Summary
Vi presenterer en protokoll for å bruke en smarttelefonapp til å utføre Hirschberg-test for måling av manifest og intermitterende okulær feiljustering (strabismus) under nær og langt fikseringsforhold.
Abstract
En smarttelefonapp er utviklet for å utføre den automatiserte fotografiske Hirschberg-testen for objektiv måling av okulær feiljustering. Ved å beregne forskjellen i hornhinnerefleksjon generert av telefonkameraet blinker i forhold til irissenteret basert på høyoppløselige bilder, kan appen måle feiljustering med en mye høyere presisjon enn det blotte øye som utfører Hirschberg-testen. Det har blitt validert i en tidligere klinisk evalueringsstudie ved å sammenligne med den kliniske gullstandardprisme og alternativ dekktest. Målet med denne artikkelen er å beskrive testteknikkene for hvordan du bruker appen til å måle okulær justering for ulike fikseringsavstander, uten eller med deksel for å bryte fusjon, samt vinkelkappa, slik at brukerne kan bruke appen til å utføre tilsvarende tester som vanligvis gjøres på klinikken ved hjelp av prismer.
Introduction
Måling av øyejustering utføres ofte i visjonsklinikker. Dekktest med prismenøytralisering er den vanlige kliniske metoden for å kvantifisere graden av øyefeiljustering (strabismus). Denne metoden krever en høy grad av trening og erfaring. Nøyaktig måling blir mer utfordrende når pasienter ikke fullt ut kan engasjere seg i eksamen som små barn1, personer med hjerneskader eller hjerneslag2, eller utviklingshemming3. Videre er det behov for okulær justeringstesting i skolescreening, fordi strabismus utvikler seg i barndommen i anslagsvis 5-8% av den amerikanske befolkningen4, og er en betydelig risikofaktor for amblyopi med ca 30-40% av tilfellene av amblyopi tilskrives strabismus5,6,7. Skolesykepleiere er imidlertid normalt ikke opplært til å gjennomføre standard dekktest med prismenøytralisering for slik screening. For ikke-øye-omsorg fagfolk, en ekstra utfordring i strabismus screening er at intermitterende strabismus (feiljustering er ikke alltid manifestert) og mindre størrelser av feiljustering er ikke visuelt åpenbare (<15 prisme diopters [Δ])8.
I et forsøk på å løse utfordringene ved deteksjon og måling av skjeling, har vi utviklet en smarttelefonapp (EyeTurn) som implementerer og automatiserer den fotografiske Hirschberg-metoden9 ved å sammenligne forskyvningen av hornhinnenrefleksjoner mellom øynene. Mens konvensjonell fotografisk Hirschberg metoden har vist seg å ha god reproduserbarhet i klinikker10,11, kostnaden for dedikerte, frittstående enheter er en barriere for bred adopsjon. Ved å gi et brukervennlig verktøy for å måle øyejustering med standard smarttelefoner, hypoteser vi det vil bli mye vedtatt i skolen visjon screening og brukes av ikke-øyeomsorg fagfolk. Våre tidligere evalueringsstudier har vist at appmålingen er i samsvar med gjeldende klinisk standard for prisme og alternativ dekktest12, for strabismus størrelser av esotropi og eksotropi opptil 60Δ. I en pilotskolescreeningsstudie viste vi også at appen kan hjelpe skolesykepleieren med å oppdage barn med intermitterende exotropi som ble savnet av standard skolevisjonsscreeningprotokoller13.
IOS-versjonen av appen er for tiden tilgjengelig for forskere og klinikere på forespørsel om forskningsformål. Bestillerne har så langt inkludert skolesykepleiere, pediatriske øyeleger, øyeleger, nevro-øyeleger og strabismus spesialister. Formålet med denne artikkelen er å dele de detaljerte appprotokollene for bruk av appen for å evaluere okulær justering under forskjellige visningsforhold, nemlig nær og fjern fikseringsavstand; med og uten øyebelegg for å bryte kikkertfusjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble utført i samsvar med tenets av erklæringen av Helsinki, ved Schepens Eye Research Institute (Boston, MA) og Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, MA). Informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne. Studien ble godkjent av de lokale institusjonelle gjennomgangsrådene i Mass Eye and Ear (Boston, MA).
MERK: Kriterier for pasientinklusjon var tidligere diagnose av horisontal esotropi (konstant eller intermitterende exotropi eller esotropi) og ingen andre synshemminger. Denne studien var en del av en større rapportert tidligere12. Data for 14 pasienter rekruttert i USA i den større studien12 rapporteres her med tillatelse. En optometrist spesialisert seg på visjon rehabilitering som rutinemessig evaluere råsiia i klinikken utført prisme og alternativ cover test, etter måling med app for å hindre skjevhet av dekselet testresultater ved objektiv app måling.
1. Klargjør testen
MERK: Testing kan utføres i alle miljøer; Følgende kontroller vil imidlertid sannsynligvis hjelpe til med vellykket testing.
- Utfør testen i et godt opplyst miljø. La pasientene møte i en retning slik at hornhinnen refleksjoner fra vinduer og taklamper ikke er plassert i midten av øynene. Prøv å unngå sterkt bakgrunnslys, for eksempel vinduer.
MERK: Vanligvis hjelper det å ha et taklys rett over hodet, eller et vindu på den ene siden av pasienten. Noen ganger, ber pasienten om å holde hånden over pannen eller ved hjelp av et visir kan bidra til å skjerme øynene fra sterke lyskilder som skaper ytterligere refleksjoner på hornhinnen, etter behov. Slå av punkt lyskilder som beholderlys eller gooseneck lamper vil redusere intensiteten av ekstra hornhinnen refleksjoner, noe som gjør det lettere for programvaren å oppdage refleksjon fra kameraet blits som tiltenkt. Hvis punktlyskilde er nødvendig, kan det spres ved å peke den mot veggen eller bruke en diffuser (dvs. lampeskjerm).
2. Mål tropia (manifest strabismus) med enkelt øyeblikksbilde-nær fiksering
- Start appen og sett modusen til Ingen deksel (knappen øverst til høyre).
- Velg nær fiksering (knapp nederst til høyre).
- Hold telefonen i liggende retning ca 40 cm fra pasienten på øyenivå med bakkameraet mot pasienten som skal måles.
MERK: Avstanden trenger ikke å kontrolleres nøyaktig. Appen kan automatisk kompensere for ulike avstander. - Instruer pasienten om å fiksere på blitslyset, som er av på dette punktet. For tester som krever nøyaktig overnatting som når du screener for imøtekommende esotropi, lim er det et fikseringsmål (for eksempel et brev) på baksiden av telefonen, rett under eller over lommelykten.
- Mens pasienten bekrefter at han/hun fikserer, trykker du på den runde knappen for å ta et øyeblikksbilde, som vil bli analysert av appen.
- Når analysen er fullført, vil appen vise oppdagede øyefunksjoner: limbus (iris ytre) grense indikert av en stor sirkel (grønn), midten av øyet indikert av et kors (grønt), og plasseringen av hornhinnen refleksjon indikert av en liten sirkel (rød). Kontroller at disse funksjonene oppdages uten åpenbare feil (for eksempel feil limbustilpasning, eller feil plassering eller manglende hornhinnerefleksjon).
- På samme skjerm, under bildet som er tatt, viser appen målene knyttet til øyejusteringen. Hvis du er fornøyd med resultatene, trykker du på lagreknappen for å lagre den gjeldende testen i telefonen. Ellers trykker du på tilbakepilknappen for å teste på nytt.
3. Mål tropia (manifest strabismus) med snapshot-far fiksering
MERK: For å måle tropia for lang fiksering må vinkelkappaen for hvert øye måles minst én gang. Appen vil automatisk velge den siste målingen av vinkelkappa i historien. Hvis den ikke er tilgjengelig for begge øye, vil appen gi en påminnelse om først å oppnå denne målingen (se avsnitt 6 for detaljer om vinkelkappamåling).
- Start appen og sett modusen til Ingen deksel (knappen øverst til høyre).
- Velg far fixation mode (knapp nederst til høyre).
- Hold telefonen i liggende retning ca 40 cm fra pasienten på øyenivå med baksiden av telefonen mot pasienten.
