Summary
Apresentado aqui é um protocolo de intubação traqueal sobre um introdutor de tubo entubador usando um tubo rígido para laringoscopia com uma fonte de luz anexada. As principais características desta manobra são a abordagem retromolar e o uso da cartilagem tireoide como marco enquanto avança o tubo rígido.
Abstract
As vias aéreas problemáticas inesperadas representam uma grande proporção de morbidade e mortalidade relacionadas à anestesia. A abordagem retromolar ou paraglossal é uma alternativa à maioria dos instrumentos rígidos utilizados para a intubação traqueal, que seguem a linha média para acessar o glottis. Este estudo de série de caso único e prospectivo oferece uma opção para a laringoscopia convencional em caso de uma visão glotática ruim, introduzindo um instrumento (o tubo rígido para laringoscopia) que usa a abordagem retromolar para realizar a intubação traqueal. Se após a indução da anestesia, a visão modificada de glottis Cormack-Lehane grau >2b, a intubação é transportada ainda mais com o tubo rígido. O tubo segue a direção da cartilagem da tireoide enquanto avança da comissura labial, deslocando a língua para o lado contralateral. Ajustar a posição da laringe com a mão não-meminante empurrando suavemente a cartilagem da tireoide e seguindo uma linha imaginária em direção a ela enquanto avança melhora o tempo necessário para uma visualização adequada de glottis. Uma vez que a epiglote está à vista, o praticante progride lentamente, levantando a epiglote e apontando a ponta do tubo mais anteriormente. Quando o glottis aparece no campo visual, o introdutor do tubo entubador é colocado na traqueia, e um tubo de entubação algemado lubrificado é avançado sobre o introdutor depois que o tubo rígido é extraído. Esta ferramenta foi testada em 30 pacientes com uma visão glotática insatisfatória ao utilizar o laringoscópio Macintosh e obteve excelentes resultados em relação ao tempo de intubação e complicações. O campo visual reduzido é a principal limitação desse método, o que requer um período de treinamento para perícia razoável. Este instrumento simples, robusto e barato pode ser uma opção de resgate em caso de uma via aérea difícil.
Introduction
Os incidentes de gestão das vias aéreas representam uma grande proporção de mortalidade relacionada à anestesia e morbidade grave, apesar do desenvolvimento de novas ferramentas para controle das vias aéreas e extensos recursoseducacionais 1. O laringoscópio de vídeo e os endoscópios flexíveis ou rígidos são grandes avanços, mas exigem um investimento suplementar além do treinamento2,,3. A intubação difícil muitas vezes não é prevista, por isso é responsabilidade do praticante ter um plano de backup e usar a ferramenta apropriada a partir dasdisponíveis 4. Este estudo tem como objetivo mostrar que uma ferramenta barata e simples, o tubo rígido para laringoscopia (RTL), poderia ser eficientemente utilizada para intubação traqueal em pacientes com má visualização glottis durante a laringoscopia convencional.
O tubo rígido para laringoscopia(Figura 1) é um tubo oco de 15-25 cm de comprimento, reto e redondo com um diâmetro de 5-20 mm e uma extremidade chanfrada distralmente. Ele se assemelha a um broncoscópio rígido ou esôfagoscópio, mas mais curto5. Uma peça conectiva que tenha um defletor de luz prismática com conexão com uma fonte de luz é anexada à extremidade proximal do tubo rígido quando em uso, e a imagem é obtida diretamente, olhando através deste conjunto. É um instrumento usado por especialistas em ouvido, nariz e garganta para visualizar a laringe e suas proximidades. Em estudo piloto, 20 pacientes com patologia supraglotética e vias aéreas anatomicamente desafiadoras foram entubados com o tubo rígido, e os resultados foram encorajadores6.
Esta pesquisa incluiu pacientes com critérios anatômicos para difícil intubação e uma visão modificada de Cormack-Lehane7 glottis grau ≥2b ao usar um laringoscópio de lâmina curva. O objetivo foi demonstrar que a laringoscopia utilizando o tubo rígido com uma abordagem retromolar poderia oferecer uma visão glottic rápida em casos com baixa visualização glotática na laringoscopia convencional e as condições certas para entubar a traqueia sobre o introdutor do tubo entubador.
