Summary
Çin'in Sincan Pastoral Bölgesi'nin en büyük tıp merkezinde insan Brucellar spondilodisitinin teşhis ve cerrahi tedavisinin onlarca yıllık ön cephe deneyimine dayanan bir klinik algoritmayı tanımlıyoruz.
Abstract
Bruselloz spondilodistiti (BS), pastoral topluluklarda yaygın olarak görülen insan Brusellozu'nun en yaygın ve anlamlı osteoartiküler sunumudur. Farklı tanı koymak zordur ve genellikle geri dönüşü olmayan nörolojik eksikliklere ve spinal deformitelere yol açar. BS'nin ilk tanısı klinik bulgulara ve radyografik değerlendirmelere dayanmaktadır ve doğrulanmış tanı Brucella türlerinin kandan izolasyonu ve/veya standart tüp agglutinasyon testi ile belirlenmelidir. Multifokal BS'nin dejeneratif disk hastalıklarından veya tüberkülozdan ayırıcı tanısı özellikle vurgulanır. Endoskopik veya açık cerrahi yaklaşım, yapısal sıkışma veya şiddetli instabilitenin radyografik kanıtları eşliğinde ayrıntılı olarak gösterilmiştir. Ayrıca, tek aşamalı transforaminal dekompresyon, debridman, interbody füzyon ve iç fiksasyon dahil olmak üzere önemli cerrahi adımlar açıklanmaktadır. Ayrıca perioperatif bakım ve postoperatif rehabilitasyon da ele alınmaktadır. Birlikte ele alındığında, bu klinik algoritma, özellikle endemik bölgelerde insan BS'yi yönetmek için büyük ölçekli uygulama için de getirilebilen, son on yıllarda önemli ölçüde tatmin edici sonuçlar veren pratik bir kılavuz sunar.
Introduction
Yılda yarım milyondan fazla yeni vaka ile, insan Brusellozu bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir ve dünya çapında muazzam bir yük olmaya devam etmektedir1,2,3,4. BS, insan Brusellozunun en yaygın ve şiddetli osteoartiküler tezahürü olarak, omur cisimleri, intervertebral disk ve paraspinal yapılar5,6dahil olmak üzere birden fazla yapı içerir. Lumbosacral bölgede sıklıkla görülür ve spesifik olmayan klinik özellikleri nedeniyle diğer bulaşıcı hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir7,8. Son on yıllarda araştırmalardaki önemli gelişmelere rağmen, BS'nin doğru ve zamanında teşhisi, geç başlangıçlı radyolojik bulguları, kan kültürlerindeki yavaş büyüme hızı ve serodiagnosis9'unkarmaşıklığı nedeniyle klinisyenler için hala bir zorluktur. Bu nedenle, insan BS klinik olarak az teşhis edilmiş ve az bildirilmemiştir. Son on yıllarda birkaç terapötik kılavuzun tanıtılmasında ve popülerleştirilmesinde giderek daha hızlı ilerlemeler görülse de, optimal bir yönetim yöntemi için hala bir fikir birliği yoktur10. Sık nüksler, tedavi başarısızlığı ve sekeller sürekli olarakbildirilmektedir 11.
Not olarak, BS nadiren ölümcül olsa bile ciddi şekilde zayıflatıcı ve devre dışı bırakılabilir. Uygun şekilde tedavi edilmezse, kalıcı sırt ağrısı, nörolojik eksiklik ve hatta kyphotic deformite12,13dahil olmak üzere olası ciddi sekeller indüklenebilir. Antibiyotik tedavisi BS tedavisinde çekirdektir ve genellikle umut verici sonuçlar verir9. Bununla birlikte, nörolojik disfonksiyon, spinal instabilite, apse oluşumu, inatçı ağrı veya konservatif tedavilere daha önce tatmin edici olmayan bir yanıt gözlenirse bazı hastalar cerrahi tedavi gerektirebilir. Cerrahi müdahale tartışmalı olmaya devam etmektedir. Ön, sadece arka ve kombine yaklaşımlar dahil olmak üzere bel omurgasının bulaşıcı hastalıkları için debridman ve füzyon için farklı cerrahi prosedürler tanımlanmıştır14,15,16. Burada, insan BS'i ve transforaminal dekompresyon, debridman, interbody füzyon ve iç fiksasyon ile tek aşamalı cerrahi tedavi için sadece arka bir yaklaşımla tanı kılavuzları sunulmuştur. Bu yöntemin ayrıntılı bir protokolü aşağıda verilmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Çalışma, Çin17'nciSincan Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi etik komitesi tarafından onaylandı.
