Summary
Describimos un algoritmo clínico, basado en décadas de experiencia en primera línea de diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la espondilodiscitis brucelar humana en el centro médico más grande de la Zona Pastoral china de Xinjiang.
Abstract
La espondilodiscitis brucelar (SMC) es la presentación osteoarticular más prevalente y significativa de la brucelosis humana, que se manifiesta comúnmente en las comunidades pastorales. Es difícil de diagnosticar diferencialmente y por lo general conduce a déficits neurológicos irreversibles y deformidades espinales. El diagnóstico inicial de la EEB se basa en hallazgos clínicos y evaluaciones radiográficas, y el diagnóstico confirmado debe establecerse mediante el aislamiento de las especies de Brucella de la sangre y/o la prueba estándar de aglutinación de tubos. Se destaca especialmente el diagnóstico diferencial de EEB multifocales a partir de enfermedades degenerativas del disco o tuberculosis. El enfoque quirúrgico, ya sea endoscópico o abierto, se demuestra en detalle, acompañado de evidencia radiográfica de compresión estructural o inestabilidad grave. Además, se explican los pasos quirúrgicos cruciales, incluyendo la descompresión transforaminal de una sola etapa, el desbridamiento, la fusión entre intercuerpos y la fijación interna. Además, también se abordan los cuidados perioperatorios y la rehabilitación postoperatoria. En conjunto, este algoritmo clínico presenta una guía práctica que ha dado resultados sustancialmente satisfactorios en las últimas décadas, que también se pueden introducir para aplicaciones a gran escala para gestionar el BS humano, especialmente en regiones endémicas.
Introduction
Con más de medio millón de nuevos casos al año, la brucelosis humana se ha convertido en un problema de salud pública y sigue siendo una enorme carga en todo el mundo1,2,3,4. BS, como la manifestación osteoarticular más común y grave de la brucelosis humana, involucra múltiples estructuras incluyendo cuerpos vertebrales, disco intervertebral, y estructuras paraspinales5,6. Se produce con frecuencia en la zona lumbosacral y necesita ser diferenciado de otras enfermedades infecciosas debido a sus características clínicas inespecíficas7,8. A pesar de los avances significativos en la investigación en las últimas décadas, el diagnóstico preciso y oportuno de la EEB sigue siendo un desafío para los médicos debido a sus hallazgos radiológicos de aparición tardía, la lenta tasa de crecimiento en los cultivos sanguíneos y la complejidad de su serodiagnóstico9. Por lo tanto, el SMC humano permanece clínicamente subdiagnosticado y subinforme. Aunque en las últimas décadas se han producido avances cada vez más rápidos en la introducción y popularización de varias directrices terapéuticas, todavía no hay consenso para una modalidad de gestión óptima10. Las recaídas frecuentes, la falla de tratamiento y las secuelas se notifican constantemente11.
Cabe destacar que el SMC puede ser gravemente debilitante e incapacitante incluso si rara vez es mortal. Si no se trata adecuadamente, es posible que se induje posibles secuelas graves, como dolor de espalda persistente, deficiencia neurológica e incluso deformidad cifótica12,13. La terapia antibiótica es el núcleo en el tratamiento del SMC y produce resultados generalmente prometedores9. Sin embargo, ciertos pacientes pueden requerir tratamiento quirúrgico si se observan disfunción neurológica, inestabilidad espinal, formación de absceso, dolor intratable o una respuesta insatisfactoria previa a los tratamientos conservadores. La intervención quirúrgica sigue siendo controvertida. Se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos para el desbridamiento y la fusión para enfermedades infecciosas de la columna lumbar, incluidos los enfoques anteriores, sólo posteriores y combinados14,15,16. Aquí se han presentado directrices diagnósticas para el SMC humano y para el tratamiento quirúrgico en una sola etapa con descompresión transforaminal, desbridamiento, fusión intercuerpo y fijación interna a través de un enfoque de solo posterior. A continuación se indica un protocolo detallado de este método.
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Protocol
El estudio fue aprobado por el comité ético del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xinjiang, China17.
