Summary
Dit is een cadaverische studie onderzoek naar de oriëntatiepunten voor de achterste aanpak voor irrigatie en debridement van de vissen abces. Het interval tussen de dwarsprocessen (TP) werd gebruikt om toegang te krijgen tot de stof van de psoasspier.
Abstract
Deze methode richt zich op het schetsen van een veilige zone voor irrigatie en debridement van een psoas abces door middel van een achterste aanpak. Aanvankelijk werd een voorste benadering van de wervelkolom uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de voorste longitudinale ligament en de psoasspier konden worden gevisualiseerd. Alle buikorganen zijn verwijderd. Vervolgens werd een achterste benadering uitgevoerd om de paraspinale spieren te verwijderen uit L1-L5. De transversale processen, pars interarticularis en lamina van L1–L5 werden geïdentificeerd. De uitgangszenuwwortel werd geïdentificeerd tussen de dwarsprocessen en gevolgd in de substantie van de psoasspier. Met behulp van de voorste en achterste benadering, de lumbale plexus werd geïsoleerd van de stof van de psoas spier. Voor en na verschillende stappen van dissectie werden digitale foto's verkregen. Deze beelden werden geüpload naar ImageJ en meerdere metingen, met inbegrip van de afstand tussen de laterale superieure en inferieure punt van elke TP naar de meest laterale regio van de plexus, de afstand tussen de laterale superieure en inferieure punt van de TP aan de zijdelingse rand van de psoas, en de breedte van de lumbale plexus werden geregistreerd. De veilige zone voor het invoeren van de stof van de psoasspier werd gedefinieerd tussen de laterale rand van de psoasspier en de laterale rand van de lendenplexus. De relatie van dit interval met de punt van het dwarsproces op elk niveau werd gemeten en gerapporteerd.
Introduction
Een vissen (PA) is een zeldzame diagnose gemeld in 0,4-1 per 10.000 opnames in het ziekenhuis1,2. Een PA kan worden veroorzaakt door hematogene verspreiding, lymfatische verspreiding van een verre infectieuze site, of door aaneengesloten verspreiding van aangrenzende organen3. Momenteel is percutane drainage onder real-time computertomografie een veilige en eerstelijnsbehandeling voor een PA4. Dietrich et al. vonden dat het een hoger slagingspercentage heeft in vergelijking met open chirurgie, met een lager sterftecijfer en een kortere verblijfsduur van het ziekenhuis2. Echter, Tabrizian et al. bleek dat 44% van de patiënten behandeld met percutane drainage onderging een open operatie om de infectie uit te roeien5.
Gezien de snelheid van open operaties uitgevoerd voor de behandeling van psoas abcessen, het doel van de methode ontwikkeld in deze studie is het vinden van een "veilige zone" voor irrigatie en debridement (I & D) van een psoas abces via een rugbenadering. Een eerste ventrale benadering wordt gevolgd om belangrijke anatomische structuren te identificeren en te isoleren, waaronder de transversale processen (TP), psoasspier en lumbale plexus (LP). Een dorsale benadering wordt vervolgens genomen om de TP en LP verder te isoleren van de omliggende structuren. In de verschillende stappen van dissectie worden foto's verkregen. Zodra de dissectie is voltooid, worden de beelden geüpload naar ImageJ (1.48v, National Institute of Health) en verschillende metingen worden genomen om de relatie tussen de TP, LP en psoasspier te identificeren. Ten slotte wordt met behulp van de verkregen metingen een "veilige zone" berekend voor het invoeren van de stof van de psoas en het minimaliseren van het risico op lumbale plexusletsel. Voor zover wij weten, is dit het eerste werk dat de dwarse processen als referentiepunten gebruikt voor het vinden van een veilige zone voor I&D van een vissenabces.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het gebruik van overleden menselijke specimens, met het oog op de ontwikkeling van deze methode, is goedgekeurd door de institutional review board van het WellStar Research Institute en voldoet aan de ethische richtlijnen die zijn opgesteld door de ethische commissie van de instelling. De exemplaren die in deze methode werden gebruikt, werden allemaal formalin-fixed, getransecteerd op het wervellichaam T12 en lieten hun buikorganen en ingewanden verwijderen.
1. Voorbereiding van het cadaverische specimen en chirurgisch eerveld
- Plaats het eerder ontdooide cadaverische monster op de chirurgische tafel in de supinepositie en verlicht het veld met chirurgische lichten. Bedek het monster met een deken, sparen de boven-en onderbuik.