1. Bilgilendirilmiş Onay
- Cerrahi prosedürün ayrıntılarını, ameliyat sonrası prognozu ve olası komplikasyonları (enfeksiyon, epidural hematom, omurilik yaralanması, iç fiksasyon başarısızlığı ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı) açıkladıktan sonra hastanın bilgilendirilmiş onayını alın.
- İmplant veya bağışıklık sistemi yanıtları gibi genellikle implant (örneğin, dahili fiksasyon sistemi) ile ilgili diğer riskleri açıklayın.
- Hastaların kontrendikasyonlarını göz ardı edin.
2. Hasta seçimi
- BS Tanısı
- BS'nin ilk tanısını klinik bulgulara ve radyografik değerlendirmelere dayandırın8.
- Sırt ağrısı, undulant ateş, halsizlik, bol gece terlemesi, kilo kaybı, poliartralji ve genelleştirilmiş myalgias 8,18gibi klinik belirtileri ve semptomları arayın.
- Düz radyografilerde osteofitler, skleroz, omur vücudunun osteoporozu ve omurgasız disk alanının daralması, arka elementlerin çoğunlukla korunmuş olması için bakın.
NOT: Merkezi nekroz çoğunlukla mevcut değildir ve omur gövdesi çoğunlukla morfolojik olarak sağlamdır (Şekil 1)18. - Bilgisayarlı tomografide (BT), birden fazla bölgede meydana gelen omur kenarlarında küçük kemik yıkım lezyonları ve daha belirgin ve sıklıkla karıştırılan hiperplastik ve sklerotik lezyonlar arayın (Şekil 1)18.
NOT: BT özellikleri omur osteoliz ve omur hiperplastik sklerozevreleri 19olarak ikiye ayrılır. - Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) BS tanısı için en iyi görüntüleme aracı olduğundan (Şekil 1)20,21,22, beş alt kümeye sınıflandırılabilen karakteristik MRI bulgularını arayın: discitis, spondilit, paraspinal/psoas apse, apandisit ve bileşik (Tablo 1).
- Aşağıdaki üç kriterin varlığına göre tanıyı onaylayın23:
- Klinik tablonun BS ile uyumlu olduğundan emin olun.
- Omurilik tutulumunun açıklanabileceği Bruselloz dışında herhangi bir etiyolojinin olmadığını onaylayın.
- Standart tüp agglutinasyon testinin sonuçlarının 1/16024≥ Brucella'ya karşı bir antikor titresi ortaya çıkardıklarını onaylayın.
- BS'nin ilk tanısını klinik bulgulara ve radyografik değerlendirmelere dayandırın8.
- Ameliyat endikasyonları23
- Şiddetli disk veya/ve omur yıkımının neden olduğu spinal instabiliteye bağlı kalıcı ağrılara bakın.
- İnflamatuvar granülom veya epidural apseler tarafından sinir kökü sıkışmasına atfedilebilecek şiddetli veya ilerleyici nörolojik disfonksiyonu onaylayın.
- Oral antibiyotik tedavisine yanıt olmadığını onaylayın (örneğin, doksiksin, rifampicin, streptomisin).
3. Ameliyat öncesi prosedür
- Tüm hastalara kemoterapi rejimi (oral doksisiklin 200 mg/gün artı oral rifampicin 600-900 mg/gün)25.
- İki haftalık antibiyotik tedavisinin ardından cerrahi endikasyonu olan hastalara cerrahi müdahaleler sunun.
4. Sadece posterior yaklaşımla tek aşamalı transforaminal dekompresyon, debridman, gövdeler arası füzyon ve dahili fiksasyon için operatif prosedürler
- Endotrakeal entübasyon ile genel anestezinin verilmesinden sonra hastayı dört posterli bir çerçeveye yerleştirin.
- Cerrahi bölgeyi% 1 iodophor ile dezenfekte edin ve ardından standart cerrahi havlularla örtün (bkz. Malzeme Tablosu).
- Enfekte omurun dikenli süreci üzerinde orta çizgi boyuna bir kesi yapın.
- Lamina, fase eklemleri ve enine süreçler de dahil olmak üzere arka omurga yapılarını ortaya çıkarın.