1. Consentimiento informado
- Obtenga el consentimiento informado del paciente después de explicar los detalles del procedimiento quirúrgico, pronóstico postoperatorio y posibles complicaciones (infección, hematoma epidural, lesión de la médula espinal, fallo de fijación interna y fuga de líquido cefalorraquídeo).
- Explicar los otros riesgos generalmente asociados con el uso de un implante (por ejemplo, sistema de fijación interna) como respuestas alérgicas o del sistema inmune a los materiales implantados.
- Descartar cualquier contraindicación de los pacientes.
2. Selección del paciente
- Diagnóstico de las EEB
- Base el diagnóstico inicial de BS en las manifestaciones clínicas y evaluaciones radiográficas8.
- Busque manifestaciones clínicas y síntomas como dolor de espalda, fiebre no adulterada, malestar, sudoración nocturna profusa, pérdida de peso, poliarthralgia y mialgias generalizadas8,18.
- En radiografías simples, busque osteofitos, esclerosis, osteoporosis del cuerpo vertebral y estrechamiento del espacio del disco intervertebral, con elementos posteriores que se conservan principalmente.
NOTA: La necrosis central no está presente en su mayoría, y el cuerpo vertebral está mayormente morfológicamente intacto(Figura 1)18. - En la tomografía computarizada (TC), busque pequeñas lesiones de destrucción ósea en los bordes vertebrales que se producen en múltiples áreas, y para lesiones hiperplásticas y escleróticas que sean más prominentes y a menudo admixed (Figura 1)18.
NOTA: Las características de la TC se dividen en las de osteolisis vertebral y esclerosis hiperplástica vertebral etapas19. - Como la resonancia magnética (RM) es la mejor herramienta de diagnóstico por imágenes para el diagnóstico de BS (Figura 1)20,21,22, busque hallazgos de RMN característicos que se pueden clasificar en cinco subconjuntos: discitis, espondilitis, absceso paraspinal/psoas, apendicitis y compuesto ( Tabla1).
- Confirme el diagnóstico de acuerdo con la presencia de los tres criteriossiguientes 23:
- Asegúrese de que el cuadro clínico sea compatible con el de BS.
- Confirme la ausencia de cualquier etiología que no sea brucelosis que pueda explicar la afectación espinal.
- Confirme que los resultados de la prueba estándar de aglutinación del tubo revelan un titer de anticuerpos contra Brucella de ≥ 1/16024.
- Base el diagnóstico inicial de BS en las manifestaciones clínicas y evaluaciones radiográficas8.
- Indicaciones para la cirugía23
- Busque dolor persistente debido a la inestabilidad espinal, que es causada por la destrucción severa del disco o/y vertebral.
- Confirme la disfunción neurológica grave o progresiva que puede atribuirse a la compresión de la raíz nerviosa por granuloma inflamatorio o abscesos epidurales.
- Confirme que no hay respuesta a la terapia antibiótica oral (por ejemplo, doxiciclina, rifampicina, estreptomicina).
3. Procedimiento preoperatorio
- Administrar un régimen de quimioterapia (doxiciclina oral 200 mg/día más rifampicina oral 600-900 mg/día)25 a todos los pacientes.
- Ofrezca intervenciones quirúrgicas a pacientes que tengan indicaciones quirúrgicas después de dos semanas de tratamiento antibiótico.
4. Procedimientos operativos para la descompresión transforaminal de una sola etapa, desbridamiento, fusión entre intercuerpos y fijación interna a través de un enfoque de solo posterior
- Coloque al paciente en un marco de cuatro carteles en la posición propensa después de la administración de anestesia general con intubación endotraqueal.
- Desinfectar el área quirúrgica con un 1% de iodoforo, y luego cubrir con toallas quirúrgicas estándar (ver Tabla de Materiales).
- Haga una incisión longitudinal de línea media sobre el proceso espinoso de la vértebra infectada.
- Exponga las estructuras espinales posteriores, incluidas lamina, las articulaciones facetas y los procesos transversales.
