Summary
نحن نصف خوارزمية سريرية ، استنادا إلى عقود من الخبرة في الخط الأمامي من التشخيص والعلاج الجراحي لالتهاب الفقار بروسيلار الإنسان في أكبر مركز طبي في منطقة شينجيانغ الرعوية في الصين.
Abstract
التهاب الفقار البروسيلار (BS) هو العرض الأكثر انتشارا وأهمية للبروسيلات البشرية ، والذي يتجلى عادة في المجتمعات الرعوية. من الصعب تشخيصها بشكل تفاضلي وعادة ما يؤدي إلى عجز عصبي لا رجعة فيه وتشوهات في العمود الفقري. ويستند التشخيص الأولي لBS على النتائج السريرية والتقييمات الإشعاعية، وينبغي أن يتم تحديد التشخيص المؤكد عن طريق عزل الأنواع بروسيلا من الدم و / أو اختبار التأصيل أنبوب القياسية. ويسلط الضوء بشكل خاص على التشخيص التفريقي ل BS متعدد البؤر من أمراض القرص التنكسية أو السل. يتم إظهار النهج الجراحي ، إما بالمنظار أو المفتوح ، بالتفصيل ، مصحوبا بأدلة إشعاعية على الضغط الهيكلي أو عدم الاستقرار الشديد. علاوة على ذلك ، يتم شرح الخطوات الجراحية الحاسمة ، بما في ذلك تخفيف الضغط عبر المراحل الأحادية ، والتنضيد ، والانصهار بين الأجسام ، والتثبيت الداخلي. وعلاوة على ذلك، تعالج أيضا الرعاية التي تتغلغل فيها الجراحة وإعادة التأهيل بعد الجراحة. وتقدم هذه الخوارزمية السريرية مجتمعة دليلا عمليا أسفر عن نتائج مرضية إلى حد كبير في العقود الماضية، ويمكن أيضا إدخاله للتطبيق على نطاق واسع لإدارة فئة BS البشرية، ولا سيما في المناطق الموبوءة.
Introduction
مع أكثر من نصف مليون حالة جديدة سنويا، أصبح داء البروسيلات البشري مصدر قلق للصحة العامة ولا يزال عبئا هائلا في جميع أنحاء العالم1،2،3،4. BS، كما مظهر الأكثر شيوعا وشديدة osteoarticular من بروسيلات الإنسان، ينطوي على هياكل متعددة بما في ذلك الأجسام الفقرية، القرص الفقري، والهياكل شبهالفقرية 5،6. يحدث بشكل متكرر في منطقة لومبوساكرال ويحتاج إلى تمييزه عن الأمراض المعدية الأخرى بسبب خصائصه السريرية غير المحددة7،8. على الرغم من التقدم الكبير في البحوث على مدى العقود الماضية ، والتشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب من BS لا يزال يشكل تحديا للأطباء بسبب النتائج الإشعاعية في وقت متأخر من ظهور ، وبطء معدل النمو في ثقافات الدم ، وتعقيد تشخيصها المصلي9. لذلك، يبقى BS الإنسان تشخيص سريريا أقل من المطلوب والإبلاغ عنها بشكل كاف. على الرغم من أن العقود الماضية شهدت تقدما سريعا على نحو متزايد في إدخال وتعميم العديد من المبادئ التوجيهية العلاجية ، لا يوجد حتى الآن توافق في الآراء على طريقة الإدارة المثلى10. يتم الإبلاغ عن الانتكاسات المتكررة وفشل العلاج ، وتتمة باستمرار11.
وتجدر الإشارة إلى أن BS يمكن أن يكون منهكا وتعطيلا شديدا حتى لو كان نادرا ما يكون قاتلا. إذا لم يتم علاجه بشكل مناسب ، فقد يتم تحريض عواقب خطيرة محتملة بما في ذلك آلام الظهر المستمرة ، ونقص الجهاز العصبي ، وحتى تشوه الكيفوتيك12،13. العلاج بالمضادات الحيوية هو جوهر علاج BS ويسفر عن نتائج واعدة عموما9. ومع ذلك، قد يحتاج بعض المرضى إلى علاج جراحي إذا لوحظ خلل عصبي أو عدم استقرار العمود الفقري أو تكوين الخراج أو ألم مستعصي أو استجابة غير مرضية سابقة للعلاجات المحافظة. ولا يزال التدخل الجراحي مثيرا للجدل. وقد وصفت العمليات الجراحية المختلفة لل debridement والانصهار للأمراض المعدية في العمود الفقري القطني بما في ذلك الأمامي فقط، الخلفي فقط، والنهج مجتمعة14،15،16. هنا، تم تقديم إرشادات تشخيصية ل BS البشرية والعلاج الجراحي في مرحلة واحدة مع تخفيف الضغط عبر الضمير، و debridement، والانصهار بين الأجسام، والتثبيت الداخلي عن طريق نهج الخلفي فقط. يتم إعطاء بروتوكول مفصل من هذا الأسلوب أدناه.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على الدراسة من قبل اللجنة الأخلاقية للمستشفى التابع الأول لجامعة شينجيانغ الطبية ، الصين17.