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Protocol
Projetamos um estudo prospectivo, observacional, de centro único avaliando a viabilidade da intubação traqueal utilizando a RTL com a aprovação do Comitê de Ética universitária nº 432/24.11.2016 e registrado no ClinicalTrials.gov NCT03341507. O estudo envolveu pacientes adultos com estado físico ASA 1-3, necessitando de anestesia geral para cirurgia de ouvido, parotídeo e rinoceronte-sinuso e tendo uma suposta via aérea anatomicamente difícil, calculada com o escoredoÍndice de Risco das Vias Aéreas Simplificadas (SARI), com pontuação ≥ 5, e nenhuma patologia das vias aéreas.
NOTA: O exame pré-anestésico se concentrou na avaliação das vias aéreas com o objetivo de selecionar pacientes com um Cormack-Lehanemodificado grau 7 de visualização glotética ≥2b. A classificação Cormack-Lehane define a nota de visão glottis durante a laringoscopia, variando de visualização glottic irrestrita grau 1 à incapacidade de ver qualquer estrutura laríngea grau 4. A pontuação SARI8 é um escore de risco multivariado para prever intubação traqueal difícil. Uma pontuação SARI de 4 ou mais, sendo 12 no máximo, aumenta as chances de difícil intubação. Sete parâmetros contribuem para a pontuação do SARI: abertura bucal, distância tireomental, movimento do pescoço, pontuação de Mallampati, a capacidade de criar uma subbita, peso corporal e histórico de intubação anterior.
1. Preparação de pacientes e equipamentos
- Premedicar com 1 ou 2 mg de midazolam por via intravenosa por 10 minutos após o transporte do paciente no centro cirúrgico.
- Que o paciente deite sobre a mesa de cirurgia com a cabeça colocada em uma inclinação em uma posição de farejador.
- Aplicar monitoramento hemodinâmico e respiratório padrão: ECG, pressão arterial não invasiva, saturação de oxigênio, frequência respiratória, CO2de maré final . Monitore a profundidade da anestesia do paciente usando o monitoramento do índice bispectral.
- Certifique-se de que um anesthetist ou médico OTORRINO ESTIVER disponível em caso de emergência.
- Prepare um dispositivo de sucção com uma sonda de sucção no lugar e um kit de vias aéreas difícil em mãos. Prepare e verifique a peça conjuntiva com a fonte de luz anexada com um conjunto de tubos rígidos de vários tamanhos: três tubos de 15 a 20 cm de comprimento com diâmetro de 1,2-1,8 cm para mulheres e três tubos de 20 a 25 cm de comprimento com um diâmetro de 1,2-2 cm para os homens.
- Identifique a cartilagem da tireoide (maçã de Adão) por palpação do pescoço anterior. Peça ao paciente para engolir e gentilmente palpar o pescoço anterior com o polegar, o índice e o dedo médio. A cartilagem da tireoide é a estrutura que se move enquanto o paciente engole.
- Peça ao paciente para estender a cabeça e medir a distância entre a comissura labial e a cartilagem da tireoide em linha reta usando o polegar e o dedo médio. Segure um tubo rígido na outra mão durante a realização da medição. A mandíbula impede o uso de uma régua para medir essa distância.
- Observe o comprimento obtido no tubo rígido preparado, a partir de sua ponta. Faça isso traduzindo diretamente os dois dedos usados para medir a distância mencionada na etapa anterior no tubo rígido.
- Espere encontrar o glottis ao usar o RTL em uma profundidade igual com a distância entre a comissure labial e a cartilagem da tireoide. Para uma melhor aderência e um efeito de alavanca útil, use um tubo com um comprimento de cerca de o dobro da distância acima medida.
