Summary
يسمح النهج الجانبي أحادي الموضع والمعرض لكل من وضع الجزء القطني الجانبي بين الأجسام وتخفيف الضغط الخلفي المباشر مع وضع المسمار العنديق في موضع واحد.
Abstract
يوفر الاندماج الجانبي بين الجسم ميزة ميكانيكية حيوية كبيرة على الاندماج التقليدي بين الجسم القطني عبر الثقبة بسبب حجم الزرع الكبير وموضع الزرع الأمثل. ومع ذلك ، فإن الطرق الحالية لوضع القفص الجانبي بين الجسم تتطلب إما إجراء على مرحلتين أو وضع استلقاء جانبي واحد يمنع الجراحين من الوصول الكامل إلى العمود الفقري الخلفي لإزالة الضغط المباشر أو وضع برغي عنيق مريح.
فيما يلي تجربة إحدى المؤسسات مع 10 حالات من نهج الوضع الواحد المعرض للوصول المتزامن إلى العمود الفقري القطني الأمامي والخلفي. وهذا يسمح لكل من وضع القفص القطني الجانبي بين الجسم ، وتخفيف الضغط الخلفي المباشر ، ووضع المسمار عنيق ، كل ذلك في وضع واحد. يتم استخدام الملاحة ثلاثية الأبعاد (3D) لزيادة الدقة في كل من الاقتراب من العمود الفقري الجانبي ووضع القفص بين الجسم. كما تم تعديل التمدد الأنبوبي التقليدي لعضلة psoas العمياء. تم استخدام المتراجعات الأنبوبية ودبابيس تراجع الجسم الفقري الجانبية لتقليل المخاطر على الضفيرة القطنية.
Introduction
وصف لأول مرة بأنه الانصهار الجانبي بين الأجسام (XLIF) في عام 2006 ، ويستخدم نهج الاندماج بين الجسم القطني الجانبي (LLIF) نهج transpsoas للجسم الفقري1. يقدم LLIF العديد من المزايا التشغيلية على النهج التقليدية الأخرى. أولا ، يعد LLIF أحد أقل أساليب الاندماج بين الأجسام توغلا ، مما يقلل من تلف الأنسجة المحيطة بالجراحة وفقدان الدم ، بالإضافة إلى ألم ما بعد الجراحة وطول مدة الإقامة في المستشفى2,3. يسمح LLIF بوضع فواصل أكبر بين الأجسام ، مما يمنح احتمالا أكبر للاندماج وإلهاء أكبر لارتفاع القرص 4,5.
وتستخدم حاليا عدة بروتوكولات من بروتوكولات LLIF، ويمثل كل منها قيودا. يتطلب النهج المكون من مرحلتين وضعين للمريض لوضع القفص وتثبيت المسمار الخلفي ، على التوالي. قد يزيد هذا البروتوكول من وقت الجراحة والتعرض للتخدير حيث يجب على الجراح الانتظار لإعادة وضع المريض بين المرحلتين الأولى والثانية من الإجراء. كما تم تطوير متغيرات LLIF أحادية الموضع لتحسين العملية ذات الموقفين. إن استخدام تقنية LLIF المستقلة يتخلى عن المكون الخلفي لجراحة LLIF وبالتالي ينفي الحاجة إلى إعادة وضع المريض. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية تمنع تخفيف الضغط الخلفي المباشر والاستقرار الإضافي لوضع المسمار عنيق. كما تم وصف إجراء الجراحة بأكملها في الوضع الجانبي ، ولكن هذا يقدم تحديات مريحة إضافية للجراح6,7.
يقلل النهج أحادي الوضع المعرض بشكل فعال من وقت العملية ، وبالتالي تسريع تعافي المرضى. أدناه ، يتم تحديد بروتوكول تنفيذ نهج أحادي الموضع عرضة للوصول المتزامن إلى العمود الفقري القطني الأمامي والخلفي. على عكس الاختلاف الموصوف سابقا لهذا النهج ، يتم استخدام الملاحة ثلاثية الأبعاد لتوجيه كل من النهج الجانبي ووضع القفص بين الأجسام 8. أخيرا ، تتضمن هذه المقالة سلسلة حالات لأول 10 مرضى خضعوا لهذا الإجراء الانصهار القطني الجانبي (Pro-LLIF) في مؤسسة المؤلفين.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ملاحظة: يتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في بريغهام وتمت الموافقة عليها من قبلها.