1. الموافقة المستنيرة
- الحصول على موافقة المريض المستنيرة بعد شرح تفاصيل العملية الجراحية ، وتشخيص ما بعد الجراحة ، والمضاعفات المحتملة (العدوى ، ورم دموي فوق الجافية ، إصابة الحبل الشوكي ، فشل التثبيت الداخلي ، وتسرب السائل النخاعي).
- شرح المخاطر الأخرى المرتبطة عموما باستخدام زرع (مثل نظام التثبيت الداخلي) مثل الحساسية أو استجابات الجهاز المناعي للمواد المزروعة.
- استبعاد أي موانع للمرضى.
2. اختيار المريض
- تشخيص BS
- قاعدة التشخيص الأولي للBS على المظاهر السريرية والتقييمات الإشعاعية8.
- ابحث عن المظاهر السريرية والأعراض مثل آلام الظهر والحمى المتموجة والضيق والتعرق الليلي الغزير وفقدان الوزن وتعدد المفاصل و myalgiasالمعمم 8و18.
- في التصوير الإشعاعي العادي ، ابحث عن العظام والتصلب وهشاشة العظام في الجسم الفقري وتضييق مساحة القرص الفقري ، مع الحفاظ على العناصر الخلفية في الغالب.
ملاحظة: نخر المركزية في الغالب غير موجود، والجسم الفقري هو في الغالب سليمة شكليا (الشكل 1)18. - في التصوير المقطعي المحوسب (CT)، ابحث عن آفات تدمير العظام الصغيرة عند الحواف الفقرية التي تحدث في مناطق متعددة، وللآفات شديدة المرونة والتصلب التي تكون أكثر بروزا وغالبا ما تكون مختلطة(الشكل 1)18.
ملاحظة: تنقسم ميزات CT إلى تلك التي من انحلال العظام الفقرية والتصلب الفقري فرط البلاستيك مراحل19. - كما التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو أفضل أداة التصوير لتشخيص BS (الشكل 1)20،21،22، ابحث عن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي المميزة التي يمكن تصنيفها إلى خمس مجموعات فرعية: التهاب القرص ، التهاب الفقار ، خراج paraspinal / psoas ، التهاب الزائدة الدودية ، والمجمع ( الجدول1).
- تأكد من التشخيص وفق وجود المعايير الثلاثة التالية23:
- تأكد من أن الصورة السريرية متوافقة مع صورة BS.
- تأكيد عدم وجود أي مسببات أخرى غير داء البروسيلات التي يمكن أن تفسر تورط العمود الفقري.
- تأكد من أن نتائج اختبار التصنت أنبوب القياسية تكشف عن تأليه الأجسام المضادة لبروسيلا من ≥ 1/16024.
- قاعدة التشخيص الأولي للBS على المظاهر السريرية والتقييمات الإشعاعية8.
- مؤشرات لعملية جراحية23
- ابحث عن الألم المستمر بسبب عدم استقرار العمود الفقري ، والذي يسببه القرص الشديد أو / وتدمير الفقرات.
- تأكيد الخلل العصبي الحاد أو التدريجي الذي يمكن أن يعزى إلى ضغط جذر العصب عن طريق الورم الحبيبي الالتهابي أو الخراج فوق الجافية.
- تأكد من عدم وجود استجابة للعلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الفم (على سبيل المثال، دوكسيسيكلين، ريفامبيسين، ستريبتوميسين).
3. إجراء ما قبل الجراحة
- إدارة نظام العلاج الكيميائي (doxycycline عن طريق الفم 200 ملغ / يوم بالإضافة إلى ريفامبيسين عن طريق الفم 600-900 ملغ / يوم)25 لجميع المرضى.
- تقديم التدخلات الجراحية للمرضى الذين لديهم مؤشرات جراحية بعد أسبوعين من العلاج بالمضادات الحيوية.
4. الإجراءات العملية لتخفيف الضغط عبر الأسرة على مرحلة واحدة، debridement، الانصهار بين الأجسام، والتثبيت الداخلي عن طريق نهج الخلفي فقط
- ضع المريض على إطار من أربعة ملصقات في وضع عرضة بعد إجراء التخدير العام مع التنبيب القصبي.
