Summary
Koronar vasomotion störningar representerar frekventa funktionella orsaker till angina hos patienter med obehindrade kranskärl. Den underliggande mekanismen för angina (endotyp) hos dessa patienter kan bestämmas genom ett omfattande invasivt diagnostiskt förfarande baserat på acetylkolinprovokationstest följt av doppler-härledd bedömning av koronarflödesreserven och mikrovaskulär resistens.
Abstract
Mer än 50% av patienterna med tecken och symtom på myokardiell ischemi som genomgår koronar angiografi har fria kranskärl. Koronar vasomotoriska störningar (nedsatt vasodilatation och/eller förbättrad vasokonstriktion/spasm) utgör viktiga funktionella orsaker till en sådan klinisk presentation. Även om nedsatt vasodilatation kan bedömas med icke-invasiva tekniker som positronemissionstomografi eller hjärtmagnetisk resonansavbildning, finns det för närvarande ingen tillförlitlig icke-invasiv teknik för diagnos av koronar spasmer tillgänglig. Således har invasiva diagnostiska förfaranden (IDP) utvecklats för diagnos av koronar vasomotoriska störningar inklusive spasmtestning samt bedömning av koronar vasodilatation. Identifieringen av den underliggande typen av sjukdom (så kallad endotyp) möjliggör initiering av riktade farmakologiska behandlingar. Trots det faktum att ett sådant tillvägagångssätt rekommenderas av de nuvarande riktlinjerna för European Society of Cardiology för hantering av kroniska koronarsyndrom baserat på CorMicA-studien, hindras jämförbarheten av resultat såväl som multicenterförsök för närvarande av stora skillnader i institutionella protokoll för koronar funktionell testning. Denna artikel beskriver ett omfattande IDP-protokoll inklusive intrakoronar acetylkolinprovokationstestning för diagnos av epikardiell / mikrovaskulär spasm, följt av Doppler trådbaserad bedömning av koronar flödesreserv (CFR) och hyperemisk mikrovaskulär resistens (HMR) på jakt efter koronar vasodilaterande försämring.
Introduction
Under de senaste åren har interventionell kardiologi gjort betydande framsteg inom olika områden. Detta omfattar inte bara interventionell behandling av hjärtklaffarna med hjälp av transkateter aortaklaffbyte och kant-till-kant-reparation av mitral- och tricuspidklaffen, utan även koronarinterventioner 1,2,3,4,5,6. Bland de senare finns framsteg inom tekniker för behandling av kroniska totala ocklusioner samt förkalkade lesioner med rotablation och chockvågsterapi. Förutom dessa ganska strukturella koronar interventionella förfaranden har invasiva diagnostiska förfaranden (IDP) nu etablerats på jakt efter funktionella kranskärlssjukdomar (dvs. koronar spasmer och mikrovaskulär dysfunktion)7. Den senare består av en heterogen grupp av tillstånd som ofta men inte uteslutande förekommer hos patienter med angina pectoris och obehindrade kranskärl. De viktigaste mekanismerna bakom dessa vasomotoriska störningar är nedsatt koronar vasodilatation, förbättrad vasokonstriktion / spasm samt förbättrad koronar mikrovaskulär resistens. Det senare beror ofta på obstruktiv mikrovaskulär sjukdom8. Anatomiskt kan koronar vasomotoriska störningar förekomma i epikardiella artärer, koronar mikrocirkulation eller båda. Coronary Vasomotor Disorders International Study group (COVADIS) har publicerat definitioner för diagnos av dessa störningar 9,10 och de senaste riktlinjerna från European Society of Cardiology (ESC) om hantering av patienter med kroniskt koronarsyndrom har gjort rekommendationer för adekvat patientbedömning beroende på det kliniska tillståndet 11 . Dessutom har de senaste publikationerna avgränsat de olika endotyperna som kan härledas från en IDP12,13. Ett sådant tillvägagångssätt har en fördel för den enskilda patienten eftersom randomiserade studier har visat bättre livskvalitet hos patienter som genomgår en IDP följt av stratifierad medicinsk behandling enligt testresultatet jämfört med vanlig vård av allmänläkaren14. För närvarande finns det en debatt om det lämpligaste protokollet för testning av sådana vasomotoriska störningar. Syftet med denna artikel är att beskriva ett protokoll där provokationstestning av acetylkolin (ACh) på jakt efter koronar spasmer följs av dopplertrådbaserad bedömning av koronarflödesreserv (CFR) och hyperemisk mikrovaskulär resistens (HMR) med adenosin (figur 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Intrakoronär ACh-testning har godkänts av den lokala etikkommittén och protokollet följer riktlinjerna från vår institution för mänsklig forskning. En tidigare JoVE-artikel täckte ett protokoll som visar beredning av ACh-lösningarna samt beredning av sprutorna för intrakoronär injektion av ACh15.