1. المعدات وتحديد المواقع
- استخدم طاولة جاكسون المفتوحة لهذا الإجراء. ضمان توافر كل من الملاحة التجسيمية بدون إطار والمراقبة العصبية أثناء العملية الجراحية مع تخطيط كهربية العضلات في الطرف السفلي (EMGs) ، والتي تعتبر حاسمة لنجاح الحالة.
ملاحظة: تسمح طاولة جاكسون المفتوحة لأحشاء البطن بالسقوط بعيدا عن العمود الفقري أثناء النهج الجانبي. - ضع المريض في وضع الانبطاح مع تمديد الساقين. انتبه بشكل خاص إلى وسادات الورك و / أو الفخذ على الجانب الذي سيتم إدخال الفاصل بين الأجسام. إذا لزم الأمر ، قم بتحريك هذه الوسادات بشكل سببي قبل بدء الإجراء إذا كانت متلازمة في نقطة الدخول الجانبية المتوقعة أسفل أدنى أضلاع المريض.
2. النهج الخلفي الأولي والأجهزة الخلفية الجانبية
- كشف العناصر الخلفية أولا عن طريق شق خط الوسط فوق المستويات المستهدفة. افتح اللفافة بطريقة قياسية ، وقم بتشريح العضلات شبه الشوكية من العناصر العظمية ، بما في ذلك نقاط دخول المسمار عنيق في نهاية المطاف. بعد ذلك ، ضع مشبكا شوكيا واطلب من فني الأشعة إحضار ذراع O للحصول على فحص التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة للسماح بالملاحة التجسيمية.
- بعد ذلك ، ضع مسامير عنيق على المستويات المناسبة بطريقة قياسية بمساعدة الملاحة.
ملاحظة: يضمن القيام بذلك في هذه الخطوة وضع مسامير عنيق قبل إزعاج الملاحة ، إما عن غير قصد أثناء العلبة أو عن قصد عن طريق وضع الأقفاص بين الأجسام. علاوة على ذلك ، يمكن أن يساعد وضع البراغي في جزء استئصال القرص الجانبي من العلبة.
3. النهج الجانبي ووضع قفص بين الجسم
- بعد ذلك ، ابدأ النهج الجانبي. باستخدام الملاحة ، ضع علامة على شق الجلد على الجناح ، ووضعه بحيث يجلب الجراح بشكل عمودي عبر نقطة منتصف مساحة القرص المستهدف (أو يسمح بمسارات متعددة من هذا القبيل إذا تم إدخال أقفاص بين الأجسام على مستويات متعددة).
- في هذه المرحلة ، قم بتدوير سرير المريض بعيدا للحصول على وضع عمل أكثر راحة للجراح (أي "تخطيط الهواء"). وبالمثل ، فكر في استخدام براز الجلوس لإسقاط زاوية عمل الجراح للسماح بنهج أكثر راحة (الشكل 1).
- قم بعمل شق من 2 إلى 3 بوصات في جناح المريض ، بالتوازي مع أضلاع المريض. تشريح من خلال الدهون تحت الجلد واللفافة المائلة الخارجية باستخدام الكي الكهربائي. بعد ذلك ، قم بتشريح زوج من مقص Metzenbaum لنشر عضلات البطن الخارجية المائلة والداخلية المائلة والمستعرضة والوصول إلى الفضاء خلف الصفاق.
- بمجرد مواجهة الفضاء خلف الصفاق المحتمل ، استخدم الأصابع للتشريح الحاد للمساحة لتشعر بأن التجويف البريتوني ينسحب بعيدا من خلال قوة الجاذبية ثم يواجه بسرعة الجزء الأكبر من عضلة psoas التي تغطي العمود الفقري. اشعر بالعملية المستعرضة كعلامة فارقة خلفية. استخدم الأصابع لمزيد من التشريح الحاد لفصل التجويف خلف الصفاق بشكل أكثر شمولا عن سطح العمود الفقري الجانبي ، خاصة في الاتجاه القحفي الذيلي لتقليل فرصة دخول التجويف البريتوني عن غير قصد في الخطوات اللاحقة.