- تطهير المنطقة الجراحية مع 1٪ iodophor، ومن ثم تغطية مع المناشف الجراحية القياسية (انظر جدول المواد).
- إجراء شق طولي خط الوسط على العملية الشوكية للفقرات المصابة.
- كشف هياكل العمود الفقري الخلفي بما في ذلك الصفيحة والمفاصل الوجهية والعمليات العرضية.
- ضع مسامير الباديكل (القطر: 5-7 مم، الطول: 20-65 مم) في جانبي الفقرة المصابة بمساعدة تنظير الفلوروسكوبي C-arm26،27،28 (انظر جدول المواد).
ملاحظة: لتحقيق التخلص الكافي، ضع مسامير البايدكل الأقرب إلى اللوح النهائي المتفوق أو السفلي وبعيدا عن آفات العدوى. إصلاح مسامير لقضيب مؤقت (القطر: 5.5 ملم) على الجانب أقل المشاركة (انظر جدول المواد). - إجراء استئصال الوجه على المستوى المعني على الجانب حيث المظاهر العصبية والإشعاعية هي أكثر شدة29.
- Debride الخراج فوق الجافية ، وأنسجة الحبيبات ، والقرص المصاب مع curettes ، وكشط اللوحات الفقرية. وفي الوقت نفسه، حماية جذر العصب مع متراجع الأعصاب (انظر جدول المواد).
ملاحظة: إجراء معارضة حادة لاستنزاف بشكل كاف خراج psoas من posterolateral بدقة قدر الإمكان. تحليل الأنسجة والخراج الهستوبولوجيا30،31. التهاب الحبيبية noncaseating مع الخلايا الليمفاوية السائدة وتسلل monocytes هو العثور على النسيجي نموذجية من BS32. إذا كانت نتيجة تخفيف الضغط والإزالة غير مرضية بعد استئصال الوجه من جانب واحد ، قم بإجراء نفس الإجراء على الجانب الآخر. - بعد إزالة الآفات بشكل كاف وإزالة الضغط على العناصر العصبية ، استخدم 1000-2000 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ للري في المنطقة الجراحية لإزالة آفة بروسلار المتبقية (انظر جدول المواد).
- تشبع اسفنجة الجيلاتين القابلة للامتصاص (60 مم × 20 مم × 5 مم) مع 0.75-1.5 غرام من الستربتومايسين ، واستخدامها لعلاج كل من الهموستاسي والمضادات الحيوية المحلية داخل المنطقة الجراحية (انظر جدول المواد).
- زرع العظام الذاتية حصادها محليا في الفضاء معيبة للاندماج بين الأجسام مع قمع الكسب غير المشروع العظام والعظام دفع (انظر جدول المواد).
- إصلاح مسامير باديكل (القطر: 5-7 ملم، الطول: 20-65 ملم) على كلا الجانبين إلى قضبان ما قبل كفاف (القطر: 5.5 ملم) تحت ضغط طفيف33،34 (انظر جدول المواد).
- استنزاف وإغلاق الآفة35 (انظر جدول المواد).
5. إدارة ما بعد الجراحة
- إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد (سيفوروكسيم الصوديوم، 1.5 غرام، q12h) لمدة 1-3 أيام بعد الجراحة.
- قم بإزالة أنبوب الصرف الصحي عندما يقل حجم الصرف عن 30 مل يوميا.
- إدارة العلاجات المضادات الحيوية المذكورة أعلاه مع دوكسيسيكلين (200 ملغ / يوم) والريفامبيسين (600-900 ملغ / يوم) لمدة 3 أشهر على الأقل (مجموعة 3-12 شهرا) بعد الجراحة.
- ضمان بقاء المريض في السرير لمدة 3-5 أيام بعد الجراحة، والسماح للتعبئة من خلال توفير الدعم الفعال مع دعامة lumbosacral.
- إجراء التصوير الشعاعي العادي قبل خروج المريض لتقييم موقع الكسب غير المشروع والأجهزة.
- ضمان ما لا يقل عن 2-3 أشهر من حماية الدعامات.
6. تقييم المتابعة
- متابعة المرضى في 1 و 3 و 6 أشهر بعد الجراحة ومن ثم سنويا.
- رصد العدوى عن طريق قياس معدل الترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) والبروتين C-رد الفعل (CRP).
- تقييم الانصهار بين الأجسام عن طريق التصوير الشعاعي في المتابعة الأخيرة.
ملاحظة: تقييم الانصهار الكسب غير المشروع مع المعايير الإشعاعية من بريدويل36. إجراء الأشعة المقطعية إذا كان هناك أي عدم يقين بشأن التصوير الإشعاعي العادي. - استخدم مقياس التماثل البصري (VAS) لتقييم آلام الظهر.