1. Beredning av ACh-lösningarna och beredning av sprutorna för intrakoronär injektion av ACh
- Se en tidigare publicerad JoVE-artikel15.
2. Beredning av adenosinlösning för intrakoronär injektion
- Ta 1 ampull med 6 mg adenosin (med 2 ml lösningsmedel) i en spruta (detta motsvarar en dos på 3 mg/ml).
- Tillsätt 6 mg adenosin till 100 ml 0,9% natriumkloridlösning och blanda försiktigt.
- Fyll en 10 ml spruta med 3,5 ml av adenosinlösningen (cirka 200 μg adenosin).
- Utför det sista steget 3 gånger för beredning av 3 injektioner.
3. Diagnostisk koronar angiografi
- Beroende på arteriell åtkomstväg, injicera lokalbedövning antingen i närheten av den högra lårbensartären (vanligtvis 15 ml mepivacain) eller i närheten av den högra radiella artären (vanligtvis 2 ml mepivacain).
- För att bekräfta framgången med lokalbedövning, stick den bedövade huden med nålen och fråga patienten om smärta fortfarande finns.
- Punktera artären enligt Seldinger-tekniken och sätt in manteln (vanligtvis 5F). Om möjligt, utelämna radiell spasmprofylax hos patienter som genomgår planerad IDP. Utför koronar angiografi under sterila förhållanden.
- Introducera diagnoskatetern över en J-tippad tråd genom den radiella artärmanteln till den stigande aortan och för den vidare till aortaroten.
- Ge 5000 IE heparin.
- Koppla in diagnoskatetern i ostium till höger (RCA) och därefter i vänster kranskärl (LCA). Injicera 2 ml kontrast för att bekräfta korrekt positionering av katetern.
- Utför koronarangiografi i olika vyer med manuella injektioner av cirka 10 ml kontrastmedel under genomlysning för att visualisera kranskärlen.
OBS: Vanligtvis används LAO 40° och RAO 35° för RCA och LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° och RAO 20°/ CAUD 30° används för LCA.
4. Förberedelser för IDP
- Som en förutsättning för IDP, utesluta eventuell epikardiell stenos på >50% vid visuell bedömning.
OBS: Standardartären för IDP är LCA eftersom det möjliggör undersökning av de två kärlen (vänster främre fallande artär (LAD) och vänster circumflexartär (LCX)) samtidigt. - Placera en vägledande kateter som är lämplig för LCA i vänster huvud (detta kan vara 5F eller 6F, valet av kateter beror på patientens anatomi).
- Ge ytterligare 5000 IE heparin.
- För försiktigt fram dopplerflödes-/trycktråden genom den styrande katetern in i den vänstra pulsådern.
- Efter spolning för att undvika kontrast i katetern, kalibrera dopplerflödes-/trycktråden med FFR-sensorn (fraktionerad antingen spets-intilliggande eller 1,5 cm förskjutning beroende på trådtyp) i vänster huvud (tryck på Norm på programvaran i datorsystemet).
- Placera trådens spets i den proximala mitten av kärlet (vanligtvis LAD). Utför genomlysning för att spela in trådposition.
- Utvärdera och optimera doppler- och EKG-signalkvaliteten, om det behövs.
OBS: Detta kan göras genom att vrida eller dra i tråden för att optimera trådpositionen. Det finns också möjlighet till finjustering av dopplersignalen inom systeminställningarna (t.ex. optimal spårning och skalning av EKG- och dopplersignaler, justering av väggfilter etc.). - När en bra signal har erhållits trycker du på Spela in för att spela in signalerna på systemet. Patienten är nu redo för IDP.
5. Genomföra IDP
- Injicera 6 ml av den lägsta ACh-koncentrationen (0,36 μg/ml) i LCA (~ 2 μg ACh) inom 20 s. Spola med 3-4 ml saltlösning. Utför kontinuerlig 12-bly EKG-övervakning och be patienten om igenkännliga angina symtom (t.ex. bröstsmärta, dyspné). Observera dopplersignalkurvorna och registrera den genomsnittliga topphastigheten (APV) under ACh-injektion.
- Utför koronarangiografi av LCA efter ACh-injektion genom manuell injektion av cirka 10 ml kontrastmedel genom katetern. Efter varje ACh-dos, registrera och skriv ut 12-bly-EKG. Be patienten om igenkännliga anginala symtom. Ge en paus på 1 min mellan varje dos.
OBS: Vanligtvis är en RAO 20 ° / CAUD 30 ° -projektion den bästa projektionen för ACh-testning. - Injicera 6 ml av den medelstora ACh-koncentrationen (3,6 μg/ml) i LCA (~ 20 μg ACh). Injicera inom 20 s med kontinuerlig övervakning av 12-bly-EKG och patientens symtom. Spola med 3-4 ml saltlösning. Observera dopplersignalkurvorna och registrera APV under ACh-injektion. Utför koronarangiografi av LCA efter 6 ml injektion av ACh som nämnts ovan.
- Injicera 5,5 ml av den höga ACh-koncentrationen (18 μg/ml) i LCA (~ 100 μg ACh). Injicera inom 20 s med kontinuerlig övervakning av EKG och patientens symtom. Spola med 3-4 ml saltlösning. Observera dopplersignalkurvorna och registrera APV under ACh-injektion. Upprepa koronar angiografi av LCA som beskrivits ovan.
OBS: Hos de flesta patienter med koronar spasmer utvecklas symtomreproduktion, EKG-förändringar eller epikardiell vasokonstriktion vid denna dos. Om bradykardi inträffar under ACh-injektion kan detta lösas genom att sakta ner hastigheten på den manuella ACh-injektionen. En långsammare injektion under en period av 3 minuter jämfört med 20 s injektion är också möjlig. - Om ingen epikardiell spasm (dvs. > 90% vasokonstriktion) inträffar vid dosen 100 μg fortsätt med 200 μg ACh-dosen (11 ml av den höga ACh-koncentrationen (18 μg / ml). Injicera inom 20 s med kontinuerlig övervakning av EKG och patientens symtom. Spola med 3-4 ml saltlösning. Observera dopplersignalkurvorna och registrera APV under ACh-injektion. Upprepa koronar angiografi av LCA.
OBS: Sakta ner hastigheten på den manuella ACh-injektionen om bradykardi uppstår som nämnts ovan. - Injicera 200 μg nitroglycerin i LCA i slutet av ACh-testet eller när allvarliga symtom (dvs. svår angina eller dyspné), ischemiska EKG-skiftningar eller epikardiell spasma uppstår. Utför koronar angiografi av LCA efter ungefär en minut för att dokumentera reversion av spasmen.
- När APV återgår till baslinjen och EKG samt patientens symtom har normaliserats, utför nästa steg (dvs. CFR, HMR-bedömning).
- Tryck på Bas för att fånga baslinjevärden för APV samt distalt (Pd) och aortatryck (Pa).
- Injicera snabbt en bolus på 3,5 ml av adenosinlösningen i LCA (~ 200 μg adenosin) följt av en kort saltlösning (10 ml). Tryck på knappen Peak search 3 hjärtslag efter injektionen för att initiera toppsökning (maximal APV och minimal Pd) för att undvika påverkan av spolning. Systemet beräknar och visar värdena för FFR, CFR och HMR.
OBS: Den intrakoronära injektionen av adenosin tolereras väl av patienterna med endast få biverkningar som hjärtklappning. - Upprepa föregående steg (5,8 & 5,9) tills 2 samstämmiga mätningar har gjorts. Beräkna medelvärdet FFR/CFR/HMR utifrån mätningarnas värden.
- Dra tillbaka dopplerflödes-/trycktråden i vänster huvud för att kontrollera tryckavdrift. Vid en betydande tryckavdrift, kalibrera om trådens trycksensor (steg 4.5) och upprepa CFR/HMR-mätningen.
- Dra ut dopplerflödes-/trycktråden och ta en slutlig bild av LCA för att dokumentera att ingen fartygsskada har inträffat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Enligt de diagnostiska kriterier som föreslås av COVADIS9 kan vasospastisk angina diagnostiseras om följande kriterier gäller under ACh-provokationstestning: övergående EKG-förändringar som indikerar ischemi, reproduktion av patientens vanliga anginala symtom och > 90% vasokonstriktion av ett epikardiellt kärl som bekräftats under koronar angiografi (Figur 2).
Spasm i koronar mikrovaskulatur kan diagnostiseras om patientens symtom och ischemiska EKG-förändringar uppträder under provokationstestning i frånvaro av epikardiell vasospasm10 (Figur 3).
Nedsatt mikrovaskulär vasodilatation kan diagnostiseras genom att tolka CFR- och HMR-mätningarna efter adenosininjektioner. Beroende på vilka brytpunkter som tillämpas definieras en reducerad CFR som < 2,012,13 respektive ≤ 2,5 16 (figur 4). För HMR är data om optimala brytvärden knapphändiga, men ett ökat mikrovaskulärt motstånd definieras för närvarande som en HMR > 1,917 eller > 2,47 (figur 5).
Figur 1: Flödesschema för det invasiva diagnostiska förfarandet. Efter uteslutning av epikardiell stenos under diagnostisk angiografi testas den vasokonstriktiva potentialen hos kransartärerna genom intrakoronär injektion av inkrementella doser av ACh. Efter spasmprovokationstestning utförs bedömning av vasodilatation genom intrakoronär injektion av adenosin, följt av mätning av CFR och HMR. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: 58-årig kvinnlig patient med diffus epikardiell spasm under ACh-provokationstest. A) Baslinjemätning före ACh-injektion som varken visar stenos eller ischemiska EKG-förändringar. B) Diffus epikardiell spasm i LAD efter intrakoronär injektion av 200 μg ACh i vänster huvud, åtföljd av T-inversion i bly aVL och fallande ST-depression i ledningar I och V2-V 6 (röda pilar) under reproduktion av patientens symtom. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: 61-årig kvinnlig patient med mikrovaskulär spasm under ACh-provokationstest. A) Baslinjemätning före ACh-injektion som varken visar stenos eller ischemiska EKG-förändringar. B) Mindre vasokonstriktion av epikardiella kärl efter intrakoronär injektion av 100 μg ACh i vänster huvud. Patienten upplevde sina vanliga symtom och gick tillsammans med ST-segmentdepression i ledningar II, V4-V 6 (röda pilar). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Bedömning av vasodilatation genom mätning av CFR. Efter injektion av adenosin ökade APV otillräckligt från 36 cm/s i vila (A) med cirka 50% till 55 cm/s (B), vilket ledde till en patologisk CFR på 1,5. Mätningar som skall utföras tills två samstämmiga avläsningar erhålls (ytterligare mätningar visas inte). CFR motsvarar medelvärdet av mätningar. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: Bedömning av vasodilatation genom mätning av HMR. För HMR-beräkning mäts genomsnittlig topphastighet (APV) och distalt kranskärlstryck (Pd) efter injektion av adenosin, vilket leder till en patologisk HMR på 2,3. Mätningar som skall utföras tills två samstämmiga avläsningar erhålls (ytterligare mätningar visas inte). HMR motsvarar medelvärdet av mätningar. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hantering av patienter med kärlkramp och fria kranskärl är ofta krävande och ibland frustrerande. Ett viktigt steg under arbetet med dessa patienter är att de underliggande patofysiologiska mekanismerna för patientens symtom undersöks tillräckligt. Detta är utmanande eftersom ofta inte bara en mekanism är ansvarig och olika etiologier inklusive hjärt- och icke-hjärt samt koronar och icke-koronar måste beaktas.
Ofta är patienter med bröstsmärta av okänt ursprung planerade för invasiv diagnostisk koronarangiografi på jakt efter stenoserande epikardiell kranskärlssjukdom. Flera studier har visat att trots övertygande symtom och onormala icke-invasiva stresstester har sådana patienter obehindrade kranskärl i mer än 50% av fallen12,18. Även om det är korrekt att utbytet av patienter med relevanta epikardiella stenoser måste förbättras bör det inte försummas att funktionella koronarsjukdomar kan vara ansvariga för en sådan klinisk presentation. Vi och andra har visat att nedsatt kranskärlsvasodilatation och/eller koronar spasmer kan stå för mer än 60% av sådana fall12,18. Att fastställa en diagnos hos dessa ofta oroliga patienter utgör ett viktigt steg i patienthanteringen. Därför är det viktigt att ta tillfället i akt för den diagnostiska koronarangiografin för vidare testning. Även om detta kan förlänga kateterlaboratorietiden i cirka 30 minuter, kan upprättandet av en diagnos hindra patienter från att komma tillbaka för upprepad diagnostisk angiografi i framtiden och möjliggöra initiering av riktade farmakologiska behandlingar.