- Pedle vidalarını (çap: 5-7 mm, uzunluk: 20-65 mm) C-kol floroskopisi 26 ,27,28 yardımıyla etkilenen omurun her iki tarafına yerleştirin (bkz. Malzeme Tablosu).
NOT: Yeterli debridmanı elde etmek için pedile vidalarını üst veya alt plakaya en yakın ve enfeksiyon lezyonlarından uzağa yerleştirin. Vidaları daha az ilgili tarafta geçici bir çubukla (çap: 5,5 mm) sabitlenin (bkz. Malzeme Tablosu). - Nörolojik ve radyolojik bulguların daha şiddetli olduğu tarafta facetektomiyi ilgili düzeyde gerçekleştirin29.
- Epidural apseyi, granülasyon dokularını, enfekte diski curettes ile debride edin ve omur uç plakalarını kazıyın. Bu arada, sinir kökünü bir sinir retraktörü ile koruyun (bkz. Malzeme Tablosu).
NOT: Psoas apsesini posterolateralden mümkün olduğunca iyice boşaltmak için künt bir muhalefet gerçekleştirin. Dokuları analiz edin ve apse histopatolojik olarak30,31. Baskın lenfosit ve monosit infiltratyonu ile granülomatöz inflamasyonun noncaseating BS32'nintipik histopatolojik bulgusudur. Tek taraflı bir yüztectomisi sonrası dekompresyon ve debridman sonucu tatmin edici değilse, aynı işlemi karşı tarafta da uygulayın. - Lezyonları yeterince çıkardıktan ve sinirsel elemanları dekompresyondan çıkardıktan sonra, artık Brusellom lezyonunu temizlemek için cerrahi alan sulaması için 1000-2000 mL%0,9 sodyum klorür çözeltisi kullanın (bkz. Malzeme Tablosu).
- Emilebilir bir jelatin süngerini (60 mm x 20 mm x 5 mm) 0,75-1,5 g streptomisi ile doyur ve cerrahi alanda hem hemostaz hem de lokal antibiyotik tedavisi için kullanın (bkz. Malzeme Tablosu).
- Yerel olarak hasat edilen otojen kemiği, kemik greft hunisi ve kemik itici ile gövdeler arası füzyon için kusurlu alana implante ettinin (bkz. Malzeme Tablosu).
- Pedle vidalarını (çap: 5-7 mm, uzunluk: 20-65 mm) her iki taraftaki önceden konturlanmış çubuklara (çap: 5,5 mm) hafif bir sıkıştırmaaltında sabitlayın 33,34 (bkz. Malzeme Tablosu).
- Lezyonu süzün ve kapatın35 (bkz. Malzeme Tablosu).
5. Ameliyat sonrası yönetim
- Ameliyat sonrası 1-3 gün boyunca intravenöz antibiyotik (cefuroxime sodyum, 1.5 g, q12h) sürün.
- Drenaj hacmi günde 30 mL'den az olduğunda drenaj tüpünü çıkarın.
- Yukarıda belirtilen antibiyotik tedavilerini ameliyattan sonra en az 3 ay (aralık 3-12 ay) doksiksin (200 mg/gün) ve rifampicin (600-900 mg/gün) ile uygulayın.
- Hastanın ameliyat sonrası 3-5 gün yatakta kalmasını sağlayın ve lumbosacral diş teli ile etkili destek sağlayarak harekete geçilmesine izin verin.
- Greft ve enstrümantasyonun yerini değerlendirmek için hastanın taburcu olmadan önce düz radyografisini gerçekleştirin.
- En az 2-3 ay diş teli koruması sağlayın.
6. Takip değerlendirmesi
- Hastaları ameliyat sonrası 1, 3 ve 6 aylık olarak ve daha sonra yıllık olarak takip edin.
- Eritrosit sedimasyon oranı (ESR) ve C-reaktif proteini (CRP) ölçerek enfeksiyonu izleyin.
- Son takipte gövdeler arası füzyonu radyografi ile değerlendirin.
NOT: Greft füzyonunu Bridwell36radyolojik kriterleri ile değerlendirin. Düz radyografilerle ilgili herhangi bir belirsizlik varsa CT taramaları yapın. - Sırt ağrısını değerlendirmek için görsel analog ölçeği (VAS) kullanın.
- Ağrıya bağlı disfonksiyonu Oswestry Disability Index (ODI) ile değerlendirin.
