Summary
%0,9 tuzlu su (35 mL/kg vücut ağırlığı, 37 °C) ve düşük PEEP ile yüksek gelgit hacmi havalandırması kullanılarak yapılan yüzey aktif madde yıkama kombinasyonu, orta derecede ventilatör kaynaklı akciğer yaralanmasına (VILI) neden olur ve deneysel akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ile sonuçlanır. Bu yöntem, çeşitli ventilasyon stratejilerinin etkisini uzun süre incelemek için düşük / sınırlı işe alınabilirlik ile akciğer yaralanmasının bir modelini sağlar.
Abstract
Akut solunum sıkıntısı sendromunun (ARDS) karmaşık patomekanizmlerini incelemek için çeşitli hayvan modelleri mevcuttur. Bu modeller arasında oleik asidin pulmo-arteriyel infüzyonu, endotoksin veya bakterilerin infüzyonu, cekal ligasyon ve delinme, çeşitli pnömoni modelleri, akciğer iskemisi / reperfüzyon modelleri ve elbette yüzey aktif madde tükenme modelleri bulunur. Yüzey aktif madde tükenmesi pulmoner gaz değişimi ve hemodinamikte hızlı, tekrarlanabilir bir bozulma üretir ve % 0,9 salin (35 mL / kg vücut ağırlığı, 37 °C) ile tekrarlanan akciğer lavajları kullanılarak uyuşturulabilen domuzlarda indüklenebilir. Yüzey aktif madde tükenme modeli, klinik olarak uygulanan cihazlarla standart solunum ve hemodinamik izleme ile yapılan incelemeleri destekler. Ancak model nispeten yüksek bir işe alınabilirlikten muzdariptir ve yüksek hava yolu basınçlarına sahip havalandırma, atelektatik akciğer bölgelerini yeniden açarak yaralanmanın şiddetini hemen azaltabilir. Bu nedenle, bu model yüksek hava yolu basınçları kullanan ventilatör rejimlerinin araştırılması için uygun değildir. Solunum cihazı kaynaklı akciğer yaralanmasına (VILI) neden olmak için yüksek gelgit hacmi / düşük pozitif son ekspiratuar basınç (yüksek Tv / düşük PEEP) ile yüzey aktif madde tükenmesi ve yaralanmalı havalandırma kombinasyonu, ortaya çıkan akciğer hasarının işe alınabilirliğini azaltacaktır. Zamanında indüksiyonun avantajları ve deneysel araştırmaları yoğun bakım ünitesiyle karşılaştırılabilir bir ortamda yapma imkanı korunur.
Introduction
Akut solunum sıkıntısı sendromunun (ARDS) mortalitesi, Ashbough ve Petty tarafından 1967'deki ilk açıklamasından bu yana yoğun araştırmalara rağmen%40 1'in üzerindeki değerlerle yüksek kalır2. Doğal olarak, klinikte etik kaygılar ve altta yatan patolojilerin, ortam koşullarının ve yardımcı ilaçların standardizasyonunun olmaması nedeniyle yeni terapötik yaklaşımların araştırılması sınırlıdır, oysa hayvan modelleri standart koşullarda sistematik araştırmalara olanak sağlar.
Bu nedenle, deneysel ARDS, oleik asidin pulmo-arteriyel infüzyonu, bakteri ve endotoksinlerin intravenöz (yani) infüzyonu veya sepsis kaynaklı ARDS'ye neden olan cekal ligasyon ve delinme (CLP) modelleri gibi çeşitli yöntemler kullanılarak büyük hayvanlarda (örneğin domuzlar) veya küçük hayvanlarda (örneğin kemirgenler) indüklenmiştir. Ayrıca yanık ve duman soluma veya akciğer iskemisi/reperfüzyonu (I/R) kaynaklı doğrudan akciğer yaralanmaları3. Doğrudan akciğer hasarının sık kullanılan bir modeli, ilk olarak Lachmann ve ark. tarafından kobaylarda tanımlandığı gibi akciğer lavajları ile yüzey aktif madde tükenmesi4.
Yüzey aktif madde tükenmesi, gaz değişimi ve hemodinamik5'tehızla taviz veren son derece tekrarlanabilir bir yöntemdir. Önemli bir avantaj, klinik olarak kullanılan mekanik ventilatörler, kateterler ve monitörlerle araştırmayı destekleyen büyük türlerde yüzey aktif madde tükenmesi uygulama olasılığıdır. Bununla birlikte, yüzey aktif madde tükenme modelinin en büyük dezavantajı, yüksek hava yolu basınçları veya eğilimli konumlandırma gibi işe alım manevraları uygulandığında atelektatik akciğer bölgelerinin anında işe alınmasıdır. Bu nedenle, model, örneğin, uzun süreler için yüksek PEEP seviyelerine sahip otomatik havalandırmayı araştırmak için uygun değildir6. Yoshida ve arkadaşları, deneysel ARDS7'yiindüklemek için yüksek inspiratuar hava yolu basınçları ile yüzey aktif madde tükenmesi ve havalandırmanın bir kombinasyonunu tanımladı, ancak modelleri, tekrarlanan kan gazı örneklemesi ve sürüş basıncının kayan bir inpiratuar basınç ve PEEP tablosuna göre ayarlanması yoluyla önceden tanımlanmış bir koridorda kısmi oksijen basıncının(Pa O2)ayrıntılı bir şekilde korunmasını gerektirir.
Genel olarak, aşırı agresif bir yaralanmalı ventilasyona veya havalandırma rejiminin zahmetli, tekrarlanan bir şekilde ayarlanmasına sahip bir model, akciğerlerin yapısal hasar görmesine neden olabilir, bu da çok şiddetlidir ve daha sonra çoklu organ yetmezliği ile sonuçlanır. Bu nedenle, bu makale, uzun süre klinik olarak kullanılan ventilasyon parametreleri ile araştırmaları destekleyen deneysel ARDS'nin indüksiyonu için yüksek Tv / düşük PEEP ile kolayca uygulanabilir bir yüzey aktif madde tükenmesi ve yaralanmalı havalandırma modelinin ayrıntılı bir açıklamasını sunmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deneyler Charité - University Medicine, Berlin, Almanya Deneysel Tıp Bölümü'nde (EN DIN ISO 9001:2000'e göre onaylanmıştır) yapılmış ve deneylerden önce Almanya'nın Başkenti Berlin'de hayvan araştırmaları için federal makamlar tarafından onaylanmıştır (G0229/18). Laboratuvar hayvan bakımı ilkeleri tüm deneylerde kullanılmış ve Avrupa ve Alman Laboratuvar Hayvanları Bilimleri Derneği'nin yönergelerine uygundur.