- تقييم الخلل المرتبط بالألم مع مؤشر الإعاقة Oswestry (ODI).
- استخدم مقياس جمعية العظام اليابانية (JOA) لتقييم النتائج الوظيفية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تصف هذه الورقة دراسة مستقبلية غير عشوائية وخاضعة للرقابة ل 32 مريضا متتاليا من BS عولجوا من خلال تخفيف الضغط عبر المراحل الفردية ، والتنضيد ، والانصهار بين الأجسام ، والتثبيت الداخلي من خلال نهج الخلفي فقط في قسم جراحة العمود الفقري ، المستشفى الأول التابع لجامعة شينجيانغ الطبية ، أورومتشي ، الصين. ويبين الشكل 1 حالة نموذجية في هذه الدراسة.
يتم تلخيص الأعراض السريرية في الجدول 2. اشتكى المرضى بشكل عام من آلام الظهر المزمنة مع علامات ضعف عصبي. وكان مستوى اللصق بروسيلا ≥1/160 في جميع المرضى; ولوحظت نتائج إيجابية زراعة الدم في 8 حالات (25٪). ووفقا لمعايير التشخيص المذكورة أعلاه، يشار إلى جميع المرضى كمرشحين للعلاج الجراحي في مرحلة واحدة. كان متوسط مدة الجراحة 133.1 ± 36.6 دقيقة، وكان متوسط فقدان الدم 378.1 ± 187.9 مل (نطاق 120-800 مل). أشارت الفحوص الهستوباثولوجية على عينات الخزعة التي تم الحصول عليها من الأنسجة شبه الفقرية إلى آفات حبيبية غير مخافر تسللت إليها الخلايا الالتهابية (الخلايا الليمفاوية والخلايا الأحادية) بدرجات مكانية مختلفة(الشكل 2). تمت متابعة المرضى لأكثر من 12 شهرا (24.9 ± 8.2 شهرا). شوهدت مضاعفات ما بعد الجراحة، بما في ذلك عدوى الجروح السطحية، في مريض واحد في اليوم العاشر بعد الجراحة وعولجت بنجاح بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد. كان ينظر إلى عدوى الجروح العميقة وتكوين الجيوب الأنفية في مريضين يعانيان من مرض السكري وعلاجهما عن طريق جراحة المراجعة والمضادات الحيوية الوريدية الموسعة. ولم تلاحظ أي انتكاسات سريرية أو إشعاعية طوال مرحلة المتابعة بأكملها.
تم تخفيف الألم المشع على الفور بعد الجراحة ، وتحقق انخفاض كبير في الأعراض الدستورية خلال الشهر الأول بعد الجراحة. وعادت مستويات ESR وCRP إلى مستوياتها الطبيعية بحلول الشهر الثالث بعد الجراحة. وانخفضت مستويات ما قبل الجراحة من ESR (46.03 ± 12.73) وCRP (41.47 ± 41.74) إلى 8.86 ± 3.05 و 4.56 ± 1.75، على التوالي، في الشهر التالي للعملية 3. يظهر التحسن الكبير في درجات VAS و ODI و JOA بين التقييم قبل الجراحة والمتابعة النهائية في الجدول 3.
وكان معدل الانصهار بين الأجسام 93.8٪ في 12 شهرا بعد الجراحة وفقا لمعايير بريدويل. وشوهد الاندماج من الدرجة الأولى والثانية في 30 (93.75 في المائة) في 30 حالة (93.75 في المائة) في 30 حالة من ال 100 حالة (1999).12 في المائ و2 المرضى (6.25٪)، على التوالي. تم تقييم هذين المريضين مع الانصهار الصف الثاني مع المرن الجانبي / التصوير الشعاعي التمديد والفحوصات CT; لم يتم الكشف عن أي حركة ملحوظة أو فجوة داخل منطقة الأجسام المشتركة.