- İşlevsel sonuçları değerlendirmek için Japon Ortopedi Derneği (JOA) ölçeğini kullanın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bu makalede, Çin'in Urumçi eyaletindeki Sincan Tıp Üniversitesi'nin İlk Bağlı Hastanesi Omurga Cerrahisi Bölümü'nde sadece arka arkaya bir yaklaşımla tek aşamalı transforaminal dekompresyon, debridman, interbody füzyon ve iç fiksasyon ile tedavi edilen ardışık 32 BS hastasının prospektif, randomize olmayan, kontrollü bir çalışması açıklanmaktadır. Şekil 1 bu çalışmada tipik bir olgu göstermektedir.
Klinik semptomlar Tablo 2'deözetlenmiştir. Hastalar genellikle nörolojik bozukluk belirtileri ile kronik sırt ağrısından şikayet ettiler. Brucella agglutinasyon düzeyi tüm hastalarda ≥1/160 idi; 8 olguda (%25) pozitif kan kültürü sonuçları gözlendi. Yukarıda belirtilen tanı kriterlerine göre tüm hastaların tek aşamalı cerrahi tedaviye aday olduğu belirtilmiştir. Ortalama ameliyat süresi 133.1 ± 36.6 dk, ortalama kan kaybı 378.1 ± 187.9 ml (dağılım 120-800 mL) idi. Paravertebral dokudan elde edilen biyopsi örnekleri üzerinde yapılan histopatolojik incelemelerde, çeşitli mekansal derecelerde inflamatuar hücreler (lenfosit ve monositler) tarafından sızan noncasyon granülomatöz lezyonlar belirtilmiştir(Şekil 2). Hastalar 12 aydan fazla (24.9 ± 8.2 ay) takip edildi. Yüzeysel yara enfeksiyonu da dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar 10. Diyabet öyküsü olan 2 hastada derin yara enfeksiyonu ve sinüs oluşumu algılandı ve revizyon cerrahisi ve genişletilmiş intravenöz antibiyotiklerle tedavi edildi. Tüm takip aşamasında klinik veya radyolojik nüks gözlenmedi.
Yayılan ağrı ameliyattan hemen sonra hafifledi ve ilk ameliyat sonrası ay içinde anayasal semptomlarda önemli bir azalma sağlandı. ESR ve CRP düzeyleri üçüncü postoperatif aya göre normal seviyelere döndü. Ameliyat öncesi ESR (46.03 ± 12.73) ve CRP (41.47 ± 41.74) ameliyat sonrası 3.05 ± 8.86'ya ve 1.75'± 4.56'ya geriledi. Ameliyat öncesi değerlendirme ve son takip arasındaki VAS, ODI ve JOA puanlarındaki önemli iyileşme Tablo 3'tegösterilmiştir.
Bridwell kriterlerine göre interbody füzyon oranı ameliyat sonrası 12 ayda %93.8 idi. Sınıf I ve II füzyonu 30'da görüldü (%93,75) ve sırasıyla 2 hasta (%6.25). Grade II füzyonu olan bu iki hasta lateral fleksiyon/uzatma radyografisi ve BT tetkikleri ile değerlendirildi; gövdeler arası alanda gözle görülür bir hareket veya boşluk tespit edilmedi.
Şekil 1: L3-L4 Brucellar spondilodisit ile sunulan 69 yaşındaki bir erkek. (A) Anteroposterior görünüm L3-L4 omur vücudunun lateral kenarında hiperplastik değişiklikler ve osteofitler (ok) oluşumunu gösterir. (B) Yanal görünüm disk alanı daralmasını ve ön osteofit oluşumunu (papağan gagası) gösterir. (C, D) Sagittal T1 ve T2 ağırlıklı MRG,L3-L4 omur cisimlerinde ve intervertebral diskte epidural apse ve inflamatuar granülom oluşumu eşlik eden lezyonları gösterir. (E, F) Enine MR ve BT spinal kanal darlığını gösterir. (G, H) Ameliyat sonrası düz radyografide intervertebral kemik greftleme ve enstrümantasyon gösterdir. (I) On iki aylık ameliyat sonrası röntgende sıkı bir fiksasyon ve interbody füzyon görüldü. Bu rakam Abulizi ve ark.37'den değiştirilmiştir. Kısaltmalar: MRI = manyetik rezonans görüntüleme; CT = bilgisayarlı tomografi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Lezyon biyopsilerinin histolojik analizi. Hematoksilin ve eozin lekelenmesi, etkilenen paravertebral dokudan biyopsi yapılan örneklerde lenfosit ve monosit infiltrasyonunu gösterir. Sarı oklar lenfositleri, kırmızı oklar ise monositleri gösterir. Ölçek çubuğu = 50 μm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| sınıflandırma | MRI özellikleri |
| Diskit | Intervertebral diski içeren bölgesel inflamasyon |
| Disk alanı daraltma | |
| T1 ağırlıklı görüntüde düşük sinyal T2 ağırlıklı görüntüde yüksek sinyali karıştırıyor | |
| Spondilit | Bitişik omurları içeren bölgesel inflamasyon |
| Omurlar dağınık ilik ödemi | |
| Omurların T1 ağırlıklı görüntüsünde homojen veya düzensiz düşük sinyal | |
| Paraspinal/psoas apse | Paraspinal veya psoas içeren bölgesel inflamasyon |
| Paravertebral apse | |
| Psoas apse | |
| apandisit | Apandisit içeren bölgesel inflamasyon |
| T1 ağırlıklı görüntüde düşük sinyal | |
| T2 ağırlıklı görüntüde yüksek sinyal | |
| bileşik | Omur ve paravertebral yapıların iki veya daha fazla bölümünü içeren endemik inflamasyon |
| T1 ağırlıklı görüntü eksik heterojen hipoinansiteyi ortaya koyuyor | |
| T2 ağırlıklı görüntü hiperintensi ortaya koyuyor | |
| Bu tablo Bai ve ark.22'den değiştirilmiştir. | |
Tablo 1. MRI için Brucellar spondilodistiti sınıflandırması.
| Belirti -leri | Hasta sayısı (%) |
| Omurga belirtileri | |
| -Sırt ağrısı | 31 (96.9%) |
| -Radikülopati | 22 (68.8%) |
| Anayasal belirtiler | |
| -Ateş | 27 (84.4%) |
| -Terleme | 18 (56.3%) |
| -Yorgunluk zayıflığı | 14 (43.8%) |
| -Kilo kaybı | 9 (28.1%) |
| -Hepatomegali | 7 (21.9%) |
| -Arthralgia | 4 (12.5%) |
| Bu tablo Abulizi ve ark.37'den değiştirilmiştir. | |
Tablo 2. 32 hastanın klinik özellikleri.
| Parametre | Preoperatif | Son takip | İyileştirme oranı (%) | P değeri |
| Vas | 5,19 ± 1,47 | 0,47 ± 0,67 | 90.9 | <0,05 |
| Okur | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0,05 |
| JOA | 12,38 ± 2,98 | 26,13 ± 2,58 | 82.7 | <0,05 |
| Puanlar Ortalama ± Standart sapma olarak gösterilmiştir. Kısaltmalar: VAS = görsel | ||||
| analog ölçek; ODI = Oswestry Engellilik İndeksi; JOA = Japon Ortopedi Derneği. | ||||
| Bu tablo Abulizi ve ark.37'den değiştirilmiştir. | ||||
Tablo 3. Ameliyat öncesi ve son takip VAS, ODI, JOA puanlarının karşılaştırılması.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
İnsan BS'nin ayrıntılı bir protokol ve temsili kohortlardan gelen tatmin edici klinik kanıtlarla tanı ve cerrahi tedavisinin mevcut kılavuzu klinik etkinliği göstermektedir ve özellikle endemik bölgelerde insan BS'yi yönetmek için büyük ölçekli uygulama için önerilmiştir. BS tedavisinde ilk kritik adım doğru tanı koymaktır. BS tanısının, BS'nin nispeten daha az kemik yıkıcı olduğu ve genellikle antibiyotik tedavisine etkili bir şekilde yanıt veren spinal tüberkülozdan ayırt edilmesi gerekir38. Ayrıca ilerleyen evrelerde BS hastalarında gözle görülür nörolojik eksiklikler, kalıcı ağrı, omurga instabilitesi ve paravertebral apseler gözlenebilir. Antibiyotik tedavisine iyi yanıt vermeyen hastalar için cerrahi tedavi son çare olarak düşünülmelidir39.
Literatürde BS'nin cerrahi sonuçları nadiren ortaya çıkar ve cerrahi tedavinin rolü tartışmalı olmaya devam etmektedir. BS tipik olarak lumbosacral bölgede, özellikle L4-L5 ve L5-S1 seviyelerinde8,20,40 'dameydana gelir. Cerrahi debridman, dekompresyon ve çoklu yaklaşımlarla füzyon önerilmiştir14,16,41. Altın standart olarak, sadece ön yaklaşım, omurilik lezyona yeterli maruziyetle doğrudan erişim sağlar. Bununla birlikte, L4-L5 ve L5-S1'deki ön enstrümantasyon, karmaşık bölgesel anatomi16 , 41,42nedeniyle potansiyel olarak tehlikeli ve insubstantialdir. Ayrıca, çoğu hasta bilateral sinir kökü sıkışması, epidural apse oluşumu ve spinal darlık gösterdi. Bu nedenle ön yaklaşımla kontrallateral sinir kökünün tam dekompresyonunu sağlamak mümkün olmayabilir.
İkinci kritik adım, ameliyat sırasında transforaminal lomber interbody fusion (TLIF) teknolojisinin posterior lomber interbody füzyonunun modifikasyonu şeklinde kullanılmasıdır. Bu, ameliyat sırasında dura ve sinir kökündeki çekiş kuvvetini en aza indirebilir ve bu nedenle ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltabilir43. Seçici spinal tüberküloz için alternatif cerrahi tedavi olarak sadece posterior yaklaşımlar giderek daha fazla bildirilmektedir41. Spinal tüberküloz tedavisinde genellikle sadece arka yaklaşımla tek aşamalı transforaminal dekompresyon, debridman, interbody füzyon ve iç fiksasyon bildirilir. Bununla birlikte, ön kolon kusurlarının yeterli debridman ve rekonstrüksiyonunun elde edilmesi yetersiz bulunmuştur. Ayrıca, bu strateji şiddetli omur çökmesi ve belirgin paravertebral apse oluşumu44,45olan hastalar için de uygun değildir.
Spinal tüberkülozun aksine, BS'de yıkım esas olarak intervertebral disk çevresinde ve içinde meydana gelir ve omur çökmesi ve lokal kifoz oluşma olasılığı daha düşüktür. Bu nedenle, debridman ve omurgalararası kemik greft füzyonu posterior yaklaşımla BS46için etkili ve güvenli bir prosedürdür. Bruselloz, bu hastalarda şiddetli sırt ağrısının nedeni olabilecek fasetleri etkileyebilir. Buna göre, intervertebral debridman ve füzyonun takip ettiği bir yüztectomy geleneksel posterior yaklaşımlara göre daha etkili olabilir. Bu çalışmada intraoperatif komplikasyon gözlenmedi ve kronik sırt ağrısı ve yayılan ağrı ameliyat sonrası mevcut kohortlarda önemli ölçüde hafifledi. Ayrıca takip süresi boyunca nüks bildirilmedi. Bu nedenle, transforaminal dekompresyon, debridman, interbody füzyon ve sadece arka yaklaşımla iç fiksasyon ile yapılan bu tek aşamalı cerrahi müdahale, insan BS'nin cerrahi adayları için klinik olarak etkilidir.
Üçüncü kritik adım, pedila vidasını etkilenen omurlara yerleştirerek daha kısa bir segmental fiksasyon elde etmektir. BS lezyonu esas olarak intervertebral uzay içindeki yapıları içerir ve aynı bölgede meydana gelen diğer bulaşıcı hastalıklara kıyasla daha az kemikli yıkıma neden olur. Bu nedenle, arka yaklaşımın, ilgili yapılara erişmek için işlem sırasında daha uygun ve minimal invaziv olduğu ve lezyonun tamamen çıkarılmasına ve bilateral sinir köklerinin tamamen dekompresyona izin verdiği öne sürlenmiştir. Posterior kemik grefti implantasyonu, omur forameninin uzak-yanal kısmı aracılığıyla da basit bir şekilde yapılabilir. Omur gövdesinin BS ile ilgili tahribatı genellikle şiddetli olmadığı için, transpediküler vidalar etkilenen omurlara en az cerrahi maruziyet ve daha kısa segmental fiksasyon47ile implante edilebilir. Sonuç olarak, BS hastalarının zamanında tanı ve tedavisi için yukarıda belirtilen protokolün uygulanması tatmin edici kısa süreli klinik sonuçlar elde edebilir. Bu tek aşamalı ameliyatın özellikle endemik bölgelerde cerrahi adaylar için büyük ölçekte daha fazla popülerleşmesi, küresel yükünü azaltmaya yardımcı olabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Dr. Xiaoyu Cai, Çin Burs Konseyi'nin mali desteğini kabul ediyor. Bu çalışma Sincan Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı, P. R. China (no. 2016B03047-3) tarafından finanse edilmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
References
- Rubach, M. P., Halliday, J. E., Cleaveland, S., Crump, J. A. Brucellosis in low-income and middle-income countries. Current Opinion in Infectious Diseases. 26 (5), 404-412 (2013).
- Atluri, V. L., Xavier, M. N., de Jong, M. F., den Hartigh, A. B., Tsolis, R. M. Interactions of the human pathogenic Brucella species with their hosts. Annual Review of Microbiology. 65, 523-541 (2011).
- Tan, K. -K., et al. Full genome SNP-based phylogenetic analysis reveals the origin and global spread of Brucella melitensis. BMC Genomics. 16 (1), 93 (2015).
- Pappas, G., Papadimitriou, P., Akritidis, N., Christou, L., Tsianos, E. V. The new global map of human brucellosis. The Lancet Infectious Diseases. 6 (2), 91-99 (2006).
- Harman, M., Unal, Ö, Onbaşi, K. T., Kıymaz, N., Arslan, H. Brucellar spondylodiscitis: MRI diagnosis. Clinical Imaging. 25 (6), 421-427 (2001).
- Lee, H. J., Hur, J. W., Lee, J. W., Lee, S. R. Brucellar spondylitis. Journal of Korean Neurosurgical Society. 44 (4), 277-279 (2008).
- Pourbagher, A., et al. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement. AJR American Journal of Roentgenology. 187 (4), 873-880 (2006).
- Ulu-Kilic, A., et al. Update on treatment options for spinal brucellosis. Clinical Microbiology and Infection. 20 (2), 75-82 (2014).
- Araj, G. F. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. International Journal of Antimicrobial Agents. 36, Supplement 1 12-17 (2010).
- Alp, E., Doganay, M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. International Journal of Infectious Diseases. 12 (6), 573-577 (2008).
- Solís García del Pozo, J., Solera, J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 7 (2), 32090 (2012).
- Nas, K., et al. Management of spinal brucellosis and outcome of rehabilitation. Spinal Cord. 39 (4), 223-227 (2001).
- Chelli Bouaziz, M., Ladeb, M. F., Chakroun, M., Chaabane, S. Spinal brucellosis: a review. Skeletal Radiology. 37 (9), 785-790 (2008).
- Gregori, F., et al. Treatment algorithm for spontaneous spinal infections: A review of the literature. Journal of Craniovertebral Junction and Spine. 10 (1), 3-9 (2019).
- Lener, S., et al. Management of spinal infection: a review of the literature. Acta Neurochirurgica. 160 (3), 487-496 (2018).
- Sansalone, C. V., et al. Anterior approach to the spine. Role of the general surgeon, techniques and surgical complications. The 10-year experience of the Niguarda Hospitals. Journal of Neurosurgical Sciences. 55 (4), 357-363 (2011).
- Gao, L., Guo, R., Han, Z., Liu, J., Chen, X. Clinical trial reporting. Lancet. 396 (10261), 1488-1489 (2020).
- Tu, L., et al. Imaging-assisted diagnosis and characteristics of suspected spinal Brucellosis: A retrospective study of 72 cases. Medical Science Monitor. 24, 2647-2654 (2018).
- Zhao, Y. T., Yang, J. S., Liu, T. J., He, L. M., Hao, D. J. Sclerosing vertebra in the spine: typical sign of spinal brucellosis. Spine Journal. 15 (3), 550-551 (2015).
- Yang, X., Zhang, Q., Guo, X. Value of magnetic resonance imaging in brucellar spondylodiscitis. La Radiologia Medica. 119 (12), 928-933 (2014).
- Buzgan, T., et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. International Journal of Infectious Diseases. 14 (6), 469-478 (2010).
- Bai, Y., Qiao, P. F., Gao, Y., Niu, G. MRI characteristics of brucellar spondylodiscitis in cervical or thoracic segments. Biomedical Research-Tokyo. 28, 7820-7825 (2017).