2. Isolatie en identificatie van belangrijke anatomische structuren met behulp van een ventrale benadering
- Begin met een ventrale benadering, gebruik een blad om een middellijn incisie te maken, craniale tot caudal, tot aan de hypogastrische regio en direct loodrecht op de voorste-superieure iliacale stekels. Maak een dwarse snede tussen de ASIS en ga naar een chirurgisch eitje en schaar te gebruiken om na te denken en verwijder de buikspieren en fascia. Dit zal de visualisatie verbeteren en helpen bij de nauwkeurigheid van de meet.
- Identificeer de transversale processen, lamina, pars interarticularis van lendenwervels L1–L5, psoasspieren en de zenuwwortels van de LP die de neuroforamina verlaat. Zorg ervoor dat ze intact en onbeschadigd zijn (figuur 1). Als er duidelijke schade aan de hemivertebrae of transversale proces wordt gevonden, gebruik het monster niet.
- Zodra alle belangrijke anatomische structuren zijn geïdentificeerd, voorzichtig draaien over het monster om de dorsale aanpak te beginnen.
3. Verdere isolatie van de dwarse processen en het verkrijgen van digitale foto's voor analyse
- Met het monster nu in de gevoelige positie, gebruik maken van een chirurgisch euwtje, schaar, cobb lift, en andere chirurgische instrumenten om de latissimus dorsi en paraspinale spieren resect, te beginnen sequentieel van de achterste spinous proces tot het bereiken van de dwarse Processen.
- Gebruik de cobb lift en andere chirurgische hulpmiddelen om de TPs te isoleren van eventuele resterende zachte weefselbijlagen om te helpen bij visualisatie en nauwkeurige metingen.
- Met de paraspinale spieren nu verwijderd, draai het monster terug naar de supine positie. Plaats een chirurgische liniaal parallel aan het chirurgische veld en maak digitale foto's van de intacte psoasspier om zijn relatie met de TP op elk wervelniveau aan te tonen.
- Zodra alle foto's zijn genomen en geacht van goede kwaliteit, gebruik maken van een chirurgisch euwtje om de psoas spier strip uit de mediale bevestiging op elke lumbale lichaam en het uitvoeren van een stompe dissectie met behulp van stompe schaar of hemostats om zorgvuldig bloot de hele lendenvlecht en weerspiegelen de psoas spier lateraal.
- Met de chirurgische liniaal geplaatst parallel aan het chirurgische veld, neem extra foto's om de relatie van de lumbale plexus vast te leggen aan het dwarse proces op elk niveau.
- Draai het exemplaar ten slotte op zijn kant en maak extra foto's om de relatie van de TP met de LP in het sagittale vlak aan te tonen.
4. Kalibreren en metingen uitvoeren met ImageJ-software
- Selecteer openen en selecteer in het nieuwe venster dat wordt weergegeven de te analyseren foto in imagej (1.48v, National Institute of Health).
- Als het gewenste beeld nu open is, gebruikt u het gereedschap "vergrootglas" om in te zoomen op de chirurgische liniaal op de foto. Gebruik het lijntekengereedschap om voorzichtig een rechte lijn te trekken tussen de marges van een segment van 1 millimeter op de liniaal.
- Selecteer schaal instellen op het tabblad Analyseren in ImageJ. Stel in het venster Schaal instellen de bekende afstand in op 1,00 en de lengte-eenheid op mm. Plaats een selectievakje naast Globaal en klik op OK. Uw metingen worden nu gekalibreerd op basis van het aantal pixels per millimeter op de liniaal.
5. Berekening van de "veilige zone" voor maximale I&D
- Teken met behulp van het gereedschap "lijntekening" in ImageJ een rechte lijn tussen de laterale superieure punt van elke TP naar de zijrand van de psoa's op hetzelfde niveau.
- Zodra de lijnen zijn getekend, selecteert u onder het tabblad Analyseren de maat . Er wordt een nieuw venster Resultaten geopend.
- De metingen, in millimeters, worden weergegeven in het nieuwe venster onder de kolom Lengte in de genomen volgorde. Neem deze nummers op.
- Herhaal de stappen 5.1–5.3 om de volgende metingen te verkrijgen:
-Laterale inferieure punt van elke TP aan de laterale rand van de psoasspier
-Laterale superieure punt van elke TP naar de meest laterale regio van de lendenplexus op hetzelfde niveau
-Laterale inferieure punt van elke TP naar de meest laterale regio van de lumbale plexus op hetzelfde niveau
-Breedte van de lendenvlecht
-Diepte van de lendenvlecht van de superieure punt van elke TP tot de lendenplexus op hetzelfde niveau met behulp van de laterale foto's
-Diepte van de lendenvlecht van de inferieure punt van elke TP op hetzelfde niveau met behulp van de laterale foto's
6. Berekening van de veilige zone voor maximale irrigatie en debridement met behulp van de metingen verkregen in afdeling 5
- De veilige zone voor laterale tot mediale debridement wordt gedefinieerd door de afstand van de laterale rand van de lendenplexus tot de laterale rand van de psoas op hetzelfde niveau. Om deze afstand te berekenen, trek de afstand van de superieure en inferieure uiteinden van de TP naar de lendenvlecht af van de afstand van de superieure en inferieure uiteinden van de TP tot de laterale rand van de psoasspier. Deze waarden komen overeen met de veilige zone voor laterale tot mediale debridement, in het coronale vlak, op elk overeenkomstig niveau.
