Summary
Efterhånden som teknologien udvikler sig og bliver mere brugervenlig, skal kirurgen udføre planlægning af operationer og patientspecifikke kirurgiske vejledninger og fikseringsplader. Vi præsenterer en protokol for 3D-planlægning af ortognatiske skeletbevægelser og 3D-planlægning og udskrivning af patientspecifikke fikseringsplader og kirurgiske vejledninger.
Abstract
Teknologiske fremskridt inden for kirurgisk planlægning og patientspecifikke implantater er i konstant udvikling. Man kan enten vedtage teknologien for at opnå bedre resultater, selv i de mindre erfarne hånd, eller fortsætte uden. Som teknologien udvikler sig og bliver mere brugervenlig, mener vi, at det er på tide at give kirurgen mulighed for at planlægge hans / hendes operationer og skabe hans / hendes egen patient-specifikke kirurgiske vejledninger og fiksering plader giver ham fuld kontrol over processen. Vi præsenterer her en protokol for 3D-planlægning af operationen efterfulgt af 3D-planlægning og udskrivning af kirurgiske vejledninger og patientspecifikke fikseringsimplantater. Under denne proces bruger vi to kommercielle computer-assisteret design (CAD) software. Vi bruger også en sammensmeltet aflejringsmodelleringsprinter til de kirurgiske vejledninger og en selektiv lasersintringsprinter til de titaniumpatientspecifikke fikseringsimplantater. Processen omfatter computertomografi (CT) billeddannelse erhvervelse, 3D segmentering af kraniet og ansigtet knogler fra CT, 3D-planlægning af operationer, 3D-planlægning af patient-specifikke fiksering implantat i henhold til den endelige position af knoglerne, 3D-planlægning af kirurgiske vejledninger til at udføre en nøjagtig osteotomi og forberede knoglen til fiksering plader, og 3D-udskrivning af kirurgiske vejledninger og patient-specifikke fiksering plader. Fordelene ved metoden omfatter fuld kontrol over operationen, planlagte osteotomies og fikseringsplader, betydelig reduktion i pris, reduktion i driftsvarighed, overlegen ydeevne og meget præcise resultater. Begrænsninger omfatter behovet for at beherske CAD-programmerne.
Introduction
3D-print er en additiv metode baseret på gradvis placering af lag fra forskellige materialer, hvilket skaber 3D-objekter. Det blev oprindeligt udviklet til rapid prototyping og blev indført i 1984 af Charles Hull, der betragtes som opfinderen af stereolitografi metode baseret på størkning lag af fotopolymer harpiks1. Teknologiske fremskridt i virtuel planlægning af operationer og planlægning og udskrivning af patientspecifikke implantater er i konstant udvikling. Innovationer opstår både inden for CAD-software (computer assisted design) og i 3D-printteknologier2. Samtidig med udviklingen inden for teknologi bliver softwaren og printerne mere brugervenlige. Dette forkorter den tid, der kræves til planlægning og udskrivning og giver kirurgen mulighed for at planlægge sine operationer og skabe hans / hendes egen patient-specifikke kirurgiske guider og fiksering plader på et område, der udelukkende var en ingeniør's "legeplads". Denne udvikling giver også kirurger og ingeniører mulighed for at indføre nye anvendelser og design af patientspecifikke implantater3,4,5.