- Katonis, P., Tzermiadianos, M., Gikas, A., Papagelopoulos, P., Hadjipavlou, A. Surgical treatment of spinal brucellosis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 444, 66-72 (2006).
- Yang, B., Hu, H., Chen, J., He, X., Li, H. The evaluation of the clinical, laboratory, and radiological findings of 16 cases of Brucellar spondylitis. BioMed Research International. 2016, 8903635 (2016).
- Liang, C., Wei, W., Liang, X., De, E., Zheng, B. Spinal brucellosis in Hulunbuir, China, 2011-2016. Infection and Drug Resistance. 12, 1565-1571 (2019).
- Merloz, P., et al. Fluoroscopy-based navigation system in spine surgery. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H. 221 (7), 813-820 (2007).
- Foley, K. T., Simon, D. A., Rampersaud, Y. R. Virtual fluoroscopy. Operative Techniques in Orthopaedics. 10, 77-81 (2000).
- Foley, K. T., Simon, D. A., Rampersaud, Y. R. Virtual fluoroscopy: computer-assisted fluoroscopic navigation. Spine. 26, 347-351 (2001).
- Kang, K., et al. Partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis. Advances in Orthopedics. , 534658 (2014).
- Bostian, P. A., et al. Novel rat tail discitis model using bioluminescent Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research. 35 (9), 2075-2081 (2017).
- Scott, M. A., et al. Brief review of models of ectopic bone formation. Stem Cells and Development. 21 (5), 655-667 (2012).
- Li, T., Liu, T., Jiang, Z., Cui, X., Sun, J. Diagnosing pyogenic, brucella and tuberculous spondylitis using histopathology and MRI: A retrospective study. Experimental and Therapeutic Medicine. 12 (4), 2069-2077 (2016).
- Foley, K. T., Gupta, S. K. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. Journal of Neurosurgery. 97, 1 Suppl 7-12 (2002).
- Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (6), 357-364 (2016).
- Stoker, D. L., Jain, S. K. Drains in Surgery. Basic Surgical Skills and Techniques. Jain, S. K., Stoker, D. L., Tanwar, R. , Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. (2018).
- Bridwell, K. H., Lenke, L. G., McEnery, K. W., Baldus, C., Blanke, K. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects. Spine. 20 (12), 1410-1418 (1995).
- Abulizi, Y., Liang, W. -D., Muheremu, A., Maimaiti, M., Sheng, W. -B. Single-stage transforaminal decompression, debridement, interbody fusion, and posterior instrumentation for lumbosacral brucellosis. BMC Surgery. 17 (1), 82 (2017).
- Ioannou, S., et al. Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellar spondylodiscitis. Clinical Microbiology and Infection. 17 (5), 756-762 (2011).
- Herren, C., et al. Spondylodiscitis: diagnosis and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 114 (51-52), 875-882 (2017).
- Erdem, H., et al. Comparison of brucellar and tuberculous spondylodiscitis patients: results of the multicenter "Backbone-1 Study". Spine Journal. 15 (12), 2509-2517 (2015).
- Garg, B., Kandwal, P., Nagaraja, U. B., Goswami, A., Jayaswal, A. Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis: A retrospective analysis. Indian Journal of Orthopaedics. 46 (2), 165-170 (2012).
- Bian, Z., Gui, Y., Feng, F., Shen, H., Lao, L. Comparison of anterior, posterior, and anterior combined with posterior surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis: a systematic review. Journal of International Medical Research. 48 (2), 300060519830827 (2019).
- Yan, D. -L., Pei, F. -x, Li, J., Soo, C. -l Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis. European Spine Journal. 17 (10), 1311-1316 (2008).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 18, Supplement 1 1-6 (2005).
- Rouben, D., Casnellie, M., Ferguson, M. Long-term durability of minimal invasive posterior transforaminal lumbar interbody fusion: a clinical and radiographic follow-up. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (5), 288-296 (2011).
- Chen, Y., et al. One-stage surgical management for lumbar Brucella spondylitis by posterior debridement, autogenous bone graft and instrumentation: a case series of 24 patients. Spine. 42 (19), 1112-1118 (2017).
- Choma, T., Pfeiffer, F., Vallurupalli, S., Mannering, I., Pak, Y. Segmental stiffness achieved by three types of fixation for unstable lumbar spondylolytic motion segments. Global Spine Journal. 2 (2), 79-86 (2012).