1. Laboratuvar hayvanları ve hayvan refahı
- Tüm deneyleri 3-4 aylık vücut ağırlığı (bw) 30-40 kg olan derin uyuşturullanmış erkek domuzlarda (Alman Landrace × Büyük Beyaz) yapın.
2. Anestezi, entübasyon ve mekanik ventilasyon
- Domuzların tok karnına önlemek için anesteziden önce 12 saat boyunca kuru yiyecek sağlamayın. Stresi en aza indirmek için suya ve saman/samana ücretsiz erişime izin verin.
- Azaperone (3 mg/kg bw), atropin (0.03 mg/kg bw), ketamin (25 mg/kg bw) ve ksilazinin (3.5 mg/kg bw) kombinasyonunun intramüsküler enjeksiyonu ile domuzun boyun kas yapısına önceden planlanırken, hayvanlar stresi en aza indirmek için hala barınma tesislerinde tutulur.
NOT: Deneyden önce birkaç şeker küpü beslerken hayvanın boynunu okşamak ve şeker küplerini eğitimli bir şekilde beslerken enjeksiyonu uygulamak günlük eğitim, sorunsuz bir ön düzeltmeyi kolaylaştıracak ve stresi daha da azaltacaktır.- Hayvanı bir sedyeye yerleştirin ve yeterli anestezi seviyesine ulaşıldıktan sonra gözleri taşımak için bir bezle kapatın.
- Domuzu cerrahi tiyatroya aktarın ve her zaman yeterli spontan nefes almayı sağlayın.
- Barınma tesisleri laboratuvara bitişik değilse, domuzları taşırken ek oksijen sağlamak için bir oksijen tüpü, bağlantı tüpü ve maske alın.
- Domuzu eğilimli konuma getirin ve yüksek oksijen akışı (örneğin, 10 L / dk) kullanarak hayvanın snout'una uyan bir maske ile preoksijene edin.
- Venöz erişim elde etmek için periferik bir damar kateteri (genellikle 18 veya 20 G) kullanın. Periferik ven kateterini alkol takası ile silme işleminden sonra kulak damarlarından birine yerleştirin.
- Dengeli bir kristaloid çözelti ile bir infüzyon başlatın ve daha sonra anestezi infüzyonu için kateterin doğru yerleştirilmesini sağlayın.
- Bolus i.v. olarak 500 mL dengeli kristaloid çözelti ve ardından sıvı desteği için 4 mL/kg/s sürekli infüzyon demleyin.
- SpO2-Sensörü kulaklardan birine veya kuyruğa sabitleyerek periferik oksijen doygunluğunu (SpO2)izlemeye başlayın.
- Orotrakeal entübasyon için propofol enjekte ederek anesteziye neden olur (yaklaşık 5-10 mg / kg - tam doz premedikasyonun etkisine bağlıdır ve hayvandan hayvana farklılık gösterir).
NOT: Bir opioidin önceden enjekte edilmesi entübasyonu daha da kolaylaştıracaktır, ancak hayvanın erken bir apnesini önlemek için geniş bir deneyim gerektirir. Propofol enjekte etmeden önce spontan solunum hızı yaklaşık 20/dk'ya kadar yavaşlayana kadar 100 μg fentanil (fentanil sitrat, 100 μg/mL) enjeksiyonu tekrarlanabilir. - Hayvanı kelepçeli bir endotrakeal tüp (7,5 - 8,0 mm ID) ve büyük hayvanlar için tasarlanmış bir laringoskop (yaklaşık 25 cm uzunluğunda düz bıçak) ile entübe edin.
NOT: Entübasyon, Theisen ve ark.8tarafından ayrıntılı olarak açıklandığı gibi eğilimli konumda en kolayıdır.- CO2 -monitörde (capnograph) sona erme sırasında CO2'nin tipik dalga biçimini gözlemleyerek endotrakeal tüpün yerleşimini doğrulayın.
- Eşit ikili nefes seslerini kontrol etmek için auscultation kullanın.
NOT: Domuzlar, başarısız veya gecikmiş entübasyon durumunda oksijeni yüksek bir akışla sağlarken, göğüs kafesinin her iki taraftan manuel olarak sıkıştırılmasıyla mekanik olarak havalandırılabilir.
- İlham alan oksijenin (FIO2)fraksiyonunu 1,0'a, solunum frekansını 15-20/dk'ya, gelgit hacmini 8-9 mL/kg bw'ye, ilham vericiyi son kullanma oranına (I:E) 1:1,5'e ayarlayın ve mekanik havalandırmayı başlatmak için 5 cmH2O'luk pozitif bir son ekspiratuar basınç (PEEP) uygulayın. Ayarları, 35-40 mmHg'lik bir karbondioksitin (PetCO2)son ekspiratör kısmi basıncını ve % 95'in üzerinde bir SpO2'yi hedeflemek için ayarlayın.
- Anesteziyi korumak için sürekli bir i.v. tiyopenton (20 mg/kg/h) ve fentanil (7 μg/kg/h) infüzyonu kullanın.
NOT: Gerekli dozaj hayvandan hayvana ve deneysel ayarlar arasında değişebilir. Deney sırasında hayvan refahı ve bilimsel nedenlerle yeterli anestezi derinliğinin korunması esastır. - Enstrümantasyon sırasında hayvanı stres/ağrı reaksiyonları (kalp atış hızı, kan basıncı veya solunum hızında artış gibi) için yakından izleyin.
NOT: Anestezi derinliği yeterliyse kas gevşetici uygulanmadan enstrümantasyon mümkün olmalıdır. - Deney için kas gevşemesi gerekiyorsa (örneğin, yüzey aktif madde tükenmesinden önce, zararlı ventilaion akciğer uyum ölçümlerinden önce) bir kas gevşetici verin, örneğin panküronyum bromür (0,15 mg/kg bw i.v. bolus, ardından 0,15 mg/kg bw/h veya tekrarlanan bolus enjeksiyonları) sürekli infüzyon.
- Anesteziyi korumak için sürekli bir i.v. tiyopenton (20 mg/kg/h) ve fentanil (7 μg/kg/h) infüzyonu kullanın.
- Enstrümantasyon teknikleri
- Hayvanı sırtüstü pozisyona getirin.
- Hayvanı çevirirken endotrakeal tüpü ve yani hattı sabitleyin.
- Cildi planlanan kesi alanlarının üzerine germek için bandaj kullanarak bacakları geri çek.
- Çalışma alanlarını alkol ve iyot % 1 çözeltisi gibi uygun bir cilt dezenfektanı ile sterilize edin.
- Dış juguler damarı merkezi bir venöz kateterle kanüle edin ve ek olarak, pulmoner arteriyel kateterin (PAC) indeksleyici kılımını aynı damara sokun.
- Mandibula ile sternumu (sol veya sağ taraf mümkün) bağlayan hatta 10 cm'lik bir deri kesiği gerçekleştirin.
- Anestezi derinliğini her zaman yeniden değerlendirir ve gerekirse doznemi ayarlayın.
- Braşiyofalik ve sternofalik kaslar görünene kadar deri altı dokusunu ve platysmayı doku periptopu ve cerrahi makasla ayırın.
- Dış şahdamarı görünene kadar fasyayı kaslar arasında ayırmak için künt bir kesme işlemi ile devam edin.
- Pac'in daha sonra yerleştirilmesi için dış juguler damarı merkezi venöz kateter ve indeksleyici kılıbı ile yalıtmak için Seldinger tekniği9'u kullanın.
NOT: Perkütan bir yaklaşım durumunda yapıldığı gibi damarı bir dilatörle genişletmeyin. Bu damarı yırtar. Standart dikişlerle kapatın. Kılının boyutları seçilen PAC'nin boyutuna bağlıdır. Tipik olarak 30-40 kg vücut ağırlığındaki domuzlarda 6F indirgeyici kılıf (10 cm uzunluğunda) ve 75 cm uzunluğunda 5F PAC kullanılır.
- kan basıncını izlemek için femoral arteri kanüle edin.
- Bir arteriyel çizgi yerleştirmek için arka bacağın gracilis ve sartorius kası arasındaki kıvrımı tanımlayın (sol veya sağ mümkündür).
NOT: Femoral arterin nabzı kolayca hissedilebilir olmalıdır. - Seldinger tekniği ile atardamarı perkütan olarak kanüle edin9.
- Arter kolayca palpe değilse doğrudan bir yaklaşım kullanın.
- 5 cm uzunluğunda bir kesi ile deriyi kesin ve deri altı dokusunu doku diksepleri ve cerrahi makas ile ayırın.
- Kaslar arasındaki fasyayı femoral arter seviyesine ayıran künt bir kesme prosedürü kullanın.
NOT :D öz damarları kesme prosedürünü kranial yaparak yaralamayın. - Uyluk atardamarının etrafına bir bağ takın, böylece delinme bölgesinde kanama durumunda damar kapatılabilir. Arka bacağa kan akışını tehlikeye attığı için mümkün olduğunca bu adımdan kaçının.
- Seldinger tekniği ile atardamarı kanüle edin9.
- Bir arteriyel çizgi yerleştirmek için arka bacağın gracilis ve sartorius kası arasındaki kıvrımı tanımlayın (sol veya sağ mümkündür).
- Transdüserleri atmosfere (sıfır) ve 200 mmHg (arteriyel hat) veya 50 mmHg'ye (merkezi venöz hat) göre kalibre edin ve izlemeye başlamak için arteriyel katetere ve merkezi venöz hatta bağlayın.
- Basınç dönüştürücülerini toraksın yüksekliğinin yaklaşık yarısı kadar sağ kulakçık konumuna yerleştirin.
- İdrar kesesinin katlerizasyonu için mesanenin üzerindeki deriden küçük (4-5 cm) bir kesi gerçekleştirin.
- Deri altı dokusunu künt aletler kullanarak ayırın.
- Mesane duvarına bir çanta-ip dikişi (1-2 cm çapında) yerleştirin.
NOT: Dikişler mesane duvarının tüm katmanlarına nüfuz etmemeli, bu da delinmeler yoluyla idrar kaybına neden olacaktır. - Dikişin ortasında küçük bir kesi gerçekleştirin ve idrar kateterini tanıtın.
- Hemen, balonu 10 mL damıtılmış su ile engelleyin ve hafif bir direnç hissedilene kadar kateteri mesane duvarına doğru çekin.
- Kateterin etrafındaki çanta ipli dikişi kapatın. Standart dikişleri kullanarak cildi kapatın.
3. Pulmoner arter kateterinin (PAC) tanıtımı
- Kateterin büyüklüğüne bağlı olarak PAC balonunun açıklığını 0,5-1 mL hava ile kontrol edin ve balonu tekrar söndür.
- PAC'yi basınç dönüştürücü sistemine bağlayın ve dönüştürücüsü atmosfere (sıfır) ve 100 mmHg'ye göre kalibre edin.
- PAC'yi 10-15 cm boyunca sönmüş bir balonla indirgeyici kılıftan geçirin (kılıf uzunluğuna bağlı olarak).
- Balonu kılıfı bıraktıktan sonra şişirin ve basınç monitördeki basıncı ve tipik dalga formlarını izlerken PAC'yi daha da ilerletin.
- Dalga formları sağ kulakçık, sağ ventrikül tipik olarak ortaya çıkarken PAC'yi ileri itin ve pulmoner kılcal kama basıncı (PCWP) dalga formu görüldüğünde PAC'yi ilerletmeyi bırakın.
- PCWP'yi son kullanma tarihinde kaydedin ve balonu söndürün (ilgili eğriler için Şekil 1'e bakın).
NOT: Balonun sönmesi sonrasında PCWP dalga formu kaybolmalı ve pulmoner arteriyel basınç dalga formu görünür olmalıdır. Pulmoner arteriyel basınç dalga formu görülemiyorsa, kateter büyük olasılıkla pulmoner artere çok fazla yerleştirilir ve otomatik kama pozisyonuna ulaşmıştır. Bu, pulmoner bir damarın kalıcı tıkanmasıyla sonuçlanır ve kateterin pulmoner arteriyel basınç dalga formu tekrar ortaya çıkıp böylece komplikasyonları önleyene kadar geri çekilerek düzeltilmelidir, örneğin pulmoner damarın yırtılması10. PAC kateterleri genellikle domuzlardaki alt kaval damarı aracılığıyla yanlışlıkla karaciğer damarlarına ilerletilir. Böylece yaklaşık 30 - 50 cm sonra doğru ventrikül basınç sinyaline ulaşılmazsa kateteri geri çekin ve her şeye yeniden başlayın.
4. Hemodinamik ölçümler için pulmoner arter termodilüsyon tekniği
- Termodilüzasyon tekniği ile kardiyak çıkışı (CO) ölçün11.
- Thermistor'u ve gövdeden geçen bir akışı PAC'in ilgili lümenine bağlayın.
- Ardından, hemodinamik monitörü PAC'nin distal sıcaklık portu (kırmızı kapak) ile bağlayın.
- Kateter boyutunu, kateter uzunluğunu, enjekte edilen hacmi ve enjekte edilen salin çözeltisinin sıcaklığını telafi etmek için hemodinamik monitörü gerekli moda ayarlayın.
- Uygun hacim olan %0,9'luk salini mümkün olduğunca çabuk enjekte edin (genellikle 4 °C sıcaklıkla % 0,9 salinin 5 veya 10 mL'si).
- Ölçüm tamamlanana kadar bekleyin.
- Ventilatörün solunum döngüsü boyunca beş ölçümü hızlı bir şekilde rastgele hale verin.
- En yüksek ve en düşük değerleri silin ve ortalamayı hesaplamak için kalan üç değeri kullanın.
- Bu ortalama değeri kardiyak çıkış olarak not edin.
- Kateter balonunu şişirerek PCWP'yi daha sonra ölçün ve ölçümden sonra söndür.
- Tüm hemodinamik hesaplamalar için ortalama arteriyel basınç (MAP), pulmoner arteriyel basınç (PAP), merkezi venöz basınç (CVP), PCWP ve CO kullanın.
NOT: Ölçümlerden önce serumun hacmi ve sıcaklığın monitöre girilmesi gerekir. Doğru ölçümler için normal salin aynı sıcaklıkta (genellikle <5 °C) tutulmalıdır. Kateterin boyutu ve uzunluğu da girilmelidir. Bazı monitörler bir düzeltme faktörünün girilmesini gerektirir. - Elektrolit dengesinin kesin ölçümlerini içeren çalışmalar için% 0.9 salin yerine% 5 glikoz çözeltisi kullanın.
- Tüm parametreleri kaydettiğizden emin olun. Pulmoner sağdan sola şantın hesaplanmasını sağlamak için CO ölçümlerinden kısa bir süre önce veya sonra eşzamanlı arteriyel ve karışık venöz kan örnekleri alın.
- Veri kümesini tamamlamak için gereken tüm solunum ayarlarını ve ölçümlerini kaydedin, örneğin tepe, plato ve son ekspirasyon basıncı.
NOT: Anestezi, entübasyon ve tam enstrümantasyon indüksiyonu, araştırmacıların deneyimine ve sayısına bağlı olarak 1,5 saat gerektirebilir.
- Veri kümesini tamamlamak için gereken tüm solunum ayarlarını ve ölçümlerini kaydedin, örneğin tepe, plato ve son ekspirasyon basıncı.
5. Yüzey aktif madde tükenmesi
- Hayvanı 1.0'ın FIO2'si ile havalandırın.
- Hayvanı solunum cihazından çıkarın.
- Akciğerleri önceden ısıtılmış % 0,9 salin (37 °C, 35 mL/kg) ile endotrakeal tüpe bağlı bir huni ile doldurun.
- Bunun için huniyi hayvanın yaklaşık 1 m üzerine kaldırın.
NOT: Hidrostatik basınç salini tüm pulmoner bölümlere tahsis edecektir. - MAP <50 mmHg'nin altına düştüğünde doldurmayı derhal durdurun.
- Bunun için huniyi hayvanın yaklaşık 1 m üzerine kaldırın.
- Lavaj sıvısını boşaltmak için huniyi zemin seviyesine küs. Hayvanı oksijenlenme için solunum cihazına yeniden bağlayın.
- Hayvan iyileşene kadar bekleyin ve gerekirse lavajı mümkün olan en kısa sürede tekrarlayın.
NOT: Daha fazla lavaj için gereklilik PaO2/FIO2 oranı ile tanımlanır.- Her lavajı takiben 5 dakika sonra arteriyel kan gazı örneği alın.
- PaO 2 /F I O 2 oranı (Horowitz indeksi)FIO21.0 ve PEEP > 5cmH2 O'da en az 5 dakika boyunca100 mmHg'nin altına inene kadar lavajları tekrarlayın.
NOT: Hemodinamik dekomlanmayı önlemek için arteriyel pH'ı 7,25'in üzerinde tutacak lavajlar döneminde solunum hızı ayarlanmalıdır.
- Bu hayvan modelinin yüzey aktif madde tükenmesi ve VILI kombinasyonuna dayandığını unutmayın.
NOT: Lavajlar, PaO 2 /FIO2oranı 100'ün altında kaldıktan sonra durdurulacaktır 60 dakika sonra VILI5olmadan yüzey aktif madde yıkama modeli için daha önce yayınlandı.- Hedeflenen P aO 2 /FIO2'yeulaşıldıktan sonra yüksek Tv/düşük PEEP havalandırma ile başlayın.
NOT: Aksi takdirde, VILI ile birlikte aşırı agresif bir yüzey aktif madde tükenmesi çoklu organ yetmezliğine neden olur ve deneyi tehlikeye atacaktır. Tanımlanan birPA O2/FIO 2hedefli olduğundan, yüzey aktif madde tükenme süresi hayvanlar arasında değişir. 45 dakika ila 1,5 saat sürebilir.
- Hedeflenen P aO 2 /FIO2'yeulaşıldıktan sonra yüksek Tv/düşük PEEP havalandırma ile başlayın.
6. Yüksek gelgit hacmi / düşük PEEP (yüksek Tv / düşük PEEP) ile zararlı havalandırma
- 1.0'ın FIO 2'si olsun.
- Ventilatörü hacim garantili, basınç kontrollü bir havalandırma moduna ayarlayın.
- Pik inspiratuar basınç için alarm eşiğini 60 mbar'a çıkarın.