MERK: Avstanden trenger ikke å kontrolleres nøyaktig. Appen kan automatisk kompensere for ulike avstander. - Plasser telefonen litt under to øyne slik at pasienten kan se over telefonen og fiksere et mål i det fjerne (vanligvis 5 m unna). Pass på at kameraet er omtrent mellom de to øynene, ikke for langt til siden av begge øynene.
- Mens du sørger for at pasienten fikserer riktig, trykker du på den runde knappen for å ta et øyeblikksbilde.
- Når analysen er fullført, vil appen vise oppdagede øyefunksjoner: limbus grense angitt av en stor sirkel (grønn), midten av øyet indikert av et kors (grønn), og plasseringen av hornhinnen refleksjon angitt av en liten sirkel (rød). Kontroller at disse funksjonene oppdages uten åpenbare feil (for eksempel feil limbustilpasning, eller feil plassering eller manglende hornhinnerefleksjon).
- Under bildet er det måleresultater for øyejustering, inkludert prismedioptere. Hvis du er fornøyd med resultatene, trykker du på lagreknappen for å lagre testen i telefonen. Ellers trykker du på tilbakepilknappen for å teste på nytt.
4. Mål intermitterende skjestrator eller phoria med dekseltest-nær fiksering
- Start appen og veksle på forsidetestmodus (knappen øverst til høyre), og velg nær fiksering (knapp nederst til høyre).
- Hold telefonen i liggende retning ca 40 cm fra pasienten.
MERK: Avstanden trenger ikke å kontrolleres nøyaktig. Appen kan automatisk kompensere for ulike avstander. - Instruer pasienten om å fiksere blitslyset, som er slått av på dette tidspunktet. For tester som krever nøyaktig overnatting, lim inn et fikseringsmål på baksiden av telefonen, rett under eller over lommelykten.
- Bruk en okklusjonstegn til å dekke et av øynene.
- Trykk på den runde knappen. Appen vil begynne å overvåke statusen til de to øynene (om ett øye er dekket).
- Mens du sørger for at pasienten fikserer riktig, fjern okklusjonen raskt (dvs. dekkavdekkingstest), eller først flytte okklusjonstegnet mellom de to øynene for å utføre alternativ dekning noen ganger og deretter ta okkluderen raskt bort. Appen vil automatisk ta et bilde så snart oksen er tatt bort fra øynene.
- Når analysen er fullført, vil appen vise oppdagede øyefunksjoner: iris indikert av en stor grønn sirkel, midten av øyet indikert av et grønt kors, og hornhinnerefleksjon fra blits indikert av en liten rød sirkel. Kontroller at disse funksjonene oppdages uten åpenbare feil.
- Under bildet er det måleresultater for øyejustering i prismedioptere. Hvis du er fornøyd med resultatene, trykker du på lagreknappen for å lagre testen i telefonen. Ellers trykker du på tilbakepilknappen for å teste på nytt.
5. Mål intermitterende skjestrator eller phoria med cover test-far fiksering
MERK: For å måle intermitterende okulær feiljustering for langt fiksering, må vinkelkappaen for hvert øye måles minst én gang. Appen velger automatisk det nyeste vinkelkappamålet. Hvis den ikke er tilgjengelig for begge øye, vil appen gi en påminnelse om først å oppnå denne målingen (se avsnitt 6 for detaljer om vinkelkappamåling).
- Start appen og still inn modusen for å dekke test (knappen øverst til høyre).
- Velg far fixation (knapp nederst til høyre).
- Hold telefonen i liggende retning ca 40 cm fra pasienten på øyenivå.
MERK: Avstanden trenger ikke å kontrolleres nøyaktig. Appen kan automatisk kompensere for ulike avstander. Det er best hvis blitslyset/kameraet er mellom øynene. Siden kameraet og blitsen er av til ett hjørne i de fleste telefonmodeller, betyr dette at selve telefonskjermen vil være litt off-center. - Be pasienten om å se rett over telefonen og fiksere målet i avstand (vanligvis 6 m unna).
- Bruk en okklusjonstil for å dekke et øye.
- Trykk på den runde knappen. Appen vil begynne å oppdage avdekking av øyet.
- Mens du sørger for at pasienten fikserer riktig, fjern okklusjonen raskt (dvs. dekkavdekkingstest), eller først flytte okklusjonstegnet mellom de to øynene for å utføre alternativ dekning noen ganger og deretter ta okkluderen raskt bort. Appen vil automatisk ta et bilde så snart okkluderen er tatt bort fra øynene.
- Når analysen er fullført, vil appen vise oppdagede øyefunksjoner: limbus grense angitt av en stor sirkel (grønn), midten av øyet indikert av et kors (grønn), og plasseringen av hornhinnen refleksjon angitt av en liten sirkel (rød). Kontroller at disse funksjonene oppdages uten åpenbare feil (for eksempel feil limbustilpasning, eller feil plassering eller manglende hornhinnerefleksjon).
- Under bildet er det måleresultater for øyejustering i prismedioptere. Hvis du er fornøyd med resultatene, trykker du på lagreknappen for å lagre testen i telefonen. Ellers trykker du på tilbakepilknappen for å teste på nytt.
6. Mål vinkelkappa
- Start appen.
- Velg Mål vinkelkappa.
- Hold telefonen i liggende retning ca 40 cm fra pasienten på øyenivå.
MERK: Avstanden trenger ikke å kontrolleres nøyaktig. Appen kan automatisk kompensere for ulike avstander. - Instruer pasienten om å bruke øyet til å bli testet (begge øye) for å fiksere på blitslyset, som er av på dette punktet. Ha den andre dekket for hånd eller en okklusjon.
- Mens du sørger for at pasienten fikserer riktig, trykker du på den runde knappen for å ta et øyeblikksbilde, som vil bli analysert av appen.
- Når analysen er fullført, vil appen vise de oppdagede øyefunksjonene: limbus grense angitt av en stor sirkel (grønn), midten av øyet indikert av et kors (grønn), og plasseringen av hornhinnen refleksjon angitt av en liten sirkel (rød). Kontroller at disse funksjonene oppdages uten åpenbare feil (for eksempel feil limbustilpasning, eller feil plassering eller manglende hornhinnerefleksjon). Under bildet er det måleresultater for vinkelkappa (i grader).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I dette arbeidet beskriver vi protokollene for å evaluere okulær justering ved hjelp av en smarttelefonapp som utfører den fotografiske Hirschberg-testen. Grensesnittet til appen vises i figur 1. Brukerne kan velge å utføre covertest eller måle en pasient med begge øynene fiksering på et mål samtidig, enten på nær eller langt fiksering avstander. Når visningsforholdene er bestemt avhengig av testformålene, kan brukerne følge protokollene og ta et bilde av pasienten. Etter bildebehandling viser appen analyseresultatene til brukerne. Som et eksempel vist i figur 2ble limbusgrensene (grønne sirkler) av de to øynene samt hornhinnens refleksjon av blitslyset (røde prikker) oppdaget riktig. Dette tyder på at okulær justeringsmål (18.5Δ) som vises under bildet, ikke er gjenstand for bildeanalysefeil. I dette spesielle tilfellet hadde pasienten forlatt eksotropi, noe som er åpenbart fra bildet da hornhinnenrefleksjonsforskyvningen var mye større i venstre øye. Appen rapporterer imidlertid ikke hvilket øye som er avvek, fordi i tilfeller av liten strabismusvinkel og ukjent vinkel kappa, ville det være upålitelig for appen å bestemme det avvikede øyet. Til sammenligning vises et eksempel uten strabismus i figur 3. Figur 4 viser et eksempel på feilaktig limbusdeteksjon. Mens påvisning av hornhinnerefleksjon (liten rød sirkel) er riktig, samsvarer den grønne sirkelen tilsynelatende ikke med limbusgrensen. Testen skal gjøres om.
Ifølge covertest på disse pasientene var omfanget av strabismusvinkel mellom 25Δ esotropia til 50Δ exotropi, med den minste størrelsen på strabismusvinkel en 6Δ. Det var 10 pasienter med eksotropi og 4 pasienter med esotropi. Som den lineære regresjonsanalysen viste (helling = 1,02, R2 = 0,94, p < 0,001), var appmålingene av strabismusvinkler konsistente med kliniske dekktestmålinger (figur 5).
