Tredimensionel navigationsstyret, tilbøjelig, enkeltposition, lateral lændehvirvel interbody fusionsteknik

Summary

Den enkeltposition, tilbøjelige, laterale tilgang giver mulighed for både lateral lændehvirvelplacering mellem kroppen og direkte bageste dekompression med pedikelskrueplacering i en position.

Abstract

Lateral interbody fusion giver en betydelig biomekanisk fordel i forhold til den traditionelle transforaminal lændehvirvel interbody fusion på grund af den store implantatstørrelse og optimale implantatposition. Imidlertid kræver de nuværende metoder til lateral placering af interbody cage enten en to-trins procedure eller en enkelt lateral decubitus position, der forhindrer kirurger i at have enten fuld adgang til den bageste rygsøjle til direkte dekompression eller behagelig pedikelskrueplacering.

Heri er en institutions erfaring med 10 tilfælde af en tilbøjelig enkeltpositionstilgang til samtidig adgang til den forreste og bageste lændehvirvelsøjle. Dette muliggør både lateral lændehvirvel interbody bur placering, direkte bageste dekompression og pedicle skrue placering, alt sammen i en position. Tredimensionel (3D) navigation bruges til øget præcision i både nærmer sig den laterale rygsøjle og interbody bur placering. Den traditionelle blinde psoas muskel rørformede udvidelse blev også ændret. Rørformede retraktorer og laterale vertebrale kropsretraktorstifter blev brugt til at minimere risikoen for lændehvirvelplexus.

Introduction

Først beskrevet som ekstrem lateral interbody fusion (XLIF) i 2006, anvender den laterale lændehvirvel interbody fusion tilgang (LLIF) en transpsoas tilgang til ^rygsøjlen1. LLIF præsenterer flere operative fordele i forhold til andre traditionelle tilgange. For det første er LLIF en af de mindst invasive interbody fusionsmetoder, der minimerer perioperativ vævsskade og blodtab samt postoperativ smerte og længden af ^{hospitalsopholdet2,3}. LLIF giver mulighed for placering af større afstandsopdelte afstandsarealer mellem kroppen, hvilket giver større sandsynlighed for fusion og større distraktion af ^{skivehøjde4,5}.

Flere LLIF-protokoller anvendes i øjeblikket, som hver især præsenterer begrænsninger. To-trins tilgangen kræver to patientpositioner til henholdsvis burplacering og bageste skruefiksering. Denne protokol kan øge intraoperativ tid og bedøvelseseksponering, da kirurgen skal vente på patientens omplacering mellem første og anden fase af proceduren. Enkeltpositions LLIF-varianter er også blevet udviklet for at forbedre topositionsprocessen. Ved hjælp af en selvstændig LLIF-teknik giver afkald på den bageste komponent i LLIF-operationen og negerer dermed behovet for patientrepositionering. Denne teknik udelukker imidlertid direkte bageste dekompression og den ekstra stabilitet af pedikelskruens placering. Det er også beskrevet at udføre hele operationen i sidestilling, men det giver yderligere ergonomiske udfordringer for ^kirurgen6,7.

En tilbøjelig tilgang med en enkelt position reducerer effektivt den operative tid og fremskynder dermed patienternes bedring. Nedenfor er protokollen til udførelse af en tilbøjelig enkeltpositionstilgang til samtidig adgang til den forreste og bageste lændehvirvelsøjle skitseret. I modsætning til en tidligere beskrevet variation af denne tilgang anvendes 3D-navigation til at styre både den laterale tilgang og placeringen af interbody-buret8. Endelig indeholder denne artikel en case-serie af de første 10 patienter, der gennemgik denne tilbøjelige, laterale lændehvirvel interbody fusion (Pro-LLIF) procedure på forfatternes institution.

Protocol

BEMÆRK: Protokollen følger retningslinjerne fra og blev godkendt af Brigham Human Research Ethics Committee.