- Definieer de zone van maximale irrigatie en debridement in het sagittale vlak als de diepte van de lumbale plexus, ten opzichte van de TP, op het overeenkomstige niveau.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Elf formalin-vaste kadavers werden opgenomen, met een gemiddelde leeftijd van 80,5 jaar6. Twee kadavers hadden beschadigde lendenwervels aan de rechterkant en werden verwijderd. Zo werden in totaal 20 metingen opgenomen, 13 vrouwelijke en 7 mannen. De mediale rand van de veilige zone, gedefinieerd door het meest laterale aspect van de lumbale plexus, bleek ongeveer 1 cm mediaal te zijn tot het puntje van de TP bij L1-L3, maar verkleind tot ongeveer 6 en 1 mm bij Respectievelijk L4 en L5. De mediale rand van de veilige zone werd vervolgens afgetrokken door de afstanden van de schedel- en staartpunt van elke TP naar de laterale rand van de psoasspier op elk niveau. Deze berekening gaf ons de mediale naar laterale gebied van veilige debridement. Het gemiddelde gebied van de veilige zone voor debridement, op alle niveaus van de lumbale wervelkolom, bleek tussen de 4 en 8 mm te liggen.
Het gebied voor maximale mediale tot laterale irrigatie en debridement in het coronale vlak werd bepaald door het meten van de afstand van de superieure en inferieure uiteinden van de TP tot de laterale rand van de psoasspier op het overeenkomstige wervelniveau. Gemiddeld is de maximale omvang van laterale debridement dat men kan uitvoeren als volgt: 5,5 en 5,7 mm medial aan de inferieure en superieure uiteinden van de TP bij L1, 4,7 en 5,1 mm medial bij L2, 1,8 en 2,5 mm medial bij L3, 0 en 0,4 mm medial bij L4, en 3,8 en 3,7 mm laterale bij L5. In het sagittale vlak was de lumbale plexus ongeveer 15-20 mm vooraan aan de TP. (Tabel 1).
Figuur 1: Cadaveric beeld van een voorste benadering dissectie. De TP, LP en psoas zijn duidelijk gedefinieerd en gebruikt als referentiepunten voor metingen. TP = transversale proces; LP = lendenplexus; Ps = laterale rand van psoas; L3, L4, L5 = lendenwervels. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| Lendenwervel | ||||||
| Meting | L1 | L2 | L3 | L4 L4 | L5 | |
| Laterale superieure punt van TP aan zijrand van psoas | -5,7 ± 1,92 | -5,11 ± 1,84 | -2,52 ± 2,63 | -0,42 ± 2,39 | 3,70 ± 1,60 | |
| Laterale inferieure punt van TP naar laterale rand van psoas | -5,49 ± 2,02 | -4,70 ± 1,71 | -1,84 ± 2,56 | -0,03 ± 2,31 | 3,77 ± 1,57 | |
| Laterale superieure punt van TP naar laterale rand van LP | -9,3 ± 1,94 | -11,75 ± 1,59 | -10,47 ± 2,90 | -6,64 ± 2,53 | -1,01 ± 2,31 | |
| Laterale inperiortip van TP naar zijrand van LP | -9,2 ± 2,06 | -11,71 ± 1,54 | -9,8 ± 2,47 | 6,24 ± 2,43 | -0,89 ± 2,40 | |
| Laterale rand van LP tot laterale rand van psoas berekend met behulp van de laterale superieure punt van de TP | 3,96 ± 0,98 | 6,64 ± 1,17 | 7,94 ± 2,00 | 6,22 ±1,28 | 4,71 ± 1,38 | |
| Laterale rand van LP tot laterale rand van psoas berekend met behulp van de laterale inferieure punt van de TP | 4,03 ± 1,05 | 7,0 ± 1,15 | 7,96 ± 2,00 | 6,21 ± 1,77 | 4,66 ± 1,59 | |
| Laterale superieure punt van de TP naar de LP in het saggitale vlak | 17,89 ± 2,72 | 19,08 ± 1,93 | 19,50 ± 3,12 | 16,26 ± 2,69 | 14,97 ± 1,90 | |
| Laterale inferieure punt van de TP naar de LP in het saggitale vlak | 17,84 ± 3,03 | 18,65 ± 1,60 | 19,19 ± 3,06 | 16,27 ± 2,93 | 14,92 ± 1,85 | |
Tabel 1: Gemiddelde waarde in millimeters van 20 sets metingen, 13 vrouwelijke en 7 mannelijke. Negatieve waarden geven aan dat de meting mediale is tot het puntje van de TP. De afstand van de laterale rand van de psoas tot het meest laterale gebied van de LP definieert de veilige zone voor mediale tot laterale debridement. De afstand van het puntje van de TP tot de LP in het sagittale vlak definieert de veilige zone voor debridement in het sagittale vlak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De meest kritieke stappen voor het vinden van de veilige zone voor irrigatie en debridement van een psoas spierabces door middel van een rugbenadering zijn 1) zorgvuldige botte dissectie van de lumbale plexus tijdens de ventrale en dorsale benadering; 2) behoud van de transversale processen tijdens hun isolatie, omdat ze kwetsbaar kunnen zijn, voor een betere visualisatie; en 3) het kalibreren van de ImageJ-software met de chirurgische liniaal en het nemen van zorgvuldige metingen om de relatie tussen de TP, LP en psoasspier op te helderen.