الشكل 1: ذكر يبلغ من العمر 69 عاما قدم مع التهاب الفقار L3-L4 بروسلر. (A) عرض أنتيروبوستيرونيور يظهر التغيرات فرط البلاستيك على الحافة الجانبية للجسم الفقري L3-L4 وتشكيل osteophytes (السهم). (ب) عرض الجانبي يظهر تضييق مساحة القرص وتشكيل osteophyte الأمامي (منقار الببغاء). (C, D) يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي القوسي T1-و T2 المرجح الآفات المشاركة في الأجسام الفقرية L3-L4 والقرص الفقري، مصحوبا بخراج فوق الجافية وتشكيل الورم الحبيبي الالتهابي. (E, F) التصوير بالرنين المغناطيسي العرضي والتصوير المقطعي تظهر تضيق القناة الشوكية. (G, H) يظهر التصوير الإشعاعي العادي بعد العملية الجراحية تطعيم العظام بين الفقاري والأجهزة. (I)أظهرت الأشعة السينية بعد الجراحة لمدة اثني عشر شهرا تثبيتا ثابتا وانصهارا بين الأجسام. وقد تم تعديل هذا الرقم من أبو اليزي وآخرون37. الاختصارات: MRI = التصوير بالرنين المغناطيسي. CT = التصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: التحليل النسيجي للنكافات الآفات. يظهر تلطيخ الهيماتوكسيلين واليوسين تسلل الخلايا الليمفاوية والخلايا الأحادية في العينات الخزعات من الأنسجة شبه الفقرية المصابة. تشير الأسهم الصفراء إلى الخلايا اللمفاوية، وتشير الأسهم الحمراء إلى الخلايا الأحادية. مقياس الشريط = 50 ميكرومتر. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| تصنيف | خصائص التصوير بالرنين المغناطيسي |
| التهاب القرص | التهاب إقليمي يتضمن قرصا بين الفقرات |
| تضييق مساحة القرص | |
| إشارة منخفضة على صورة T1 مرجح خلط إشارة عالية على صورة T2 مرجح | |
| اللاصق | التهاب إقليمي يشمل الفقرات المجاورة |
| وذمة النخاع المنتشرة في الفقرات | |
| إشارة منخفضة متجانسة أو غير متساوية على صورة الفقرات المرجحة T1 | |
| خراج باراسبينال/بسواس | التهاب إقليمي ينطوي على شبه سبينال أو psoas |
| خراج شبهقاري | |
| خراج بسواس | |
| التهاب الزائده الدوديه | التهاب إقليمي ينطوي على التهاب الزائدة الدودية |
| إشارة منخفضة على صورة مرجحة T1 | |
| إشارة عالية على صورة مرجحة T2 | |
| مركب | التهاب متوطن يشمل جزأين أو أكثر من الهياكل الفقرية وشبه الفقرية |
| صورة مرجحة T1 تكشف عن حساسية غير متجانسة غير مكتملة | |
| صورة مرجحة T2 تكشف عن فرط التمدد | |
| تم تعديل هذا الجدول من باي وآخرون22. | |
الجدول 1 - الجداول تصنيف التهاب الفقار بروسلار للتصوير بالرنين المغناطيسي.
| الأعراض | عدد المرضى (٪) |
| أعراض العمود الفقري | |
| آلام الظهر | 31 (96.9%) |
| -اعتلال الراديكولو | 22 (68.8%) |
| الأعراض الدستورية | |
| -الحمى | 27 (84.4%) |
| -التعرق | 18 (56.3%) |
| - ضعف التعب | 14 (43.8%) |
| -فقدان الوزن | 9 (28.1%) |
| -هيباتوميجالي | 7 (21.9%) |
| -أرترالجيا | 4 (12.5%) |
| تم تعديل هذا الجدول من أبو اليزي وآخرون37. | |
الجدول 2 - الأرباح الخصائص السريرية ل 32 مريضا.
| البارامترات | قبل الجراحة | آخر متابعة | معدل التحسن (٪) | قيمة P |
| VAS | 5.19 ± 1.47 | 0.47 ± 0.67 | 90.9 | <0.05 |
| ODI | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0.05 |
| جوا | 12.38 ± 2.98 | 26.13 ± 2.58 | 82.7 | <0.05 |
| وأثبتت الدرجات على أنها متوسط الانحراف المعياري ±. الاختصارات: VAS = مرئي | ||||
| مقياس التماثلية؛ ODI = مؤشر الإعاقة في أوسويستري؛ JOA = جمعية العظام اليابانية. | ||||
| تم تعديل هذا الجدول من أبو اليزي وآخرون37. | ||||
الجدول 3 - الأرباح مقارنة بين قبل الجراحة وآخر متابعة VAS، ODI، درجات جوا.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
ويبين المبدأ التوجيهي الحالي لتشخيص وباء الإنسان وعلاجه جراحيا ببروتوكول مفصل وأدلة سريرية مرضية من أفواج تمثيلية فعالية سريرية ويقترح تطبيقه على نطاق واسع لإدارة فئة BS البشرية، ولا سيما في المناطق الموبوءة. الخطوة الحرجة الأولى في علاج BS هو جعل التشخيص الصحيح. تشخيص BS يحتاج إلى تمييزه عن السل الشوكي مقارنة مع BS التي هي أقل نسبيا تدمير العظام وعادة ما يستجيب بفعالية للعلاج بالمضادات الحيوية38. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن ملاحظة العجز العصبي الملحوظ ، والألم المستمر ، وعدم استقرار العمود الفقري ، والخراجات شبه الفقرية في مرضى BS في المراحل اللاحقة. يجب اعتبار العلاج الجراحي الملاذ الأخير للمرضى الذين لا يستجيبون بشكل جيد للعلاج بالمضادات الحيوية39.