- Coloque los tornillos de pediclo (diámetro: 5-7 mm, longitud: 20-65 mm) en ambos lados de la vértebra afectada con la ayuda de fluoroscopia C-brazo26,27,28 (ver Tabla de Materiales).
NOTA: Para lograr un desbridamiento adecuado, coloque los tornillos de pediclo más cercanos al endplate superior o inferior y lejos de las lesiones de infección. Fije los tornillos a una varilla temporal (diámetro: 5,5 mm) en el lado menos implicado (consulte Tabla de materiales). - Realizar la facetectomía a nivel involucrado en el lado donde las manifestaciones neurológicas y radiológicas son más graves29.
- Desbrida el absceso epidural, los tejidos de granulación, el disco infectado con curettes y raspa las placas vertebrales. Mientras tanto, proteja la raíz nerviosa con un retractor nervioso (ver Tabla de materiales).
NOTA: Realizar una disidencia contundente para drenar adecuadamente el absceso psoas del posterolateral lo más a fondo posible. Analizar los tejidos y absceso histopatológicamente30,31. Inflamación granulomatosa nocaseante con linfocitos predominantes y infiltración monocitos es el hallazgo histopatológico típico de BS32. Si el resultado de la descompresión y el desbridamiento no es satisfactorio después de una facetectomía unilateral, realice el mismo procedimiento en el lado opuesto. - Después de eliminar adecuadamente las lesiones y descomprimir los elementos neuronales, utilice 1000-2000 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% para el riego del área quirúrgica para eliminar la lesión brucelar residual (ver Tabla de materiales).
- Saturar una esponja de gelatina absorbible (60 mm x 20 mm x 5 mm) con 0,75-1,5 g de estreptomicina, y utilícela tanto para el tratamiento de hemostasia como para antibióticos locales dentro del área quirúrgica (ver Tabla de Materiales).
- Implantar el hueso autógeno cosechado localmente en el espacio infectado para la fusión entre anticuerpos con un embudo de injerto óseo y un empujador óseo (ver Tabla de Materiales).
- Fijar tornillos de pedicle (diámetro: 5-7 mm, longitud: 20-65 mm) en ambos lados a las varillas pre-contorneadas (diámetro: 5,5 mm) bajo una ligera compresión33,34 (ver Tabla de Materiales).
- Escurrir y cerrar la lesión35 (ver Tabla de Materiales).
5. Gestión postoperatoria
- Administrar antibióticos intravenosos (cefuroxime sódico, 1,5 g, q12h) durante 1-3 días postoperatorios.
- Retire el tubo de drenaje cuando el volumen de drenaje sea inferior a 30 ml por día.
- Administrar las terapias antibióticas antes mencionadas con doxiciclina (200 mg/día) y rifampicina (600-900 mg/día) durante al menos 3 meses (rango 3-12 meses) después de la cirugía.
- Asegúrese de que el paciente permanezca en la cama durante 3-5 días postoperatorios, y permita la movilización proporcionando un apoyo eficaz con un aparato de lumbosacral.
- Realice radiografías sencillas antes de la descarga del paciente para evaluar la ubicación del injerto y la instrumentación.
- Asegúrese de al menos 2-3 meses de protección contra llaves.
6. Evaluación de seguimiento
- Seguimiento con los pacientes a 1, 3 y 6 meses postoperatorios y luego anualmente.
- Monitoree la infección midiendo la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y la proteína C reactiva (CRP).
- Evaluar la fusión entre anticuerpos mediante radiografía en el último seguimiento.
NOTA: Evaluar la fusión del injerto con los criterios radiológicos de Bridwell36. Realice tomografías computarizadas si hay alguna incertidumbre con respecto a las radiografías simples. - Utilice la escala analógica visual (VAS) para evaluar el dolor de espalda.
- Evaluar la disfunción relacionada con el dolor con el Índice de Discapacidad Oswestry (ODI).
- Utilice la escala de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) para evaluar los resultados funcionales.
