encontró un aumento de 15,9 mm en L2–L3 a 23,3 mm en L3–L4 y 28,7 mm en L4–L59. El análisis de los datos obtenidos indica que el músculo psoas es generalmente medial al TP y que apuntar lateralmente no permitiría el acceso a menos que se encuentra en el nivel de L5. El riego y el desbridamiento inferiores a 1,5 cm más allá del proceso transversal en el plano sagital deben permitir evitar el plexo lumbar. Sin embargo, patológicamente, un absceso de psoas puede expandirse más allá de los márgenes anatómicos normales y puede ser posible un enfoque más lateral. Se recomienda la RMN para definir claramente la profundidad y la extensión medial a lateral del absceso de las psoas y un futuro estudio radiológico sería beneficioso para evaluar más a fondo los hallazgos de este método.

Usando las mediciones encontradas en este estudio como guía, se puede determinar la capacidad de realizar de forma segura el riego y el desbridamiento de un absceso de psoas, a través de un enfoque dorsal espinal, manteniéndose dentro de los confines de la zona segura en cada nivel y reducir el riesgo lesión del plexo lumbar.

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Disclosures

Los autores declaran que no tienen intereses financieros en competencia.

Acknowledgments

A los autores les gustaría reconocer a todos aquellos que donan sus cuerpos para la investigación y siguen impactando a otros después de que se han ido.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Blunt ended dissecting scissors To cover the specimens
Camera Sony a7 III ILCE-7
Cobb elevator Sklar 40-6950 For isolation of TP and general dissection
Dissection table
Formalin fixed cadavers Restore Life USA N/A Transected at T12 with abdominal organs removed
Hemostats
Retractors For blunt dissection
Rongeur Sklar 40-4085
Scissors Sklar 15-2555
Surgical absorbent pads Placed under the cadaver to absorb fluids
Surgical blades/scalpels Dynarex 4110
Surgical drape/blanket For blunt dissection
Surgical gauze sponges
Surgical lights
Surgical Ruler Aspen Surgical Products 42182702
Tissue forceps
Tool tray

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References

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Grau-Cruz, E. E., Nourbakhsh, A.More

Grau-Cruz, E. E., Nourbakhsh, A. Posterior Approach for Debridement of the Psoas Abscess. J. Vis. Exp. (157), e60796, doi:10.3791/60796 (2020).

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