نادرا ما يتم توضيح النتائج الجراحية ل BS في الأدبيات ، ولا يزال دور علاج الجراحة مثيرا للجدل. BS يحدث عادة في منطقة lumbosacral، لا سيما في L4-L5 و L5-S1 مستويات8،20،40. وقد اقترح debridement الجراحية ، وتخفيف الضغط ، والانصهار عن طريق نهج متعددة14،16،41. كمعيار ذهبي ، يضمن نهج الأمامي فقط الوصول المباشر مع التعرض الكافي لآفة العمود الفقري. ومع ذلك، الأجهزة الأمامية في L4-L5 و L5-S1 يحتمل أن تكون خطرة وغير جوهرية بسبب التشريح الإقليمي المعقد16،41،42. وعلاوة على ذلك، أظهر معظم المرضى ضغط جذر العصب الثنائي، وتشكيل الخراج فوق الجافية، وتضيق العمود الفقري. لذلك ، قد لا يكون من الممكن تحقيق تخفيف الضغط الكامل لجذر العصب الكونترالاتي عبر النهج الأمامي.
الخطوة الحاسمة الثانية هي الاستفادة من تكنولوجيا الانصهار بين الأجسام القطنية عبر الطبيعة (TLIF) أثناء الجراحة في شكل تعديل اندماج الأجسام القطنية الخلفية. وهذا يمكن أن يقلل من قوة الجر على درا وجذر العصب أثناء الجراحة، وبالتالي, تقليل خطر مضاعفات ما بعد الجراحة43. يتم الإبلاغ عن النهج الخلفي فقط على نحو متزايد كعلاج جراحي بديل لمرض السل الشوكي الانتقائي41. يتم الإبلاغ بشكل عام عن تخفيف الضغط عبر المراحل الأحادية ، والتنفيس ، والانصهار بين الأجسام ، والتثبيت الداخلي عن طريق نهج الخلفي فقط في علاج السل الشوكي. ومع ذلك، فإن الحصول على ما يكفي من الأنقاض وإعادة بناء عيوب العمود الأمامي يعتبر غير كاف. وعلاوة على ذلك، تعتبر هذه الاستراتيجية أيضا غير مناسبة للمرضى الذين يعانون من انهيار فقري حاد وتشكيل خراج شبهقاري واضح44،45.
على عكس السل الشوكي ، يحدث الدمار في BS بشكل رئيسي حول وداخل القرص الفقري ، وانهيار الفقرات و kyphosis المحلية أقل عرضة للحدوث. ولذلك، فإن التنبيب والدمج بين الفقريات للكسب غير المشروع للعظام عبر نهج خلفي هو إجراء فعال وآمن ل BS46. يمكن أن يؤثر داء البروسيلات على الجوانب ، والتي قد تكون السبب في آلام الظهر الشديدة في هؤلاء المرضى. وبناء على ذلك، قد يكون استئصال الوجه الذي يتبعه الحطام والانصهار بين الفقاريين أكثر فعالية من النهج الخلفية التقليدية. في هذه الدراسة ، لم تلاحظ أي مضاعفات أثناء العملية الجراحية ، وتم تخفيف آلام الظهر المزمنة والألم المشع بشكل كبير في الأفواج الحالية بعد الجراحة. وبالإضافة إلى ذلك، لم يبلغ عن تكرار ذلك خلال فترة المتابعة. لذلك ، فإن هذا التدخل الجراحي في مرحلة واحدة مع تخفيف الضغط عبر الضم ، والتنضيد ، والانصهار بين الأجسام ، والتثبيت الداخلي عبر نهج الخلفي فقط فعال سريريا للمرشحين الجراحيين ل BS البشري.