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Representative Results
Este trabajo describe un estudio prospectivo, no aleatorizado y controlado de 32 pacientes con SMC consecutivos que fueron tratados por una descompresión transforaminal de una sola etapa, desbridamiento, fusión entre intercuernos y fijación interna a través de un enfoque de solo posterior en el Departamento de Cirugía de Columna Vertebral, Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xinjiang, Urumqi, China. La Figura 1 muestra un caso típico en este estudio.
Los síntomas clínicos se resumen en la Tabla 2. Los pacientes generalmente se quejaban de dolor crónico de espalda con signos de deterioro neurológico. El nivel de aglutinación de Brucella fue ≥1/160 en todos los pacientes; resultados positivos del cultivo sanguíneo se observaron en 8 casos (25%). De acuerdo con los criterios diagnósticos antes mencionados, todos los pacientes fueron indicados como candidatos para un tratamiento quirúrgico en una sola etapa. La duración media de la cirugía fue de 133,1 ± 36,6 minutos, y la pérdida media de sangre fue de 378,1 ± 187,9 ml (rango 120-800 ml). Los exámenes histopatológicos en muestras de biopsia obtenidas del tejido paravertebral indicaron lesiones granulomatosas no cancerosas infiltradas por células inflamatorias (linfocitos y monocitos) con diversas extensiones espaciales(Figura 2). Se dio seguimiento a los pacientes durante más de 12 meses (24,9 ± 8,2 meses). Las complicaciones postoperatorias, incluida la infección superficial de la herida, se observaron en 1 paciente en el día 10 postoperatorio y se trataron con éxito con antibióticos intravenosos. La infección por heridas profundas y la formación de senos paranasales se percibieron en 2 pacientes con antecedentes de diabetes y fueron tratados mediante una cirugía de revisión y antibióticos intravenosos extendidos. No se observaron recaídas clínicas o radiológicas a lo largo de toda la fase de seguimiento.
El dolor radiante se aliviaba inmediatamente después de la cirugía, y se logró una disminución significativa de los síntomas constitucionales en el primer mes postoperatorio. Los niveles de ESR y CRP volvieron a los niveles normales en el tercer mes postoperatorio. Los niveles preoperatorios de LOSA (46,03 ± 12,73) y crp (41,47 ± 41,74) disminuyeron a 8,86 ± 3,05 y 4,56 ± 1,75, respectivamente, en el mes postoperatorio 3. La mejora significativa de las puntuaciones VAS, ODI y JOA entre la evaluación preoperatoria y el seguimiento final se muestra en el Cuadro 3.
La tasa de fusión intercuerpo fue del 93,8% a los 12 meses posteriores a la operación, según los criterios de Bridwell. La fusión de grado I y II se observó en 30 (93,75%) y 2 pacientes (6,25%), respectivamente. Estos dos pacientes con fusión de grado II fueron evaluados con radiografía lateral de flexión/extensión y exámenes de TC; no se detectó ningún movimiento o hueco notable dentro del área intercuerpo.