Chirurgische instrumenten die worden gebruikt voor dissectie kunnen worden gewijzigd op basis van persoonlijke voorkeur; het is echter van cruciaal belang om een zorgvuldige en grondige dissectie van de lendenplexus uit te voeren en ervoor te zorgen dat er geen schade wordt toegebracht aan de dwarsprocessen. Bij het maken van de foto's moet u ervoor zorgen dat de liniaal parallel loopt aan het gebied van ontleding en dat de genomen foto's van hoge kwaliteit zijn. Het gebruik van zowel de schedel- als de staartpunt van de TP moet worden opgenomen voor nauwkeurige metingen.
Een significante beperking van deze studie is een grote kans op psoas spieratrofie in de cadaverische exemplaren gebruikt. De gemiddelde leeftijd van de gebruikte specimens was 80,5 jaar en het doorsnedegebied van skeletspieren is aangetoond dat ze negatief gecorreleerd zijn met de leeftijd van7. Bovendien waren de gebruikte kadavers formalin-fixed, wat leidde tot minder weefselplooi in vergelijking met het natuurlijke weefsel dat zou worden gevonden in een levend mens dat een operatie nodig had. Een andere beperking is dat, omdat hun cursus kan zeer variabel zijn na het verlaten van de neuroforamina, de sensorische zenuwen werden niet opgenomen bij het meten van de lumbale plexus8. Zorg moet nog steeds worden genomen om deze zenuwen te vermijden bij het uitvoeren van I & D van een psoas abces.
Deze methode richt zich op verschillende metingen dan eerdere studies, die rekening kunnen houden met de homogene afstand gevonden van de punt van elke TP tot de laterale rand van de psoasspier. Eerdere methoden die psoasanatomie bestuderen, zoals in de studies van Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., en Ilayperuma et al., meten direct de breedte van de psoasspier9,10,11,12. In vergelijking met de studie van Spivak et al., bijvoorbeeld, was het bereik van de metingen gevonden door het meten van de TP naar de psoas met behulp van deze methode minder dan het bereik gevonden bij het meten van de psoasspier direct. Bij het meten van de TP naar de psoa's werd een toename van 5 mm van L1-L4 en 8 mm van L1–L5 gevonden; met een directe meting, Spivak et. al) een stijging van 15,9 mm bij L2–L3 tot 23,3 mm bij L3–L4 en 28,7 mm bij L4–L59. Analyse van de verkregen gegevens geeft aan dat de psoasspier over het algemeen mediale naar de TP gaat en dat het richten lateraal geen toegang zou toestaan, tenzij u op het niveau van L5 bent. Irrigatie en debridement minder dan 1,5 cm voorbij het dwarsproces in het sagittale vlak moet het mogelijk maken voor het vermijden van de lumbale plexus. Pathologisch kan echter een vissenabces verder uitzetten dan de normale anatomische marges en kan een meer laterale benadering mogelijk zijn. MRI wordt aanbevolen om de diepte en mediale in zijdelingse omvang van de psoasabces duidelijk te definiëren en een toekomstige radiologische studie zou nuttig zijn om de bevindingen van deze methode verder te beoordelen.
Met behulp van de metingen gevonden in deze studie als een gids, kan men bepalen van de mogelijkheid om veilig uit te voeren irrigatie en debridement van een vissenabces, door middel van een rugwervelbenadering, door te blijven binnen de grenzen van de veilige zone op elk niveau en het risico te verminderen lumbale plexus letsel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende financiële belangen hebben.
Acknowledgments
De auteurs willen graag al degenen die doneren hun lichaam te erkennen voor onderzoek en blijven invloed hebben op anderen nadat ze zijn gegaan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