الخطوة الحرجة الثالثة هي زرع المسمار باديكل في الفقرات المتضررة لتحقيق تثبيت مقطعي أقصر. تتضمن آفة BS بشكل رئيسي الهياكل داخل الفضاء الفقري وتسبب تدميرا عظميا أقل مقارنة بالأمراض المعدية الأخرى التي تحدث في نفس المنطقة. لذلك ، تم اقتراح النهج الخلفي ليكون أكثر ملاءمة والحد الأدنى من الغازية خلال عملية الوصول إلى الهياكل المعنية ، مما يسمح لإزالة شاملة ربما من الآفة وتخفيف الضغط الكامل للجذور العصبية الثنائية. يمكن أيضا إجراء زرع الكسب غير المشروع للعظام الخلفية بشكل مباشر عبر الجزء الجانبي البعيد من الفوام الفقرية. كما BS ذات الصلة تدمير الجسم الفقري عادة ليست شديدة، مسامير عبر المركبات لا يزال يمكن زرعها في الفقرات المصابة مع الحد الأدنى من التعرض الجراحي وأقصر التثبيت القطاعي47. في الختام، يمكن تطبيق البروتوكول المذكور أعلاه لتشخيص وعلاج مرضى BS في الوقت المناسب تحقيق نتائج سريرية مرضية على المدى القصير. قد يكون من المفيد زيادة تعميم هذه الجراحة ذات المرحلة الواحدة على نطاق واسع للمرشحين الجراحيين ، وخاصة في المناطق الموبوءة ، للحد من العبء العالمي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.
Acknowledgments
الدكتور شياو يو تساى يعترف بالدعم المالى من مجلس المنح الدراسية الصينى. تم تمويل هذا العمل من قبل مؤسسة العلوم الطبيعية في مقاطعة شينجيانغ، الصين (رقم 2016B03047-3).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
References
- Rubach, M. P., Halliday, J. E., Cleaveland, S., Crump, J. A. Brucellosis in low-income and middle-income countries. Current Opinion in Infectious Diseases. 26 (5), 404-412 (2013).
- Atluri, V. L., Xavier, M. N., de Jong, M. F., den Hartigh, A. B., Tsolis, R. M. Interactions of the human pathogenic Brucella species with their hosts. Annual Review of Microbiology. 65, 523-541 (2011).
- Tan, K. -K., et al. Full genome SNP-based phylogenetic analysis reveals the origin and global spread of Brucella melitensis. BMC Genomics. 16 (1), 93 (2015).
- Pappas, G., Papadimitriou, P., Akritidis, N., Christou, L., Tsianos, E. V. The new global map of human brucellosis. The Lancet Infectious Diseases. 6 (2), 91-99 (2006).
- Harman, M., Unal, Ö, Onbaşi, K. T., Kıymaz, N., Arslan, H. Brucellar spondylodiscitis: MRI diagnosis. Clinical Imaging. 25 (6), 421-427 (2001).
- Lee, H. J., Hur, J. W., Lee, J. W., Lee, S. R. Brucellar spondylitis. Journal of Korean Neurosurgical Society. 44 (4), 277-279 (2008).
- Pourbagher, A., et al. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement. AJR American Journal of Roentgenology. 187 (4), 873-880 (2006).
- Ulu-Kilic, A., et al. Update on treatment options for spinal brucellosis. Clinical Microbiology and Infection. 20 (2), 75-82 (2014).
- Araj, G. F. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. International Journal of Antimicrobial Agents. 36, Supplement 1 12-17 (2010).
- Alp, E., Doganay, M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. International Journal of Infectious Diseases. 12 (6), 573-577 (2008).
- Solís García del Pozo, J., Solera, J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 7 (2), 32090 (2012).
- Nas, K., et al. Management of spinal brucellosis and outcome of rehabilitation. Spinal Cord. 39 (4), 223-227 (2001).
- Chelli Bouaziz, M., Ladeb, M. F., Chakroun, M., Chaabane, S. Spinal brucellosis: a review. Skeletal Radiology. 37 (9), 785-790 (2008).
- Gregori, F., et al. Treatment algorithm for spontaneous spinal infections: A review of the literature. Journal of Craniovertebral Junction and Spine. 10 (1), 3-9 (2019).
- Lener, S., et al. Management of spinal infection: a review of the literature. Acta Neurochirurgica. 160 (3), 487-496 (2018).
- Sansalone, C. V., et al. Anterior approach to the spine. Role of the general surgeon, techniques and surgical complications. The 10-year experience of the Niguarda Hospitals. Journal of Neurosurgical Sciences. 55 (4), 357-363 (2011).
- Gao, L., Guo, R., Han, Z., Liu, J., Chen, X. Clinical trial reporting. Lancet. 396 (10261), 1488-1489 (2020).
- Tu, L., et al. Imaging-assisted diagnosis and characteristics of suspected spinal Brucellosis: A retrospective study of 72 cases. Medical Science Monitor. 24, 2647-2654 (2018).
- Zhao, Y. T., Yang, J. S., Liu, T. J., He, L. M., Hao, D. J. Sclerosing vertebra in the spine: typical sign of spinal brucellosis. Spine Journal. 15 (3), 550-551 (2015).
- Yang, X., Zhang, Q., Guo, X. Value of magnetic resonance imaging in brucellar spondylodiscitis. La Radiologia Medica. 119 (12), 928-933 (2014).