Figura 1: Un hombre de 69 años presentado con espondildiscitis brucelar L3-L4. (A) Vista anteroposterior muestra cambios hiperplásticos en el borde lateral del cuerpo vertebral L3-L4 y formación de osteofitos (flecha). (B) La vista lateral muestra el estrechamiento del espacio del disco y la formación de osteofito anterior (pico del loro). (C, D) La resonancia magnética ponderada por T1 y T2 sagittal muestra lesiones implicadas en cuerpos vertebrales L3-L4 y disco intervertebral, acompañadas de absceso epidural y formación inflamatoria de granuloma. (E, F) La RMN transversal y la TC demuestran estenosis del canal espinal. (G, H) El radiografía simple postoperatorio muestra el injerto e instrumentación ósea intervertebral. (I)La radiografía postoperatoria de doce meses mostró una fijación firme y fusión entre anticuerpos. Esta cifra ha sido modificada de37. Abreviaturas: RMN = resonancia magnética; CT = tomografía computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Análisis histológico de biopsias de lesiones. La hematooxilina y la tinción de eosina muestran la infiltración de linfocitos y monocitos en las muestras biopsiadas del tejido paravertebral afectado. Las flechas amarillas indican linfocitos, y las flechas rojas indican monocitos. Escalar barra = 50 μm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| clasificación | Características de la RMN |
| discitis | Inflamación regional que involucra disco intervertebral |
| Estrechamiento del espacio del disco | |
| Señal baja en imagen ponderada por T1 mezclando señal alta en imagen ponderada por T2 | |
| espondilitis | Inflamación regional que involucra vértebras adyacentes |
| Edema de médula difusa de vértebras | |
| Señal baja homogénea o desigual en la imagen ponderada por T1 de las vértebras | |
| Absceso paraspinal/psoas | Inflamación regional que involucra paraspinal o psoas |
| Absceso paravertebral | |
| Absceso psoas | |
| apendicitis | Inflamación regional que involucra apendicitis |
| Señal baja en imagen ponderada por T1 | |
| Señal alta en imagen ponderada por T2 | |
| compuesto | Inflamación endémica que involucra dos o más partes de estructuras vertebrales y paravertebrales |
| Imagen ponderada por T1 revela hispointensidad heterogénea incompleta | |
| Imagen ponderada por T2 revela hiperintensidad | |
| Esta tabla ha sido modificada desde Bai et al.22. | |
Tabla 1. Clasificación de espondilodiscitis brucelar para resonancia magnética.
| Síntomas | Número de pacientes (%) |
| Síntomas espinales | |
| -Dolor de espalda | 31 (96.9%) |
| -Radiculopatía | 22 (68.8%) |
| Síntomas constitucionales | |
| -Fiebre | 27 (84.4%) |
| -Sudoración | 18 (56.3%) |
| -Debilidad de la fatiga | 14 (43.8%) |
| -Pérdida de peso | 9 (28.1%) |
| -Hepatomegalia | 7 (21.9%) |
| -Artralgia | 4 (12.5%) |
| Esta tabla ha sido modificada desde Abulizi et al.37. | |
Tabla 2. Características clínicas de 32 pacientes.
| Parámetros | preoperatorio | Último seguimiento | Tasa de mejora (%) | Valor P |
| VAS | 5.19 ± 1.47 | 0,47 ± 0,67 | 90.9 | <0.05 |
| Odi | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0.05 |
| JOA | 12.38 ± 2.98 | 26.13 ± 2.58 | 82.7 | <0.05 |
| Las puntuaciones se demostraron como desviación media ± estándar. Abreviaturas: VAS = visual | ||||
| escala analógica; ODI = Índice de Discapacidad Oswestry; JOA = Asociación Ortopédica Japonesa. | ||||
| Esta tabla ha sido modificada desde Abulizi et al.37. | ||||
Tabla 3. Comparación de las puntuaciones de VAS, ODI, JOA de seguimiento previo y último.
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Discussion
La actual guía de diagnóstico y tratamiento quirúrgico del ISR humano con un protocolo detallado y evidencia clínica satisfactoria de cohortes representativas muestra eficacia clínica y se propone para aplicaciones a gran escala para el manejo de la EEB humana, especialmente en regiones endémicas. El primer paso crítico en el tratamiento de la EEB es hacer el diagnóstico correcto. El diagnóstico de EEB debe diferenciarse de la tuberculosis espinal en comparación con la cual el SMC es relativamente menos destructivo para los huesos y, por lo general, responde eficazmente al tratamiento antibiótico38. Además, se pueden observar déficits neurológicos notables, dolor persistente, inestabilidad espinal y abscesos paravertebrales en pacientes con SMC en las etapas posteriores. El tratamiento quirúrgico debe considerarse como el último recurso para pacientes que no responden bien a la terapia antibiótica39.
Los resultados quirúrgicos de las EEB rara vez se aclaran en la literatura, y el papel del tratamiento quirúrgico sigue siendo controvertido. BS se produce típicamente en la región lumbosacral, particularmente en los niveles L4-L5 y L5-S18,20,40. Se han propuesto desbridamiento quirúrgico, descompresión y fusión a través de múltiples enfoques14,16,41. Como estándar de oro, el enfoque de solo antes garantiza un acceso directo con una exposición adecuada a la lesión espinal. Sin embargo, la instrumentación anterior en L4-L5 y L5-S1 es potencialmente peligrosa e insustancial debido a la complicada anatomía regional16,41,42. Además, la mayoría de los pacientes mostraron compresión bilateral de la raíz nerviosa, formación de absceso epidural y estenosis espinal. Por lo tanto, puede que no sea posible lograr la descompresión completa de la raíz nerviosa contralateral a través del enfoque anterior.
El segundo paso crítico es utilizar la tecnología de fusión intercuerpo lumbar transforaminal (TLIF) durante la cirugía en forma de una modificación de la fusión intercuerpo lumbar posterior. Esto puede minimizar la fuerza de tracción en la dura y la raíz nerviosa durante la cirugía y, por lo tanto, disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias43. Los enfoques posteriores se notifican cada vez más como terapia quirúrgica alternativa para la tuberculosis espinal selectiva41. La descompresión transforaminal de una sola etapa, el desbridamiento, la fusión intercuerpo y la fijación interna a través de un enfoque de solo posterior se notifica generalmente en el tratamiento de la tuberculosis espinal. Sin embargo, la obtención de una adecuada desbridamiento y reconstrucción de defectos de columna anteriores se ha considerado insuficiente. Además, esta estrategia también se considera inadecuada para pacientes con colapso vertebral grave y aparente formación de absceso paravertebral44,45.
A diferencia de la tuberculosis espinal, la destrucción en el SMC ocurre principalmente alrededor y dentro del disco intervertebral, y el colapso vertebral y la cifosis local son menos propensos a ocurrir. Por lo tanto, la fusión de injertos óseos intervertebrales e intervertebrales a través de un enfoque posterior es un procedimiento eficaz y seguro para BS46. La brucelosis puede afectar las facetas, que pueden ser la razón del dolor de espalda intenso en estos pacientes. En consecuencia, una facetectomía seguida de desbridamiento intervertebral y fusión puede ser más eficaz que los enfoques posteriores tradicionales. En este estudio, no se observaron complicaciones intraoperatorias, y el dolor de espalda crónico y el dolor radiante se aliviaron significativamente en las cohortes actuales después de la cirugía. Además, no se informó de recurrencia durante el período de seguimiento. Por lo tanto, esta intervención quirúrgica de una sola etapa con descompresión transforaminal, desbridamiento, fusión intercuerpo y fijación interna a través del enfoque de solo posterior es clínicamente eficaz para los candidatos quirúrgicos de las E/S humanas.
El tercer paso crítico es plantar el tornillo de pediclo en la vértebra afectada para lograr una fijación segmental más corta. La lesión de EEB afecta principalmente a las estructuras dentro del espacio interverebral y causa menos destrucción ósea en comparación con otras enfermedades infecciosas que ocurren en la misma región. Por lo tanto, se ha sugerido que el enfoque posterior es más conveniente y mínimamente invasivo durante el proceso de acceso a las estructuras involucradas, lo que permite una eliminación posiblemente exhaustiva de la lesión y una descompresión completa de las raíces nerviosas bilaterales. La implantación posterior del injerto óseo también se puede realizar directamente a través de la porción lejana del foramen vertebral. Como la destrucción del cuerpo vertebral relacionada con el SMC no suele ser grave, los tornillos transpediculares todavía se pueden implantar en la vértebra afectada con una exposición quirúrgica mínima y una fijación segmental más corta47. En conclusión, la aplicación del protocolo antes mencionado para el diagnóstico y tratamiento oportunos de pacientes con ISA puede lograr resultados clínicos satisfactorios a corto plazo. Una mayor popularización de esta cirugía en una sola etapa a gran escala para los candidatos quirúrgicos, especialmente en las regiones endémicas, podría ser útil para reducir su carga global.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
El Dr. Xiaoyu Cai reconoce el apoyo financiero del Consejo de Becas de China. Este trabajo fue financiado por la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Xinjiang, P. R. China (nº 2016B03047-3).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
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