- بعد ذلك ، ضع نظام سحب وصول جانبي مثبت على الطاولة ومضاء وسطحي فقط لعضلة psoas (الشكل 2).
- للدخول إلى psoas ، أولا ، استخدم مسبارا موجها بالملاحة لتحديد نقطة دخول مثالية وزاوية الاقتراب في مساحة القرص المستهدف. بعد ذلك ، ضع سلك K من خلال المسبار المحفور في مساحة القرص لتأمين الوصول.
- ضع موسعات متسلسلة فوق المسبار سطحيا لعضلة psoas حتى يتم أخيرا إحضار نظام التراجع المثبت على الطاولة وتأمينه.
- قم بتوصيل مصدر الضوء بشفرات السحب. ثم افتح شفرات التراجع في الاتجاهات القحفية الذيلية والأمامية والخلفية لتصور المنطقة الجراحية مباشرة.
- بعد ذلك ، قم بتشريح عضلة psoas تحت الرؤية المباشرة باستخدام Panfield 4 الطويل و Kittner الطويل لكشف مساحة قرص كافية لاستيعاب عرض القفص (عموما 18 مم). إذا لزم الأمر، استخدم مراقبة EMG لمراقبة المساحة القطنية العجزية.
ملاحظة: تحت الرؤية المباشرة، يمكن بسهولة تحديد أعصاب الضفيرة القطنية العجزية التي تنتقل على سطح عضلة البلسواس وتجنبها لتقليل إصابة تلك الأعصاب. إن اجتياز psoas في خطوة منفصلة ، تحت الرؤية المباشرة مع نظام التراجع المضاء ، يسمح بقدرة أكبر على تجنب تلف الضفيرة القطنية العجزية.- بمجرد أن تتعرض مساحة القرص بالكامل ، ضع زوجين من المسامير في الأجسام الفقرية القحفية والذيلية للحفاظ على الممر الجراحي عبر عضلة psoas مفتوحة.
ملاحظة: تحافظ الدبابيس على عضلة psoas (وأعصاب الضفيرة المرتبطة بها) خالية من الممر الجراحي ، مما يوفر بيئة جراحية مريحة وآمنة. إنه يزيل مشكلة زحف العضلات التي تصادف عادة مع نظام التراجع الأنبوبي القابل للتوسيع (الشكل 3).
- بمجرد أن تتعرض مساحة القرص بالكامل ، ضع زوجين من المسامير في الأجسام الفقرية القحفية والذيلية للحفاظ على الممر الجراحي عبر عضلة psoas مفتوحة.
- تأكد من أن مساحة القرص مكشوفة بشكل كاف في كل من الأبعاد القحفية الذيلية والأمامية والخلفية. قم بإجراء بضع سنوي باستخدام شفرة # 15 ، وقم بإجراء استئصال القرص الأولي باستخدام رونغور الغدة النخامية والكشط.
- خلال هذه الخطوة ، قم بكسر الحلقة على الجانب المقابل باستخدام مصعد الكوز المتنقل لتحرير المساحة وتسهيل وضع قفص أكبر بين الجسم وتصحيح الجنف عند الحاجة.
- أدخل مصعد الكوب المتنقل في مساحة القرص. تحت توجيه الملاحة ، تقدم طرف مصعد الكوز خارج حدود القرص المقابل و "فرقعه" من خلال الحلقة المقابلة لإطلاق الحلقة.
ملاحظة: نظرا للتنقل في مصعد الكوب ، يمكن تتبع موقع طرف مصعد الكوب في جميع الأوقات. لذلك ، احرص على عدم انتهاك الحلقة على الجانب الأمامي أو الخلفي لحماية الأوعية الكبيرة والكيس الدائري ، على التوالي.
- أدخل مصعد الكوب المتنقل في مساحة القرص. تحت توجيه الملاحة ، تقدم طرف مصعد الكوز خارج حدود القرص المقابل و "فرقعه" من خلال الحلقة المقابلة لإطلاق الحلقة.
- تجدر الإشارة إلى أنه مع الوصول المتزامن إلى العمود الفقري الخلفي أثناء حدوث ذلك ، ضع مسامير عنيق في تشتيت الانتباه في هذا الوقت إذا لزم الأمر.
