Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Den styva röret som ett alternativ för att kontrollera den problematiska Airway

Published: June 6, 2020 doi: 10.3791/61102

Summary

Presenteras här är ett protokoll om trakeal intubation över en intubating röret introducer med hjälp av en styv rör för laryngoscopy med en bifogad ljuskälla. De viktigaste egenskaperna hos denna manöver är retromolar strategi och användningen av sköldkörteln brosk som ett landmärke samtidigt främja det stela röret.

Abstract

Den oväntade problematiska luftvägarna representerar en stor andel av anestesi-relaterade sjuklighet och dödlighet. Retromolar eller paraglossal strategi är ett alternativ till majoriteten av de stela instrument som används för trakeal intubation, som följer mittlinjen för att komma åt glottis. Denna single-center, prospektiv fall-serien studie erbjuder en möjlighet att konventionella laryngoscopy i händelse av en dålig glottic uppfattning, införa ett instrument (den styva röret för laryngoscopy) som använder retromolar strategi för att åstadkomma trakeal intubation. Om efter anestesiinduktion, den modifierade Cormack-Lehane glottis visa grad >2b, intubationen transporteras vidare med det styva röret. Röret följer riktningen på sköldkörteln brosk medan framåt från labial commissure, förskjuta tungan till kontralateral sida. Justera positionen för struphuvudet med nondominant hand genom att försiktigt trycka sköldkörteln brosk och efter en imaginär linje mot den samtidigt som den för fram det förbättrar den tid som behövs för korrekt glottis visualisering. När struplocket är i sikte, utövaren fortskrider långsamt, lyfta struplocket och syftar spetsen på röret mer främre. När glottis visas i synfältet, intubating röret införare placeras i luftstrupen, och en smord manschetten intubating röret är avancerad över införaren efter det styva röret extraheras. Detta verktyg testades på 30 patienter med en otillfredsställande glottic syn när du använder Macintosh laryngoskop och fick utmärkta resultat med avseende på intubation tid och komplikationer. Det reducerade synfältet är den huvudsakliga begränsningen av denna metod, vilket kräver en utbildningsperiod för rimlig expertis. Detta enkla, robusta och billiga instrument kan vara ett räddningsalternativ i händelse av en svår luftväg.

Introduction

Luftvägshanteringsincidenter utgör en stor del av anestesirelaterad dödlighet och allvarlig sjuklighet trots utvecklingen av nya verktyg för luftvägskontroll och omfattande utbildningsresurser1. Video laryngoskop och flexibla eller styva endoskop är stora steg framåt, men de kräver en extra investering utöver utbildning2,3. Svår intubation är ofta oväntad, så det är utövarens ansvar att ha en reservplan och använda lämpligt verktyg från de tillgängliga4. Denna studie syftar till att visa att ett billigt och enkelt verktyg, det styva röret för laryngoscopy (RTL), effektivt skulle kunna användas för trakeal intubation hos patienter med dålig glottis visualisering under konventionell laryngoscopy.

Det styva röret för laryngoscopy (figur 1) är en 15-25 cm lång, rak, rund ihåliga rör med en 5-20 mm diameter och en avfasningsändande distally. Det liknar en styv bronkoskop eller esofagoskop, men kortare5. En bindväv som har en prismatisk ljusdeflektor med anslutning till en ljuskälla är fäst vid den proximala änden av det styva röret när det används, och bilden erhålls direkt och tittar genom denna enhet. Det är ett instrument som används av öron-, näs- och halsspecialister för att visualisera struphuvudet och dess närhet. I en pilotstudie, 20 patienter med supraglottic patologi och anatomiskt utmanande luftvägarna var intubated med det styva röret, och resultaten var uppmuntrande6.

Denna forskning inkluderade patienter med anatomiska kriterier för svår intubation och en modifierad Cormack-Lehane7 glottis view grade ≥2b vid användning av en böjd blad laryngoskop. Syftet var att visa att laryngoscopy med hjälp av styva röret med en retromolar strategi kan erbjuda en snabb glottic syn i fall med dålig glottic visualisering vid konventionella laryngoscopy och de rätta villkoren för att intubate luftstrupen över intubating tube introducer.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Vi utformade en prospektiv, observationsstudie med en center som utvärderar genomförbarheten av trakeal intubation med hjälp av RTL med godkännande av universitetets etikkommitté nr 432/24.11.2016 och registrerade hos ClinicalTrials.gov NCT03341507. Studien omfattade vuxna patienter med ASA fysisk status 1-3, kräver narkos för öron-, parotid och rhino-sinus kirurgi och med en förmodad anatomiskt svårt luftvägarna som beräknas med Den förenklade Airway Risk Index (SARI) poäng8, med en poäng ≥ 5, och ingen luftväg patologi.

OBS: Den pre-anesthetic examen fokuserade på luftvägarna utvärdering syftar till att välja patienter med en modifierad Cormack-Lehane7 grad av glottic visualisering ≥2b. Cormack-Lehane klassificering definierar graden av glottis visa under laryngoscopy, allt från obegränsad glottic visualisering-grade 1 till oförmåga att se någon laryngeal struktur-grade 4. SARI poäng8 är en multivariate risk poäng för att förutsäga svåra trakeal intubation. En SARI poäng på 4 eller högre, 12 är maximal, ökar chanserna för svåra intubation. Sju parametrar bidrar till SARI-poängen: munöppning, thyromental avstånd, rörelse i nacken, Mallampati poäng, förmågan att skapa ett underbett, kroppsvikt, och tidigare intubation historia.

1. Förberedelse av patient och utrustning

  1. Premedicate med 1 eller 2 mg midazolam intravenöst i 10 min vid patienttransport i operationssalen.
  2. Låt patienten ligga på operationsbordet med huvudet placerat i en lutning i sniffningsläge.
  3. Tillämpa standard hemodynamic och respiratorisk övervakning: EKG, noninvasive arteriellt blodtryck, syremättnad, andningsfrekvens, end-tidal CO2. Övervaka patientenestesi djup med hjälp av bispectral index övervakning.
  4. Se till att en erfaren narkosläkare eller ENT-läkare är tillgänglig i händelse av en nödsituation.
  5. Förbered en suganordning med en sugsond på plats och en svår luftvägssats till hands. Förbered och kontrollera bindväv med ljuskällan fäst med en uppsättning styva rör av olika storlekar: tre rör som är 15-20 cm långa med en diameter på 1,2-1,8 cm för kvinnor och tre rör som är 20-25 cm långa med en diameter på 1,2-2 cm för män.
  6. Identifiera sköldkörtelbrosket (Adams äpple) genom palpation av den främre halsen. Be patienten att svälja och försiktigt palpera den främre halsen med tummen, indexet och långfingret. Sköldkörtelbrosket är den struktur som rör sig medan patienten sväljer.
    1. Be patienten att förlänga huvudet och mäta avståndet mellan labial commissure och sköldkörteln brosk i en rak linje med tummen och långfingret. Håll ett styvt rör i den andra handen när du utför mätningen. Underkäken hindrar användningen av en linjal för att mäta detta avstånd.
    2. Notera längden som erhålls på det styva röret beredd, med början från spetsen. Gör detta genom att direkt översätta de två fingrar som används för att mäta avståndet som nämns i föregående steg på det styva röret.
    3. Räkna med att hitta glottis när du använder RTL på ett djup som motsvarar avståndet mellan labial commissure och sköldkörtelbrosk. För ett bättre grepp och en användbar spakeffekt, använd ett rör med en längd på ungefär dubbelt så långt som det ovan uppmätta avståndet.

2. Induktion av narkos och konventionell laryngoscopy

  1. Preoxygenate patienterna i 5 min och starta anestesi induktion med 2-3 μg/kg fentanyl, 2-3 mg/kg propofol och 1-1,5 mg/kg succinylcholine. Övervaka anestesinens djup genom att kontrollera den bispektrala indexnivån.
  2. Efter 1 min mask ventilation med en paus under generaliserade muskulös fasciculation provoceras av succinylcholine, utföra standard laryngoscopy med en böjd blad laryngoscope, och registrera den modifierade Cormack-Lehane glottis visualisering grade.
    1. Om den märkta graden är <2b, återuppta trakeal intubation konventionellt med böjda blad laryngoskop.
    2. Om glottis syngraden är ≥2b, vilket innebär att, i bästa fall, en del av arytenoiderna och struplocket är synliga, dra tillbaka Macintosh laryngoskop och manövrera vidare med RTL.
      VARNING: Om maskventilationen är omöjlig eller inte effektiv bör luftvägarna säkras omedelbart enligt de institutionella riktlinjerna.

