Summary
Descrevemos um algoritmo clínico, baseado em décadas de experiência de linha de frente de diagnóstico e tratamento cirúrgico de espondilodiscite humana de Brucellar no maior centro médico da Área Pastoral de Xinjiang, na China.
Abstract
A espondilite de Brucellar (BS) é a apresentação osteoarticular mais prevalente e significativa da brucelose humana, que é comumente manifestada em comunidades pastorais. É difícil diagnosticar diferencialmente e geralmente leva a déficits neurológicos irreversíveis e deformidades espinhais. O diagnóstico inicial de ES é baseado em achados clínicos e avaliações radiográficas, e o diagnóstico confirmado deve ser estabelecido pelo isolamento da espécie Brucella do sangue e/ou do teste de aglutinação do tubo padrão. Destaca-se especialmente o diagnóstico diferencial da BS multifoca de doenças degenerativas do disco ou da tuberculose. A abordagem cirúrgica, seja endoscópica ou aberta, é demonstrada em detalhes, acompanhada de evidências radiográficas de compressão estrutural ou instabilidade grave. Além disso, explicam-se as etapas cirúrgicas cruciais, incluindo descompressão transforaminal em estágio único, desbridamento, fusão entrecorpo e fixação interna. Além disso, também são abordados cuidados perioperatórios e reabilitação pós-operatória. Em conjunto, este algoritmo clínico apresenta um guia prático que tem rendido resultados substancialmente satisfatórios nas últimas décadas, que também podem ser introduzidos para aplicação em larga escala para gerenciar a BS humana, especialmente em regiões endêmicas.
Introduction
Com mais de meio milhão de novos casos anualmente, a Brucelose humana tornou-se uma preocupação de saúde pública e continua sendo um enorme fardo em todo o mundo1,2,3,4. BS, como a manifestação osteoarticular mais comum e grave da brucelose humana, envolve múltiplas estruturas, incluindo corpos vertebrais, disco intervertebral e estruturas paraspinais5,6. Ocorre frequentemente na zona lumbosacral e precisa ser diferenciado de outras doenças infecciosas devido às suas características clínicas inespecíficas7,8. Apesar dos avanços significativos na pesquisa nas últimas décadas, o diagnóstico preciso e oportuno da ES ainda é um desafio para os médicos devido aos seus achados radiológicos de início tardio, à lenta taxa de crescimento das culturas sanguíneas e à complexidade de seu serodiagnóstico9. Portanto, a ES humana permanece clinicamente subdiagnosmada e subnotificada. Embora as últimas décadas tenham visto avanços cada vez mais rápidos na introdução e popularização de várias diretrizes terapêuticas, ainda não há consenso para uma modalidade de gestão ideal10. Recaídas frequentes, falha no tratamento e sequelas são relatadas constantemente11.
Note-se que a BS pode ser severamente debilitante e incapacitante, mesmo que raramente seja fatal. Se não for tratada adequadamente, possíveis sequelas graves podem ser induzidas, incluindo dor persistente nas costas, deficiência neurológica e até mesmo deformidade kyfótica12,13. A antibióticoterapia é o núcleo no tratamento da ES E produz resultados geralmente promissores9. No entanto, certos pacientes podem necessitar de tratamento cirúrgico se forem observadas disfunções neurológicas, instabilidade espinhal, formação de abscesso, dor intratável ou uma resposta insatisfatória prévia a tratamentos conservadores. A intervenção cirúrgica continua controversa. Diferentes procedimentos cirúrgicos para desbridamento e fusão foram descritos para doenças infecciosas da coluna lombar, incluindo abordagens anteriores, posteriores e combinadas14,15,16. Aqui, foram apresentadas diretrizes diagnósticas para a BS humana e para o tratamento cirúrgico em estágio único com descompressão transforaminal, desbridamento, fusão entrecorpo e fixação interna por meio de uma abordagem posterior. Um protocolo detalhado deste método é dado abaixo.
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Protocol
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xinjiang, China17.