ملاحظة: هذا لا يسهل الدخول إلى مساحات الأقراص الضيقة والمنهارة بشكل خاص فحسب ، بل يسمح أيضا بوضع فاصل بين الأجسام أكبر مما كان ممكنا بخلاف ذلك.
- خلال هذه الخطوة ، قم بكسر الحلقة على الجانب المقابل باستخدام مصعد الكوز المتنقل لتحرير المساحة وتسهيل وضع قفص أكبر بين الجسم وتصحيح الجنف عند الحاجة.
- بعد ذلك ، استخدم آلات حلاقة أكبر بالتتابع وتجارب أقفاص متحركة لإعداد مساحة القرص بشكل أكبر. احرص على تجنب انتهاك الألواح العظمية. بمجرد تحديد تجربة القفص ذات الحجم المناسب ، أدخل القفص المقابل بين الأجسام (قفص القناة الجانبية بين الأجسام) مع إرشادات الملاحة (الشكل 4). قبل إدخال القفص ، املأ القفص برقائق عظم allograft أو أي مواد تطعيم من اختيار الجراح.
- إزالة المسامير التي تعيق عضلة psoas وتحقيق الإرقاء. عند هذه النقطة ، قم بتحويل نظام التراجع المضاء إلى مستوى مستهدف آخر إذا كان من المفترض وضع أقفاص متعددة بين الأجسام. خلاف ذلك ، قم بإزالة النظام وإغلاق العضلات واللفافة والجلد بطريقة طبقات.
4. الانتهاء من الجزء الخلفي
- إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من تخفيف الضغط الخلفي (على سبيل المثال ، استئصال الصفيحة الفقرية) ، فقم بإجرائه في هذه المرحلة.
ملاحظة: يمكن أيضا تنفيذ ذلك في وقت واحد خلال بعض أجزاء الإجراء الجانبي إذا كان هناك مشغل مؤهل ثان متاح (الشكل 1). - أخيرا ، ضع قضبان لتوصيل مسامير عنيق ، وتزيين العمود الفقري ، ووضع طعم عظمي لقمة بطريقة قياسية. ضع مسحوق فانكومايسين بشكل روتيني في التجويف ، وضع مصارف الجروح ، واستخدم بوبيفاكايين الشحمي في عضلات الظهر. قم بإجراء الإغلاق بالطريقة القياسية ذات الطبقات ، بما في ذلك العضلات واللفافة والأنسجة تحت الجلد والجلد.
ملاحظة: يمكن إجراء الإغلاق في وقت واحد مع إغلاق الشق الجانبي إذا كان يتناسب مع سير العمل في الحالة الفردية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
التركيبة السكانية الأترابية
خضع عشرة مرضى متتاليين لإجراء Pro-LLIF من أغسطس 2020 إلى فبراير 2021. كانت معايير الأهلية لهذا الإجراء هي الأعمار من 18 عاما فما فوق وداء الفقار التنكسي العرضي مع عدم استقرار العمود الفقري (انزلاق الفقار أو الجنف التنكسي) من L2 إلى L5 ، مما يتطلب الاندماج بين الجسم. وفقا لمعايير الرعاية في المؤسسة ، قام جميع المرضى بتجربة وفشل في دورة الإدارة المحافظة. كانت معايير الاستبعاد هي استبعاد المرضى من التدخل الجراحي بناء على عدم قدرتهم الطبية على تحمل الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، في المرضى الذين يعانون من تشريحات غير مواتية ، خاصة إذا كان مستوى القرص L4-5 ذيليا إلى أعلى القمة الحرقفية ، سيكون من الصعب استخدام نهج Pro-LLIF. تم إجراء جميع العمليات من قبل نفس جراح الأعصاب (Y.L).
تألفت المجموعة الأولية المؤيدة ل LLIF من ثماني مريضات ومريضين من الذكور. كان متوسط العمر في وقت الجراحة 66 عاما ، مع عمر فردي يتراوح من 41 إلى 77 عاما. كان ثمانية مرضى مدخنين حاليين أو سابقين ، واستوفى خمسة مرضى تعريف مركز السيطرة على الأمراض للسمنة (مؤشر كتلة الجسم > 30).