I detta sammanhang har flera protokoll för en IDP utvecklats under de senaste åren. Detta innebär bedömning av vasokonstriktion/spasm samt vasodilatation och mikrovaskulär resistens. Vissa centra har lagt till ytterligare bedömningar till sitt protokoll, inklusive mätningar av laktatkoncentrationer i koronar sinusblodprover under ACh-testning (på jakt efter mikrovaskulär spasm)19,20 eller utför en ACh-återutmaning efter dokumentation av spasmer och injektion av nitroglycerin för att bedöma den skyddande effekten av nitroglycerin. De senare aspekterna kommer att behandlas i andra bidrag från denna JoVE-metodsamling.
När man diskuterar kritiska steg i protokollet som presenteras här är den första aspekten den vasodilaterande effekten av nitroglycerin. Eftersom koronarangiografi ofta utförs via den radiella artären ges vanligtvis vissa läkemedel för att förhindra radiell artärkramp (t.ex. nitroglycerin / verapamil). Detta kan ha en inverkan på efterföljande vasomotoriska tester eftersom studier har visat att nitroglycerin kan ha en effekt på epikardiell ton i upp till 15-20 minuter21. En studie som jämför effekterna av någon radiell artärkramprofylax på ACh-testning har dock inte publicerats hittills. I detta sammanhang kan det också diskuteras när ACh-testning ska utföras (dvs. före eller efter FFR / CFR / HMR-testning). Om ACh-testning utförs efter FFR / CFR / HMR-testning kan de vasodilaterande effekterna av nitroglycerin fortfarande vara närvarande och påverka resultaten av ACh-testning14. Det är därför det rekommenderas att utföra ACh-testning före FFR / CFR / HMR-testning. Det har dock inte gjorts någon direkt jämförelse av dessa två protokoll ännu.
Ett annat kritiskt steg i protokollet är användningen och placeringen av dopplerflödes-/trycktråden. För att undvika intravaskulära komplikationer bör tråden placeras med försiktighet och helst i kärlets proximala mittdel. För en applikation hos patienter med mellanliggande stenoser, särskilt i den distala delen av kärlplaceringen med en mikrokateter, kan vara tillrådligt. Även om dopplerflödes-/trycktråden har fördelen att en direkt Doppler-signal kan höras och ses på skärmen kan det ibland vara utmanande att få en bra signal. En kombination av att vrida och dra i ledningen samt finjustering med fjärrkontrollen (t.ex. justering av skalfaktor, kurvdetektering och väggfilter) löser problemet i de flesta fall.
En viktig begränsning av metoden ligger i det faktum att endast LCA testas med detta protokoll. Anledningen till att testa LCA som standardartär är att två kärl kan utmanas samtidigt. I de sällsynta fall där internflyktingen inte uppvisar någon avvikelse i LCA bör dock RCA bedömas. En annan begränsning är att bedömningen av mikrovaskulär resistens är ett ganska nytt tillvägagångssätt och därför är optimala brytpunkter hos patienter med obehindrade kranskärl fortfarande en fråga om debatt. Beroende på vilken metod som används tillhandahålls antingen indexet för mikrovaskulär resistans (IMR; termodilutionsmetod) eller HMR (Doppler-teknik). För närvarande används brytvärden för diagnos av mikrovaskulär dysfunktion > 25 för IMR22 och > 1,917 eller > 2,47 för HMR.
IDP som presenteras i denna artikel representerar en av de mest omfattande formerna av koronar vasomotorisk testning. En stor fördel jämfört med icke-invasiva testprotokoll ligger i det faktum att icke-invasiva protokoll vanligtvis inte kan bedöma koronar spasmer. Även om det har föreslagits vara genomförbart i en nyligen publicerad publikation från Korea23 finns det fortfarande mycket skepsis när det gäller patientsäkerhet eftersom multivesselkramper under icke-invasiv ergonovintestning kanske inte kontrolleras tillräckligt. Det kan förväntas att framtida randomiserade kliniska prövningar fortsätter att visa användbarheten av IDP i samband med stratifierad medicinsk terapi. Dessutom representerar IDP den perfekta plattformen för utvärdering av nya farmakologiska medel för behandling av de olika endotyperna av kranskärlssjukdomar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
Acknowledgments
Detta projekt stöddes av Berthold-Leibinger-Foundation, Ditzingen, Tyskland.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
References
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), Pt A 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