Figur 1: Brukergrensesnitt for strabismus-testappen. Brukere kan veksle på dekningstest og fikseringsavstand. Under forskjellige forhold kan instruksjonene gitt til pasienten være forskjellige, som beskrevet i protokollen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Et tilfelle av venstre exptropia. Dette er resultatene vist til brukerne, som bør verifisere påvisning av limbus grense og hornhinne refleksjon før du leser strabismus vinkel. Hvis disse bildefunksjonene ikke oppdages riktig, bør brukerne gjøre om testen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Et eksempel under nær fiksering uten dekktest. Hornhinnenrefleksjon og øyesenter ble justert godt i begge øynene. Derfor var den horisontale (HOR) okulær feiljusteringen nesten null, som appen rapporterte. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Et eksempel på feilaktig limbusdeteksjon. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Sammenligning av mål for strabismusvinkel ved hjelp av appen med kliniske målinger gjort med skjult testing (n = 14). Negative verdier indikerer eksotropiske avvik, positive verdier indikerer esotropiske avvik. Samlet sett var målinger med appen i samsvar med de kliniske målingene av strabismus. Dette tallet er endret fra vår forrige publikasjon12. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En person uten profesjonell opplæring kan bruke EyeTurn-appen til å ta bilder av øynene og oppnå okulære justeringsmålinger, som kan tolkes av en øyespesialist på stedet eller eksternt. Appen gir bare omfanget av feiljusteringen, i stedet for noen tolkning eller diagnose. Øyepleiefagfolk som øyeleger eller øyeleger bør avgjøre om feiljusteringen er betydelig eller ikke, og foreta en diagnose etter å ha vurdert andre faktorer, inkludert forholdene som målingen ble tatt under.
Å ta bilder av god kvalitet er avgjørende for målingen. Kameraet skal plasseres i en posisjon mellom to øyne. Å være for langt unna midtlinjen kan føre til en forskjell i bildestørrelsen mellom to øyne, og dermed resultere i måling unøyaktighet.
Limbus grensen er en av de viktigste funksjonene som appen bruker for å finne øyeposisjon. Å verifisere limbus grensetilpasning (den grønne sirkelen i resultater) er et avgjørende skritt. Hvis tilpasningen ser ut til å være unøyaktig, vil målingen bli gjenstand for feil, og øyepleieeksperten vil ikke kunne tolke testen riktig. Vanligvis for pasienter med større øyesprekker, det vil si irisområdet blir mer avslørt, vil armaturen være robust og nøyaktig. På den annen side, for pasienter med mindre øyesprekker, som bare har en liten del av venstre og høyre grenser avslørt, kan monteringen være utsatt for unøyaktigheter. I denne situasjonen kan operatørene be pasientene om å åpne øynene bredt, eller forsiktig løfte øyelokket vidåpne. Den gjeldende versjonen gir ikke måling av vertikal feiljustering, som vil bli implementert i fremtidige versjoner.