NOT: Ventilatör 60 mbar'a kadar inspiratuar basınç uygulamalıdır, ancak daha yüksek olmamalıdır. - Solunum hızını 12/dk'ya düşürin ve ilhamı son kullanma (I:E) oranına 1:1,5 olarak ayarlayın (2 s'lik bir ilham süresi ve 3 sn'lik bir son kullanma süresi ile sonuçlanır).
- Gelgit hacmini en az 2 dakika boyunca yavaşça 17 mL/kg bw'ye kadar artırın.
- 60 mbar'a kadar inspiratuar basınca ulaşılırsa gelgit hacmini daha fazla artırmayın.
NOT: Sınırlı inspiratuar basınç, yüzey aktif madde yıkamadan sonra akciğer hasarına bağlı olarak 17 mL/kg vücut ağırlığının altında gelgit hacmine neden olabilir. Gelgit hacminde ani bir artış barotrauma veya hemodinamik dekompsiasyona neden olabilir. Bu nedenle, gelgit hacimlerini birkaç dakika içinde yavaşça artırmak son derece önemlidir.
- 60 mbar'a kadar inspiratuar basınca ulaşılırsa gelgit hacmini daha fazla artırmayın.
- PEEP'i 2 mbar'a düşürün.
- Hayvanı 2 saate kadar havalandırın (ventilatör ayarları ve akış eğrisi için Şekil 2'ye bakın).
NOT: Yüksek gelgit hacimli havalandırma, hayvanın iyi oksijenlenmesine neden olur, ancak döngüsel neredeyse tam enflasyon ve deflasyon akciğerlerin yapısal yaralanmasına neden olur. İşe alım manevraları, eğilimli konumlandırma, yüksek PEEP vb. Ortaya çıkan yaralanma soruşturma boyunca tolere edilmelidir. Aşağıdaki deneye ve araştırma süresine bağlı olarak daha kısa bir yüksek Tv/düşük PEEP havalandırma süresi gerekebilir.
7. Deney ve ötenazi sonu
- Akciğer hasarının indüksiyonunu takip edecek deneysel protokolün tüm ölçümlerinin yapıldığından emin olun.
- Sürekli anesteziye ek olarak fentanil (en az 0,5 mg) enjekte edin ve en az 5 dakika bekleyin. Tiyopental (en az 1000 mg) hızlı bir şekilde merkezi hattı kullanarak en az 60 mmol potasyum enjekte edin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
PaO2/FIO2oranı tüm hayvanlarda yüzey aktif madde yıkama sırasında azaldı (Şekil 3). Ortaya çıkan hipoksemi, hiperkapni ve atelektazi pulmoner arter basıncında artışa neden oldu. Akciğer lavajlarının ayrıntıları zaten başka bir yerde açıklanmıştır6.
Yüzey aktif madde tükenmesi, PaO 2 /FIO2oranı, en az5 dakika boyunca 5 mbar PEEP ile mekanik havalandırmaya rağmen 100 mmHg'nin altında kalana kadar tekrarlandı. Daha sonra VILI'ye neden olmak için 2 saat boyunca yüksek gelgit hacimli, düşük PEEP ve neredeyse tam enflasyon/deflasyon içeren havalandırmaya başlandı. Not olarak, gaz değişimi parametreleri (oksijen doygunluğu, PaO2),döngüsel işe alım nedeniyle yüksek gelgit hacimleri ile havalandırma sırasında iyileşirken, mPAP genellikle yüksek intratorasik basınçlar ve hiperkapni nedeniyle yüksek kalır (Şekil 3B). Ortalama olarak, anestezi indüksiyonu, enstrümantasyon, yüzey aktif madde tükenmesi ve yaralanmalı havalandırma, araştırmacının deneyimine ve hedeflenen PaO 2 / FIO2 oranını elde etmek için gereken lavaj sayısına bağlı olarak yaklaşık5saat gerektirir.
Akciğerlerin işe alınabilirliği her deneysel adımdan sonra bir işe alım manevrası ile test edildi (beş nefes için 50 mbar ve PEEP 24 mbar'lık inspiratif basınç). 6 mL/kg bw gelgit hacmi, 15 mbar PEEP ve 1.0'ın FIO2'si ile havalandırmaya başlanırken işe alım manevrası yapıldıktan 5 dakika sonra arteriyel kan gazı örneği alındı. Bu işe alım manevrası, yüzey aktif madde yıkamadan sonra tüm hayvanlarda oksijenlenmede önemli bir artışa neden oldu (Şekil 3a), oysa 2 h yaralanmalı havalandırma, gaz değişimi ve mPAP ile ilgili olarak akciğer işe alım kabiliyetini azalttı (Şekil 3, Tablo 1). Protokolle birlikte ortaya çıkan akciğer yaralanması, ek bir işe alım manevrası sonrasında 3 saat boyunca ARDS-Network yüksek PEEP tablosuna göre havalandırma yapılırken bile işe alıma eğilimli değildi.
Bir hayvanın bilgisayar tomografik (BT) görüntülemesinde, havalandırma sırasında akciğerin bağımlı bölgelerinde 6 mbar'lık bir PEEP ile atelektazi gösterildi, bu da büyük ölçüde havalandırma 15 mbarlık bir PEEP'e yükseltildiğinde çözüldü (Şekil 4), ancak önemli ölçüde her yerde bulunan zemin camı opaklıkları çözülmedi. Ayrıca alveoler opaklıklar gibi bazı BT bulguları akciğerlerin ölüm sonrası muayenesine karşılık gelen akciğerlerin yapısal hasarını belirtmiştir(Şekil 4).
Şekil 1: Pulmoner arter kateter yerleşimi. Kalbin krokisi, düzgün yerleştirilmiş bir pulmoner arter kateteri (PAC; sarı kateter) ve bir PAC ilerlerken görülebilen ilgili dalga formları. PCWP pulmoner kılcal kama basıncı anlamına gelir. PCWP dalga formu sadece balon şişirilirken kama konumunda görülebilir. Balon sönmüşse ve PAC düzgün yerleştirilmişse PCWP eğrisi ortadan kalkmalı ve pulmoner arter eğrisi görünür olmalıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Zararlı havalandırmanın ventilatör ayarları. Ventilatör kaynaklı akciğer yaralanmasını (VILI) tetiklemek için havalandırma sırasındaki ventilatör ayarları görüntülenir. Gelgit hacmi, ilgili hayvanda 17 mL / kg vücut ağırlığına karşılık gelir. Son kullanma tarihinde (kırmızı yıldız) akış deseni sıfıra düşer. Solunum döngüsünün ilgili bir dönemi için sıfır akış korunur. Böylece, baro ve atelektraumu teşvik etmek için akciğerlerin neredeyse tam enflasyonu ve sönmesi sağlanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Sistemik oksijenasyon ve pulmoner arter basıncı. (A) Oksijenin kısmi arter basıncının bireysel sonuçları. (B) Dört hayvanın ortalama pulmoner arteriyel basıncı, indüklenen akciğer hasarı için temsili değerler olarak görüntülenir. Hayvan sayısının az olduğu için istatistiksel anlamlılık testi yapılmamıştır (n = 4). Modelin işe alınabilirliğini test etmek için her müdahaleden (sarı oklar) sonra bir işe alım manevrası gerçekleştirildi. P a O2'nin akciğer lavajı ve işe alımdan sonra en az 150 mmHg arttığını, ancak zararlı havalandırmadan sonra olmadığını unutmayın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Akciğerlerin bilgisayarlı tomografisi. Yüzey aktif madde yıkama ve yüksek gelgit hacimleri ve düşük PEEP ile mekanik havalandırmadan sonra bir hayvanın temsili bilgisayar tomografik taramaları (BT), ventilatör kaynaklı akciğer hasarına (VILI) neden olur. Taramalar, 15 mbar (PEEP 15 mbar) yüksek pozitif uç ekspiratuar basıncı ve 6 mL/kg vücut ağırlığı gelgit hacmi ile 6 mbar (PEEP 6 mbar) düşük PEEP ile havalandırma sırasında alındı. Üst paneller akciğerlerin aynı apikal bölgesini gösterir. Alt paneller kalbin yüksekliğinde akciğerin aynı bölgesini gösterir. # bağımlı akciğer bölgelerini bazal atelektazi ile işaretler; →, 15 mbar PEEP ile havalandırma altında işe alınan bağımlı akciğer bölgelerini / eski atelektaziyi işaretler; * 15 mbar PEEP ile havalandırma sırasında çözülmeyen üst üste bindirilmiş inter- ve intralobuler septeal kalınlaşma ile geniş zemin camı opaklıklarını işaretler, + alveolar kanamayı gösteren ve geniş atelektazi nedeniyle 6 mbar PEEP ile havalandırma sırasında görünmeyen dağınık alveolar opaklaşmaları işaretler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Akciğerlerin ölüm sonrası muayenesi. Deneyden hemen sonra bir hayvanın düzeltilmemiş akciğerlerinin temsili patolojisi. Akciğerlerin bazal bölgesi okuyucuya doğru yüzler. # işaretli atelectasis; + difüz alveolar kanamayı işaretler; →, düzensiz, ödemli peribronşiyal boşlukları işaretler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| taban çizgisi | lavajdan sonra | RM | injuriuos havalandırma sonrası | RM | ARDS-Net'den sonra | RM | |
| PaO2 (mmHg) |
514 ±13 |
87 ±12 |
324 ±78 |
197 ±134 |
147 ±95 |
128 ±37 |
185 ±129 |
| PaCO2 (mmHg) |
48 ±6 |
86 ±10 |
82 ±12 |
66 ±5 |
96 ±4 |
92 ±5 |
123 ±10 |
| Ph | 7.39 ±0,09 |
7.14 ±0,05 |
7.17 ±0,08 |
7.26 ±0,06 |
7.11 ±0,04 |
7.14 ±0,04 |
7.04 ±0,03 |
| Laktat (mg/dL) |
4 ±3,9 |
6 ±5.0 |
6 ±5,9 |
4 ±3,6 |
4 ±3,5 |
4 ±3,6 |
6 ±5,3 |
| kalp atış hızı (atım/dk) |
86 ±8 |
90 ±11 |
92 ±12 |
104 ±18 |
129 ±30 |
147 ±13 |
149 ±5 |
| CO (L/dk) | 4 ±0,8 |
3.7 ±1,4 |
3.6 ±0,8 |
5.2 ±0,8 |
5.1 ±0,8 |
6.9 ±1,0 |
|
| harita (mmHg) |
93 ±4 |
101 ±21 |
108 ±31 |
78 ±8 |
96 ±31 |
65 ±12 |
72 ±9 |
| SVR (dyn. sn. cm-5) |
1856 ±302 |
2552 ±777 |
1624 ±468 |
1179 ±237 |
903 ±292 |
711 ±166 |
|
| mPAP (mmHg) |
14 ±1 |
27 ±2 |
22 ±2 |
33 ±10 |
33 ±8 |
29 ±3 |
30 ±3 |
| PVR (dyn. sn. cm-5) |
106 ±170 |
267 ±442 |
170 ±258 |
92 ±126 |
108 ±160 |
66 ±88 |
|
| PCWP | 6 ±2 |
10 ±2 |
8 ±2 |
9 ±1 |
10 ±4 |
11 ±5 |
|
| Cdyn (mL/mbar) |
33 ±4 |
12 ±2 |
21 ±4 |
23 ±8 |
20 ±2 |
26 ±8 |
24 ±5 |
Tablo 1: Arteriyel kan gazları, hemodinamik veriler ve akciğer uyumu. Tablo ilgili arteriyel kan gazlarını ve hemodinamik verileri salar. RM: işe alım manevrası, PaO2: oksijenin arteriyel kısmi basıncı, PaCO2: karbondioksitin arteriyel kısmi basıncı, CO: kardiyak çıkış, MAP: ortalama arteriyel basınç, SRV: sistemik vasküler direnç, mPAP: ortalama pulmoner arteriyel basınç, PVR: pulmoner vasküler direnç, PCWP: pulmoner kılcal kama basıncı. Veriler SD ± ortalama olarak sunulmuştur.
| taban çizgisi | lavajdan sonra | RM | ||||||
| Ben | PaO2 (mmHg) | 540 | 81.3 | 270 | 21.9 | -yüzey aktif madde tükenmesi sonrası işe alım manevrası, bir kas gevşeticinin önceden enjeksiyonu yapılmadan önceden biçimlendirilmiştir. -işe alım manevrası (RM), acil göğüs drenajı yerleştirilmesine rağmen hızlı kardiyopulmoner bozulma (gri arka plan) ile bir gerilim pnömotoraks ile sonuçlandı - aşağıdaki hayvanlar bir RM önce bir kas gevşetici bolus enjeksiyonu aldı ve sorun tekrar gözlenmedi |
||
| PaCO2 (mmHg) | 42.6 | 69.4 | 84.9 | 93.9 | ||||
| Ph | 7.44 | 7.17 | 7.01 | 6.99 | ||||
| Laktat (mmol/L) | 11 | 17 | 67 | 56 | ||||
| kalp atış hızı (atım/dak) | 138 | 155 | 141 | 221 | ||||
| CO (L/dk) | 7.7 | 3.6 | 1.6 | |||||
| mAP (mmHg) | 82 | 60 | 143 | 53 | ||||
| mPAP (mmHg) | 26 | 18 | 22 | 22 | ||||
| PCWP (mmHg) | 10 | 12 | 12 | 17 | ||||
| Cdyn (mbar/mL) | 35 | 11 | 19 | 13 | ||||
| PCWP (mmHg) |
10 | 12 | 12 | 17 | ||||
| Cdyn (mbar/mL) | 35 | 11 | 19 | 13 | ||||
| taban çizgisi | lavajdan sonra | RM | yaralanmalı havalandırmadan sonra | RM | ||||
| II | PaO2 (mmHg) | 638 | 60 | 84 | 83.2 | 61.4 | 82.7 | -3 saat boyunca 17 ml/kg vücut ağırlığı hacimli gelgit ile yaralanmalı havalandırma yapıldı -zararlı havalandırmadan sonra hayvan hızla kötüleşti ve örneğin bolus epinefrin enjeksiyonları ile stabilize edilemedi. -PEEP ile havalandırma altında son kan gazı analizi yapıldı: 20 mbar. Ppeak: 35 mbar. sadece 187 ml gelgit hacmine (4ml/kg vücut ağırlığı) neden olur - Aşağıdaki deneylerde zararlı havalandırma süresinin azaltılması gerekliydi |
| PaCO2 (mmHg) | 41 | 78 | 77 | 85.1 | 120 | 183 | ||
| Ph | 7.37 | 7.17 | 7.16 | 7.13 | 7.02 | 6.81 | ||
| Laktat (mg/dL) | 16 | 18 | 20 | 17 | 30 | 65 | ||
| kalp atış hızı (atım/dak) | 86 | 64 | 109 | 133 | 150 | 185 | ||
| CO (L/dk) | 4.3 | 3.3 | 3.7 | 5.6 | 2.4 | |||
| mAP (mmHg) | 77 | 82 | 61 | 53 | 77 | 40 | ||
| mPAP (mmHg) | 15 | 30 | 24 | 35 | 35 | 32 | ||
| PCWP (mmHg) | 7 | 8 | 9 | 8 | 9 | |||
| Cdyn (mbar/mL) | 34 | 9 | 12 | 17 | 14 | 13 | ||
Tablo 2: Protokolün uygulanması sırasında arteriyel kan gazları ve hemodinamik veriler. Tablo, protokolün uygulanması sırasında erken ölen iki hayvanın ilgili arteriyel kan gazlarını ve hemodinamik verilerini sunun. Gri arka plan, ölümden önceki son sonuçları vurgular. RM: işe alım manevrası, PaO2: oksijenin arteriyel kısmi basıncı, PaCO2: karbondioksitin arteriyel kısmi basıncı, CO: kardiyak çıkış, mAP: ortalama arteriyel basınç, mPAP: ortalama pulmoner arteriyel basınç, PCWP: pulmoner kılcal kama basıncı, PEEP: pozitif son-ekspiratuar basınç, Ppeak: tepe ampirat basıncı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu makalede, tekrarlanan akciğer lavajları ve havalandırma ile yüksek gelgit hacimleri, düşük PEEP ve akciğerlerin tam şişirilmesi / deflasyonu ile yüzey aktif madde tükenmesini birleştiren domuzlarda deneysel ARDS'nin indüksiyonu açıklanmaktadır. Bu kombinasyon, gaz değişiminde tekrarlanabilir ve karşılaştırılabilir bir bozulmaya ve bunun sonucunda ortaya çıkan hemodinamik uzlaşmaya neden olur, ancak akciğerlerin işe alınabilirliğini sınırlar. Böylece, bu model düşük işe alınabilirlik ile klinik ARDS'yi taklit eder ve yeni havalandırma rejimlerinin araştırılmasına izin verir.
Protokolün birkaç sınırlaması vardır. İlk olarak, tekrarlanan lavajlar, majör atelektaz oluşumu, perivasküler ödem oluşumu ve alveoler-kılcal zar kalınlığının artması da dahil olmak üzere klinik (insan) ARDS'nin histopatolojik özelliklerinin bir kısmına neden olur. Yüksek Tv/düşük PEEP havalandırma, işe alımlara karşı savunmasız olmayan yaygın alveolar kanama gibi bazı özellikler ekler. Bununla birlikte, insan ARDS'nin hyaline membranların oluşumu gibi önemli özellikleri saatler içinde indüklenemez ve bu nedenle bu modelde eksiktir2,3. İkincisi, akciğerlerin yapısal hasarı saatlerce veya muhtemelen günlerce geri döndürülemez. Ancak akciğerlerin aşırı baro,volu ve atelektraumadan kaçınmaya özen göstermelisiniz, bu da aşağıdaki deneyi imkansız hale getirir. Makalede açıklanan ventilatör ayarlarını kullanarak, protokol başlangıçta ARDS hastalarının ventilasyonu ile ilgili son klinik kanıtları entegre eden otomatik ventilasyon modlarını test etmek için 3 saat VILI ile başladı. Ne yazık ki, deney sırasında bazı hayvanlar kötüleşti ve bir şiddetli pnömotoraks vakası (Tablo 2) gözlendi. VILI süresinin 2 saate düşürülmesi deneysel tasarım için uygundu, ancak bu süre diğer deneysel ortamlarda uyarlanabilir. Üçüncüsü, akciğer lavajları ani sağ kalp yetmezliğine ve hayvanın ölümüne neden olabilir. Hayvanların yaklaşık% 10-15'i indüksiyon döneminde ölebilir. Bu sayı daha önce yayınlanan önerilerin ardından azaltılabilir5. Son olarak, çalışma sadece modelin uygulanması sırasında erken ölen dört hayvan ve iki hayvanın sonuçlarını sundu. Katı yerel hayvan koruma yasaları, model yeterince uygulandıktan sonra diğer hayvanlarda deneyleri desteklemez, ancak yüzey aktif madde tükenmesi ve zararlı havalandırmadan oluşan iki isabetli modeller diğer araştırma grupları tarafından kullanılmıştır7.
Önemli olan, yüksek Tv/düşük PEEP ventilasyon ile havalandırma ile akciğer hasarının ağırlaşması, akciğerlerin kontrol edilemeyen yapısal hasar görmesine veya hemodinamik dekomünasyona neden olabilir. Bu nedenle, gelgit hacimleri birkaç dakika içinde adım adım artırılmalı ve pnömotoraks ve hemodinamik dengesizliği önlemek için en yüksek inspiratuar basınç için bir üst eşik ayarılmalıdır. 60 mbar'lı bir üst eşiğin, hayvanları zamanından önce kaybetmeden VILI'ye neden olmak için en uygun olduğu bulunmuştur.
Yüksek gelgit hacimlerine sahip döngüsel işe alım, düşük PEEP'e rağmen yeterli oksijenlenme ile sonuçlanacaktır. Akciğer lavajlarından sonra PEEP, dayanılmaz hipoksemiden kaçınmak için gelgit hacminin artmasına paralel olarak adım adım 2 mbar'a düşürüldü.
Bazı araştırmacılarVILI'nin daha hızlı başlaması nedeniyle VILI 7 oluşturmak için daha yüksek solunum hızları kullanır, ancak ventilatörün akış eğrisi yakından izlenmezse yüksek solunum oranları hava sıkışmasına neden olabilir. Hava bindirme, akciğerlerin bir kereliğine eksik sönmesi nedeniyle VILI'yi azaltabilirken, aynı zamanda sürekli yüksek intratorasik basınçların neden olduğu hemodinamik dengesizliği de teşvik eder. Böylece, açıklanan modelde akciğerlerin doğrulanmış bir deflasyonu ve daha uzun VILI süresi ile daha yavaş bir solunum hızı kullanılmıştır.
Not olarak, brokoalveolar sıvıdaki interlökin 8 gibi pulmoner inflamasyon belirteçleri ölçülmedi, çünkü düşük işe alınabilirliğin tekrarlanabilir bir modelinde uzun süreli havalandırma modelin ana uygulamasıdır. Spesifik inflamatuar desenlerle ilgili araştırmalar için (ARDS'nin hiperenflamatuar alt tipi gibi) i.v. lipopolisakkarit infüzyonu gibi enflamatuar bir ilk vuruşu yaralı ventilasyonla birleştiren çoklu bir hit modeli12.
Yüzey aktif madde yıkama ve yüksek Tv/düşük PEEP havalandırma kombinasyonu, gaz değişimi ve hemodinamik değişiklikler açısından insan ARDS'nin zaman verimli ve tekrarlanabilir bir modeli ile sonuçlanır. Bu modelde indüklenen akciğer hasarı düşük işe alınabilirlik sunar ve mekanik ventilasyon da dahil olmak üzere terapötik stratejilerin deneysel olarak araştırılmasına izin sağlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Tüm yazarlar hiçbir finansal veya başka bir çıkar çatışması açıklamaz.
Acknowledgments
Birgit Brandt'in mükemmel teknik yardımını minnetle kabul ediyoruz. Bu çalışma Almanya Federal Eğitim ve Araştırma Bakanlığı'nın (FKZ 13GW0240A-D) hibesi ile desteklendi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eve | Fritz Stephan GmbH | emergency ventilator | |
| Flow through chamber thermistor | Baxter | 93-505 | for measuring cardiac output |
| Leader Cath Set | Vygon | 1,15,805 | arterial catheter |
| Mallinckrodt Tracheal Tube Cuffed | Covidien | 107-80 | 8.0 mm ID |
| MultiCath3 | Vygon | 1,57,300 | 3 lumen central venous catheter, 20 cm length |
| Percutaneus Sheath Introducer Set | Arrow | SI-09600 | introducer sheath for pulmonary artery catheter of 4-6 Fr., 10 cm length |
| Swan-Ganz True Size Thermodilution Catheter | Edwards | 132F5 | pulmonary artery catheter, 75 cm length |
| urinary catheter | no specific model requiered | ||
| Vasofix Braunüle 20G | B Braun | 4268113B | peripheral vein catheter |
| Vigilance I | Edwards | monitor |
References
- Bellani, G., et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA. 315 (8), 788-800 (2016).
- Ashbaugh, D. G., Bigelow, D. B., Petty, T. L., Levine, B. E. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 2 (7511), 319-323 (1967).
- Ballard-Croft, C., Wang, D., Sumpter, L. R., Zhou, X., Zwischenberger, J. B. Large-animal models of acute respiratory distress syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (4), 1331-1339 (2012).
- Lachmann, B., Robertson, B., Vogel, J. In vivo lung lavage as an experimental model of the respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 24 (3), 231-236 (1980).
- Russ, M., et al. Lavage-induced surfactant depletion in pigs as a model of the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Journal of Visualized Experiments: JoVE. (115), e53610 (2016).
- Pomprapa, A., et al. Artificial intelligence for closed-loop ventilation therapy with hemodynamic control using the open lung concept. International Journal of Intelligent Computing and Cybernetics. 8 (1), 50-68 (2015).
- Yoshida, T., et al. Continuous negative abdominal pressure reduces ventilator-induced lung Injury in a porcine model. Anesthesiology. 129 (1), 163-172 (2018).
- Theisen, M. M., et al. Ventral recumbency is crucial for fast and safe orotracheal intubation in laboratory swine. Laboratory Animals. 43 (1), 96-101 (2009).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: A new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
- Kelly, C. R., Rabbani, L. E. Videos in clinical medicine. Pulmonary-artery catheterization. The New England Journal of Medicine. 369 (25), 35 (2013).
- Forrester, J. S., et al. Thermodilution cardiac output determination with a single flow-directed catheter. American Heart Journal. 83 (3), 306-311 (1972).
- Dos Santos Rocha, A., et al. Physiologically variable ventilation reduces regional lung inflammation in a pediatric model of acute respiratory distress syndrome. Respiratory Research. 21 (1), 288 (2020).