كان الانزلاق الفقاري هو مرض العمود الفقري الأكثر شيوعا بين هذه المجموعة (خمسة مرضى). كان المؤشر الأكثر شيوعا للجراحة هو اعتلال الجذور مع آلام أسفل الظهر (ستة مرضى) ، يليه اعتلال الجذور وحده (ثلاثة مرضى). وكان أربعة مرضى قد خضعوا لإجراءات اندماج سابقة.
الخصائص التشغيلية
خضع غالبية المرضى في هذه المجموعة (60٪) لمستوى واحد من Pro-LLIF (الجدول 1). كان متوسط إجمالي وقت التشغيل لإجراء Pro-LLIF 4.5 ساعة (متوسط 4.1 ساعة ، نطاق 3.2-6.9 ساعة). بلغ متوسط الوقت الإجمالي تحت التخدير 6.5 ساعة (متوسط 5.9 ساعات ، يتراوح بين 4.2-9.7 ساعة). كان متوسط فقدان الدم المقدر أثناء إجراء Pro-LLIF 240 مل (النطاق 50-650 مل).
تم استخدام صور الرنين المغناطيسي قبل وبعد الجراحة (MRIs) للعمود الفقري القطني لتقييم التغيرات في ارتفاع الثقبة ، والقعس القطاعي ، والقعس القطني ، وارتفاع القرص بعد الخضوع ل Pro-LLIF (الجدول 2). بالنسبة لبعض المرضى ، يكون ارتفاع الثقبة أو تحسن القعس القطني محدودا ، والذي قد يكون بسبب مساحة القرص الكبيرة وتصلب المفاصل الوجهي لدى هؤلاء المرضى.
دورة المستشفى ، ومدة الإقامة ، والاستغناء
عانى مرضى Pro-LLIF من متوسط مدة الإقامة 3.5 أيام. احتاج أحد المرضى إلى إعادة تشغيل مبكرة لاستعادة تصريف جراحي محتفظ به في الشق الخلفي. لم يتم الإبلاغ عن أي إصابة عصبية أو هبوط لأي مريض في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. وخرج ستة من المرضى العشرة إلى منازلهم؛ وخرج المرضى الأربعة الباقون إلى مرافق إعادة التأهيل.
المتابعة والتقييم السريري بعد العملية الجراحية
كانت بيانات المتابعة لمدة شهر واحد متاحة لجميع المرضى العشرة. تم تكييف مقياس تصنيف معايير أودوم المكون من 4 نقاط لتقييم النتائج الجراحية ل Pro-LLIF (الجدول 3). في شهر واحد ، استوفى ثلاثة مرضى معايير تصنيف "ممتاز" ، وأبلغ ستة مرضى عن أعراض تتفق مع تصنيف "جيد". أبلغ أحد المرضى عن أعراض مماثلة بعد ProLLIF ، مما أكسبه تصنيف Odom "ضعيف". كان هذا المريض مريضا معقدا بالتشوه القطني فشل في العديد من العمليات الجراحية في الماضي مع تطور ألم شديد في الساق اليسرى بعد جراحة اندماج قطني سابقة في مستشفى آخر.
مقارنة مع تحليل الأتراب المطابق لدرجات الميل
كما تم جمع بيانات بأثر رجعي عن المرضى الذين خضعوا لإجراءات الاندماج الجانبي الجانبي المائل بين الأجسام (OLIF) في نفس المؤسسة من قبل نفس كبير جراحي الأعصاب. باستخدام مطابقة درجات الميل ، تم تحديد 10 مرضى OLIF الذين خضعوا لمستويات مماثلة من الاندماج الجانبي بين الجسم وتخفيف الضغط مثل مرضى Pro-LLIF. تم استخدام اختبارات t ذات الوجهين وغير المقترنة للطالب مع تصحيح Bonferroni متعدد المقارنة لمقارنة مقاييس النتائج الكمية بين مجموعات Pro-LLIF و OLIF. لم يتم تحديد أي اختلافات كبيرة في إجمالي وقت العملية الجراحية ، ووقت التخدير الكلي ، وطول مدة الإقامة ، وفقدان الدم المقدر بين مرضى Pro-LLIF و OLIF (الشكل 5).
