Pancreatectomia distale assistita da robot con resezione dell'asse celiaco (DP-CAR) per il cancro al pancreas: pianificazione chirurgica e tecnica
Summary
Presentiamo il nostro approccio operativo alla pancreatectomia distale assistita da robot, alla splenectomia e alla resezione dell’asse celiaco (DP-CAR), dimostrando che la procedura è sicura e fattibile con una pianificazione adeguata, selezione del paziente ed esperienza del chirurgo.
Abstract
I tumori pancreatici maligni che coinvolgono l’arteria celiaca possono essere reinsediati con una pancreatectomia distale, splenectomia e resezione dell’asse celiaco (DP-CAR), basandosi sul flusso collaterale al fegato attraverso l’arteria gastroduodenale (GDA). Nell’attuale manoscritto viene delineata la condotta tecnica del DP-CAR robotico. La curva maggiore dello stomaco viene mobilitata con cura per evitare di sacrificare i vasi gastroepiploici. Lo stomaco e il fegato sono cefalati retratti per facilitare la dissezione della porta epatis. L’arteria epatica (HA) è sezionata e circondata da un anello di vaso. L’arteria gastroduodenale (GDA) è accuratamente conservata. L’HA comune è bloccato e il flusso tripastico nel HA corretto tramite il GDA è confermato utilizzando ultrasuoni intraoperatori. Un tunnel retropancreatico è realizzato sopra la vena mesenterica superiore (SMV). Il pancreas è diviso con una cucitrice endovascolare al collo. La vena mesenterica inferiore (IMV) e la vena splenica sono legate. L’HA è cucito prossimale al GDA. L’intero campione viene retratto lateralmente con ulteriore dissezione cefalad per esporre l’arteria mesenterica superiore (SMA). L’SMA viene quindi ricondotta all’aorta. La dissezione continua cefalad lungo l’aorta con il dispositivo di energia bipolare utilizzato per dividere le fibre crurali e il plesso nervoso celiaco. Il campione viene mobilitato da destra a sinistra del paziente fino a quando l’origine dell’asse celiaco viene identificata e orientata verso sinistra. Il tronco è circonferenzialmente sezionato e graffettato. La dissezione aggiuntiva con cautery gancio e il dispositivo di energia bipolare mobilita completamente la coda pancreatica e la milza. Il campione viene rimosso dal sito di estrazione del quadrante inferiore sinistro e uno scarico viene lasciato nel letto di resezione. Un’ecografia intraoperatoria finale della corretta HA conferma il flusso pulsatile, triphasico nell’arteria e nel parenchima epatico. Lo stomaco viene ispezionato per la prova dell’ischemia. Il DP-CAR robotico è sicuro, fattibile e, se utilizzato in combinazione con la terapia multimodalità, offre un potenziale per la sopravvivenza a lungo termine in pazienti selezionati.
Introduction
I tumori pancreatici che coinvolgono il corpo e la coda del pancreas sono tradizionalmente gestiti chirurgicamente con una pancreatectomia distale e splenectomia. Circa il 30% dei tumori al pancreas presenti in uno stadio localmente avanzato con coinvolgimento di strutture oltre il pancreas1. Un sottoinsieme di questi pazienti presenta il coinvolgimento dell’asse celiaco o dell’arteria epatica prossimale senza coinvolgimento dell’aorta. In questa circostanza, una strategia pre-operatoria aggressiva che coinvolge la chemioterapia neo-adiuvante di FOLFIRINOX2,3 o Gemcitabina-Abraxane4 con potenziale radiazione neoadiuvante prima della resezione chirurgica con una versione modificata della procedura Appleby originale è considerata5. La procedura prevede il resecting dell’asse celiaco alla sua origine e l’affidamento sul flusso collaterale verso l’arteria epatica propriamente detta attraverso il GDA. Mentre questo approccio aggressivo per il cancro al pancreas localmente avanzato viene eseguito solo in pazienti altamente selezionati, c’è suggerimento di potenziale beneficio oncologico nella serieretrospettiva 6,7,8.
La piattaforma chirurgica robotica offre numerosi vantaggi tecnici rispetto alle tecniche aperte e laparoscopiche, tra cui una migliore visualizzazione tridimensionale, l’articolazione del polso dello strumento e la capacità per il chirurgo operativo di controllare più strumenti e la fotocamera. Inoltre, una serie limitata di casi retrospettivi di pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica robotica ha suggerito una diminuzione della perdita di sangue intraoperatoria, una diminuzione del dolore perioperatorio, tassi di fistola pancreatici inferiori e un migliore recupero rispetto alle resezioni pancreaticheaperte 9,10,11,12,13,14. Questi benefici tecnici e clinici insieme a una maggiore formazione robotica hanno portato a un’espansione dell’approccio robotico nella chirurgia pancreatica, dimostrando la versatilità della piattaforma per eseguire una varietà di resezioni e procedure pancreatiche, tra cui pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia distale con e senza conservazione splenica. Nel presente documento, forniremo la valutazione e il processo decisionale pre-chirurgici e chirurgici che sono coinvolti nella corretta selezione dei pazienti, nonché dettaglieremo le caratteristiche del paziente, la gestione preoperatoria e una revisione dettagliata della tecnica chirurgica del DP-CAR eseguita con la piattaforma robotica su un paziente singolare nella nostra pratica.
Protocol
Representative Results
Discussion
Con una corretta pianificazione preoperatoria, selezione del paziente ed esperienza del chirurgo, è clinicamente fattibile e sicuro avvicinarsi a tumori pancreatici localmente avanzati del corpo / coda del pancreas con coinvolgimento celiaco con pancreatectomia distale assistita da robot, splenectomia e resezione dell’asse celiaco. Una corretta selezione del paziente richiede una pianificazione preoperatoria completa con imaging trasversale per identificare il tumore e la sua relazione anatomica con le strutture vascola…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
La ricerca riportata in questa pubblicazione è stata sostenuta dal National Institute of General Medical Sciences del National Institutes of Health con il numero di premio 5U54GM104942-04 (BAB).
Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente le opinioni ufficiali degli Istituti Nazionali di Sanità.
Materials
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
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