Summary
Dette er en kadaverisk undersøgelse undersøge landemærker for den bageste tilgang til kunstvanding og debridering af psoas byld. Intervallet mellem de tværgående processer (TP) blev brugt til at få adgang til stoffet af psoas musklen.
Abstract
Denne metode fokuserer på skitserer en sikker zone for kunstvanding og debridering af en psoas byld gennem en posterior tilgang. I første omgang blev der udført en anterior tilgang til rygsøjlen for at sikre, at den anterior langsgående ledbånd og psoas musklen kunne visualiseres. Alle maveorganer ne blev fjernet. Efterfølgende, en posterior tilgang blev udført for at fjerne paraspinalmuskler fra L1-L5. De tværgående processer, pars interarticularis og lamina af L1-L5 blev identificeret. Den spændende nerverod blev identificeret mellem de tværgående processer og fulgte ind i stoffet af psoas musklen. Ved hjælp af den anterior og bageste tilgang, lumbal plexus blev isoleret fra indholdet af psoas muskel. Før og efter forskellige trin af dissektion, digitale fotografier blev opnået. Disse billeder blev uploadet til ImageJ og flere målinger, herunder afstanden mellem den laterale overlegne og ringere spids af hver TP til den mest laterale region af plexus, afstanden mellem den laterale overlegen og ringere spids af TP til lateral kant af psoas, og bredden af lændeplexus blev registreret. Den sikre zone for indtastning af stoffet af psoas musklen blev defineret mellem den laterale kant af psoas musklen og den laterale kant af lændeplexus. Forholdet mellem dette interval og spidsen af den tværgående proces på hvert niveau blev målt og rapporteret.
Introduction
En psoas byld (PA) er en sjælden diagnose rapporteret i 0,4-1 per 10.000 indlæggelser på hospitalet1,2. En PA kan være forårsaget af hæmatogen spredning, lymfespredning fra et fjernt infektiøs sted, eller ved sammenhængende spredning fra tilstødende organer3. I øjeblikket perkutan dræning under real-time computertomografi er en sikker og first-line behandling for en PA4. Dietrich et al. fandt, at det har en højere succesrate i forhold til åben kirurgi, der tilbyder en lavere dødelighed og kortere hospital længde af ophold2. Tabrizian et al. fandt imidlertid, at 44 % af de patienter, der blev behandlet med perkutan dræning, blev opereret for at udrydde infektionen5.
I betragtning af antallet af åbne operationer udført til behandling af psoas bylder, formålet med den metode, der er udviklet i denne undersøgelse er at finde en "sikker zone" for kunstvanding og debridering (I & D) af en psoas byld via en dorsale tilgang. En indledende ventral tilgang er taget for at identificere og isolere centrale anatomiske strukturer, herunder de tværgående processer (TP), psoas muskel, og lumbal plexus (LP). Der anlægges derefter en dorsaltilgang for yderligere at isolere TP og LP fra de omkringliggende strukturer. Gennem de forskellige trin i dissektion, er fotografier opnået. Når dissektion er færdig, billederne er uploadet til ImageJ (1.48v, National Institute of Health) og flere målinger er taget for at identificere forholdet mellem TP, LP, og psoas muskel. Endelig beregnes der ved hjælp af de opnåede målinger en "sikker zone" for indtræden til stoffet i psoas og minimering af risikoen for lumbalplexusskade. Så vidt vi ved, er dette det første arbejde, der bruger de tværgående processer som referencepunkter med henblik på at finde en sikker zone for I&D af en psoas byld.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Brugen af afdøde menneskelige enheder er med henblik på at udvikle denne metode blevet godkendt af WellStar Research Institute's institutionelle revisionsorgan og er i overensstemmelse med de etiske retningslinjer, der er fastlagt af institutionens etiske udvalg. De prøver, der blev anvendt i denne metode, blev alle formalin-faste, transected på T12 vertebrale kroppen, og havde deres abdominale organer og organer fjernet.
1. Forberedelse af kadaveriske prøveog kirurgiske felt
- Placer den tidligere optøede kadaveriske prøve på det kirurgiske bord i supine position og belyse feltet med kirurgisk lys. Dæk prøven med et tæppe, der skåner den øvre og nedre del af maven.
2. Isolering og identifikation af centrale anatomiske strukturer ved hjælp af en ventral tilgang
- Begyndende med en ventral tilgang, bruge en klinge til at gøre en midterlinje snit, kranie til caudal, ned til hypogastrisk e-regionen og direkte vinkelret på den anterior-overlegne iliaca pigge. Lav et tværgående snit mellem ASIS og fortsæt med at bruge en kirurgisk klinge og saks til at reflektere og fjerne abdominal muskulatur og fascia. Dette vil forbedre visualisering og støtte i måling nøjagtighed.
- Identificer de tværgående processer, lamina, pars interarticularis af lændehvirvler L1-L5, psoas muskler, og nerverødder lp forlader neuroforamina. Sørg for, at de er intakte og ubeskadigede (figur 1). Hvis der konstateres tydelige skader på hæmivertebraen eller den tværgående proces, må prøven ikke anvendes.
- Når alle centrale anatomiske strukturer er identificeret, omhyggeligt vende prøven til at begynde rygtilgang.
3. Yderligere isolering af de tværgående processer og opnåelse af digitale fotografier til analyse
- Med prøven nu i udsat position, bruge en kirurgisk klinge, saks, cobb elevator, og andre kirurgiske værktøjer til at resect latissimus dorsi og paraspinal muskler, starter sekventielt fra den bageste spinous proces, indtil de når tværgående Processer.
- Brug cobb elevator og andre kirurgiske værktøjer til at isolere TPs fra eventuelle resterende bløddelsvedhæftede filer til støtte i visualisering og præcise målinger.
- Med rygmuskler nu fjernet, vende prøven tilbage til supine position. Placer en kirurgisk lineal parallelt med det kirurgiske felt og tage digitale fotografier af den intakte psoas muskel til at demonstrere sit forhold til TP på hvert vertebrale niveau.
- Når alle fotografier er taget og anses for af god kvalitet, skal du bruge en kirurgisk klinge til at fratage psoas musklen fra sin mediale fastgørelse på hver lumbal krop og udføre en stump dissektion ved hjælp af stump kantet saks eller hemostats til omhyggeligt at udsætte hele lumbal plexus og afspejler psoas musklen sideværts.
- Med den kirurgiske lineal placeret parallelt med det kirurgiske felt, tage yderligere fotografier for at fange forholdet mellem lændeplexus til den tværgående proces på hvert niveau.
- Endelig dreje prøven på sin side og tage yderligere fotografier for at demonstrere forholdet mellem TP til LP i sagittal plan.
4. Kalibrering og måling ved hjælp af ImageJ-software
- Vælg Åbn under fanen Filer i ImageJ (1.48v, National Institute of Health), og vælg det fotografi, der skal analyseres, i det nye vindue, der vises.
- Med det ønskede billede nu åben, skal du bruge "forstørrelsesglas" værktøj til at zoome ind på den kirurgiske lineal i fotografiet. Brug stregtegningsværktøjet til omhyggeligt at tegne en lige linje mellem margenerne i et 1-millimeter segment på linealen.
- Vælg Angiv skala iBilledér under fanen Analysér i ImageJ. Angiv den kendte afstand til 1,00 og længden til mm i vinduet Angiv skalering, og klik på OK. Dine målinger vil nu blive kalibreret i henhold til antallet af pixels pr. millimeter på linealen.
5. Beregning af "sikker zone" for maksimal I&U
- Ved hjælp af værktøjet "stregtegning" i ImageJ skal du tegne en lige linje mellem den laterale overlegne spids af hver TP til psoaernes laterale kant på samme niveau.
- Når linjerne er tegnet, skal du vælge målpunktunder fanen Analysér . Der åbnes et nyt resultatvindue.
- Målingerne i millimeter vises i det nye vindue under kolonnen Længde i den rækkefølge, der er taget. Optag disse tal.
- Gentag trin 5.1-5.3 for at opnå følgende målinger:
-Lateral ringere spids af hver TP til den laterale kant af psoas musklen
-Lateral overlegen spids af hver TP til den mest laterale region af lændeplexus på samme niveau
-Lateral ringere spids af hver TP til den mest laterale region af lændeplexus på samme niveau
-Bredden af lændeplexus
-Dybden af lændeplexus fra den overlegne spids af hver TP til lændeplexus på samme niveau ved hjælp af de laterale fotografier
-Dybden af lændeplexus fra den ringere spids af hver TP på samme niveau ved hjælp af de laterale fotografier
6. Beregning af sikkerzonen for maksimal kunstvanding og debridering ved hjælp af de målinger, der er opnået i afsnit 5
- Den sikre zone for lateral til mediale debridering er defineret ved afstanden fra den laterale kant af lændeplexus til den laterale kant af psoas på samme niveau. For at beregne denne afstand, trække afstanden fra de overlegne og ringere spidser af TP til lændeplexus fra afstanden af de overlegne og ringere spidser af TP til den laterale kant af psoas musklen. Disse værdier vil svare til den sikre zone for lateral til mediale debridering, i koronale plan, på hvert tilsvarende niveau.
- Definer zonen af maksimal kunstvanding og debridering i sagittalplanet som dybden af lændeplexus, i forhold til TP, på det tilsvarende niveau.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Elleve formalin-faste kadavere blev inkluderet, med en gennemsnitlig alder på 80,5 år6. To kadavere havde beskadiget lændehvirvler på højre side og blev fjernet. Således blev i alt 20 målinger inkluderet, 13 kvindelige og 7 mandlige. Den mediale kant af sikker zone, defineret ved den mest laterale aspekt af lændeplexus, blev anset for at være ca 1 cm mediale til spidsen af TP på L1-L3, men indsnævret til ca 6 og 1 mm ved L4 og L5, hhv. Den mediale kant af den sikre zone blev derefter trukket fra hinanden af afstandene mellem kranie- og caudalspidsen af hver TP til psoasmuskmens laterale kant på hvert niveau. Denne beregning gav os mediale til lateralområde af sikker debridering. Det gennemsnitlige område af den sikre zone for debridering, på alle niveauer af lændehvirvelsøjlen, blev anset for at være mellem 4 og 8 mm.
Arealet for maksimal mediale til lateral kunstvanding og debridering i koronale plan blev bestemt ved at måle afstanden fra de overlegne og ringere spidser af TP til den laterale kant af psoas musklen på det tilsvarende vertebrale niveau. I gennemsnit er det maksimale omfang af lateral debridering man kan udføre som følger: 5,5 og 5,7 mm mediale til ringere og overlegne spidser af TP på L1, 4,7 og 5,1 mm medial ved L2, 1,8 og 2,5 mm medial ved L3, 0 og 0,4 mm medial ved L4, og 3,8 og 3,7 mm lateral ved L5. I sagittalplanet var lændeplexus ca. 15-20 mm terior til TP. (tabel 1).
Figur 1: Kadaverisk billede af en anterior tilgang dissektion. TP, LP og psoaer er klart defineret og anvendes som referencepunkter for målinger. TP = tværgående proces; LP = lumbal plexus; Ps = lateral kant af psoas; L3, L4, L5 = lændehvirvler. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Lændehvirvel | ||||||
| Måling | L1 (L1) | L2 (L2) | L3 (L3) | L4 (L4) | L5 | |
| Lateral overlegen spids af TP til lateral kant af psoas | -5,7 ± 1,92 | -5,11 ± 1,84 | -2,52 ± 2,63 | -0,42 ± 2,39 | 3,70 ± 1,60 | |
| Lateral ringere spids af TP til lateral kant af psoas | -5,49 ± 2,02 | -4,70 ± 1,71 | -1,84 ± 2,56 | -0,03 ± 2,31 | 3,77 ± 1,57 | |
| Lateral overlegen spids af TP til lateral kant af LP | -9,3 ± 1,94 | -11,75 ± 1,59 | -10,47 ± 2,90 | -6,64 ± 2,53 | -1,01 ± 2,31 | |
| Lateral inperior spids af TP til lateral kant af LP | -9,2 ± 2,06 | -11,71 ± 1,54 | -9,8 ± 2,47 | 6.24 ± 2.43 | -0,89 ± 2,40 | |
| Lateral kant af LP til lateral kant af psoas beregnet ved hjælp af den laterale overlegen spids af TP | 3,96 ± 0,98 | 6,64 ± 1,17 | 7,94 ± 2,00 | 6.22 ±1.28 | 4.71 ± 1.38 | |
| Lateral kant af LP til lateral kant af psoas beregnet ved hjælp af den laterale ringere spids af TP | 4.03 ± 1.05 | 7,0 ± 1,15 | 7,96 ± 2,00 | 6.21 ± 1.77 | 4,66 ± 1,59 | |
| Lateral overlegen spids af TP til LP i saggital flyet | 17,89 ± 2,72 | 19.08 ± 1.93 | 19,50 ± 3,12 | 16,26 ± 2,69 | 14,97 ± 1,90 | |
| Lateral ringere spidsen af TP til LP i saggital flyet | 17,84 ± 3,03 | 18,65 ± 1,60 | 19.19 ± 3.06 | 16,27 ± 2,93 | 14,92 ± 1,85 | |
Tabel 1: Middelværdi i millimeter på 20 målesæt, 13 kvinder og 7 mænd. Negative værdier angiver, at målingen er medial til spidsen af TP. Afstanden til den laterale kant af psoas til den mest laterale region af LP definerer den sikre zone for mediale til lateral debridering. Afstanden fra spidsen af TP til LP i sagittal flyet definerer sikker zone for debridering i sagittal plan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De mest kritiske trin til at finde den sikre zone for kunstvanding og debridering af en psoas muskel byld gennem en rygtilgang er 1) omhyggelig stump dissektion af lændeplexus under ventral og rygtilgang; 2) bevarelse af de tværgående processer under deres isolation, da de kan være skrøbelige, for bedre visualisering; og 3) kalibrering af ImageJ software med den kirurgiske lineal og tage omhyggelige målinger for at belyse forholdet mellem TP, LP, og psoas muskel.
Kirurgiske instrumenter, der anvendes til dissektion kan ændres i henhold til personlige præferencer; det er dog afgørende at udføre en omhyggelig og grundig dissektion af lændeplexus og for at sikre, at der ikke sker skade på de tværgående processer. Når du tager fotografierne, skal du sørge for, at linealen er parallel med dissektionsområdet, og at de billeder, der er taget, er af høj kvalitet. Brug af både tp'ens kranie- og halespids skal medtages til præcise målinger.
En betydelig begrænsning af denne undersøgelse er en høj sandsynlighed for psoas muskelatrofi i de anvendte kadaveriske prøver. Gennemsnitsalderen for de anvendte prøver var 80,5 år, og tværsnitsområdet for skeletmuskulatur har vist sig at være negativt korreleret med alder7. Desuden blev de anvendte kadavere formalin-fast, hvilket førte til mindre væv supabilitet i forhold til det naturlige væv, der ville blive fundet i et levende menneske, der har brug for en operation. En anden begrænsning er, at fordi deres kursus kan være meget varierende efter spændende neuroforamina, de sensoriske nerver blev ikke inkluderet, når måling af lumbal plexus8. Der bør stadig udvises forsigtighed for at undgå disse nerver, når de udfører I & D af en psoas byld.
Denne metode fokuserer på forskellige målinger end tidligere undersøgelser, som kan tegne sig for den homogene afstand, der findes fra spidsen af hver TP til den laterale kant af psoasmusklen. Tidligere metoder studerepsoas anatomi, såsom i undersøgelserne af Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., og Ilayperuma et al., direkte måle bredden af psoas muskel9,10,11,12. Sammenlignet med undersøgelsen af Spivak et al., for eksempel, den række af målinger fundet ved at måle fra TP til psoas ved hjælp af denne metode var mindre end det interval, der findes ved måling af psoas musklen direkte. Der blev fundet en stigning på 5 mm fra L1-L4 og 8 mm fra L1-L5 ved måling fra TP til psoas; med en direkte måling, Spivak et. al. fundet en stigning fra 15,9 mm ved L2-L3 til 23,3 mm ved L3-L4 og 28,7 mm ved L4-L59. Analyse af de opnåede data viser, at psoas musklen er generelt mediale til TP, og at sigte sideværts ikke ville give adgang, medmindre du er på niveau med L5. Kunstvanding og debridering mindre end 1,5 cm forbi den tværgående proces i sagittal planet bør give mulighed for at undgå lændeplexus. Men, patologisk, en psoas byld kan udvide ud over de normale anatomiske margener og en mere lateral tilgang kan være muligt. MR-scanning anbefales klart at definere dybden og mediale til laterale omfang af psoas byld og en fremtidig radiologisk undersøgelse ville være gavnligt at yderligere vurdere resultaterne af denne metode.
Ved hjælp af målinger fundet i denne undersøgelse som en guide, kan man bestemme evnen til sikkert at udføre kunstvanding og debridering af en psoas byld, gennem en ryglig spinal tilgang, ved at holde sig inden for rammerne af den sikre zone på hvert niveau og reducere risikoen lumbal plexus skade.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende finansielle interesser.
Acknowledgments
Forfatterne vil gerne anerkende alle dem, der donerer deres organer til forskning og holde påvirker andre, når de er gået.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