الشكل 1: عرض أثناء العملية الجراحية لإجراء مؤيد ل LLIF أحادي الوضع ، يوضح الإعداد ، والتخطيط الهوائي لطاولة الجراحة ، والملاحة أثناء العملية الجراحية وجراحين اثنين يؤديان الأجزاء الجانبية والخلفية من الجراحة في وقت واحد. اختصار: pro-LLIF = الانصهار القطني الجانبي الضعيف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: عرض عن قرب أثناء العملية يظهر وضع نظام التراجع القابل للتوسيع سطحيا على عضلة psoas في الفضاء خلف الصفاق ، مما يوفر رؤية واضحة لتشريح psoas المباشر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: بعد تشريح العضلات psoas المباشر ، أبقت دبابيس السحب المنفصلة (باللون البيضاوي الأحمر) الموضوعة في الأجسام الفقرية القحفية والذيلية عضلة psoas (باللون البيضاوي الأزرق) خارج الممر الجراحي ، مما يسمح بسهولة تحضير القرص ووضع القفص بين الجسم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: بعد تحضير القرص ، يتم إدخال قفص التيتانيوم الجانبي بين الأجسام في مساحة القرص. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: مقارنة النتائج الجراحية بين مرضى Pro-LLIF و OLIF. تم استخدام اختبارات t ذات الوجهين وغير المقترنة للطالب لمقارنة (A) وقت التخدير الكلي (h) ، (B) فقدان الدم المقدر (mL) ، (C) طول الإقامة (أيام) ، و (D) إجمالي وقت العملية (h). تم استخدام تصحيح بونفيروني لضبط المقارنات المتعددة. ولم يتم تحديد فرق كبير بين الفئتين المؤيدين ل LLIF و OLIF لأي من مقاييس النتائج التي تم تقييمها. الاختصارات: pro-LLIF = الانصهار القطني القطني العرضة ؛ OLIF = الانصهار الجانبي المائل بين الأجسام. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| حال | عمر | جنس | مؤشر كتله الجسم | داء السكري | تدخين | المنشطات المزمنة | سمنة | آسا | الانصهار المسبق | مرض | دليل | مستويات التشغيل | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | انزلاق الفقار | اعتلال الجذور / LBP | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | انزلاق الفقار | اعتلال الجذور | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | تشوه القوس | اعتلال الجذر. ليرة لبنانية | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | انزلاق الفقار | اعتلال الجذر. ليرة لبنانية | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | انزلاق الفقار | اعتلال الجذور | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | الجنف | اعتلال الجذر. ليرة لبنانية | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | التنكسيه | اعتلال الجذور | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | الجنف | اعتلال الجذر. ليرة لبنانية | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | الانزلاق الفقاري ، الجنف | اعتلال الجذر. ليرة لبنانية | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | التهاب المفاصل الكاذب | ليرة لبنانية | L2-L4 | ||||||||||
الجدول 1: التركيبة السكانية الأترابية المؤيدة ل LLIF. التركيبة السكانية الأساسية للمريض والمؤشرات الجراحية والبيانات الجراحية لجميع الحالات ال 10 المؤيدة ل LLIF من هذه السلسلة. المفتاح: 0 = لا، 1 = نعم. يشير مصطلح "ASA" إلى نظام تصنيف الحالة البدنية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير ، والذي يسجل الحالة الصحية للمرضى واحتمال حدوث أمراض مصاحبة جراحية ومخدرة. تم تحديد درجة ASA قبل الجراحة من قبل فرق التخدير في هذه المؤسسة. الاختصارات: pro-LLIF = الانصهار القطني القطني العرضة ؛ ASA = الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير; مؤشر كتلة الجسم = مؤشر كتلة الجسم.
| حال | ارتفاع الثقبة قبل الجراحة | ارتفاع الثقبة بعد العملية الجراحية | قعس قطاعي قبل الجراحة | قعس قطاعي بعد العملية الجراحية | قعس قطني قبل الجراحة | قعس قطني بعد العملية الجراحية | ارتفاع القرص قبل الجراحة | ارتفاع القرص بعد العملية الجراحية |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
الجدول 2: التقييم الشعاعي للنتائج المؤيدة للمشروع. تم استخدام مقارنة التصوير بالرنين المغناطيسي قبل وبعد العملية الجراحية لتقييم تأثير Pro-LLIF على ارتفاع الثقبة ، والقعس القطاعي ، والقعس القطني ، وارتفاع القرص لكل مريض. الاختصارات: pro-LLIF = الانصهار القطني القطني العرضة ؛ التصوير بالرنين المغناطيسي = صور الرنين المغناطيسي.
| غب | تعريف |
| ممتازة | جميع أعراض ما قبل الجراحة تخفيف; لا توجد أعراض ما بعد الجراحة |
| جيد | الحد الأدنى من استمرار أعراض ما قبل الجراحة مع أعراض طفيفة بعد الجراحة |
| نزيه | تخفيف بعض الأعراض قبل الجراحة مع استمرار أو تفاقم البعض الآخر ؛ أعراض ما بعد الجراحة الثانوية إلى الرئيسية |
| فقير | استمرار أو تفاقم جميع الأعراض قبل الجراحة ؛ أعراض ما بعد الجراحة الثانوية إلى الرئيسية |
الجدول 3: معايير أودوم (المعدلة). مقياس تصنيف من 4 نقاط لتقييم النتائج السريرية بعد PLLIF ، مقتبس من معايير أودوم لنتائج جراحة العمود الفقري العنقي. اختصار: pro-LLIF = الانصهار القطني الجانبي الضعيف.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
توفر هذه الدراسة بروتوكولا مفصلا لاندماج الجسم القطني الجانبي الموجه بالحركة 3D (Pro-LLIF). يسمح Pro-LLIF بالوصول المتزامن إلى العمود الفقري الأمامي والخلفي ولا يتطلب إعادة وضع المريض ، على عكس نهج OLIF أو XLIF على مرحلتين9. وقد ارتبط هذا النهج أحادي الوظيفة بانخفاض وقت العملية الجراحية ووقت التخدير ومتطلبات التوظيف الجراحي ، مما يوفر فوائد مادية ومالية8،9،10.
تشمل الخطوات الحاسمة في الإجراء المؤيد ل LLIF ما يلي: 1) نظرا لأن هذه التقنية تعتمد على الملاحة التجسيمية ، فإن الحصول على تصوير مقطعي محوسب عالي الجودة بين العمليات الجراحية والتأكد من استمرار التسجيل دقيقا طوال الحالة أمر بالغ الأهمية. 2) يجب إجراء تشريح حاد وفصل التجويف خلف الصفاق عن السطح القطني الجانبي بدقة للتأكد من عدم وجود غشاء بريتوني لا يزال ملتصقا بسطح العمود الفقري في المنطقة الجراحية لتجنب الإصابة غير المقصودة للمحتوى البريتوني. 3) كما هو الحال مع جميع أساليب transpsoas ، يجب توخي الحذر عند اجتياز عضلة psoas لتجنب تلف الضفيرة القطنية العجزية. إن تقسيم عضلة psoas بعناية تحت الرؤية المباشرة ، في الجزء الأمامي من العضلة ، بمساعدة المراقبة العصبية أثناء الجراحة ، واستخدام دبابيس تمسك العضلات بعيدا عن الممر الجراحي أثناء إعداد القرص وإدخال القفص هي مفاتيح لتجنب تلف الأعصاب. 3) خلال جزء إعداد القرص الجانبي من الإجراء ، من المهم إجراء ليس فقط بضع الحولية الجانبية للدخول إلى مساحة القرص ، ولكن أيضا بضع الحولية المعاكسة لزيادة إطلاق العمود الأمامي إلى أقصى حد لزيادة كمية قعس وتصحيح الجنف في كل مستوى.
كما هو مذكور في البروتوكول ، يمكن تعديل هذه التقنية لإدخال أقفاص متعددة بين الأجسام من خلال شق واحد. وغالبا ما ينطوي القيام بذلك على مواقع منفصلة للتراجع في النهج الجانبي كما هو موضح في البروتوكول. للحد من أي أخطاء في الملاحة أثناء العملية الجراحية التي تسببها إدخال الفواصل بين الأجسام ، نوصي بأن يضع الجراحون مسامير عنيق مباشرة بعد الحصول على التصوير المقطعي المحوسب للتسجيل.
يتطلب الحصول على مسار جانبي مثالي في الوضع المعرض عدة تعديلات. أولا ، قد يكون الشق قريبا جدا من المكان الذي يلتقي فيه جسم المريض بطاولة غرفة العمليات ، وتحديدا حول المكان الذي تجلس فيه وسادة الورك الداعمة عادة. يمكن تجنب ذلك عن طريق ترجمة وسادات الورك بشكل مسموي قليلا عند تحديد الموقع الأولي. ثانيا ، الميل الطبيعي للجراح هو العمل في مسار هبوطي ، وأحيانا يكون من الصعب الحصول على تصور دقيق لمسار جراحي مواز للأرض. يمكن تخفيف ذلك باستخدام براز الجلوس ، ودحرجة المريض ("airplaning") بعيدا عن الجراح ، ورفع ارتفاع الطاولة ، والأهم من ذلك ، استخدام الملاحة التجسيمية أثناء العملية الجراحية للمسار الجراحي الأمثل.
كما هو الحال مع جميع النهج الجانبية ، فإن الحدود القحفية والذيلية لهذه التقنية يحدها القفص الصدري والقمة الحرقفية ، على التوالي. لذلك ، لن يكون L5-S1 ممكنا لهذا النهج. لن يكون هذا النهج سهلا بالنسبة لبعض المرضى الذين لديهم مسار محتمل للوصول إلى L4-5 مسدود بالجزء العلوي من القمة الحرقفية. الفحص الدقيق للأشعة السينية AP قبل الجراحة مهم في تحديد جدوى هذا النهج الجراحي لمستوى L4-5.
هناك عدة عوامل تحد من المقارنة بين Pro-LLIF والطرق الأخرى المعمول بها للاندماج الجانبي بين الأجسام. أولا ، لم يتم تحديد اختلافات كبيرة في توقيت العملية أو النتائج في هذه الدراسة. ومن المرجح أن تكون مجموعة من عشرة مرضى غير قادرة على الحصول على إحصاءات مقارنة؛ ومن شأن تكرار التحليلات المقدمة بشأن مجموعة موسعة أن يخفف من حدة هذه المسألة. هناك مشكلة أخرى محتملة تتمثل في منحنى التعلم المرتبط بتحسين الإجراء الجديد Pro-LLIF والتدريب عليه وتدريسه. هذه هي أول 10 حالات Pro-LLIF يتم إجراؤها في هذا المعهد ، ويتم العمل على الفروق الدقيقة الجراحية وتحسينها بمرور الوقت. على سبيل المثال ، قمنا بتعديل تقنية سحب psoas مقارنة بطريقة الوصول الجانبية العادية طفيفة التوغل.
أضفنا تشريح العضلات psoas المباشر ووضع دبوس الإلهاء أعلى وأسفل القرص الذي يتم تشغيله تحت الرؤية المباشرة لإنشاء الممر الجراحي بدلا من إدخال الأنبوب القابل للتوسيع في عضلة psoas. هذا يسمح للجراحين بأن يكونوا أكثر ثقة في أن الضفيرة القطنية لا يتم ضغطها بواسطة الأنبوب القابل للتوسيع ، وتجنب مشاكل "زحف العضلات" التي ترتبط في كثير من الأحيان باستخدام الأنابيب القابلة للتوسيع. بالإضافة إلى ذلك ، في حين تم تنفيذ جميع الإجراءات العشرة Pro-LLIF من قبل نفس جراح الأعصاب ، فإن المشغل الثاني وأطباء التخدير والموظفين الجراحيين اختلفوا بين الحالات. من المرجح أن تؤدي زيادة خبرة الفريق مع Pro-LLIF إلى انخفاض وقت العملية الجراحية وطول مدة الإقامة ومعدلات المضاعفات بعد العملية الجراحية. على الرغم من هذه القيود ، تدعم البيانات فائدة وفعالية نهج Pro-LLIF للمرضى الذين يحتاجون إلى اندماج بين الأجسام القطنية من L2 إلى L5. يوفر النهج الجانبي أحادي الموضع والمعرض وصولا آمنا ومتزامنا لوضع القفص الجانبي بين الأجسام وتخفيف الضغط العصبي الخلفي المباشر والتثبيت القطاعي. سوف تتحسن الكفاءة مع زيادة الخبرة مع هذه التقنية الواعدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Y.L. هو مستشار لشركة Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K لا تعلن عن أي مصالح مالية متنافسة.
Acknowledgments
نشكر العمل المتفاني من قبل الممرضات والفنيين الجراحيين لدينا في جعل تقدم هذه التقنية ممكنا.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
- Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
- Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
- Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
- Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
- Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
- Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
- Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
- Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).