- Buzgan, T., et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. International Journal of Infectious Diseases. 14 (6), 469-478 (2010).
- Bai, Y., Qiao, P. F., Gao, Y., Niu, G. MRI characteristics of brucellar spondylodiscitis in cervical or thoracic segments. Biomedical Research-Tokyo. 28, 7820-7825 (2017).
- Katonis, P., Tzermiadianos, M., Gikas, A., Papagelopoulos, P., Hadjipavlou, A. Surgical treatment of spinal brucellosis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 444, 66-72 (2006).
- Yang, B., Hu, H., Chen, J., He, X., Li, H. The evaluation of the clinical, laboratory, and radiological findings of 16 cases of Brucellar spondylitis. BioMed Research International. 2016, 8903635 (2016).
- Liang, C., Wei, W., Liang, X., De, E., Zheng, B. Spinal brucellosis in Hulunbuir, China, 2011-2016. Infection and Drug Resistance. 12, 1565-1571 (2019).
- Merloz, P., et al. Fluoroscopy-based navigation system in spine surgery. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H. 221 (7), 813-820 (2007).
- Foley, K. T., Simon, D. A., Rampersaud, Y. R. Virtual fluoroscopy. Operative Techniques in Orthopaedics. 10, 77-81 (2000).
- Foley, K. T., Simon, D. A., Rampersaud, Y. R. Virtual fluoroscopy: computer-assisted fluoroscopic navigation. Spine. 26, 347-351 (2001).
- Kang, K., et al. Partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis. Advances in Orthopedics. , 534658 (2014).
- Bostian, P. A., et al. Novel rat tail discitis model using bioluminescent Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research. 35 (9), 2075-2081 (2017).
- Scott, M. A., et al. Brief review of models of ectopic bone formation. Stem Cells and Development. 21 (5), 655-667 (2012).
- Li, T., Liu, T., Jiang, Z., Cui, X., Sun, J. Diagnosing pyogenic, brucella and tuberculous spondylitis using histopathology and MRI: A retrospective study. Experimental and Therapeutic Medicine. 12 (4), 2069-2077 (2016).
- Foley, K. T., Gupta, S. K. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. Journal of Neurosurgery. 97, 1 Suppl 7-12 (2002).
- Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (6), 357-364 (2016).
- Stoker, D. L., Jain, S. K. Drains in Surgery. Basic Surgical Skills and Techniques. Jain, S. K., Stoker, D. L., Tanwar, R. , Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. (2018).
- Bridwell, K. H., Lenke, L. G., McEnery, K. W., Baldus, C., Blanke, K. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects. Spine. 20 (12), 1410-1418 (1995).
- Abulizi, Y., Liang, W. -D., Muheremu, A., Maimaiti, M., Sheng, W. -B. Single-stage transforaminal decompression, debridement, interbody fusion, and posterior instrumentation for lumbosacral brucellosis. BMC Surgery. 17 (1), 82 (2017).
- Ioannou, S., et al. Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellar spondylodiscitis. Clinical Microbiology and Infection. 17 (5), 756-762 (2011).
- Herren, C., et al. Spondylodiscitis: diagnosis and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 114 (51-52), 875-882 (2017).
- Erdem, H., et al. Comparison of brucellar and tuberculous spondylodiscitis patients: results of the multicenter "Backbone-1 Study". Spine Journal. 15 (12), 2509-2517 (2015).
- Garg, B., Kandwal, P., Nagaraja, U. B., Goswami, A., Jayaswal, A. Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis: A retrospective analysis. Indian Journal of Orthopaedics. 46 (2), 165-170 (2012).
- Bian, Z., Gui, Y., Feng, F., Shen, H., Lao, L. Comparison of anterior, posterior, and anterior combined with posterior surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis: a systematic review. Journal of International Medical Research. 48 (2), 300060519830827 (2019).
- Yan, D. -L., Pei, F. -x, Li, J., Soo, C. -l Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis. European Spine Journal. 17 (10), 1311-1316 (2008).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 18, Supplement 1 1-6 (2005).
- Rouben, D., Casnellie, M., Ferguson, M. Long-term durability of minimal invasive posterior transforaminal lumbar interbody fusion: a clinical and radiographic follow-up. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (5), 288-296 (2011).
- Chen, Y., et al. One-stage surgical management for lumbar Brucella spondylitis by posterior debridement, autogenous bone graft and instrumentation: a case series of 24 patients. Spine. 42 (19), 1112-1118 (2017).
- Choma, T., Pfeiffer, F., Vallurupalli, S., Mannering, I., Pak, Y. Segmental stiffness achieved by three types of fixation for unstable lumbar spondylolytic motion segments. Global Spine Journal. 2 (2), 79-86 (2012).