1. Consentimento informado
- Obtenha o consentimento informado do paciente após explicar os detalhes do procedimento cirúrgico, prognóstico pós-operatório e possíveis complicações (infecção, hematoma peridural, lesão medular, falha de fixação interna e vazamento de fluido cefalorraquidiano).
- Explique os outros riscos geralmente associados ao uso de um implante (por exemplo, sistema de fixação interna) como respostas alérgicas ou do sistema imunológico aos materiais implantados.
- Descarte qualquer contraindicação dos pacientes.
2. Seleção do paciente
- Diagnóstico de BS
- Basear o diagnóstico inicial de BS nas manifestações clínicas e avaliações radiográficas8.
- Procure por manifestações clínicas e sintomas como dor nas costas, febre inante, mal-estar, sudorese noturna profusa, perda de peso, poliartalgia e mialgia generalizada8,18.
- Em radiografias simples, procure osteófitos, esclerose, osteoporose do corpo vertebral e estreitamento do espaço discal intervertebral, com elementos posteriores sendo preservados em sua maioria.
NOTA: A necrose central não está presente, e o corpo vertebral está morfologicamente intacto(Figura 1)18. - Na tomografia computadorizada (TC), procure pequenas lesões de destruição óssea em bordas vertebrais que ocorrem em múltiplas áreas, e para lesões hiperplásticas e escleróticas que sejam mais proeminentes e muitas vezes misturadas(Figura 1)18.
NOTA: As características da tomografia computadorizada são divididas nas fases de osteolise vertebral e esclerose hiperplástica vertebral19. - Como a ressonância magnética (RM) é a melhor ferramenta de imagem para diagnóstico de BS (Figura 1)20,21,22, procure por achados característicos de Ressonância Magnética que podem ser classificados em cinco subconjuntos: discite, espondilite, abscesso paraspinal/psoas, apendicite e composto(Tabela 1).
- Confirme o diagnóstico de acordo com a presença dos seguintes três critérios23:
- Certifique-se de que o quadro clínico é compatível com o da BS.
- Confirme a ausência de qualquer etiologia além da Brucelose que possa explicar o envolvimento da coluna vertebral.
- Confirme que os resultados do teste de aglutinação do tubo padrão revelam um título de anticorpos para Brucella de ≥ 1/16024.
- Basear o diagnóstico inicial de BS nas manifestações clínicas e avaliações radiográficas8.
- Indicações para cirurgia23
- Procure dor persistente devido à instabilidade espinhal, causada por severa destruição de disco ou/e vertebral.
- Confirme disfunção neurológica grave ou progressiva que pode ser atribuída à compressão da raiz nervosa por granuloma inflamatório ou abscessos peridural.
- Confirme que não há resposta à terapia antibiótica oral (por exemplo, doxiciclina, rifampicina, estreptomicina).
3. Procedimento pré-operatório
- Administrar um regime de quimioterapia (doxiciclina oral 200 mg/dia mais rifampicina oral 600-900 mg/dia)25 a todos os pacientes.
- Oferecer intervenções cirúrgicas a pacientes que tenham indicações cirúrgicas após duas semanas de tratamento com antibióticos.
4. Procedimentos operacionais para descompressão transforaminal em estágio único, desbridamento, fusão entrecorpo e fixação interna por meio de abordagem somente posterior
- Coloque o paciente em uma moldura de quatro pôsteres na posição propensa após a administração da anestesia geral com intubação endotraqueal.
- Desinfetar a área cirúrgica com 1% de iodophor e, em seguida, cobrir com toalhas cirúrgicas padrão (ver Tabela de Materiais).
- Faça uma incisão longitudinal midline sobre o processo espinhoso da vértebra infectada.
- Exponha as estruturas posteriores da coluna vertebral, incluindo lamina, articulações de facetas e processos transversais.
- Coloque os parafusos do pedículo (diâmetro: 5-7 mm, comprimento: 20-65 mm) em ambos os lados da vértebra afetada com o auxílio da fluoroscopia do braço C26,27,28 (ver Tabela de Materiais).
NOTA: Para obter desbridamento adequado, coloque os parafusos do pedículo mais próximos da placa superior ou inferior e longe das lesões de infecção. Fixar os parafusos em uma haste temporária (diâmetro: 5,5 mm) no lado menos envolvido (ver Tabela de Materiais). - Realizar a facetectomia no nível envolvido no lado onde as manifestações neurológicas e radiológicas são mais severas29.
- Debridar o abscesso peridural, tecidos de granulação, disco infectado com curettes, e raspar as placas finais vertebrais. Enquanto isso, proteja a raiz nervosa com um retrátil nervoso (ver Tabela de Materiais).
NOTA: Realize uma dissidência contundente para drenar adequadamente o abscesso psoas do posterolateral o mais minuciosamente possível. Analise os tecidos e abscesso histopatológico30,31. Inflamação granulomatosa não comedora com linfócito predominante e infiltração de monócitos é o típico achado histopatológico de BS32. Se o resultado da descompressão e desbridamento não for satisfatório após uma facetectomia unilateral, realize o mesmo procedimento no lado oposto. - Após remover adequadamente as lesões e descomprimir os elementos neurais, utilize 1000-2000 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9% para irrigação da área cirúrgica para limpar a lesão de Brucelar residual (ver Tabela de Materiais).
- Saturar uma esponja de gelatina absorvível (60 mm x 20 mm x 5 mm) com 0,75-1,5 g de estreptomicina, e usá-la tanto para hemostase quanto para tratamento antibiótico local dentro da área cirúrgica (ver Tabela de Materiais).
- Implante o osso autógeno colhido localmente no espaço deserto para fusão de intercorpos com um funil de enxerto ósseo e empurrador ósseo (ver Tabela de Materiais).
- Fixar parafusos de pedículo (diâmetro: 5-7 mm, comprimento: 20-65 mm) em ambos os lados para as hastes pré-contornadas (diâmetro: 5,5 mm) sob uma leve compressão33,34 (ver Tabela de Materiais).
- Escorra e feche a lesão35 (ver Tabela de Materiais).
5. Gestão pós-operatória
- Administre antibiótico intravenoso (cefuroxime de sódio, 1,5 g, q12h) durante 1-3 dias pós-operatório.
- Remova o tubo de drenagem quando o volume de drenagem for inferior a 30 mL por dia.
- Administre as terapias antibióticos acima mencionadas com doxiciclina (200 mg/dia) e rifampicina (600-900 mg/dia) por pelo menos 3 meses (intervalo de 3 a 12 meses) após a cirurgia.
- Certifique-se de que o paciente permaneça na cama por 3-5 dias após o operatório, e permita a mobilização fornecendo suporte efetivo com uma cinta lumbosacral.
- Realize radiografia simples antes da alta do paciente para avaliar a localização do enxerto e instrumentação.
- Certifique-se de pelo menos 2-3 meses de proteção do aparelho.
6. Avaliação de acompanhamento
- Acompanhamento com os pacientes aos 1, 3 e 6 meses pós-operatório e, em seguida, anualmente.
- Monitore a infecção medindo a taxa de sedimentação eritrócito (ESR) e a proteína C-reativa (PCR).
- Avalie a fusão entrecorpo por radiografia no último seguimento.
NOTA: Avalie a fusão do enxerto com os critérios radiológicos de Bridwell36. Realize tomografias computadorizadas se houver alguma incerteza em relação às radiografias simples. - Utilize a escala analógica visual (VAS) para avaliar a dor nas costas.
- Avaliar a disfunção relacionada à dor com o Índice de Incapacidade Oswestry (ODI).
- Use a escala joa (Associação Ortopédica Japonesa) para avaliar os resultados funcionais.