2. Indução de anestesia geral e laringoscopia convencional
- Pré-oxigenar os pacientes por 5 min e iniciar a indução de anestesia com 2-3 μg/kg de fentanil, 2-3 mg/kg propofol e 1-1,5 mg/kg de succinilcolina. Monitore a profundidade da anestesia verificando o nível do índice bispectral.
- Após 1 min de ventilação da máscara com uma pausa durante a fasciculação muscular generalizada provocada por succinilcolina, realize a laringoscopia padrão com um laringoscópio de lâmina curva, e registre o grau de visualização de glottis Cormack-Lehane modificado.
- Se o grau notado for <2b, retome a intubação traqueal convencionalmente com o laringoscópio de lâmina curvado.
- Se o grau de visão glottis é ≥2b, o que significa que, na melhor das hipóteses, parte dos aritóides e epiglote são visíveis, retire o laringoscópio Macintosh e mandome ainda mais com a RTL.
ATENÇÃO: Se a ventilação da máscara for impossível ou não eficiente, as vias aéreas devem ser protegidas prontamente seguindo as diretrizes institucionais.
3. Intubação traqueal com o tubo rígido
- Cubra os molares superiores com um protetor de dentes de borracha ou um cotonete de algodão na lateral da abordagem.
- Introduza o RTL na cavidade oral ao nível da comissura labial direita ou esquerda com o chanfrado voltado para o fliperama superior, o defletor de luz prismático e uma fonte de luz funcional anexada, mantida com a mão dominante com o defletor de luz dentro da palma da mão e o índice seguindo o tubo.
- Comece com um tubo de 1,5-1,8 cm de diâmetro para maximizar o campo visual.
- Deslocar a língua suavemente para o local contralateral.
- Se a patologia não exigir o contrário, um praticante de direita deve usar o espaço retromolar certo para abordagem.
- Use a mão nondominante para abrir a boca do paciente, hiperextendar a cabeça do paciente e avançar a RTL em direção à faringe.
- Aplique pressão suave na extremidade proximal da RTL contra os molares superiores protegidos, pois a ponta do tubo está atingindo a hipofariáxila. Dessa forma, a ponta da RTL orienta anteriormente na direção do glottis.
NOTA: A cartilagem da tireoide é um marco ao mover a ponta da RTL do espaço retrólar em direção à linha média.- Se a epiglote, o glottis ou parte dela não está ficando à vista, retire o tubo. Na segunda tentativa, insira o tubo na cavidade oral ao nível dos incisivos, pois isso pode facilitar o acesso à base da língua e à epiglote. Uma vez que a epiglote esteja à vista, deslize o tubo em direção à comissura labial, mantendo sua ponta no lugar, e avance ainda mais.
- Aspire as secreções conforme necessário com uma sonda de sucção flexível inserida através da RTL.
- Ajuste a posição da laringe com a mão nondominante empurrando suavemente a cartilagem da tireoide e siga uma linha imaginária em direção à cartilagem da tireoide à medida que melhora o tempo necessário para uma visualização adequada de glottis.
NOTA: Ao mover a cartilagem enquanto olha através do tubo, o movimento se traduz para as estruturas internas ao redor do glottis e ajuda o praticante a orientar para alcançar seu alvo.
- Avance a RTL lentamente até chegar à epiglote e, em seguida, levante a epiglote com a ponta do dispositivo. Certifique-se de que o bisel esteja orientado posteriormente. Nesse ponto, as cordas vocais são visíveis na extremidade distal do tubo.
- Se, depois de levantar a epiglote, o glottis não estiver no campo visual, considere usar um RTL de diâmetro menor.
- Uma vez que o glottis esteja à vista, coloque o introdutor do tubo entubador através do RTL na traqueia. Não insira o introdutor muito vigorosamente porque a lesão brônquica pode ocorrer.
- Não avance mais assim que o glottis estiver visível depois de levantar a epiglote devido ao risco de lesão nas cordas vocais.
- Extrair o tubo rígido.
- Coloque um tubo de entubação lubrificado padrão sobre o introdutor na traqueia. Não use força e gire suavemente o tubo entubador enquanto avança.
- Certifique-se de que há apenas uma pequena lacuna entre o diâmetro interno do tubo entubador e o introdutor para reduzir a chance de impacto.
- Uma vez que o tubo entubador esteja na profundidade adequada, 20-24 cm da comissura labial, remova o introdutor do tubo entubador deixando o tubo entubador no lugar.
- Infle a braçadeira e confirme a intubação traqueal através da auscultação pulmonar e capnografia.
- Inspecione o lábio superior e os dentes em busca de danos. Esteja ciente de que a intubação sobre um introdutor de tubos entubado traz o risco de lesão nas cordas vocais. Verifique se o paciente está com dor de garganta e perturbação da voz após a cirurgia.
ATENÇÃO: Pare a manobra se exceder os 100 s ou se o paciente desaturar para 80% e retomar a ventilação da máscara ou um método alternativo de fixação das vias aéreas.
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Representative Results
Ao longo de 24 meses, foram incluídos 64 pacientes com SARI ≥5, preditivos para difícil intubação (Arquivo Suplementar 1). Trinta deles apresentaram um Cormack-Lehane glottis grau de visão modificado ≥2b durante a laringoscopia realizada com o laringoscópio de lâmina curva, por isso foram tentados a ser entubados traqueal com a RTL (Tabela 1). Em todos os casos, com uma exceção, o procedimento com o tubo rígido foi bem sucedido sem que ocorresse incidentes. O paciente que não entubávamos, com uma visão glottis grau 3 Cormack-Lehane, desaturado para 80% em menos de um minuto, então decidimos colocar uma máscara laríngea já que o paciente faria uma cirurgia no ouvido.
Na maioria dos casos (dois terços), a intervenção foi simples, e o glottis foi à vista em menos de 25 s desde o início da manobra com a RTL com tempo total médio para intubação de 50 s(Figura 2). O avanço do tubo entubador sobre o introdutor do tubo entubador durou entre 20 e 30 anos e também foi tranquilo. Não encontramos correlação estatística entre o tempo necessário para a intubação e o grau de visão glottis Cormack-Lehane na laringoscopia convencional.
A saturação mediana de oxigênio após intubação traqueal foi de 95%, e a menor desaturação foi de 83%. Não notamos nenhuma complicação significativa durante ou após o procedimento: cinco pacientes reclamaram de dor de garganta, e três casos apresentaram lesão leve no lábio superior.
Figura 1: O tubo rígido para laringoscopia com a peça conjuntiva. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Tempo de intubação com o tubo rígido.
Os valores extremos são indicados na parte inferior, respectivamente, na parte superior do gráfico, enquanto o valor médio e os valores de intervalo interquartil são preenchidos com cinza. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Total,n | 30 |
| Média etária±SD | 47,8 ±10,5 |
| Sexo feminino, n | 4 |
| Média de IMC±SD | 33,2 ±4,5 |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| Média de pontuação do SARI | 6 |
| Saturação de oxigênio da linha de base (%) mediana (IQR) | 98(97-99) |
| Cormack-Lehane (2b/3/4),n | 16/12/2. |
Tabela 1: As características pré-anestésicos essenciais dos pacientes incluídos no estudo. Sociedade ASA-Americana de Anestesiologistas; IMC - Índice de Massa Corporal; SARI - Índice simplificado de risco das vias aéreas; IQR- Alcance Interquartil
Arquivo suplementar 1: Diagrama de fluxo experimental. Clique aqui para baixar este arquivo.
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Discussion
O erro mais prevalente ao lidar com uma via aérea problemática inesperada é insistir na mesma ferramenta e na mesma técnica apenas para perceber que ela não está funcionando. Isso só piora a situação ao promover edema ou sangramento9.
Tivemos a ideia de testar esta ferramenta quando anestesiamos um paciente com uma visualização glotética grau 4 na laringoscopia convencional, de acordo com a classificação Cormack-Lehane. Como o tubo rígido estava preparado para investigar esse paciente, e não tínhamos outro dispositivo de backup em mãos, tentamos usando a abordagem retromolar e obtivemos uma visão perfeita de glottis.
A intubação traqueal com a RTL utilizando a abordagem retromolar, assemelhando-se à técnica de intubação do Endoscópio Rígido do Bonfil10,oferece uma alternativa quando a laringoscopia de lâmina curva é insatisfatória. A visão melhorada obtida com esta técnica pode resultar da redução da pressão aplicada na base da língua e da diminuição consecutiva da chance de deslocamento para trás da epiglote11. Além disso, devido à forma tubular da RTL, a intrusão das estruturas macias na linha de visão é eliminada. A compressão reduzida do tecido mole, em comparação com a técnica Macintosh, vem de um melhor alinhamento das vias aéreas durante a abordagem retromolar no caso da posição mais anterior do glottis. Usar ambos os lados é uma vantagem para canhotos e no caso de massas faringeais ou cervicais6. Pacientes com dentes superiores salientes e uma diferença inter-incisivo reduzida também podem se beneficiar dessa técnica6.
Em nossa pesquisa, o tempo médio de intubação com o tubo rígido foi de 50 anos. Em estudo realizado por Bein et al., 25 pacientes com visão de glottis ruim na laringoscopia convencional foram entubados com o endoscópio rígido do Bonfil em um tempo mediano de 47 s12. Outro artigo comparando dois tipos de estilos rígidos usados de forma retromolar relatou 35-40 s para realizar a intubação traqueal13.
A cartilagem tireoide sendo um marco significa que deve-se tomar cuidado para que o tubo rígido oriente-a durante o avanço da RTL. Realizar isso requer uma sensação razoável de orientação espacial, pois o investigador está, alternativamente, olhando através do dispositivo e seguindo sua progressão na direção da cartilagem da tireoide. Uma vez que a ponta da RTL atinge a faringe, o pesquisador ajusta a direção rígida do tubo, não olhando através do tubo, mas seguindo com a ponta do dispositivo a localização da cartilagem da tireoide. Quando o tubo e a cartilagem da tireoide estão alinhados, o operador está procurando as epiglotes e glottis olhando através do instrumento. A partir da experiência, seguir essas etapas reduzirá o tempo necessário para a laringoscopia. Inserir o tubo na cavidade oral ao nível dos incisivos e retromolar deslizante uma vez que a epiglote é visível representa uma alternativa viável na segunda tentativa.
RTL é um instrumento compacto fácil de descontaminar, resistente ao uso a longo prazo e requer um tempo mínimo de configuração; seu custo de manutenção é menor do que o da maioria das ferramentas utilizadas para o controle das vias aéreas. A aspiração de saliva ou sangue se mostra fácil inserindo uma sonda de sucção através do tubo, e não há risco de embaçamento, uma vez que não há sistema óptico distal envolvido.
A principal limitação deste método é o campo visual reduzido, proporcional ao diâmetro rtl. Mirar a ponta da RTL em direção à cartilagem tireoide supera essa deficiência em parte. Lesões dentárias e sangramento das estruturas faringeais durante o procedimento são complicações potenciais, especialmente se incorporadas com força excessiva. O uso de introdutores de tubos entubados traz o risco de perfuração das vias aéreas se for inserido muito profundo, lesão nas cordas vocais e a impossibilidade de avanço do tubo entubador na traqueia14. A técnica precisa de um período de treinamento para perícia razoável e uso regular para preservação da proficiência.
Embora não tenhamos encontrado dados na literatura sobre esse método de abordagem das vias aéreas, estamos confiantes de que essa técnica simples e econômica, em mãos em um hospital com um departamento de OTOR, pode ser útil como opção de resgate quando um praticante encontra difícil intubação.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar. Não encontramos uma oferta comercial atual para o tubo rígido e a peça conectiva que usamos neste estudo.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos. Alexandra Pop e Ioan Florin Marchis são destaque na produção de vídeo que complementa este artigo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
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