En af disse applikationer er 3D-planlægning af ortognatiske operationer efterfulgt af 3D-planlægning og udskrivning af kirurgiske vejledninger og patientspecifikke fikseringsplader. Historisk, ortognatiske operationer blev planlagt ved hjælp af artikulatorer. En facebow blev brugt til at registrere forholdet mellem overkæben til temporomandibulære fælles dermed positionere patientens kaster i artikulatoren. Senere blev de kirurgiske bevægelser udført på afstøbninger og en akryl wafer var parat til at hjælpe med korrekt positionering af kæberne under operationen. Denne metode blev brugt i mange år og bruges stadig i dag af de fleste, men udnyttelsen af kegle stråle computertomografi (CT) sammen med intra-oral scannere og CAD-software tilladt for nøjagtig planlægning, skåne behovet for facebows eller kaster og bevæger sig i retning af oprettelsen af digitalt planlagte vafler6. Denne metode reducerede unøjagtigheden af manuel manipulation og målinger, men havde stadig fejl, herunder brug af den ustabile underkæbe som referencepunkt for positionering af overkæben og manglende kontrol over den lodrette placering af overkæben7. Der blev således indført en ny metode. Denne metode kaldes "waferless" kirurgi og er baseret på repositionering af kæberne anatomisk ved hjælp af kirurgiske skærevejledninger og patientspecifik fiksering titanium plader8. Denne metode løser ulemperne ved den digitale wafermetode, der er beskrevet før. Vi vil beskrive denne metode, som giver kirurgen fuldstændig frihed i planlægningen af disse operationer på en patientspecifik måde, med minimalmulige fejl og unøjagtigheder. Denne metode giver mulighed for en "waferless" kirurgi, hvilket betyder, at der ikke er behov for at bruge den modsatte kæbe som reference for repositionering knoglerne, og dermed mindske unøjagtigheder afledt af denne afhængighed9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Repositionering af kæberne
BEMÆRK: Dette afsnit udføres ved hjælp af billedbehandlingssoftwaren (dvs.
- Indlæs ansigtsknoglerne CT-billede DICOM filer af patienten (Figur 1A) i softwaren ved at vælge 3D-knappen til venstre og klikke på Importér ny DICOM (Supplerende figur 1). Gå ind i 3D-redigeringstilstand ved at klikke på 3D | Rediger.
- Orienter 3D-billedet ved hjælp af orienteringsknappen til venstre. Opret et panoramabillede ved hjælp af knappen Byg røntgenstråler til venstre (Supplerende figur 2).
- Gå til Værktøjer | Ortognathic kirurgisk planlægning | Start ny opfølgning.
- Placer segmenterne i panoramabilledet. Beskær hvert segment for at indeholde arealet af den tilsvarende knogle.
BEMÆRK: Rengøringsstadiet er nyttigt, når en scannet tandbue og en CT-scanning er overlejret for at skabe en wafer. Dette er ikke angivet i en "waferless" kirurgi som præsenteret her, og dermed på dette tidspunkt kan man rense CT mangler, hvis de findes. - Vælg den relevante osteotomi for patienten på venstre pan under osteotomier (såsom LeFort I, sagittal split, osv.). Marker den nøjagtige placering af osteotomilinjerne ved at flytte de gule cirkler (Supplerende figur 3).
BEMÆRK: Det er yderst vigtigt at bemærke roden apexes af tænderne som placeringen af osteotomi besluttet her vil være den ene udføres senere baseret på de kirurgiske vejledninger. Undgå altid rødderne og opretholde en 5 mm afstand. - Markér forskellige landemærker ved at klikke på den rigtige placering for hvert foreslået vartegn.
BEMÆRK: Dette er vigtigt for målinger og bevægelsesformål i de næste faser. - Udfør bevægelser af knoglesegmenter. Træk knoglen til den rigtige placering, eller højreklik, og vælg Inputbevægelser ved hjælp af tastaturfor at opnå nøjagtighed.
- Hvis du vil spore bevægelsen af vigtige landemærker, skal du trykke på Knappen Behandl indstillinger til venstre og vælge Vis landmark-forskydnings- og måletabeller.
BEMÆRK: Under den næste fane kan den planlagte operation før og efter observeres(supplerende figur 4). - Eksporter stl-filerne for de to forskellige positioner af knoglesegmenter, en i den præoperative fase og en i den postoperative fase ved hjælp af slidelinjen til venstre og eksportsegmenterne i stl-knappen til venstre.
2. Forberedelse af patientspecifikke fikseringsplader og kirurgiske hjælpelinjer
BEMÆRK: Dette afsnit udføres ved hjælp af 3D-designsoftwaren (dvs.
- Klik på Filer | Importmodel (supplerende figur 5A) til import af stl-filerne fra trin 1.9, der viser overkæbens og midfacettets position efter osteotomien, men før omplacering i den endelige position.
- Start med at planlægge de patientspecifikke fikseringsplader i overkæbens endelige position. Vælg Opret plan (Supplerende figur 6A)i værktøjspaletten til venstre under kategorien Planer. Her vil det oprindelige design af pladerne blive udført. Bevæg manuelt planet parallelt med knoglen, hvor pladen skal placeres.