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Representative Results
Este artigo descreve um estudo prospectivo, não randomizado e controlado de 32 pacientes consecutivos da BS que foram tratados por uma descompressão transforaminal em estágio único, desbridamento, fusão entrecorpos e fixação interna através de uma abordagem posterior somente no Departamento de Cirurgia da Coluna Vertebral, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xinjiang, Urumqi, China. A Figura 1 mostra um caso típico neste estudo.
Os sintomas clínicos são resumidos na Tabela 2. Os pacientes geralmente reclamavam de dor crônica nas costas com sinais de comprometimento neurológico. O nível de aglutinação de Brucella foi ≥1/160 em todos os pacientes; resultados positivos da cultura sanguínea foram observados em 8 casos (25%). De acordo com os critérios diagnósticos acima mencionados, todos os pacientes foram indicados como candidatos a um tratamento cirúrgico em estágio único. A duração média da cirurgia foi de 133,1 ± 36,6 min, e a perda média de sangue foi de 378,1 ± 187,9 ml (faixa de 120-800 mL). Exames histopatológicos em amostras de biópsia obtidas a partir do tecido paravertebral indicaram lesões granulomatosas não cicatrizadas infiltradas por células inflamatórias (linfócitos e monócitos) com várias extensões espaciais(Figura 2). Os pacientes foram acompanhados por mais de 12 meses (24,9 ± 8,2 meses). Complicações pós-operatórias, incluindo infecção superficial da ferida, foram observadas em 1 paciente no pós-operatório 10 e tratadas com sucesso com antibióticos intravenosos. Infecção profunda de feridas e formação sinusal foram percebidas em 2 pacientes com histórico de diabetes e tratadas por uma cirurgia de revisão e antibióticos intravenosos estendidos. Não foram observadas recaídas clínicas ou radiológicas durante toda a fase de seguimento.
A dor irradiada foi imediatamente aliviada após a cirurgia, e uma diminuição significativa dos sintomas constitucionais foi alcançada no primeiro mês pós-operatório. Os níveis de ESR e CRP voltaram aos níveis normais no terceiro mês pós-operatório. Os níveis pré-operatórios de ESR (46,03 ± 12,73) e CRP (41,47 ± 41,74) caíram para 8,86± 3,05 e 4,56 ± 1,75, respectivamente, no pós-operatório 3. A melhora significativa nos escores de VAS, ODI e JOA entre a avaliação pré-operatória e o acompanhamento final são mostrados na Tabela 3.
A taxa de fusão entrecorpos foi de 93,8% aos 12 meses de pós-operatório, de acordo com os critérios de Bridwell. Fusão grau I e II foi observada em 30 (93,75%) e 2 pacientes (6,25%), respectivamente. Estes dois pacientes com fusão grau II foram avaliados com radiografia de flexão/extensão lateral e tomografia computadorizada; nenhum movimento ou lacuna perceptível foi detectado dentro da área de intercorpo.
Figura 1: Um homem de 69 anos apresentado com espondilodiscite L3-L4 Brucellar. (A) Visão anteroposterior mostra alterações hiperplásticas na borda lateral do corpo vertebral L3-L4 e formação de osteofitos (seta). (B) A visão lateral mostra o estreitamento do espaço discal e a formação de osteofitos anteriores (bico de papagaio). (C, D) A ressonância magnética sagital T1 e T2 mostra lesões envolvidas em corpos vertebrais L3-L4 e disco intervertebral, acompanhado de abscesso peridural e formação de granuloma inflamatório. (E, F) Ressonância magnética transversal e tomografia demonstram estenose do canal espinhal. (G, H) A radiografia simples pós-operatória mostra enxerto ósseo intervertebral e instrumentação. (I) Raio-X pós-operatório de doze meses mostrou uma fixação firme e fusão entrecorpo. Este número foi modificado a partir de Abulizi et al.37. Abreviaturas: Ressonância Magnética = ressonância magnética; Tomografia computadorizada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Análise histológica das biópsias da lesão. A coloração de hematoxilina e eosina mostra infiltração de linfócitos e monócitos nas amostras biópsias do tecido paravertebral afetado. Setas amarelas indicam linfócitos, e setas vermelhas indicam monócitos. Barra de escala = 50 μm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| classificação | Características de ressonância magnética |
| Discitis | Inflamação regional envolvendo disco intervertebral |
| Estreitamento do espaço disc | |
| Sinal baixo na imagem ponderada T1 misturando sinal alto na imagem ponderada t2 | |
| espondilite | Inflamação regional envolvendo vértebras adjacentes |
| Edema difuso de medula vertebral | |
| Sinal baixo homogêneo ou desigual na imagem ponderada t1 de vértebras | |
| Abscesso paraspinal/psoas | Inflamação regional envolvendo paraspinal ou psoas |
| Abscesso paravertebral | |
| Psoas abscesso | |
| apendicite | Inflamação regional envolvendo apendicite |
| Sinal baixo na imagem ponderada t1 | |
| Sinal alto na imagem ponderada por T2 | |
| composto | Inflamação endêmica envolvendo duas ou mais partes de estruturas vertebrais e paravertebrais |
| Imagem ponderada t1 revela hispontopetê incompleto | |
| Imagem ponderada t2 revela hiperintensidade | |
| Esta tabela foi modificada a partir de Bai et al.22. | |
Mesa 1. Classificação de espondilodiscite de Brucellar para ressonância magnética.
| Sintomas | Número de pacientes (%) |
| Sintomas espinhais | |
| - Dor nas costas | 31 (96.9%) |
| -Radiculopatia | 22 (68.8%) |
| Sintomas constitucionais | |
| - Febre | 27 (84.4%) |
| -Suando | 18 (56.3%) |
| -Fraqueza da fadiga | 14 (43.8%) |
| - Perda de peso | 9 (28.1%) |
| - Hepatomegally | 7 (21.9%) |
| -Arthralgia | 4 (12.5%) |
| Esta tabela foi modificada a partir de Abulizi et al.37. | |
Mesa 2. Características clínicas de 32 pacientes.
| Parâmetros | Pré-operatório | Último acompanhamento | Taxa de melhoria (%) | Valor P |
| Vas | 5.19 ± 1.47 | 0,47 ± 0,67 | 90.9 | <0.05 |
| Odi | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0.05 |
| RIO JOA | 12:38 ± 2.98 | 26.13 ± 2.58 | 82.7 | <0.05 |
| As pontuações foram demonstradas como desvio padrão de ± média. Abreviaturas: VAS = visual | ||||
| escala analógica; ODI = Índice de Incapacidade de Oswestry; JOA = Associação Ortopédica Japonesa. | ||||
| Esta tabela foi modificada a partir de Abulizi et al.37. | ||||
Mesa 3. Comparação dos escores de VAS pré-operatório e último seguimento, ODI, JOA.
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Discussion
A presente diretriz de diagnóstico e tratamento cirúrgico da BS humana com protocolo detalhado e evidências clínicas satisfatórias de coortes representativas mostra eficácia clínica e é proposta para aplicação em larga escala para o manejo da BS humana, especialmente em regiões endêmicas. O primeiro passo crítico no tratamento da ES é fazer o diagnóstico correto. O diagnóstico de ES B precisa ser diferenciado da tuberculose espinhal em comparação com a qual a ES é relativamente menos destrutiva ósseo e geralmente responde efetivamente ao tratamento com antibióticos38. Além disso, déficits neurológicos visíveis, dor persistente, instabilidade espinhal e abscessos paravertebral podem ser observados em pacientes com ES nos estágios posteriores. O tratamento cirúrgico deve ser considerado como o último recurso para pacientes que não respondem bem à antibióticoterapia39.
Os desfechos cirúrgicos da ES raramente são elucidados na literatura, e o papel do tratamento cirúrgico permanece controverso. BS normalmente ocorre na região lumbosacral, particularmente nos níveis L4-L5 e L5-S18,20,40. Debridamento cirúrgico, descompressão e fusão por meio de múltiplas abordagens foram propostos14,16,41. Como padrão-ouro, a abordagem somente anterior garante um acesso direto com exposição adequada à lesão espinhal. No entanto, a instrumentação anterior em L4-L5 e L5-S1 é potencialmente perigosa e insubstancial devido à complicada anatomia regional16,41,42. Além disso, a maioria dos pacientes apresentava compressão de raiz nervosa bilateral, formação de abscesso peridural e estenose espinhal. Portanto, pode não ser possível alcançar a descompressão completa da raiz do nervo contralateral através da abordagem anterior.
O segundo passo crítico é utilizar a tecnologia transforaminal de fusão intercorporinal (TLIF) durante a cirurgia na forma de uma modificação da fusão intercorporária lombar posterior. Isso pode minimizar a força de tração na dura e na raiz nervosa durante a cirurgia e, portanto, diminuir o risco de complicações pós-operatórias43. Abordagens posteriores são cada vez mais relatadas como terapia cirúrgica alternativa para tuberculose espinhal seletiva41. Descompressão transforaminal em estágio único, debridamento, fusão entrecorpo e fixação interna via abordagem somente posterior é geralmente relatada no tratamento da tuberculose espinhal. No entanto, a obtenção de desbridamento adequado e a reconstrução de defeitos anteriores da coluna tem sido considerada insuficiente. Além disso, essa estratégia também é considerada inadequada para pacientes com colapso vertebral grave e aparente formação de abscesso paravertebral44,45.
Ao contrário da tuberculose espinhal, a destruição na ES ocorre principalmente ao redor e dentro do disco intervertebral, e o colapso vertebral e a cifose local são menos propensos a ocorrer. Portanto, a fusão do enxerto ósseo desbridamento e intervertebral através de uma abordagem posterior é um procedimento eficaz e seguro para a BS46. A brucelose pode afetar as facetas, o que pode ser a razão para fortes dores nas costas nesses pacientes. Assim, uma facetectomia seguida de debridamento intervertebral e fusão pode ser mais eficaz do que abordagens posteriores tradicionais. Neste estudo, não foram observadas complicações intraoperatórias, e dor crônica nas costas e dor irradiada foram aliviadas significativamente nas coortes atuais após a cirurgia. Além disso, não houve recorrência durante o período de seguimento. Portanto, esta intervenção cirúrgica em estágio único com descompressão transforaminal, debridamento, fusão entrecorpo e fixação interna através da abordagem somente posterior é clinicamente eficaz para candidatos cirúrgicos da BS humana.
O terceiro passo crítico é plantar o parafuso do pedículo na vértebra afetada para obter uma fixação segmental mais curta. A lesão da ES envolve principalmente as estruturas dentro do espaço intervertebral e causa menos destruição óssea em comparação com outras doenças infecciosas que ocorrem na mesma região. Por isso, a abordagem posterior tem sido sugerida ser mais conveniente e minimamente invasiva durante o processo de acesso às estruturas envolvidas, permitindo uma remoção possivelmente minuciosa da lesão e descompressão completa das raízes nervosas bilaterais. A implantação posterior do enxerto ósseo também pode ser realizada diretamente através da porção lateral do foramen vertebral. Como a destruição relacionada à BS do corpo vertebral não é comumente grave, os parafusos transpediculares ainda podem ser implantados na vértebra afetada com uma exposição cirúrgica mínima e fixação segmental mais curta47. Em conclusão, a aplicação do referido protocolo para diagnóstico oportuno e tratamento de pacientes com ES pode alcançar desfechos clínicos satisfatórios a curto prazo. Uma maior popularização desta cirurgia em estágio único em larga escala para candidatos cirúrgicos, especialmente em regiões endêmicas, pode ser útil para reduzir sua carga global.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Xiaoyu Cai reconhece o apoio financeiro do Conselho de Bolsas da China. Este trabalho foi financiado pela Fundação de Ciência Natural da Província de Xinjiang, P. R. China (nº 2016B03047-3).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
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