Summary
A abordagem lateral de posição única, propensa, permite tanto a colocação de intercorpor lumbar lateral quanto a descompressão posterior direta com a colocação do parafuso pedicle em uma posição.
Abstract
A fusão intercorpotal lateral fornece uma vantagem biomecânica significativa sobre a tradicional fusão intercorporônica transforaminal devido ao grande tamanho do implante e à ótima posição do implante. No entanto, os métodos atuais para colocação lateral da gaiola intercorpo exigem um procedimento de duas etapas ou uma única posição de decúbito lateral que impede os cirurgiões de terem acesso total à coluna vertebral posterior para descompressão direta ou colocação confortável do parafuso do pedículo.
Aqui é a experiência de uma instituição com 10 casos de abordagem de posição única propensa para acesso simultâneo à coluna lombar anterior e posterior. Isso permite tanto a colocação da gaiola intercorporular lombar lateral, a descompressão posterior direta e a colocação do parafuso do pedículo, tudo em uma posição. A navegação tridimensional (3D) é utilizada para maior precisão tanto na aproximação da coluna lateral quanto na colocação da gaiola intercorpo. A tradicional dilatação tubular muscular cega também foi modificada. Retículos tubulares e pinos retráteis vertebrais laterais foram utilizados para minimizar os riscos ao plexo lombar.
Introduction
Descrita pela primeira vez como extreme lateral interbody fusion (XLIF) em 2006, a abordagem lateral de fusão intercorporbar (LLIF) utiliza uma abordagem transpsoas ao corpo vertebral1. O LLIF apresenta várias vantagens operacionais em relação a outras abordagens tradicionais. Em primeiro lugar, o LLIF é uma das abordagens de fusão intercorporático menos invasiva, minimizando danos no tecido perioperatório e perda de sangue, bem como dor pós-operatória e tempo de internação 2,3. O LLIF permite a colocação de espaçadores intercorpos maiores, o que confere maior probabilidade de fusão e maior distração da altura do disco4,5.
Atualmente, são empregados vários protocolos LLIF, cada um deles apresenta limitações. A abordagem em dois estágios requer duas posições do paciente para colocação da gaiola e fixação posterior do parafuso, respectivamente. Este protocolo pode aumentar o tempo intraoperatório e a exposição anestésico, pois o cirurgião deve aguardar o reposicionamento do paciente entre o primeiro e o segundo estágios do procedimento. As variantes LLIF de posição única também foram desenvolvidas para melhorar o processo de duas posições. O uso de uma técnica LLIF autônoma abre mão do componente posterior da cirurgia LLIF e, portanto, nega a necessidade de reposicionamento do paciente. No entanto, essa técnica impede a descompressão posterior direta e a estabilidade adicional da colocação do parafuso pedicle. A realização de toda a cirurgia na posição lateral também foi descrita, mas isso introduz desafios ergonômicos adicionais para o cirurgião6,7.
Uma abordagem de posição única propensa diminui efetivamente o tempo de operação, acelerando a recuperação dos pacientes. Abaixo, é delineado o protocolo para a realização de uma abordagem de posição única propensa para acesso simultâneo à coluna lombar anterior e posterior. Ao contrário de uma variação descrita anteriormente desta abordagem, a navegação 3D é empregada para orientar tanto a abordagem lateral quanto a colocação da gaiola intercorpo8. Por fim, este artigo inclui uma série de casos dos primeiros 10 pacientes submetidos a esse procedimento de fusão intercorporária lombar (Pro-LLIF) na instituição dos autores.
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Protocol
NOTA: O protocolo segue as diretrizes e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa humana brigham.
1. Equipamento e posicionamento
- Use uma mesa jackson aberta para o procedimento. Garanta a disponibilidade tanto de navegação estereotática sem quadro quanto de neuromonitoramento intraoperatório com eletromografia de extremidade inferior (EMGs), que são fundamentais para o sucesso do caso.
NOTA: Uma mesa jackson aberta permite que as vísceras abdominais caiam da coluna durante a aproximação lateral. - Coloque o paciente na posição propensa com as pernas estendidas. Preste atenção especial ao quadril e/ou coxas do lado em que o espaçador intercorpo será introduzido. Se necessário, mude essas almofadas caudally antes que o procedimento comece se eles se aglomerarem no ponto de entrada lateral antecipado abaixo das costelas mais baixas do paciente.
2. Abordagem posterior inicial e instrumentação posterolateral
- Exponha os elementos posteriores primeiro através de uma incisão midline sobre os níveis de destino. Abra a fáscia de forma padrão e disseque a musculatura paraspinal dos elementos ósseos, incluindo os eventuais pontos de entrada do parafuso pedial. Em seguida, coloque um grampo espinhoso e o técnico de radiologia traga o braço O para obter uma tomografia computadorizada intraoperatória para permitir a navegação estereotática.
- Em seguida, coloque parafusos de pedículo nos níveis apropriados de forma padrão com assistência de navegação.
NOTA: Fazê-lo nesta etapa garante que os parafusos do pedículo sejam colocados antes que a navegação seja perturbada, seja inadvertidamente durante o caso ou intencionalmente pela colocação das gaiolas de intercorpo. Além disso, a colocação dos parafusos pode auxiliar na parte lateral da discectomia da caixa.
3. Abordagem lateral e colocação de gaiola de entrecorpo
- Em seguida, inicie a aproximação lateral. Usando a navegação, marque uma incisão da pele no flanco, posicionando-a de tal forma que ele trará o cirurgião perpendicularmente através do ponto médio do espaço do disco alvo (ou permitirá múltiplas trajetórias se inserir gaiolas de intercorpo em vários níveis).
- Neste ponto, gire a cama do paciente para uma posição de trabalho mais confortável para o cirurgião (ou seja, "aeroplanagem"). Da mesma forma, considere usar uma fezes sentadas para deixar cair o ângulo de trabalho do cirurgião para permitir uma abordagem mais confortável (Figura 1).
- Faça uma incisão de 2'' a 3'' no flanco do paciente, paralelamente às costelas do paciente. Disseque através da gordura subcutânea e fáscia oblíqua externa usando eletrocauteria. Em seguida, disseque com um par de tesouras Metzenbaum para espalhar os músculos oblíquos externos, oblíquos internos e transversais e obter acesso ao espaço retroperitoneal.
- Uma vez que o espaço retroperitoneal potencial é encontrado, use os dedos para dissecção cega do espaço para sentir a cavidade peritoneal se afastando através da força da gravidade e, em seguida, rapidamente encontrar a maior parte do músculo psoas sobretando a coluna. Sinta o processo transversal como um marco posterior. Use os dedos para dissecção mais contundente para separar a cavidade retroperitoneal mais detalhadamente da superfície lateral da coluna vertebral, especialmente na direção craniana-caudal para minimizar a chance de entrar inadvertidamente na cavidade peritoneal nas etapas subsequentes.
- Em seguida, coloque um sistema retrátil de acesso lateral montado na mesa, iluminado e lateral apenas superficial ao músculo psoas (Figura 2).
- Para entrar nos psoas, primeiro, use uma sonda fenestrated guiada por navegação para selecionar um ponto de entrada ideal e um ângulo de aproximação no espaço do disco alvo. Em seguida, coloque um fio K através da sonda fenestrated no espaço do disco para garantir o acesso.
- Coloque dilatadores sequenciais sobre a sonda superficial para o músculo psoas até que, finalmente, o sistema retrátil montado na mesa seja trazido e protegido.
- Conecte a fonte de luz às lâminas retráteis. Em seguida, abra as lâminas retráteis nas direções cranial-caudal e anterior-posterior para visualizar diretamente a área cirúrgica.
- Em seguida, disseque o músculo psoas sob visão direta usando longos dissidentes de Panfield 4 e longos de Kittner para expor espaço suficiente para o disco para acomodar a largura da gaiola (geralmente 18 mm). Se necessário, use o monitoramento EMG para monitorar o espaço lumbosacral.
NOTA: Sob visão direta, os nervos do plexo lumbosacral que viajam na superfície do músculo psoas são facilmente identificados e evitados para minimizar a lesão desses nervos. Atravessar as psoas em uma etapa separada, sob visão direta com o sistema retraído iluminado, permite maior capacidade de evitar danos ao plexo lumbosacral.- Uma vez que o espaço do disco esteja totalmente exposto, coloque dois pares de pinos nos corpos vertebrais cranianos e caudais para manter o corredor cirúrgico através do músculo psoas aberto.
NOTA: Os pinos mantêm o músculo psoas (e os nervos plexos associados) afastados do corredor cirúrgico, proporcionando assim um ambiente cirúrgico confortável e seguro. Elimina o problema de rastejamento muscular comumente encontrado com o sistema retrátil tubular expansível (Figura 3).
- Uma vez que o espaço do disco esteja totalmente exposto, coloque dois pares de pinos nos corpos vertebrais cranianos e caudais para manter o corredor cirúrgico através do músculo psoas aberto.
- Certifique-se de que o espaço do disco está adequadamente exposto nas dimensões cranial-caudal e anterior-posterior. Faça uma annulotomia com uma lâmina #15, e realize uma discectomia inicial usando rongeurs e curettes pituitárias.
- Durante esta etapa, quebre o anulo no lado contralateral usando um elevador de paralelepípedos navegado para liberar o espaço e facilitar uma colocação maior da gaiola intercorpo e correção de escoliose quando necessário.
- Insira o elevador de paralelepípedos navegado no espaço do disco. Sob a orientação de navegação, avance a ponta do elevador de paralelepípedos além da borda do disco contralateral e "pop" através do anulo contralateral para lançamento de annulus.
NOTA: Devido ao elevador de paralelepípedos ser navegado, a localização da ponta do elevador de paralelepípedos pode ser rastreada o tempo todo. Portanto, tome cuidado para não violar o anúmulo no lado anterior ou posterior para proteger os grandes vasos e o saco de tecal, respectivamente.
- Insira o elevador de paralelepípedos navegado no espaço do disco. Sob a orientação de navegação, avance a ponta do elevador de paralelepípedos além da borda do disco contralateral e "pop" através do anulo contralateral para lançamento de annulus.
- Note-se que, com acesso simultâneo à coluna posterior enquanto isso está acontecendo, coloque os parafusos do pedículo em distração neste momento, se necessário.
NOTA: Isso não só facilita a entrada em espaços de disco particularmente estreitos e colapsados, mas também permite a colocação de um espaçador intercorpo maior do que seria possível de outra forma.
- Durante esta etapa, quebre o anulo no lado contralateral usando um elevador de paralelepípedos navegado para liberar o espaço e facilitar uma colocação maior da gaiola intercorpo e correção de escoliose quando necessário.
- Depois, use barbeadores navegavelmente maiores e naveguei em ensaios de gaiola para preparar ainda mais o espaço do disco. Tome cuidado para evitar violar as placas de endplates ósseos. Uma vez determinado um ensaio de gaiola de tamanho apropriado, insira a gaiola intercorpo correspondente (gaiola intercorpo lateral conduíte) com orientação de navegação (Figura 4). Antes de inserir a gaiola, encha a gaiola com lascas ósseas de aoenergrafados ou quaisquer materiais de enxerto da escolha do cirurgião.
- Remova os pinos que seguram o músculo psoas e atinja hemostasia. Neste ponto, mude o sistema de retratedor iluminado para outro nível de destino se várias gaiolas de intercorpo forem destinadas a serem colocadas. Caso contrário, remova o sistema e feche o músculo, fáscia e pele de forma em camadas.
4. Conclusão da porção posterior
- Se for necessário mais descompressão posterior (por exemplo, laminectomia), realize-a neste momento.
NOTA: Isso também pode ser realizado simultaneamente durante algumas partes do procedimento lateral se um segundo operador qualificado estiver disponível (Figura 1). - Por fim, coloque as hastes para conectar os parafusos do pedículo, decortize a coluna vertebral e coloque um enxerto ósseo morselizado de forma padrão. Coloque rotineiramente pó de vancomicina na cavidade, coloque drenos de feridas e use bupivacaína liposômica na musculatura traseira. Realize o fechamento na forma padrão em camadas, incluindo músculo, fáscia, tecidos subcutâneos e pele.
NOTA: O fechamento pode ser realizado simultaneamente com o fechamento da incisão lateral caso se encaixe no fluxo de trabalho do caso individual.
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Representative Results
Demografia da coorte
Dez pacientes consecutivos foram submetidos ao procedimento Pro-LLIF de agosto de 2020 a fevereiro de 2021. Os critérios de elegibilidade para este procedimento foram maiores de 18 anos e espondilolose degenerativa sintomática com instabilidade espinhal (espondilolese ou escoliose degenerativa) de L2 a L5, exigindo fusão entre corpos. De acordo com o padrão de atendimento da instituição, todos os pacientes tinham testado e reprovado em um curso de gestão conservadora. Os critérios de exclusão foram os pacientes excluídos da intervenção operativa com base em sua incapacidade médica de tolerar cirurgia. Além disso, em pacientes com anatomias desfavoráveis, especialmente se o nível de disco L4-5 for caudal ao topo da crista ilíaca, seria difícil usar a abordagem Pro-LLIF. Todas as operações foram realizadas pelo mesmo neurocirurgião (Y.L.).
A coorte inicial Pró-LLIF era composta por oito pacientes do sexo feminino e dois do sexo masculino. A média de idade no momento da cirurgia foi de 66 anos, com idades individuais variando de 41 a 77 anos. Oito pacientes eram fumantes atuais ou ex-fumantes, e cinco pacientes atenderam à definição de obesidade do Centro de Controle de Doenças (IMC > 30).
A espondilolese foi a doença espinhal mais comum entre essa coorte (cinco pacientes). A indicação mais comum para a cirurgia foi a radiculopatia com dor lombar (seis pacientes), seguida apenas pela radiculopatia (três pacientes). Quatro pacientes tinham sido submetidos a procedimentos de fusão prévia.
Características operacionais
A maioria dos pacientes nesta coorte (60%) foi submetida a um nível de Pro-LLIF (Tabela 1)." O tempo médio total de operação para o procedimento Pro-LLIF foi de 4,5 h (mediana de 4,1 h, faixa de 3,2-6,9 h). O tempo total sob anestesia foi de 6,5 h (mediana de 5,9 h, faixa de 4,2-9,7 h). A perda sanguínea estimada média durante o procedimento Pro-LLIF foi de 240 mL (faixa de 50-650 mL).
Foram utilizadas imagens de ressonância magnética pré-operatória e pós-operatória (RMR) da coluna lombar para avaliar as alterações na altura foraminal, lordose segmental, lordose lombar e altura do disco após passar por Pro-LLIF (Tabela 2). Para alguns pacientes, a altura foraminal ou a melhora da lordose lombar é limitada, o que pode ser devido ao espaço discal significativo e rigidez articular faceta nesses pacientes.
Curso hospitalar, tempo de permanência e dispensação
Os pacientes pró-LLIF experimentaram um tempo médio de permanência de 3,5 dias. Um paciente precisou de reoperação precoce para recuperar um dreno cirúrgico retido na incisão posterior. Nenhuma lesão neurológica ou subvenção foi relatada para qualquer paciente no pós-operatório imediato. Seis dos dez pacientes receberam alta para casa; os quatro pacientes restantes foram liberados para centros de reabilitação.
Acompanhamento e avaliação clínica pós-operatória
Os dados de acompanhamento de um mês estavam disponíveis para todos os dez pacientes. A escala de classificação de 4 pontos do Odom Criteria foi adaptada para avaliar os desfechos cirúrgicos Pró-LLIF (Tabela 3). Em um mês, três pacientes atenderam aos critérios para uma classificação "Excelente", e seis pacientes relataram sintomas consistentes com uma classificação "Boa". Um paciente relatou sintomas semelhantes pós-ProLLIF, ganhando ao paciente uma classificação Odom de "Pobre". Esse paciente era um paciente complexo de deformidade lombar que falhou em múltiplas cirurgias no passado com o desenvolvimento de fortes dores na perna esquerda após uma cirurgia anterior de fusão lombar em outro hospital.
Comparação com uma análise de coorte compatível com pontuação de propensão
Também foram coletados dados retrospectivos em pacientes submetidos a procedimentos oblíquos de fusão intercorpotal lateral (OLIF) na mesma instituição pelo mesmo neurocirurgião sênior. Utilizando correspondência de escore de propensão, foram identificados 10 pacientes OLIF que haviam sido submetidos a níveis comparáveis de fusão intercorpo lateral e descompressão como pacientes Pró-LLIF. Os t-testes não pagos e não pagos do aluno com correção de comparação múltipla de Bonferroni foram utilizados para comparar as medidas de desfecho quantitativo entre os grupos Pro-LLIF e OLIF. Não foram identificadas diferenças significativas no tempo total de cirurgia, tempo total de anestesia, tempo de permanência e perda de sangue estimada entre os pacientes Pró-LLIF e OLIF (Figura 5).
Figura 1: Visão intraoperatória do procedimento pró-LLIF de posição única, mostrando a configuração, o planejamento aéreo da tabela operativa e a navegação intraoperatória e dois cirurgiões realizando simultaneamente as porções laterais e posteriores da cirurgia. Abreviação: pro-LLIF = fusão intercorpo inferior inferior propensa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Visão de close-up intraoperatória mostrando a colocação do sistema retrátil expansível superficial ao músculo psoas no espaço retroperitoneal, proporcionando uma visão clara para dissecção direta de psoas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Após dissecção muscular de psoas diretas, pinos retráteis separados (em oval vermelho) colocados nos corpos vertebral craniano e caudal mantiveram o músculo psoas (em oval azul) fora do corredor cirúrgico, permitindo fácil preparação do disco e colocação da gaiola intercorpo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Após a preparação do disco, a gaiola intercorpo de titânio conduit lateral é inserida no espaço do disco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Comparação dos desfechos operacionais entre pacientes Pró-LLIF e OLIF. Foram utilizados testes t não pagos do aluno para comparar (A) tempo total de anestesia (h), (B) perda sanguínea estimada (mL), (C) tempo de permanência (dias) e (D) tempo de operação total (h). A correção de bonferroni foi usada para ajustar para múltiplas comparações. Não foi identificada diferença significativa entre as coortes Pro-LLIF e OLIF para nenhuma das medidas de desfecho avaliadas. Abreviaturas: pro-LLIF = fusão intercorporária lombar lateral propensa; OLIF = fusão lateral de intercorpos oblíqua. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| caso | idade | sexo | IMC | Diabetes | tabagismo | esteroides crônicos | obesidade | asa | Fusão prévia | doença | indicação | Níveis operados | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | Espondilolistese | radiculopatia/LBP | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | Espondilolistese | radiculopatia | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | Deformidade sagicial | radiculopatia. LBP | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | Espondilolistese | radiculopatia. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | Espondilolistese | radiculopatia | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | escoliose | radiculopatia. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | degenerativo | radiculopatia | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | escoliose | radiculopatia. LBP | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | Espondilolestese, escoliose | radiculopatia. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | Pseudartrose | LBP | L2-L4 | ||||||||||
Tabela 1: Demografia da coorte pró-LLIF. Demografia básica do paciente, indicações cirúrgicas e dados operacionais para todos os 10 casos Pró-LLIF desta série. Tecla: 0 = não, 1 = sim. "ASA" refere-se ao Sistema de Classificação de Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas, que pontua o estado de saúde dos pacientes e a probabilidade de comorbidades cirúrgicas e anestésicos. O escore asa foi determinado no pré-operatório pelas equipes de anestesiologia desta instituição. Abreviaturas: pro-LLIF = fusão intercorporária lombar lateral propensa; ASA = Sociedade Americana de Anestesiologistas; IMC = índice de massa corporal.
| caso | Altura pré-operatória do foraminal | Altura foiinal pós-operatória | Lordose segmental pré-operatória | Lordose segmental pós-operatória | Lordose lombar pré-operatória | Lordose lombar pós-operatória | Altura do disco pré-operatório | Altura do disco pós-operatório |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
Tabela 2: Avaliação radiográfica dos resultados Pró-LLIF. A comparação das Ressonâncias Magnéticas pré e pós-operatórias foi utilizada para avaliar o impacto do Pro-LLIF na altura foraminal, lordose segmental, lordose lombar e altura do disco para cada paciente. Abreviaturas: pro-LLIF = fusão intercorporária lombar lateral propensa; Ressonância Magnética = imagens de ressonância magnética.
| Resultado | Definição |
| Excelente | Todos os sintomas pré-operatórios aliviados; sem sintomas pós-operatórios |
| Bom | Persistência mínima de sintomas pré-operatórios com sintomas pós-operatórios menores |
| Justo | Alívio de alguns sintomas pré-operatórios com persistência ou agravamento de outros; menores para grandes sintomas pós-operatórios |
| Pobre | Persistência ou agravamento de todos os sintomas pré-operatórios; menores para grandes sintomas pós-operatórios |
Tabela 3: Critérios de Odom (adaptados). Uma escala de classificação de 4 pontos para avaliação dos desfechos clínicos pós-PLLIF, adaptada dos critérios de Odom para os resultados da cirurgia da coluna cervical. Abreviação: pro-LLIF = fusão intercorpo inferior inferior propensa.
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Discussion
Este estudo fornece um protocolo detalhado para uma fusão de lesão lombar lateral orientada por navegação 3D (Pro-LLIF). O Pro-LLIF permite o acesso simultâneo à coluna anterior e posterior e não requer reposicionamento do paciente, ao contrário da abordagem OLIF ou XLIF em dois estágios9. Essa abordagem de posição única tem sido associada à diminuição do tempo de cirurgia, tempo de anestesia e requisitos de pessoal cirúrgico, apresentando benefícios físicos e financeiros 8,9,10.
As etapas críticas no procedimento pró-LLIF incluem o seguinte: 1) uma vez que esta técnica depende da navegação estereotática, obtenção de uma tomografia interoperatória de alta qualidade e garantir que o registro continue a ser preciso durante todo o caso é de extrema importância. 2) A dissecção contundente e a separação da cavidade retroperitoneal da superfície lombar lateral precisam ser feitas minuciosamente para garantir que nenhuma membrana peritoneal ainda seja aderente à superfície da coluna vertebral na área cirúrgica para evitar lesões inadvertidas ao conteúdo peritoneal. 3) Como em todas as abordagens de transpsoas, é preciso ter cuidado ao atravessar o músculo psoas para evitar danos ao plexo lumbosacral. Dividir o músculo psoas cuidadosamente sob visão direta, na porção anterior do músculo, com o auxílio do neuromonitoramento intraoperatório, e usar pinos segurando o músculo longe do corredor cirúrgico durante a preparação do disco e a inserção da gaiola são chaves para evitar danos nos nervos. 3) Durante a parte lateral de preparação do disco do procedimento, realizar não apenas uma anulotomia ipsilateral para entrar no espaço do disco, mas também uma anulotomia contralateral para liberar ainda mais a coluna anterior é importante para maximizar a quantidade de lordose e correção de escoliose em cada nível.
Como mencionado no protocolo, esta técnica pode ser modificada para inserir múltiplas gaiolas de intercorpo através de uma única incisão. Fazê-lo muitas vezes envolve posições retráteis separadas na abordagem lateral, como descrito no protocolo. Para limitar quaisquer imprecisões na navegação intraoperatória causada pela inserção de espaçadores intercorpos, recomendamos que os cirurgiões coloquem os parafusos do pedículo imediatamente após a obtenção da tomografia de registro.
A obtenção de uma trajetória lateral ideal na posição propensa requer vários ajustes. Primeiro, a incisão pode estar muito perto de onde o corpo do paciente encontra a mesa da sala de cirurgia, especificamente em torno de onde a almofada de quadril de suporte normalmente se senta. Isso pode ser evitado traduzindo as almofadas do quadril ligeiramente ligeiramente sobre o posicionamento inicial. Em segundo lugar, a tendência natural para o cirurgião é operar em uma trajetória descendente, e às vezes é difícil ter uma percepção precisa de uma trajetória operativa paralela ao solo. Isso pode ser aliviada com o uso de uma fezes sentadas, rolando o paciente ("avião") para longe do cirurgião, elevando a altura da mesa e, o mais importante, usando navegação estereotática intraoperatória para a trajetória cirúrgica ideal.
Como em todas as abordagens laterais, os limites cranianos e caudais desta técnica são limitados pela caixa torácica e crista ilíaca, respectivamente. Portanto, o L5-S1 não será viável para esta abordagem. Esta abordagem não será fácil para certos pacientes com trajetória potencial de acesso L4-5 bloqueada pelo topo da crista ilíaca. O exame cuidadoso do raio-X ap pré-operatório é importante para determinar a viabilidade desta abordagem cirúrgica para o nível L4-5.
Vários fatores limitam a comparação entre o Pro-LLIF e outros métodos estabelecidos de fusão intercorporida lateral. Em primeiro lugar, não foram identificadas diferenças significativas no tempo ou nos desfechos operacionais neste estudo. É provável que uma coorte de dez pacientes seja subpotenciada para estatísticas comparativas; repetir as análises apresentadas sobre uma coorte expandida irá amenizar essa questão. Outra confusão potencial é a curva de aprendizagem associada à otimização, treinamento e ensino do novo procedimento Pro-LLIF. Estes são os primeiros 10 casos Pró-LLIF realizados neste instituto, e nuances cirúrgicas estão sendo trabalhadas e otimizadas ao longo do tempo. Por exemplo, modificamos a técnica de retração do psoas em comparação com o método regular de acesso lateral minimamente invasivo.
Adicionamos a dissecção muscular psoas direta e a colocação do pino de distração acima e abaixo do disco operado sob visão direta para criar o corredor cirúrgico em vez de inserir o tubo expansível no músculo psoas. Isso permite que os cirurgiões estejam mais confiantes de que o plexo lombar não está sendo comprimido pelo tubo expansível, e para evitar os problemas de "rastejamento muscular" que é frequentemente associado ao uso dos tubos expansíveis. Além disso, enquanto todos os dez procedimentos Pró-LLIF foram realizados pelo mesmo neurocirurgião, o segundo operador, anestesiologistas e equipe cirúrgica variaram entre os casos. O aumento da experiência da equipe com o Pro-LLIF provavelmente resultará em diminuição do tempo de operação, tempo de permanência e taxas de complicações pós-operatórias. Apesar dessas limitações, os dados suportam a utilidade e a eficácia da abordagem Pro-LLIF para pacientes que necessitam de fusões intercorpos lombares de L2 a L5. A abordagem lateral de posição única, propensa e propensa fornece acesso seguro e simultâneo para colocação de gaiola intercorpo lateral e descompressão neural posterior direta e fixação segmental. A eficiência vai melhorar com o aumento da experiência com essa técnica promissora.
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Disclosures
Y.L. é consultor da Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K. declaram não interesses financeiros concorrentes.
Acknowledgments
Agradecemos o trabalho dedicado de nossos enfermeiros e técnicos cirúrgicos em tornar o avanço dessa técnica uma possibilidade.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
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