I tillegg til løftet om bruk i strabismus klinikker, er en annen potensiell anvendelse av appen i visjonscreening. For forebygging av amblyopi støttet American Academy of Pediatrics sterkt utviklingen av kostnadseffektiv bildebasert screening som et middel til å utvide screening til alle barn14. Rød refleks metode, som sammenligner lysstyrken på "røde øyne" flash artefakt med strabismus øyet er en lysere eller lysere rød farge, kan oppdage både brytningsfeil og strabismus, men kan ikke kvantifisere størrelsen på strabismus. Enheter som implementerer den røde fleksimetoden inkluderer Photoscreener og Vision Screener15,16. Disse fotoscreenerne har ikke blitt mye vedtatt av skoledistrikter, sannsynligvis på grunn av kostnader. Sammenlignet med frittstående systemer gir moderne smarttelefonkameraer bedre verdi, forbedret tilgjengelighet og raskt forbedrede kameraer med høyere oppløsning. Nylig er det en app som implementerer den røde refleksmetoden, GCK-app17. GCK-appen har noen begrensninger ved at den ikke gir en kvantitativ måling av strabismus og krever mer kontroll over omgivelsesbelysning enn Hirschberg-metodene. Appen som presenteres i denne artikkelen kan potensielt være en alternativ eller komplementær løsning for synsscreening, på grunn av brukervennlighet og tilsvarende nøyaktighet med standard klinisk måling ved hjelp av prismer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle forfattere har en ventende patentsøknad på en metode for å måle strabismus ved hjelp av et smarttelefonkamera. Teknologien blir kommersialisert av EyeNexo LLC, som ble grunnlagt av forfatterne GL, PS, MT og KH, under en lisens fra Mass Eye og Ear.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble delvis støttet av NIH-stipendet R44EY025902 og av Mass Eye & Ear Curing Kids Grant.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EyeTurn | EyeNexo | Smartphone app for measureing eye misalignment |
References
- Kemper, A. R., Clark, S. J. Preschool vision screening in pediatric practices. Clinical Pediatrics. 45 (3), 263-266 (2006).
- Rowe, F. VIS group UK. The profile of strabismus in stroke survivors. Eye. 24 (4), 682-685 (2010).
- Black, K., McCarus, C., Collins, M. L. Z., Jensen, A. Ocular Manifestations of Autism in Ophthalmology. Strabismus. 21 (2), 98-102 (2013).
- Taylor, K., Elliott, S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (8), (2011).
- Cotter, S. A., et al. Fixation preference and visual acuity testing in a population-based cohort of preschool children with amblyopia risk factors. Ophthalmology. 116 (1), 145-153 (2009).
- Robaei, D., et al. Factors Associated with Childhood Strabismus: Findings from a Population-Based Study. Ophthalmology. 113 (7), 1146-1153 (2006).
- Tarczy-Hornoch, K., et al. Risk factors for decreased visual acuity in preschool children: the multi-ethnic pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies. Ophthalmology. 118 (11), 2262-2273 (2011).
- Chan, K. W., Deng, L., Weissberg, E. M. Detection of Strabismus by Non-Health Care Professionals in an Ethnically Diverse Set of Images. JAMA Ophthalmology. 134 (1), 30-36 (2016).
- Hunter, D. G., Guyton, D. L. Vertical location of the corneal light reflex in strabismus photography. Archives of Ophthalmology. 116 (6), 767-771 (1998).
- Eskridge, J. B., Wick, B., Perrigin, D. The Hirschberg test: a double-masked clinical evaluation. American Journal of Optometry and Physiological Optics. 65 (9), 745-750 (1988).
- Hasebe, S., Ohtsuki, H., Tadokoro, Y., Okano, M., Furuse, T. The reliability of a video-enhanced Hirschberg test under clinical conditions. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 36 (13), 2678-2685 (1995).
- Pundlik, S., Tomasi, M., Liu, R., Houston, K., Luo, G. Development and Preliminary Evaluation of a Smartphone App for Measuring Eye Alignment. Translational Vision Science & Technology. 8 (1), 19 (2019).
- Cheng, W., et al. The EyeTurn App for School Vision Screening. American Academy of Optometry Annual Meeting. San Antonio, TX, , (2018).
- Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophthalmology. Use of Photoscreening for Children's Vision Screening. Pediatrics. 109 (3), 524-525 (2002).
- Simons, B. D., Siatkowski, R. M., Schiffman, J. C., Berry, B. E., Flynn, J. T. Pediatric photoscreening for strabismus and refractive errors in a high-risk population. Ophthalmology. 106 (6), 1073-1080 (1999).
- Kerr, N. C., Somes, G., Enzenauer, R. W. The effect of developmentally-at-risk status on the reliability of the iScreen(R) photorefractive device in young children. The American Journal of Orthopedics. 61, 117-123 (2011).
- Arnold, R. W., O'Neil, J. W., Cooper, K. L., Silbert, D. I., Donahue, S. P. Evaluation of a smartphone photoscreening app to detect refractive amblyopia risk factors in children aged 1-6 years. Clinical Ophthalmology. 12, 1533-1537 (2018).