- Under kategorien Skitse (Supplerende figur 6B) skal du vælge en cirkelform og oprette cirkler med en størrelse, der passer til de skruer, der skal bruges senere. Opret en anden cirkel omkring den forrige 3 mm større i diameter for at skitsere fikseringspladen.
BEMÆRK: Cirklernes størrelse bestemmes på grundlag af de fikseringssæt, der anvendes i hvert institut. Cirklerne er placeret over og under den planlagte kirurgiske osteotomi (besluttet allerede i afsnit 1). - Projekt designet fra flyet til knoglen. Under kategorien Kurver (Supplerende figur 7) skal du bruge projektskitseværktøjet og vælge de cirkler, der skal overføres fra planet til knoglen.
- Hvis du vil forbinde de ydre cirkler for det ydre kantpladedesign, skal du vælge opdelingsværktøjet under kategorien Kurver og definere den del af cirklen, der skal fjernes, for at muliggøre en forbindelse til de tilstødende cirkler. Vælg den definerede del af cirklen ved hjælp af indstillingen Vælg, og slet den. Under kategorien Kurver skal du bruge værktøjet tegnekurve og forbinde de ydre cirkler for at skabe en kontinuerlig ydre form af den patientspecifikke plade.
- Før du opretter fikseringspladen, skal du duplikere overkæben ved at højreklikke og vælge Dubler fra objektlisten (Supplerende figur 7A). Dette vil gøre det muligt at bruge det booleske værktøj i de næste faser for at skabe fikseringspladen.
- Brug prægningen med kurveværktøjet under kategorien Detaljeler. Dette skaber volumenet af fikseringspladen baseret på de kurver, der tidligere er projiceret. Vælg den ydre figurkurve, og placer derefter den cirkelformede markør inde og på overfladen af den formede plade (bemærk, at markøren skal placeres på den side, der skal præges). I bunden skal du vælge parametrene for funktionen, primært indstillingen Afstand, der styrer tykkelsen af den fremtidige fikseringsplade.
- Adskil pladen fra overkæben. På dette stadium den booleske mulighed udføres. Vælg den oprindelige overkæbe, højreklik på objektlisten, og klik på Boolesk | Fjern fra | Overkæben med plade.
- Hvis du vil skabe hullerne til skruerne, skal du enten tegne skruerne/scanne dem og derefter bruge den booleske indstilling eller bruge subd-værktøjet. Under kategorien SubD Surfaces (Supplerende figur 8) skal du bruge subd-værktøjet til at skabe stænger vinkelret på pladen i størrelsen af de ønskede huller, som udføres på grundlag af de cirkler, der er oprettet i trin 2.3, og som stammer fra vinkelret plan.
- Træk derefter stængerne fra pladen ved hjælp af boolesk | Fjern fra teknik.
BEMÆRK: På dette stadium er den endelige fikseringsplade klar(Supplerende figur 9). Der skal planlægges passende kirurgiske hjælpelinjer for osteotomien, for at pladerne kan passe perfekt. - For at skabe styrene skal overkæben flyttes til den oprindelige placering, men med de skruehuller, der er markeret i knoglen i henhold til den fikseringsplade, der er oprettet i kæbens endelige position (bemærk, at hullerne i midface ikke skifter position, da midface forbliver i samme position).
- For at udføre dette, flytte kæben med kurverne for de huller, der anvendes til den endelige fiksering plade til den oprindelige placering af kæben før bevægelsen. Brug indstillingen Registrer stykker under kategorien Vælg/flyt ler. vælg Kilden (overkæbens stolpebevægelse) og Målet (overkæben og midface før bevægelsen). Brug et stort antal faste punkter på begge objekter for nøjagtighed i repositioneringen.
- Baseret på nyligt placerede huller skabe saerlige hjælpelinjer på samme måde som beskrevet for fikseringpladerne (trin 2.3−2.10).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
For at observere den kliniske brug af metoden, præsenterer vi et tilfælde af en 23-årig kvinde. Hun led af condylar hyperplasi i en yngre alder i højre condyle resulterer i asymmetri i begge kæber. Figur 1A viser den retrognatiske overkæbe og prognathic underkæbe, der udviser uoverensstemmelserne mellem kæberne. I frontalvisning kan den alvorlige asymmetri observeres som detaljeret ved hjælp af de gule og røde linjer. Ved hjælp af billedbehandlingssoftwaren (Supplerende figur 1) blev der udført en kirurgisk behandlingsplan (Supplerende figur 2, supplerende figur 3og supplerende figur 4). Den kirurgiske plan var baseret på lateral cephalometrisk analyse. Placeringen af den planlagte knogleosteotomi er vigtig for at bevare den sunde dentition og også for at give mulighed for korrekt placering af fikseringsskruerne i intakt knogle. 3D stl filer blev eksporteret fra billedbehandling software og importeret til 3D design software i både præ- og post-planlagte knoklet bevægelse opsætninger (Supplerende figur 5). Den patientspecifikke fikseringsplade var planlagt (Supplerende figur 6, supplerende figur 7, supplerende figur 8og supplerende figur 9) efterfulgt af den kirurgiske vejledningsplanlægning (supplerende figur 10 og supplerende figur 11). Fikseringspladen var planlagt på det postoperative planlagte sted og den kirurgiske vejledning om patientens aktuelle status baseret på den planlagte osteotomi. I den præsenterede patient blev der udført en bimaxillær operation. Overkæben blev flyttet i første fase efter ved repositionering af underkæben i henhold til den endelige tandokklusion. En vestibulær snit over mucogingival linje i overkæben blev udført for at eksponere knoglen. Næsegulvet blev forhøjet, de kirurgiske hjælpelinjer var anatomisk placeret efterfulgt af borehuller i knoglen gennem hullerne i styrene (disse huller ville senere matche den patientspecifikke fikseringsplade efter reposition af kæben). En osteotomi på LeFort I-niveauet baseret på den kirurgiske vejledning blev udført ved hjælp af en gensidig sav. Skillevæggen, de laterale vægge i næsehulen og pterygomaxillary krydset blev adskilt ved hjælp af passende osteotomer. Overkæben blev mobiliseret og flyttet symmetrisk på det rette sted baseret på hullerne i den endelige patientspecifikke fikseringsplade, som matchede de tidligere borede huller i overkæben og midface (ved hjælp af de kirurgiske hjælpelinjer). Pladen blev fikseret ved hjælp af titanium skruer og det kirurgiske sår blev sutureret. En osteotomi af underkæben blev derefter udført ved hjælp af en sagittal split osteotomi og flyttet baseret på dental okklusion. Det endelige resultat er vist i figur 1B; berigtigelse af forskellene i kæberne og den alvorlige asymmetri.
Figur 1: Præ- og postoperativ billeddannelse af en 23-årig patient med asymmetri i ansigtsknoglerne. (A)Billeddannelse før drift. Venstre: et cephalometrisk billede; Højre: en frontal 3D rekonstruktion opfattelse af CT viser den alvorlige asymmetri. (B) Postoperativ billeddannelse. Venstre: et lateralt cephalometrisk billede; Højre: en posterior-anterior cephalometrisk billede, der viser den perfekte korrektion af asymmetrien. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 1: En visning af arbejdsområdet og 3D-knappen til import og redigering i 3D-tilstand. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 2: Opbygning af et røntgenbillede. Når du planlægger en kirurgisk plan, er det obligatorisk at opbygge et panoramarøntgenbillede fra CT-billedet. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 3: Osteotomi i billedbehandlingssoftwaren. En Le-Fort I osteotomi er observeret adskille overkæben fra midface. Placeringen af osteotomi er afgørende, da det vil blive brugt i de næste faser for kirurgiske guider konstruktion og fiksering plade positionering. Undgå tandrødderne. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 4: Kirurgisk behandlingsplan i billedbehandlingssoftwaren. 3D-planlægningen før og efter operationen kan observeres. Præoperativ vises til venstre, og postoperativ vises til højre. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 5: Import til 3D-designsoftwaren. 3D stl-filerne blev eksporteret fra billedbehandlingssoftwaren og importeret til 3D-designsoftwaren. (A) Præoperativ midface, overkæbe og underkæbe. (B) Postoperativ overkæbe og underkæbe (bemærk, at midface ikke ændrer sin placering). Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 6: Planlægning af fikseringspladen. (A) Der oprettes et parallelt plan. (B) Hullerne til skruerne og pladens ydre form er planlagt på planet. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 7: Fikseringpladekonstruktion. (A) Efter projektion fra planet og færdiggøre den ydre form af pladen. (B) Oprettelse af pladens tykkelse. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 8: Fikseringspladehulforberedelse. (A) Brug af den booleske funktion til at adskille fikseringspladen. (B) Markering af hullerne i pladen ved hjælp af subD-indstillingen. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 9: Færdiggjort patientspecifik fikseringsplade. AA) Den færdige plade. bB) Pladen på knoglen efter den planlagte bevægelse. Læg mærke til den perfekte pasform. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende Figur 10: Kirurgisk guideplanlægning. Planlægningen udføres ved hjælp af de huller, der er planlagt på overkæben i den endelige position (for at få en perfekt pasform med hullerne i fikseringspladen), men efter at have flyttet kæben til den præoperative position, da styrene er de første, der anvendes under operationen til knogleosteotomiforberedelse. Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende figur 11: Færdige kirurgiske vejledninger. (A) De færdige kirurgiske vejledninger på de præoperative knoklede ansigtsknogler. (B) Både de kirurgiske styreskinner og de endelige fikseringsplader. Klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
3D-planlægning og -udskrivning er en af de mest udviklede metoder på det kirurgiske område. Det er ikke kun et lovende værktøj for fremtiden, men et praktisk værktøj, der anvendes i dag til meget præcise kirurgiske resultater og patientspecifikke løsninger. Det giver mulighed for meget præcise resultater og reducerer afhængigheden af kirurgens oplevelse10. Det løser mange af ulemperne ved tidligere gammeldags kirurgiske metoder, men omkostningerne forsinkeden fulde gennemførelse af metoden10. In-house planlægning og trykning af de kirurgiske guider reducere omkostningerne til en forsømt flade og reducerer dramatisk omkostningerne ved den patient-specifikke fiksering plade. I denne rapport beskriver vi en metode til 3D-planlægning af ortognathic kirurgi efterfulgt af 3D-planlægning og trykning af kirurgiske vejledninger og patientspecifikke fikseringsplader som grundlag for kirurgen til at udføre hele processen internt. Denne protokol kan bruges til enhver ortognathic kirurgi, gennemføre alle de ovennævnte fordele.
Denne protokol er baseret på to CAD-software. Den første er billedbehandling software, som giver mulighed for segmentering og kirurgisk planlægning, herunder osteotomi placering og benede bevægelser. Den anden er 3D design software, som giver mulighed for planlægning af de kirurgiske vejledninger og patient-specifikke fiksering implantater.
Når du bruger billedbehandlingssoftwaren, er det afgørende at erhverve et ordentligt CT-billede, at planlægge osteotomiens placering korrekt, undgå skader på tandrødder og altid huske på, hvor de fremtidige fikseringsplader vil blive placeret, hvilket giver plads nok til de planlagte plader og skruer. Husk de huller, der er forberedt i de kirurgiske hjælpelinjer, skal matche hullerne i den endelige fikseringsplade. Sørg for at eksportere de korrekte stadier af den kirurgiske planlægning, placeringen af overkæben efter osteotomien, men før bevægelsen, og en anden stl fil med den endelige position af overkæben.
Når du bruger 3D-designsoftwaren, er det vigtigt først at planlægge de endelige patientspecifikke fikseringsplader. Efter hullet forberedelse til skruerne, skal overkæben med hullerne flyttes i henhold til placeringen før den kirurgiske bevægelse til forberedelse af den kirurgiske skæreguide med hullerne i den rigtige position. Således er rækkefølgen af trinene afgørende for nøjagtig positionering og korrekt kirurgisk vejledning forberedelse. Husk altid, at hvis der er tvivl om uoverensstemmelser i knoglekontinuitet på grund af artefakter eller forkert knoglesegmentering foretrækkes det at tilføje knogle i den manglende del, fordi en lille afstand mellem fikseringspladen og knoglen i et bestemt område foretrækkes frem for knogleforstyrreplaceringen af pladen. Det er vigtigt at huske, at til tider ortodontisk præparat kan resultere i knoklet mangler og udsatte dental rødder, så man bør ikke antage, at dette skyldes artefakter.
Denne metode beskriver grundlæggende principper i kirurgisk planlægning af ortognatiske tilfælde, herunder planlægning af kirurgiske vejledninger og patientspecifikke fikseringsplader. Det løser de unøjagtigheder, der findes i tidligere ikke-beregnede og semi-beregnede metoder såsom digitale wafers og giver fuld kontrol over den lodrette dimension, der ikke har modtaget en bestemt løsning i disse metoder. Andre fordele ved metoden omfatter fuldstændig kontrol over operationen ved at udføre en virtuel plan for operationen, herunder de planlagte osteotomies og fikseringsplader, betydelig reduktion i prisen (i forhold til outsourcing af planlægningen) og reduktion i driftsvarigheden. Begrænsninger omfatter behovet for at beherske CAD-programmer og prisen på de 3D trykte titanium plader, som er betydeligt højere end at bruge vafler og lager titanium plader. De metoder, der er beskrevet her, især planlægningen af kirurgiske vejledninger og plader kan yderligere ændres til mange kirurgiske formål. Vi beskriver brugen af denne metode til kirurgisk planlægning af knoklet resektion og rekonstruktion i ansigtet knogler. Denne metode kan bruges til at innovere inden for kirurgisk planlægning og genopbygning3,5 og kan også anvendes i forskning, for eksempel i planlægningen af sofistikerede stillads design til knogle regenerering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Der blev ikke modtaget støtte til dette arbejde.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Dolphin imaging software | Dolphin Imaging Systems LLC (Patterson Dental Supply, Inc) | 3D analysis and virtual planning of orthognathic surgeries | |
| Geomagic Freeform | 3D systems | Sculpted Engineering Design |
References
- Hull, C. W. Apparatus for production of three-dmensonal objects by stereo thography. , Arcadia, CA. US4575330A (1986).
- Shilo, D., Emodi, O., Blanc, O., Noy, D., Rachmiel, A. Printing the Future-Updates in 3D Printing for Surgical Applications. Rambam Maimonides Medical Journal. 9 (3), 20 (2018).
- Emodi, O., Shilo, D., Israel, Y., Rachmiel, A. Three-dimensional planning and printing of guides and templates for reconstruction of the mandibular ramus and condyle using autogenous costochondral grafts. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 55 (1), 102-104 (2017).
- Leiser, Y., Shilo, D., Wolff, A., Rachmiel, A. Functional reconstruction in mandibular avulsion injuries. Journal of Craniofacial Surgery. 27 (8), 2113-2116 (2016).
- Rachmiel, A., Shilo, D., Blanc, O., Emodi, O. Reconstruction of complex mandibular defects using integrated dental custom-made titanium implants. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 55 (4), 425-427 (2017).
- Lauren, M., McIntyre, F. A new computer-assisted method for design and fabrication of occlusal splints. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 133 (4), 130-135 (2008).
- Song, K. -G., Baek, S. -H. Comparison of the accuracy of the three-dimensional virtual method and the conventional manual method for model surgery and intermediate wafer fabrication. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, and Oral Radiology. 107 (1), 13-21 (2009).
- Mazzoni, S., Bianchi, A., Schiariti, G., Badiali, G., Marchetti, C. Computer-aided design and computer-aided manufacturing cutting guides and customized titanium plates are useful in upper maxilla waferless repositioning. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 73 (4), 701-707 (2015).
- Hanafy, M., Akoush, Y., Abou-ElFetouh, A., Mounir, R. Precision of orthognathic digital plan transfer using patient-specific cutting guides and osteosynthesis versus mixed analogue-digitally planned surgery: a randomized controlled clinical trial. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 49 (1), 62-68 (2019).
- Tack, P., Victor, J., Gemmel, P., Annemans, L. 3D-printing techniques in a medical setting: a systematic literature review. Biomedical Engineering Online. 15 (1), 115 (2016).