3. Trakeal intubation med det styva röret

  1. Täck de övre kindtänderna med ett gummitänderskydd eller en bomullspinne på sidan av inflygningen.
  2. Introducera RTL i munhålan på nivån för höger eller vänster labial commissure med avfasning inför överlägsen arkad, prismatiska ljus deflektor, och en fungerande ljuskälla bifogas, som innehas med den dominerande handen med ljuset deflektor inuti handflatan och index efter röret.
    1. Börja med ett rör med diametern 1,5-1,8 cm för att maximera synfältet.
    2. Förflytta tungan försiktigt till kontralateral plats.
    3. Om patologin inte kräver något annat, bör en rätthandad utövare använda rätt retromolekylutrymme för tillvägagångssätt.
  3. Använd den icke-dominerande handen för att öppna patientens mun, hyperextend patientens huvud, och för fram RTL mot svalget.
  4. Tryck försiktigt på den proximala änden av RTL mot de skyddade överlägsna kindtänderna när rörets spets når hypofarynxet. På så sätt orienterar spetsen på RTL anteriorly på riktningen av glottis.
    OBS: Sköldkörtelbrosket är ett landmärke när du flyttar spetsen på RTL från retromolar utrymmet mot mittlinjen.
    1. Om struplocket, glottis eller en del av det inte kommer i sikte, dra tillbaka röret. Vid det andra försöket, sätt in röret i munhålan i nivå med framtänderna eftersom det kan göra tungan bas och struplocket lättare att komma åt. När struplocket är i sikte, skjut röret mot labial commissure, hålla spetsen på plats, och avancera vidare.
    2. Aspirera sekreten efter behov med en flexibel sugsond insatt genom RTL.
    3. Justera struphuvudets position med den icke-dominerande handen genom att försiktigt trycka på sköldkörtelbrosket och följ en imaginär linje mot sköldkörtelbrosket eftersom det förbättrar den tid som behövs för korrekt glottis visualisering.
      OBS: När du flyttar brosket medan du tittar genom röret, översätter rörelsen till de inre strukturerna runt glottis och hjälper utövaren orientera sig för att nå sitt mål.
  5. För rtl långsamt tills den når struplocket, och lyft sedan struplocket med enhetens spets. Se till att avfasningen är riktad i efterhand. Vid den tidpunkten är stämbanden synliga vid den distala änden av röret.
    1. Om, efter att ha lyft struplocket, glottis är inte i synfältet, överväga att använda en mindre diameter RTL.
  6. När glottis är i sikte, placera intubating röret introducer genom RTL i luftstrupen. För inte in introducern för kraftigt eftersom bronkialskadan kan uppstå.
    1. För inte vidare så fort glottis är synlig efter att ha lyft struplocket på grund av risken för stämbandsskada.
  7. Extrahera det styva röret.
  8. Placera en standardmanschettsmordande intubating rör över förläggaren i luftstrupen. Använd inte våld och rotera försiktigt intubating röret när du går framåt.
    1. Se till att det bara finns ett litet mellanrum mellan innerdiametern på intubating röret och introducern för att minska risken för impingement.
  9. När intubating röret är på rätt djup, 20-24 cm från labial commissure, ta bort intubating röret introducer lämnar intubating röret på plats.
  10. Blås upp manschetten och bekräfta trakeal intubation genom lungauskultation och capnography.
  11. Kontrollera överläppen och tänderna för skador. Tänk på att intubationen över en intubating röret introducer medför risk för stämband skada. Kontrollera patienten för halsont och röststörningar efter operation.
    VARNING: Stoppa manövern om den överskrider 100 s eller om patienten desaturates till 80% och återuppta maskventilation eller en alternativ metod för att säkra luftvägarna.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Under 24 månader inkluderade vi 64 patienter med en SARI ≥5, prediktiva för svår intubation (Supplemental File 1). Trettio av dem presenterade en modifierad Cormack-Lehane glottis visa grad ≥2b under laryngoscopy utförs med böjda blad laryngoskop, så de försökte trakeal intubated med RTL (Tabell 1). I samtliga fall, med ett undantag, förfarandet med det stela röret var framgångsrik utan några incidenter inträffar. Patienten vi inte intubate, med en klass 3 Cormack-Lehane glottis uppfattning, desaturated till 80% på mindre än en minut, så vi bestämde oss för att placera en laryngeal mask eftersom patienten skulle ha örat kirurgi.

I de flesta fall (två tredjedelar) var ingripandet enkelt, och glottis var i sikte i mindre än 25 s från början av manövern med RTL med en median total tid för intubation av 50 s (figur 2). Befordran av intubatingröret över intubatingröret introduceradesen varade mellan 20 och 30 s och var uneventful också. Vi hittade inte en statistisk korrelation mellan den tid som behövs för intubation och Cormack-Lehane glottis visa betyg på konventionella laryngoscopy.

Medianen syre mättnad efter trakeal intubation var 95%, och den lägsta desaturation var 83%. Vi märkte inte någon betydande komplikation under eller efter förfarandet: fem patienter klagade av halsont och tre fall presenteras mindre skada av överläppen.

Figure 1
Figur 1: Det styva röret för laryngoscopy med bindväv. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figure 2
Figur 2: Intubationstid med det styva röret.
De extrema värdena anges längst ned i diagrammets överkant, medan medianvärdet och värdena för interkvartilintervall fylls med grått. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Totalt,n 30
Åldersmedelvärde±SD 47,8 ±10,5
Kvinnligt kön, n 4
BMI-medelvärde±SD 33,2 ±4,5
ASA (1/2/3),n 5/14/11
SARI poäng median 6
Syremättnad vid baslinjen (%) median (IQR) 98(97-99)
Cormack-Lehane (2b/3/4),n 16/12/2.

Tabell 1: De väsentliga prebedetiska egenskaperna hos de patienter som ingår i studien. ASA-American Society of Anesthesiologists; BMI- Body Mass Index; SARI- Förenklat airwayriskindex; IQR- Interkvartil sortiment

Kompletterande fil 1: Experimentellt flödesdiagram. Klicka här för att ladda ner den här filen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Det vanligaste misstaget när det handlar om en oväntad problematisk luftväg är att insistera på samma verktyg och samma teknik bara för att inse att det inte fungerar. Detta gör situationen bara värre genom att främja ödem eller blödning9.

Vi hade idén att testa detta verktyg när vi sövde en patient med en klass 4 glottic visualisering vid konventionell laryngoscopy, enligt Cormack-Lehane klassificering. Eftersom den styva röret var beredd att undersöka denna patient, och vi hade inte en annan backup-enhet till hands, försökte vi det med retromolar strategi och fick en perfekt glottis uppfattning.

Trakeal intubation med RTL med retromolar strategi, som liknar Bonfil's Rigid Endoskop intubation teknik10, erbjuder ett alternativ när böjda blad laryngoscopy är otillfredsställande. Den förbättrade syn som erhålls med denna teknik kan bero på det reducerade tryck som appliceras på tungans bas och den på varandra följande minskningen av risken för bakåtförskjutning av struplocket11. Dessutom, på grund av den rörformiga formen av RTL, elimineras intrånget av de mjuka strukturerna i siktlinjen. Den minskade mjukdelskompression, jämfört med Macintosh-tekniken, kommer från en bättre luftvägsjustering under retromolar-metoden vid den mer främre positionen hos glottis. Att använda båda sidor är en fördel för vänsterhänta och när det gäller faryngala eller cervikala massor6. Patienter med utskjutande övre tänder och en reducerad mellancisor gap kan också dra nytta av denna teknik6.

I vår forskning var median intubationstiden med det styva röret 50 s. I en studie som bärs av Bein et al., 25 patienter med en dålig glottis syn på konventionell laryngoscopy var intubated med Bonfil stela endoskop i en mediantid på 47 s12. Ett annat papper jämföra två typer av stela stylets som används i en retromolar sätt rapporterade 35-40 s att utföra trakeal intubation13.

Sköldkörteln brosk är ett landmärke innebär att man bör se till att den styva röret orienterar sig mot den under RTL avancemang. Åstadkomma som kräver en rimlig känsla av rumslig orientering som utredaren är alternativt tittar igenom enheten och efter dess progression i riktning mot sköldkörteln brosk. När spetsen på RTL når svalget justerar prövaren den styva rörriktningen, inte tittar genom röret men följer med spetsen på enheten placeringen av sköldkörtelbrosket. När röret och sköldkörtelbrosket är i linje, operatören söker efter struplocket och glottis tittar genom instrumentet. Av erfarenhet, efter dessa steg kommer att minska den tid som behövs för laryngoscopy. Att föra in röret i munhålan i nivå med framtänder och glidande retromolar när struplocket är synligt representerar ett lönsamt alternativ vid det andra försöket.

RTL är ett kompakt instrument lätt att sanera, resistenta mot långvarig användning, och kräver en minimal inställningstid; underhållskostnaderna är lägre än för de flesta verktyg som används för luftvägskontroll. Strävan efter saliv eller blod visar sig vara lättsam genom att sätta in en sugsond genom röret, och det finns ingen risk för imma eftersom det inte finns något distalt optiskt system inblandade.

Den huvudsakliga begränsningen av denna metod är det reducerade synfältet, proportionellt mot RTL-diametern. Siktar spetsen på RTL mot sköldkörteln brosk överträffar denna brist delvis. Tandskada och blödning av faryngala strukturer under förfarandet är potentiella komplikationer, särskilt om inbäddade med överdriven kraft. Användning av intubating röret införser medför risk för luftvägarna perforering om det sätts in för djup, stämband skada, och omöjligheten att föra fram intubating röret i luftstrupen14. Tekniken behöver en utbildningsperiod för rimlig expertis och regelbunden användning för kompetenskonservering.

Även om vi inte hittade data i litteraturen om denna metod för luftvägarna strategi, är vi övertygade om att denna enkla, kostnadseffektiva teknik, till hands på ett sjukhus med en ENT avdelning, kan visa sig användbart som en räddning alternativ när en utövare möter svåra intubation.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Författarna har inget att avslöja. Vi hittade inte ett aktuellt kommersiellt erbjudande för det styva röret och det bindväv vi använde i denna studie.

Acknowledgments

Författarna har inga erkännanden. Alexandra Pop och Ioan Florin Marchis är med i videoproduktion som kompletterar denna artikel.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Airway management set Karl Storz 11300 B3
Anesthesia machine Draeger
Anesthetic drug: Fentanyl Chiesi
Anesthetic drug: propofol Fresenius
Anesthetic drug: succinylcholine Takeda
Anesthetic drugs: midazolam Aguettant
Intubation Tube Touren A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie
Intubation Tube Introducer (Bougie) Ontex
Lubricating gel Dynarex
Mcintosh laryngoscope Heine
Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached Explorent GMBH The connective piece serial number is: 650021
We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study.
Table top light source with light cable Karl Storz 20134001, 61594GW

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).
  2. Halligan, M., Charters, P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).
  3. Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).
  4. Nørskov, A. K., et al. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database. Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).
  5. Fagan, J., De Groot, M., za, Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy & Bronchoscopy in Adults. Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. , http://www.entdev.uct.ac.za (2019).
  6. Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique. Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , Sibiu, Romania. 143-146 (2017).
  7. Krage, R., et al. Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).
  8. Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstrøm, L. H. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 14, 347 (2013).
  9. Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).
  10. Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).
  11. Henderson, J. J. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).
  12. Bein, B., et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).
  13. Webb, A., et al. Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study. Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).
  14. Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. The traffic light bougie: a study of a novel safety modification. Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).

Tags

Medicin Svår luftväg retromolar styvt rör intubating rör introducer glottis visa sköldkörtelbrosk
Den styva röret som ett alternativ för att kontrollera den problematiska Airway
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Marchis, I. F., Radeanu, D., Pop,More

Marchis, I. F., Radeanu, D., Pop, S., Pop, A., Cosgarea, M. The Rigid Tube as an Alternative in Controlling the Problematic Airway. J. Vis. Exp. (160), e61102, doi:10.3791/61102 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter