Summary
Presentert her er en protokoll av trakeal intubasjon over en intubating rør innføring ved hjelp av et stivt rør for laryngoscopy med en vedlagt lyskilde. De viktigste egenskapene til denne manøveren er retromolar tilnærming og bruk av skjoldbruskbrusk som et landemerke mens fremme stiv rør.
Abstract
Den uventede problematiske luftveien representerer en stor andel av anestesirelatert sykelighet og dødelighet. Retromolar eller paraglossal tilnærming er et alternativ til de fleste av de stive instrumentene som brukes til trakeal intubasjon, som følger midtlinjen for å få tilgang til glottis. Denne ensenter, prospektive case-serien studien tilbyr et alternativ til konvensjonell laryngoscopy i tilfelle av en dårlig glottisk visning, innføre et instrument (det stive røret for laryngoscopy) som bruker retromolar tilnærming for å oppnå trakeal intubasjon. Hvis den modifiserte Cormack-Lehane glottis etter anestesiinduksjon, den modifiserte Cormack-Lehane glottis se klasse > 2b, blir intubasjonen båret videre med det stive røret. Røret følger retningen av skjoldbruskbrusk mens du går frem fra labial commissure, fortrenger tungen til den kontralaterale siden. Justere posisjonen til strupehodet med den ikke-dominerende hånden ved å forsiktig skyve skjoldbruskbrusk og følge en imaginær linje mot det mens fremme det forbedrer tiden som trengs for riktig glottis visualisering. Når epiglottis er i sikte, utvikler utøveren seg sakte, løfter epiglottis og sikter spissen av røret mer fremre. Når glottis vises i det visuelle feltet, er intubating tube innføringsrøret plassert i luftrøret, og en smurt cuffed intubating rør er avansert over innføringsrøret etter at det stive røret er ekstrahert. Dette verktøyet ble testet på 30 pasienter med en utilfredsstillende glottisk visning når du bruker Macintosh laryngoscope og fikk gode resultater med hensyn til intubasjon tid og komplikasjoner. Det reduserte visuelle feltet er den viktigste begrensningen av denne metoden, som krever en opplæringsperiode for rimelig kompetanse. Dette enkle, robuste og billige instrumentet kan være et redningsalternativ i tilfelle en vanskelig luftvei.
Introduction
Luftveishåndteringshendelser representerer en stor andel av anestesirelatert dødelighet og alvorlig sykelighet til tross for utvikling av nye verktøy for luftveiskontroll og omfattende utdanningsressurser1. Videoen laryngoscope og fleksible eller stive endoskop er store skritt fremover, men de krever en supplerende investering i tillegg til trening2,,3. Vanskelig intubasjon er ofte uventet, så det er utøverens ansvar å ha en backup plan og bruke riktig verktøy fra detilgjengelige 4. Denne studien tar sikte på å vise at et billig og enkelt verktøy, det stive røret for laryngoscopy (RTL), effektivt kan brukes til trakeal intubasjon hos pasienter med dårlig glottis visualisering under konvensjonell laryngoscopy.
Det stive røret for laryngoscopy (Figur 1) er en 15-25 cm lang, rett, rund hul rør med en 5-20 mm diameter og en skråkant distally. Det ligner et stivt bronkoskop eller esophagoscope, menkortere 5. En bindestykke som har en prismatisk lysdeflektor med tilkobling til en lyskilde, er festet til den proksimale enden av det stive røret når det er i bruk, og bildet oppnås direkte, og ser gjennom denne forsamlingen. Det er et instrument som brukes av øre-, nese- og halsspesialister for å visualisere strupehodet og dens nærhet. I en pilotstudie ble 20 pasienter med supraglottisk patologi og anatomisk utfordrende luftveier intubert med det stive røret, og resultatene oppmuntret6.
Denne forskningen inkluderte pasienter med anatomiske kriterier for vanskelig intubasjon og en modifisert Cormack-Lehane7 glottis view grade ≥ 2b ved bruk av et buet blad laryngoscope. Hensikten var å vise at laryngoscopy ved hjelp av det stive røret med en retromolar tilnærming kunne gi et raskt glottisk syn i tilfeller med dårlig glottisk visualisering ved konvensjonell laryngoscopy og de riktige forholdene for å intubere luftrøret over intuberende rørinnføring.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Vi designet en prospektiv, observasjons- og ensenterstudie som evaluerte muligheten for trakeal intubasjon ved hjelp av RTL med godkjenning fra Universitetsetikkkomiteen nr ClinicalTrials.gov. Studien involverte voksne pasienter med ASA fysisk status 1-3, som krever generell anestesi for øre, parotid og rhino-sinus kirurgi og har en antatt anatomisk vanskelig luftvei som beregnet med Forenklet Airway Risk Index (SARI) score8, med en score ≥ 5, og ingen luftveispatologi.
MERK: Den pre-bedøvelseseksamen fokuserte på luftveisevaluering med sikte på å velge pasienter med en modifisert Cormack-Lehane7-grad av glottisk visualisering ≥ 2b. Cormack-Lehane-klassifiseringen definerer karakteren av glottis visning under laryngoscopy, alt fra ubegrenset glottisk visualisering-klasse 1 til manglende evne til å se noen laryngeal struktur-klasse 4. SARI score8 er en multivariat risikoscore for å forutsi vanskelig trakeal intubasjon. En SARI score på 4 eller høyere, 12 er maksimum, øker sjansene for vanskelig intubasjon. Syv parametere bidrar til SARI score: munnåpning, thyromental avstand, bevegelse av nakken, Mallampati score, evnen til å skape en underbitt, kroppsvekt, og tidligere intubasjon historie.
1. Forberedelse av pasient og utstyr
- Premedisiner med 1 eller 2 mg midazolam intravenøst i 10 min ved pasienttransport i operasjonssalen.
- Få pasienten til å ligge på operasjonsbordet med hodet plassert på en vippe i sniffingposisjon.
- Påfør standard hemodynamisk og respiratorisk overvåking: EKG, ikke-invasiv arterielt blodtrykk, oksygenmetning, respirasjonsfrekvens, end-tidevanns-CO2. Overvåk pasientens anestesidybde ved hjelp av bispektral indeksovervåking.
- Sørg for at en erfaren anestesilege eller ENT-lege er tilgjengelig i nødstilfeller.
- Forbered en sugeanordning med en sugesonde på plass og et vanskelig luftveissett for hånden. Forbered og kontroller tilkoblingsstykket med lyskilden festet med et sett med stive rør av forskjellige størrelser: tre rør som er 15-20 cm lange med en diameter på 1,2-1,8 cm for kvinner og tre rør som er 20-25 cm lange med en diameter på 1,2-2 cm for menn.
- Identifiser skjoldbruskbrusk (Adams eple) ved palpasjon av den fremre halsen. Be pasienten svelge og forsiktig palpere den fremre halsen med tommelen, indeksen og langfingeren. Skjoldbruskbrusk er strukturen som beveger seg mens pasienten svelger.
- Be pasienten om å forlenge hodet og måle avstanden mellom labial commissure og skjoldbruskbrusk i en rett linje ved hjelp av tommelen og langfingeren. Hold et stivt rør i den andre hånden mens du utfører målingen. Den mandible hindrer bruk av en linjal for å måle denne avstanden.
- Legg merke til lengden som er oppnådd på det stive røret som er klargjort, fra spissen. Gjør dette ved å oversette de to fingrene som brukes til å måle avstanden nevnt i forrige trinn på det stive røret.
- Forvent å finne glottis når du bruker RTL på en dybde lik avstanden mellom labial commissure og skjoldbruskkjertelbrusk. For et bedre grep og en nyttig spakeffekt, bruk et rør med en lengde på omtrent dobbelt så mye som den overmålte avstanden.
2. Induksjon av generell anestesi og konvensjonell laryngoscopy
- Preoksygenat pasientene i 5 min og start anestesi induksjon med 2-3 μg/kg fentanyl, 2-3 mg/kg propofol og 1-1,5 mg/kg ravnylcholin. Overvåk dybden av anestesi ved å sjekke bispektral indeksnivået.
- Etter 1 min maske ventilasjon med en pause under generalisert muskel fasciculation provosert av succinylcholine, utføre standard laryngoscopy med et buet blad laryngoscope, og registrere den modifiserte Cormack-Lehane glottis visualisering klasse.
- Hvis den lagt graden er <2b, gjenopptar du trakealinubasjonen konvensjonelt med det buede bladbladets laryngoskop.
- Hvis glottis view-karakteren er ≥ 2b, noe som betyr at i beste fall er en del av arytenoider og epiglottis synlige, trekk Macintosh laryngoscope og manøvrer videre med RTL.
FORSIKTIG: Hvis maskeventilasjonen er umulig eller ikke effektiv, bør luftveiene sikres umiddelbart etter de institusjonelle retningslinjene.
3. Trakeal intubasjon med det stive røret
- Dekk de øvre jeksler med en gummi tenner protector eller en bomullspinne på siden av tilnærmingen.
- Introduser RTL i munnhulen på nivået av høyre eller venstre labial commissure med skråkanten vendt mot den overlegne arkaden, den prismatiske lysdeflektoren og en fungerende lyskilde festet, holdt med den dominerende hånden med lysavleder inne i håndflaten og indeksen etter røret.
- Start med et rør med diameter på 1,5-1,8 cm for å maksimere det visuelle feltet.
- Forskyv tungen forsiktig til det kontralaterale stedet.
- Hvis patologien ikke krever noe annet, bør en høyrehendt utøver bruke riktig retromolar plass for tilnærming.
- Bruk den ikke-dominerende hånden til å åpne pasientens munn, hyperextend pasientens hode, og før RTL mot svelget.
- Påfør forsiktig trykk på den proksimale enden av RTL mot de beskyttede oversjeksene når spissen av røret når hypopharynx. På den måten orienterer tuppen av RTL fremre på glottis retning.
MERK: Skjoldbruskbrusk er et landemerke når du flytter tuppen av RTL fra retromolarrommet mot midtlinjen.- Hvis epiglottis, glottis eller en del av det ikke kommer i sikte, trekk ut røret. Ved det andre forsøket setter du røret i munnhulen på forløperne, da det kan gjøre tungen base og epiglottis lettere å få tilgang til. Når epiglottis er i sikte, skyv røret mot labial commissure, holde spissen på plass, og gå videre.
- Aspirer sekretene etter behov med en fleksibel sugesonde satt inn gjennom RTL.
- Juster strupehodets posisjon med den ikke-dominante hånden ved å forsiktig skyve skjoldbruskbrusk og følge en imaginær linje mot skjoldbruskbruskkjertebrusk som det forbedrer tiden som trengs for riktig glottis visualisering.
MERK: Når du flytter brusk mens du ser gjennom røret, oversettes bevegelsen til de indre strukturene rundt glottis og hjelper utøveren orientere seg for å nå sitt mål.
- Før RTL sakte til den når epiglottis, og løft deretter epiglottis med spissen av enheten. Pass på at skråkanten er orientert på en bakre eller god dag. På det tidspunktet er stemmebåndene synlige i den distale enden av røret.
- Hvis, etter å ha løftet epiglottis, glottis er ikke i det visuelle feltet, vurdere å bruke en mindre diameter RTL.
- Når glottis er i sikte, plasser intuberende røret innføring gjennom RTL i luftrøret. Ikke sett inn innføringsinneren for kraftig fordi bronkialskaden kan oppstå.
- Ikke avansere lenger så snart glottis er synlig etter løfte epiglottis på grunn av risikoen for stemmebånd skade.
- Trekk ut det stive røret.
- Plasser et standard mansjettsmurt intubatingsrør over innføringsrøret i luftrøret. Ikke bruk kraft og roter forsiktig innubammingsrøret mens du beveger deg.
- Pass på at det bare er et lite gap mellom den indre diameteren på intubatingrøret og introduksjonsrøret for å redusere sjansen for impingement.
- Når intubating røret er på riktig dybde, 20-24 cm fra labial commissure, fjern intubating rør innføringsrøret slik at intubating røret på plass.
- Blås opp mansjetten og bekreft trakeal intubasjon gjennom lungeauskultasjon og kapnografi.
- Inspiser overleppen og tennene for skade. Vær oppmerksom på at intubasjon over en intubating rør introdusere bærer risikoen for stemmebånd skade. Kontroller pasienten for sår hals og stemmeforstyrrelser etter operasjonen.
FORSIKTIG: Stopp manøveren hvis den overskrider 100 s eller hvis pasienten avsetter til 80 % og gjenopptar maskeventilasjon eller en alternativ metode for å sikre luftveiene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I løpet av 24 måneder inkluderte vi 64 pasienter med en SARI ≥5, prediktiv for vanskelig intubasjon (Tilleggsfil 1). Tretti av dem presenterte en modifisert Cormack-Lehane glottis view grade ≥ 2b under laryngoscopy utført med det buede blad laryngoscope, slik at de ble forsøkt å være trakeal intubert med RTL (Tabell 1). I alle tilfeller, med ett unntak, var prosedyren med det stive røret vellykket uten at noen hendelser oppstod. Pasienten vi ikke intubert, med en grad 3 Cormack-Lehane glottis syn, avmettet til 80% på mindre enn et minutt, så vi bestemte oss for å plassere en laryngeal maske siden pasienten ville ha ørekirurgi.
I de fleste tilfellene (to tredjedeler) var intervensjonen enkel, og glottiene var i sikte på mindre enn 25 s fra starten av manøveren med RTL med en median total tid for intubasjon av 50 s (figur 2). Utviklingen av intubating røret over intubating tube innfører varte mellom 20 og 30 s og var begivenhetsig også. Vi fant ikke en statistisk sammenheng mellom tiden som trengs for intubasjon og Cormack-Lehane glottis se karakter på konvensjonell laryngoscopy.
Median oksygenmetning etter trakeal intubasjon var 95%, og den laveste desaturasjonen var 83%. Vi la ikke merke til noen signifikant komplikasjon under eller etter prosedyren: fem pasienter klaget over ondt i halsen, og tre tilfeller presenterte mindre skade på overleppen.
Figur 1: Det stive røret for strupeoskopi med bindestykket. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Intubasjonstid med det stive røret.
De ekstreme verdiene er angitt på den nederste henholdsvis på toppen av diagrammet, mens medianverdien og interquartile områdeverdiene er fylt med grå. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Totalt,n | 30 |
| Alder gjennomsnitt ± SD | 47,8 ± 10,5 |
| Kvinnelig sex, n | 4 |
| BMI gjennomsnitt ±SD | 33,2 ±4,5 |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| SARI score median | 6 |
| Oksygenmetning ved baseline (%) median (IQR) | 98(97-99) |
| Cormack-Lehane (2b/3/4),n | 16/12/2. |
Tabell 1: De essensielle pre-bedøvelsesfunksjonene til pasientene som inngår i studien. ASA-American Society of Anestesiologer; BMI- Kroppsmasseindeks; SARI- Forenklet Airway Risk Index; IQR- Interquartile Range
Tilleggsfil 1: Eksperimentelt flytdiagram. Klikk her for å laste ned denne filen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den mest utbredte feilen når du arbeider med en uventet problematisk luftvei er å insistere på samme verktøy og samme teknikk bare for å innse at det ikke fungerer. Dette gjør situasjonen bare verre ved å fremme ødem eller blødning9.
Vi hadde ideen om å teste dette verktøyet da vi bedøvet en pasient med en grad 4 glottisk visualisering ved konvensjonell laryngoscopy, ifølge Cormack-Lehane-klassifiseringen. Siden det stive røret var forberedt på å undersøke denne pasienten, og vi ikke hadde en annen backup-enhet for hånden, prøvde vi den ved hjelp av retromolartilnærmingen og fikk en perfekt glottis-visning.
Trakeal intubasjon med RTL ved hjelp av retromolar tilnærming, som ligner Bonfil's Rigid Endoskop intubasjon teknikk10, tilbyr et alternativ når buet blad laryngoscopy er utilfredsstillende. Den forbedrede visningen oppnådd med denne teknikken kan skyldes redusert trykk på tungen basen og sammenhengende reduksjon i sjansen for bakover forskyvning av epiglottis11. I tillegg, på grunn av den rørformede formen til RTL, elimineres inntrenging av de myke strukturene i synslinjen. Den reduserte bløtvevskompresjonen, sammenlignet med Macintosh-teknikken, kommer fra en bedre luftveisjustering under retromolartilnærmingen i tilfelle den mer fremre posisjonen til glottiene. Bruk av hver side er en fordel for venstrehendte og i tilfelle av pharyngeal eller cervical masser6. Pasienter med utstående øvre tenner og et redusert inter-incisors gap kan også ha nytte av denne teknikken6.
I vår forskning var median intubasjonstid med det stive røret 50 s. I en studie utført av Bein et al., 25 pasienter med dårlig glottis syn på konvensjonell laryngoscopy ble intubert med Bonfil stive endoskop i en median tid på 47 s12. Et annet papir som sammenligner to typer stive stylets som brukes på en retromolar måte rapportert 35-40 s for å oppnå trakeal intubation13.
Skjoldbruskbrusk er et landemerke betyr at man bør være forsiktig med at det stive røret orienterer seg mot det under RTL-avansementet. Oppnåelse som krever en rimelig følelse av romlig orientering som undersøkeren er alternativt ser gjennom enheten og følger sin progresjon i retning av skjoldbruskbrusk. Når tuppen av RTL når svelget, justerer undersøkeren den stive rørretningen, ikke ser gjennom røret, men følger med spissen av enheten plasseringen av skjoldbruskbrusk. Når røret og skjoldbruskbrusk er justert, søker operatøren etter epiglottis og glottis som ser gjennom instrumentet. Fra erfaring vil det å følge disse trinnene redusere tiden som trengs for laryngoscopy. Innsetting av røret i munnhulen på nivået av fornevebåndene og glidende retromolar når epiglottis er synlig, representerer et levedyktig alternativ ved andre forsøk.
RTL er et kompakt instrument som er lett å dekontaminere, motstandsdyktig mot langvarig bruk, og krever en minimal oppsettstid; kostnadene for vedlikehold er lavere enn for de fleste verktøyene som brukes til luftveiskontroll. Aspirasjonen av spytt eller blod beviser facile ved å sette inn en sugesonde gjennom røret, og det er ingen risiko for tåkeing siden det ikke er noe distal optisk system involvert.
Hovedbegrensningen for denne metoden er det reduserte visuelle feltet, proporsjonal med RTL-diameteren. Sikter spissen av RTL mot skjoldbruskbrusk overgår denne mangelen delvis. Tannskade og blødning av faryngealstrukturer under prosedyren er potensielle komplikasjoner, spesielt hvis innebygd med overdreven kraft. Bruken av intuberte rørinstillere medfører risiko for luftveisperforasjon hvis den settes inn for dyp, stemmebåndskade og umuligheten av å fremme intubatingrøret i luftrøret14. Teknikken trenger en opplæringsperiode for rimelig kompetanse og regelmessig bruk for ferdighetsbevaring.
Selv om vi ikke fant data i litteraturen om denne metoden for luftveistilnærming, er vi sikre på at denne enkle, kostnadseffektive teknikken, for hånden på et sykehus med en ENT-avdeling, kan være nyttig som et redningsalternativ når en utøver møter vanskelig intubasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre. Vi fant ikke et nåværende kommersielt tilbud for det stive røret og bindestykket vi brukte i denne studien.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkjennelser. Alexandra Pop og Ioan Florin Marchis er omtalt i videoproduksjonen som utfyller denne artikkelen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
- Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).
- Halligan, M., Charters, P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).
- Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).
- Nørskov, A. K., et al. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database. Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).
- Fagan, J., De Groot, M., za, Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy & Bronchoscopy in Adults. Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. , http://www.entdev.uct.ac.za (2019).
- Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique. Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , Sibiu, Romania. 143-146 (2017).
- Krage, R., et al. Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).
- Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstrøm, L. H. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 14, 347 (2013).
- Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).
- Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).
- Henderson, J. J. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).
- Bein, B., et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).
- Webb, A., et al. Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study. Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).
- Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. The traffic light bougie: a study of a novel safety modification. Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).
