כריתת לבלב בסיוע רובוט עם כריתת ציר צליאק (DP-CAR) לסרטן הלבלב: תכנון וטכניקה כירורגית
Summary
אנו מציגים את הגישה האופרטיבית שלנו לכריתת לבלב בסיוע רובוטי, כריתת טנברה וקטע ציר צליאק (DP-CAR), ומוכיחים כי ההליך בטוח וישים עם תכנון נכון, בחירת מטופלים וניסיון מנתח.
Abstract
גידולים ממאירים בלבלב המערבים את עורק הצליאק ניתן לכרות עם כריתת לבלב דיסטלית, כריתת טנברה וציר צליאק (DP-CAR), תוך הסתמכות על זרימה משנית לכבד דרך העורק הגסטרודודנלי (GDA). בכתב היד הנוכחי, ההתנהלות הטכנית של DP-CAR רובוטית מתוארת. העקומה הגדולה יותר של הבטן מגויסת בזהירות כדי להימנע מהקרבת כלי הגסטרו-אפיפלואית. הקיבה והכבד נסוגים cephalad כדי להקל על ניתוח של פורטה hepatis. עורק הכבד (HA) נותח ומוקיף בלולאת כלי. העורק הגסטרודודנלי (GDA) נשמר בקפידה. ה- HA הנפוץ מהודק וזרימה טריפאזית ב- HA הנכון באמצעות GDA מאושר באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי. מנהרה רטרופנקריטית מיוצרת מעל הווריד המסטרי המעולה (SMV). הלבלב מחולק עם מהדק אנדווסקולרי בצוואר. הווריד המזנטרי הנחות (IMV) והווריד הטחול נקשרים. HA מהודק פרוקסימלי ל- GDA. הדגימה כולה נסוגה לרוחב עם cephalad ניתוח נוסף כדי לחשוף את העורק mesenteric מעולה (SMA). SMA הוא נעוצים לאחר מכן בחזרה לאף העורקים. הניתוח ממשיך cephalad לאורך ביש העורקים עם מכשיר אנרגיה דו קוטבית המשמש לחלוקת סיבי crural ו מקלעת עצב צליאק. הדגימה מגויסת מימין לשמאל של המטופל עד שמזוהה מקור ציר הצליאק ומכוון לכיוון השמאל. תא המטען נותח ומהודק באופן היקפי. ניתוח נוסף עם צריבת וו ומכשיר האנרגיה הדו קוטבית מגייס באופן מלא את זנב הלבלב והטחול. הדגימה מוסרת מאתר החילוץ של הרביע התחתון השמאלי וניקוז אחד נשאר במיטת כריתה. אולטרסאונד תוך ניתוחי סופי של HA הנכון מאשר זרימה פועמת, טריפאסאית בעורק ובפרנצ’ימה בכבד. הקיבה נבדקת לראיות של איסכמיה. DP-CAR רובוטי הוא בטוח, ריאלי וכאשר נעשה בו שימוש בשילוב עם טיפול רב-מודאלי, מציע פוטנציאל להישרדות ארוכת טווח בחולים נבחרים.
Introduction
סרטן הלבלב המערב את הגוף והזנב של הלבלב מנוהלים באופן מסורתי בניתוח עם כריתת לבלב דיסטלית וכתתת טוח. כ -30% מסרטן הלבלב נוכח בשלב מתקדם מקומי עם מעורבות של מבנים מעבר ללבלב1. תת קבוצה של חולים אלה נוכחים עם מעורבות של ציר צליאק או עורק הכבד הפרוקסימלי ללא מעורבות של ביש”ט. בנסיבות אלה, אסטרטגיה טרום ניתוחית אגרסיבית הכוללת כימותרפיה ניאו-אדג’ובנטית של FOLFIRINOX2,3 או Gemcitabine-Abraxane4 עם קרינה ניאו-א-ג’ובנטית פוטנציאלית לפני כריתה כירורגית עם גרסה מותאמת של הליך אפלבי המקורינחשבת 5. ההליך כרוך בקטיחת ציר הצליאק במקורו והסתמכות על זרימה נלווית לעורק הכבד כראוי דרך GDA. בעוד גישה אגרסיבית זו לסרטן הלבלב המתקדם המקומי מבוצעת רק בחולים שנבחרו מאוד, יש הצעה של יתרון אונקולוגי פוטנציאלי בסדרה רטרוספקטיבית6,7,8.
הפלטפורמה הכירורגית הרובוטית מציעה יתרונות טכניים רבים בהשוואה לטכניקות פתוחות ולפרוסקופיות, כולל הדמיה תלת ממדית משופרת, ביטוי פרק כף היד של המכשיר והיכולת של מנתח ההפעלה לשלוט במכשירים מרובים ובמצלמה. בנוסף, סדרת מקרים רטרוספקטיבית מוגבלת של חולים שעברו ניתוח לבלב רובוטי הציעו ירידה באיבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בכאב פרי-אופרטיבי, שיעורי פיסטולה נמוכים יותר בלבלב והתאוששות משופרת בהשוואה לשחזורי לבלב פתוחים9,10,11,12,13,14. יתרונות טכניים וקליניים אלה יחד עם אימון רובוטי מוגבר הובילו להרחבת הגישה הרובוטית בניתוחי לבלב, והדגימו את הרבגוניות של הפלטפורמה לביצוע מגוון של כריתות לבלב ונהלים, כולל כריתת לבלב וכתתת לבלב דיסטלית עם וללא שימור בטחול. בזאת, אנו נספק הערכה וקבלת החלטות טרום ניתוחית וכירורגית המעורבת בבחירה נכונה של המטופלים וכן נפרט את מאפייני המטופל, ניהול טרום ניתוחי וסקירה מפורטת של הטכניקה הכירורגית של ה- DP-CAR המבוצעת עם הפלטפורמה הרובוטית על מטופל יחיד במרפאה שלנו.
Protocol
Representative Results
Discussion
עם תכנון קדם ניתוחי נכון, בחירת מטופלים וניסיון מנתח, ניתן מבחינה קלינית ובטוח לגשת לגידולים בלבלב המתקדמים באופן מקומי של הגוף / הזנב של הלבלב עם מעורבות צליאק עם כריתת לבלב בסיוע רובוט, כריתת טוח ו כריתת ציר צליאק. בחירת מטופלים נכונה דורשת תכנון קדם ניתוחי מקיף עם הדמיה חתך כדי לזהות את ה…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
מחקר שדווח בפרסום זה נתמך על ידי המכון הלאומי למדעי הרפואה הכללית של המכונים הלאומיים לבריאות תחת פרס מספר 5U54GM104942-04 (BAB).
התוכן הוא באחריות המחברים בלבד ואינו מייצג בהכרח את הדעות הרשמיות של המכונים הלאומיים לבריאות.
Materials
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