1. Udstyr og positionering

1. Brug et åbent Jackson-bord til proceduren. Sikre tilgængeligheden af både rammeløs stereotaktisk navigation og intraoperativ neuroovervågning med elektromyografi i underekstremiteterne (EMG'er), som er afgørende for sagens succes.
   BEMÆRK: Et åbent Jackson-bord gør det muligt for abdominale indvolde at falde væk fra rygsøjlen under den laterale tilgang.
2. Placer patienten i den udsatte position med benene forlænget. Vær særlig opmærksom på hofte- og/eller lårpuderne på den side, hvor afstandsrummet mellem kroppen vil blive introduceret. Hvis det er nødvendigt, skal du skifte disse puder kaudalt, før proceduren begynder, hvis de trænger ind i det forventede laterale indgangspunkt under patientens laveste ribben.

2. Indledende bageste tilgang og posterolateral instrumentering

1. Udsæt først de bageste elementer via et midterlinjesnit over målniveauerne. Åbn fascia på standard måde, og disseker den paraspinale muskulatur fra de benede elementer, herunder de eventuelle pedikel skrue indgangspunkter. Placer derefter en spinøs klemme og få radiologiteknikeren til at bringe O-armen ind for at opnå en intraoperativ computertomografiscanning for at muliggøre stereotaktisk navigation.
2. Placer derefter pedikelskruer på de relevante niveauer på en standard måde med navigationshjælp.
   BEMÆRK: Dette på dette trin sikrer, at pedikelskruerne placeres, før navigationen forstyrres, enten utilsigtet under sagen eller forsætligt ved placeringen af interbody-burene. Desuden kan placering af skruerne hjælpe i den laterale diskektomi del af sagen.

3. Lateral tilgang og placering af interbody bur

1. Start derefter den laterale tilgang. Brug navigationen til at markere et hudsnit på flanken og placere det således, at det vil bringe kirurgen vinkelret over midtpunktet af målskiverummet (eller tillade flere sådanne baner, hvis der indsættes interbody-bure på flere niveauer).
   1. På dette tidspunkt skal du dreje patientens seng væk for en mere behagelig arbejdsstilling for kirurgen (dvs. "airplaning"). På samme måde kan du overveje at bruge en siddende afføring til at droppe kirurgens arbejdsvinkel for at give mulighed for en mere behagelig tilgang (figur 1).
2. Lav et 2'' til 3'' snit i patientens flanke, parallelt med patientens ribben. Disseker gennem det subkutane fedt og ekstern skrå fascia ved hjælp af elektrokauteri. Derefter dissekeres med et par Metzenbaum-sakse for at sprede de ydre skrå, indre skrå og tværgående abdominusmuskler og få adgang til retroperitonealrummet.
3. Når det potentielle retroperitoneale rum er stødt på, skal du bruge fingrene til stump dissektion af rummet for at føle bughulen trække sig væk gennem tyngdekraften og derefter hurtigt støde på størstedelen af psoas-musklen, der ligger over rygsøjlen. Mærk den tværgående proces som et vartegn efterfølgende. Brug fingrene til yderligere stump dissektion for at adskille retroperitonealhulrummet mere grundigt fra den laterale rygsøjleoverflade, især i kranial-kaudal retning for at minimere risikoen for utilsigtet at komme ind i bughulen i de efterfølgende trin.
4. Placer derefter et bordmonteret, oplyst, lateralt adgangsretraktorsystem, der kun er overfladisk over for psoas-musklen (figur 2).
   1. For at komme ind i psoas skal du først bruge en navigationsstyret fenestrated sonde til at vælge et optimalt indgangspunkt og tilgangsvinkel ind i måldiskrummet. Placer derefter en K-ledning gennem den fenestrated sonde ind i diskrummet for at sikre adgangen.
   2. Placer sekventielle dilatatorer over sonden overfladisk til psoas-musklen, indtil det bordmonterede retraktorsystem til sidst bringes ind og sikres.
   3. Tilslut lyskilden til retraktorbladene. Åbn derefter retraktorbladene i de kraniale-kaudale og forreste-bageste retninger for at visualisere det kirurgiske område direkte.
5. Dernæst dissekeres psoas-musklen under direkte syn ved hjælp af lange Panfield 4 og lange Kittner-dissektorer for at udsætte nok diskplads til at rumme burets bredde (generelt 18 mm). Brug om nødvendigt EMG-overvågning til at overvåge lumbosakralrummet.
   BEMÆRK: Under direkte syn er de lumbosakrale plexusnerver, der bevæger sig på overfladen af psoas-musklen, let identificeret og undgået for at minimere skade på disse nerver. Krydsning af psoas i et separat trin, under direkte syn med det oplyste retraktorsystem, giver mulighed for større evne til at undgå beskadigelse af lumbosacral plexus.
   1. Når diskpladsen er fuldt eksponeret, skal du placere to par stifter i kraniale og kaudale hvirvellegemer for at holde den kirurgiske korridor gennem psoasmusklen åben.
      BEMÆRK: Stifterne holder psoasmusklen (og de tilhørende plexusnerver) fri for den kirurgiske korridor, hvilket giver et behageligt og sikkert kirurgisk miljø. Det eliminerer det muskelkrybende problem, der almindeligvis opstår med det udvidelige rørformede retraktorsystem (figur 3).
6. Sørg for, at diskrummet er tilstrækkeligt eksponeret i både de kraniale-kaudale og de forreste-bageste dimensioner. Udfør en annulotomi med et # 15 blad, og udfør en indledende diskektomi ved hjælp af hypofyse rongeurs og curetter.
   1. I løbet af dette trin skal du bryde annulus på den kontralaterale side ved hjælp af en navigeret cobb elevator for at frigøre rummet og lette en større interbody bur placering og skoliose korrektion, når det er nødvendigt.
      1. Indsæt den navigerede cobb-elevator i diskrummet. Under navigationsvejledningen skal du fremme spidsen af cobb-elevatoren ud over den kontralaterale skivekant og "poppe" den gennem den kontralaterale annulus for annulusfrigivelse.
         BEMÆRK: På grund af cobb-elevatoren, der navigeres, kan placeringen af spidsen af cobb-elevatoren til enhver tid spores. Pas derfor på ikke at krænke annulus på hverken den forreste eller bageste side for at beskytte henholdsvis de store kar og den thecal sac.
   2. Bemærk, med samtidig adgang til den bageste rygsøjle, mens dette foregår, skal du placere pedikelskruerne i distraktion på dette tidspunkt, hvis det er nødvendigt.
      BEMÆRK: Dette letter ikke kun adgangen til særligt smalle og kollapsede diskrum, men giver også mulighed for placering af en større interbody spacer, end det ellers ville være muligt.
7. Bagefter skal du bruge sekventielt større navigerede barbermaskiner og navigerede burforsøg for at forberede diskpladsen yderligere. Pas på at undgå at krænke de benede endeplader. Når et forsøg med et bur af passende størrelse er fastlagt, indsættes det tilsvarende interkropsbur (Conduit lateral Interbody cage) med navigationsvejledning (figur 4). Før du indsætter buret, skal du fylde buret med allograftbenflis eller eventuelle podningsmaterialer efter kirurgens valg.
8. Fjern stifterne, der holder psoasmusklen tilbage, og opnå hæmostase. På dette tidspunkt skal det oplyste retraktorsystem flyttes til et andet målniveau, hvis det er meningen, at flere interbody-bure skal placeres. Ellers skal du fjerne systemet og lukke muskler, fascia og hud på en lagdelt måde.

4. Afslutning af den bageste del

1. Hvis der er behov for yderligere bageste dekompression (f.eks. Laminektomi), skal du udføre det på dette tidspunkt.
   BEMÆRK: Dette kan også udføres samtidigt under nogle dele af den laterale procedure, hvis der er en anden kvalificeret operatør til rådighed (figur 1).
2. Til sidst skal du placere stænger for at forbinde pedikelskruerne, afkorte rygsøjlen og placere et bidt knogletransplantat på en standard måde. Placer rutinemæssigt vancomycinpulver i hulrummet, læg sårafløb, og brug liposomal bupivacain i rygmuskulaturen. Udfør lukningen på standard lagdelt måde, herunder muskel, fascia, subkutant væv og hud.
   BEMÆRK: Lukning kan udføres samtidig med lukning af sideindsnittet, hvis det passer med arbejdsgangen i det enkelte tilfælde.

Representative Results

Kohorte demografi
Ti på hinanden følgende patienter gennemgik Pro-LLIF-proceduren fra august 2020 til februar 2021. Kriterierne for berettigelse til denne procedure var 18 år og ældre og symptomatisk degenerativ spondylose med spinal ustabilitet (spondylolisthesis eller degenerativ skoliose) fra L2 til L5, hvilket kræver interbody fusion. I henhold til institutionens standardbehandling havde alle patienter afprøvet og mislykkedes et kursus med konservativ ledelse. Udelukkelseskriterierne var patienter, der blev udelukket fra operativ intervention på grund af deres medicinske manglende evne til at tolerere kirurgi. Derudover ville det være vanskeligt at anvende Pro-LLIF-tilgangen hos patienter med ugunstige anatomier, især hvis L4-5-skiveniveauet er kaudalt til toppen af iliac-kammen. Alle operationer blev udført af den samme neurokirurg (Y.L.).

Den oprindelige Pro-LLIF kohorte bestod af otte kvindelige og to mandlige patienter. Gennemsnitsalderen på tidspunktet for operationen var 66 år, med individuelle aldre fra 41 til 77 år. Otte patienter var nuværende eller tidligere rygere, og fem patienter opfyldte Center for Disease Control's definition af fedme (BMI > 30).

Spondylolisthesis var den mest almindelige rygsygdom blandt denne kohorte (fem patienter). Den mest almindelige indikation for kirurgi var radikulopati med lændesmerter (seks patienter), efterfulgt af radikulopati alene (tre patienter). Fire patienter havde gennemgået tidligere fusionsprocedurer.

Operative egenskaber
Størstedelen af patienterne i denne kohorte (60 %) gennemgik et niveau af Pro-LLIF (tabel 1). Den gennemsnitlige samlede operative tid for Pro-LLIF-proceduren var 4,5 timer (median 4,1 timer, interval 3,2-6,9 timer). Den samlede tid under anæstesi var i gennemsnit 6,5 timer (median 5,9 timer, interval 4,2-9,7 timer). Det gennemsnitlige estimerede blodtab under Pro-LLIF-proceduren var 240 ml (område 50-650 ml).

Præoperative og postoperative magnetiske resonansbilleder (MRI'er) af lændehvirvelsøjlen blev brugt til at evaluere ændringerne i foraminal højde, segmental lordose, lændehvirvelherreose og diskhøjde efter at have gennemgået Pro-LLIF (tabel 2). For nogle patienter er forbedringen af foraminal højde eller lændehvirvelherreose begrænset, hvilket kan skyldes den betydelige diskplads og facetledsstivhed hos disse patienter.

Hospitalsforløb, opholdets længde og dispensation
Pro-LLIF-patienter oplevede en gennemsnitlig opholdstid på 3,5 dage. En patient krævede tidlig reoperation for at genvinde et tilbageholdt kirurgisk dræn i det bageste snit. Der blev ikke rapporteret om neurologisk skade eller sammensyntning for nogen patient i den umiddelbare postoperative periode. Seks af de ti patienter blev udskrevet til hjemmet; de resterende fire patienter blev udskrevet til rehabiliteringsfaciliteter.

Opfølgning og postoperativ klinisk evaluering
Der foregik en måneds opfølgningsdata for alle ti patienter. Odom-kriteriernes 4-punkts ratingskala blev tilpasset til at vurdere Pro-LLIF kirurgiske resultater (tabel 3). Efter en måned opfyldte tre patienter kriterierne for en "Excellent" rating, og seks patienter rapporterede symptomer i overensstemmelse med en "God" rating. En patient rapporterede lignende symptomer efter ProLLIF, hvilket gav patienten en Odom-vurdering af "Dårlig". Denne patient var en kompleks lændehvirveldeformitetspatient, der tidligere har fejlet flere operationer med udviklingen af alvorlige smerter i venstre ben efter en tidligere lændefusionsoperation på et andet hospital.

Sammenligning med en tilbøjelighed score-matchet kohorteanalyse
Retrospektive data blev også indsamlet om patienter, der havde gennemgået skrå laterale interbody fusion (OLIF) procedurer på samme institution af den samme senior neurokirurg. Ved hjælp af tilbøjelighedsscore-matchning blev der identificeret 10 OLIF-patienter, der havde gennemgået sammenlignelige niveauer af lateral interbody fusion og dekompression som Pro-LLIF-patienterne. Elevens tosidede, uparrede t-tests med Bonferroni multiple-comparison korrektion blev brugt til at sammenligne de kvantitative resultatmål mellem Pro-LLIF- og OLIF-grupperne. Der blev ikke identificeret signifikante forskelle i total operativ tid, total anæstesitid, opholdslængde og estimeret blodtab mellem Pro-LLIF- og OLIF-patienterne (figur 5).

Figur 1: Intraoperativ visning af enkeltposition pro-LLIF-procedure, der viser opsætningen, lufthøvling af det operative bord og intraoperativ navigation og to kirurger, der udfører de laterale og de bageste dele af operationen samtidigt. Forkortelse: pro-LLIF = tilbøjelig lateral lændehvirvel interbody fusion. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 2: Intraoperativ nærbillede, der viser placeringen af det udvidelige retraktorsystem overfladisk til psoas-musklen i det retroperitoneale rum, hvilket giver et klart billede for direkte psoas-dissektion. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 3: Efter direkte psoas muskeldissektion holdt separate retraktorstifter (i rød oval) placeret i kraniale og kaudale hvirvellegemer psoasmusklen (i blå oval) ude af den kirurgiske korridor, hvilket muliggør nem diskforberedelse og placering af interbody-bur. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 4: Efter skiveforberedelsen indsættes det laterale Conduit titanium interbody bur i skiverummet. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 5: Sammenligning af operative resultater mellem Pro-LLIF og OLIF patienter. Elevens tosidede, uparrede t-tests blev brugt til at sammenligne (A) total anæstesi tid (h), (B) estimeret blodtab (ML), (C) længder af ophold (dage) og (D) total operativ tid (h). Bonferroni-korrektion blev brugt til at justere for flere sammenligninger. Der blev ikke identificeret nogen signifikant forskel mellem Pro-LLIF- og OLIF-kohorterne for nogen af de evaluerede resultatmål. Forkortelser: pro-LLIF = tilbøjelig lateral lændehvirvelfusion mellem kroppen; OLIF = skrå lateral interbody fusion. Klik her for at se en større version af denne figur.

tilfælde	alder	Køn	BMI	Diabetes		rygning		kroniske steroider		fedme		Asa	Tidligere fusion		sygdom			indikation			Opererede niveauer
1	64	0	19.92	0		0		0		0		2	1		Spondylolistese			radikulopati/LBP			L2-L3
2	65	0	40.24	0		0		0		1		3	0		Spondylolistese			radikulopati			L4-L5
3	77	0	34.72	1		1		1		1		3	1		Sagittal deformitet			radikulopati. LBP			L2-L4
4	62	1	35.25	0		1		0		1		2	0		Spondylolistese			radikulopati. LBP			L3-L4
5	68	1	33.75	0		1		0		1		2	0		Spondylolistese			radikulopati			L3-L5
6	77	0	23.44	1		1		1		0		3	1		skoliose			radikulopati. LBP			L3-L4
7	41	0	19.5	0		1		1		0		2	0		degenerativ			radikulopati			L2-L3
8	72	0	35.15	0		1		0		1		3	0		skoliose			radikulopati. LBP			L2-L5
9	65	0	21	0		0		0		0		2	0		Spondylolisthesis, skoliose			radikulopati. LBP			L3-L4
10	74	0	22	0		1		0		0		2	1		pseudoartrose			LBP			L2-L4

Tabel 1: Pro-LLIF kohorte demografi. Grundlæggende patientdemografi, kirurgiske indikationer og operative data for alle 10 Pro-LLIF-tilfælde i denne serie. Nøgle: 0 = nej, 1 = ja. "ASA" refererer til American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, som scorer patienternes sundhedsstatus og sandsynligheden for kirurgiske og anæstetiske comorbiditeter. ASA-score blev bestemt præoperativt af anæstesiologihold på denne institution. Forkortelser: pro-LLIF = tilbøjelig lateral lændehvirvelfusion mellem kroppen; ASA = American Society of Anesthesiologists; BMI = body mass index.

tilfælde	Præoperativ foraminal højde	Postoperativ foraminal højde	Præoperativ segmental lordose	Postoperativ segmental lordose	Præoperativ lændehvirvelherreose	Postoperativ lændehvirvelherreose	Præoperativ skivehøjde	Postoperativ skivehøjde
1	18	18	5	16	50	61	8	11
2	14	20	15	18	30	39	7	15
3	11	13	5	34	30	45	3	11
4	21	21	6	20	80	109	12	16
5	18	23	17	23	28	33	9	10
6	14	15	4	13	35	50	2	8
7	13	15	5	10	59	55	2	7
8	16	15	16	25	40	70	3	10
9	19	19	4	7	37	39	5	9
10	19	19	33	23	60	60	12	15

Tabel 2: Radiografisk evaluering af Pro-LLIF-resultater. Sammenligning af præ- og postoperative MR'er blev brugt til at vurdere Pro-LLIF's indvirkning på foraminal højde, segmental lordose, lændehvirvelherreose og diskhøjde for hver patient. Forkortelser: pro-LLIF = tilbøjelig lateral lændehvirvelfusion mellem kroppen; MRI'er = magnetiske resonansbilleder.

Udfald	Definition
Udmærket	Alle præoperative symptomer lindret; ingen postoperative symptomer
God	Minimal persistens af præoperative symptomer med mindre postoperative symptomer
Retfærdig	Lindring af nogle præoperative symptomer med vedholdenhed eller forværring af andre; mindre til større postoperative symptomer
Fattig	Persistens eller forværring af alle præoperative symptomer; mindre til større postoperative symptomer

Tabel 3: Odoms kriterier (tilpasset). En 4-punkts ratingskala til vurdering af kliniske resultater efter PLLIF, tilpasset fra Odoms kriterier for cervikale rygsøjlekirurgiske resultater. Forkortelse: pro-LLIF = tilbøjelig lateral lændehvirvel interbody fusion.

Discussion

Denne undersøgelse giver en detaljeret protokol for en tilbøjelig, enkeltposition, 3D-navigationsstyret lateral lændehvirvel interbody fusion (Pro-LLIF). Pro-LLIF tillader samtidig adgang til den forreste og bageste rygsøjle og kræver ikke patientrepositionering, i modsætning til to-trins OLIF- eller ^{XLIF-tilgangen9}. Denne enkeltstillingstilgang har været forbundet med nedsat operativ tid, anæstesitid og kirurgiske bemandingskrav, der præsenterer fysiske og økonomiske fordele8,9,10.

Kritiske trin i pro-LLIF-proceduren omfatter følgende: 1) da denne teknik er afhængig af stereotaktisk navigation, er det yderst vigtigt at opnå en interoperativ CT af høj kvalitet og sikre, at registreringen fortsat er nøjagtig i hele sagen. 2) Stump dissektion og adskillelse af retroperitonealhulen fra den laterale lændehvirveloverflade skal udføres grundigt for at sikre, at ingen peritoneal membran stadig klæber til rygsøjlens overflade på det kirurgiske område for at undgå utilsigtet skade på peritonealindholdet. 3) Som med alle transpsoas tilgange, skal man være forsigtig, når man krydser psoas-musklen for at undgå beskadigelse af lumbosacral plexus. Opdeling af psoasmusklen omhyggeligt under direkte syn, i den forreste del af musklen, ved hjælp af intraoperativ neuroovervågning og ved hjælp af stifter, der holder musklen væk fra den kirurgiske korridor under diskforberedelse og burindsættelse, er nøgler til at undgå nerveskader. 3) Under den laterale skiveforberedelsesdel af proceduren er det vigtigt at udføre ikke kun en ipsilateral annulotomi for at komme ind i diskrummet, men også en kontralateral annulotomi for yderligere at frigive den forreste søjle for at maksimere mængden af lordose og korrektion af skoliose på hvert niveau.

Som nævnt i protokollen kan denne teknik ændres til at indsætte flere interbody bure gennem et enkelt snit. Dette indebærer ofte separate retraktorpositioner i den laterale tilgang som beskrevet i protokollen. For at begrænse eventuelle unøjagtigheder i den intraoperative navigation, der skyldes indsættelse af interbody spacers, anbefaler vi, at kirurger placerer pedikelskruerne umiddelbart efter at have opnået registreringen CT-scanning.

At opnå en optimal lateral bane i den udsatte position kræver flere justeringer. For det første kan snittet være for tæt på, hvor patientens krop møder operationsstuebordet, specielt omkring hvor den støttende hoftepude typisk sidder. Dette kan undgås ved at oversætte hoftepuderne kaudalt lidt ved første positionering. For det andet er den naturlige tendens for kirurgen at operere i en nedadgående bane, og nogle gange er det svært at have en nøjagtig opfattelse af en operativ bane, der er parallel med jorden. Dette kan lindres ved hjælp af en siddende afføring, rulle patienten ("airplaning") væk fra kirurgen, hæve bordhøjden og vigtigst af alt ved hjælp af intraoperativ stereotaktisk navigation for den optimale kirurgiske bane.

Som med alle laterale tilgange er de kraniale og kaudale grænser for denne teknik afgrænset af henholdsvis brystkassen og iliac crest. Derfor vil L5-S1 ikke være mulig for denne tilgang. Denne tilgang vil ikke være let for visse patienter med potentiel L4-5-adgangsbane blokeret af toppen af iliac-kammen. Omhyggelig undersøgelse af den præoperative AP-røntgen er vigtig for at bestemme gennemførligheden af denne kirurgiske tilgang til L4-5-niveauet.

Flere faktorer begrænser sammenligningen mellem Pro-LLIF og andre etablerede metoder til lateral interbody fusion. For det første blev der ikke identificeret signifikante forskelle i operativ timing eller resultater i denne undersøgelse. Det er sandsynligt, at en kohorte på ti patienter er underdrevet til komparativ statistik; Gentagelse af de præsenterede analyser på en udvidet kohorte vil afhjælpe dette problem. En anden potentiel forvirring er læringskurven forbundet med optimering, træning i og undervisning i den nye Pro-LLIF-procedure. Dette er de allerførste 10 Pro-LLIF-sager, der udføres i dette institut, og kirurgiske nuancer bliver oparbejdet og optimeret over tid. For eksempel har vi ændret psoas tilbagetrækningsteknikken sammenlignet med den almindelige minimalt invasive laterale adgangsmetode.

Vi tilføjede den direkte psoas muskeldissektion og distraktionsstiftplacering over og under den opererede skive under direkte syn for at skabe den kirurgiske korridor i stedet for at indsætte det udvidelige rør i psoas-musklen. Dette gør det muligt for kirurger at være mere sikre på, at lændehvirvelplexus ikke komprimeres af det udvidelige rør, og for at undgå problemerne med "muskelkrybning", der ofte er forbundet med at bruge de udvidelige rør. Derudover, mens alle ti Pro-LLIF-procedurer blev udført af den samme neurokirurg, varierede den anden operatør, anæstesiologer og kirurgisk personale mellem tilfælde. Øget teamerfaring med Pro-LLIF vil sandsynligvis resultere i nedsat operativ tid, opholdslængder og postoperative komplikationsrater. På trods af disse begrænsninger understøtter dataene nytten og effekten af Pro-LLIF-tilgangen til patienter, der kræver lændehvirvelinterkropsfusioner fra L2 til L5. Den enkeltpositionerede, tilbøjelige, laterale tilgang giver sikker og samtidig adgang til lateral interbody burplacering og direkte bageste neurale dekompression og segmental fiksering. Effektiviteten forbedres med øget erfaring med denne lovende teknik.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC	Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes