Technique de fusion intercorporelle lombaire latérale guidée par navigation tridimensionnelle, couchée, couchée,

Summary

L’approche latérale à position unique, couchée et latérale permet à la fois le placement latéral lombaire intercorporel et la décompression postérieure directe avec placement de vis pédiculaire dans une position.

Abstract

La fusion intercorporelle latérale offre un avantage biomécanique significatif par rapport à la fusion intercorporelle lombaire transforaminale traditionnelle en raison de la grande taille de l’implant et de la position optimale de l’implant. Cependant, les méthodes actuelles de placement de cages intercorporelles latérales nécessitent soit une procédure en deux étapes, soit une position de décubitus latéral unique qui empêche les chirurgiens d’avoir un accès complet à la colonne vertébrale postérieure pour une décompression directe ou un placement confortable de vis pédiculaire.

Voici l’expérience d’une institution avec 10 cas d’une approche couchée à position unique pour l’accès simultané à la colonne lombaire antérieure et postérieure. Cela permet à la fois le placement latéral de la cage lombaire intercorporelle, la décompression postérieure directe et le placement de vis pédiculaires, le tout dans une seule position. La navigation tridimensionnelle (3D) est utilisée pour une précision accrue à la fois dans l’approche de la colonne vertébrale latérale et dans le placement de la cage intercorporelle. La dilatation tubulaire traditionnelle du muscle psoas aveugle a également été modifiée. Des rétracteurs tubulaires et des broches latérales de rétracteur du corps vertébral ont été utilisés pour minimiser les risques pour le plexus lombaire.

Introduction

Décrite pour la première fois sous le nom de fusion intercorporelle latérale extrême (XLIF) en 2006, l’approche de fusion intercorporelle lombaire latérale (LLIF) utilise une approche transpsoas du corps vertébral1. Le LLIF présente plusieurs avantages opérationnels par rapport aux autres approches traditionnelles. Tout d’abord, le LLIF est l’une des approches de fusion intercorporelle les moins invasives, minimisant les lésions tissulaires périopératoires et la perte de sang, ainsi que la douleur postopératoire et la durée du séjour à ^{l’hôpital2,3}. Le LLIF permet de placer des entretoises intercorporelles plus grandes, ce qui confère une plus grande probabilité de fusion et une plus grande distraction de la hauteur du ^disque4,5.

Plusieurs protocoles LLIF sont actuellement utilisés, chacun présentant des limites. L’approche en deux étapes nécessite deux positions de patient pour le placement de la cage et la fixation de la vis postérieure, respectivement. Ce protocole peut augmenter le temps peropératoire et l’exposition à l’anesthésie, car le chirurgien doit attendre le repositionnement du patient entre la première et la deuxième étape de la procédure. Des variantes LLIF à position unique ont également été développées pour améliorer le processus à deux positions. L’utilisation d’une technique LLIF autonome renonce à la composante postérieure de la chirurgie LLIF et annule ainsi le besoin de repositionnement du patient. Cependant, cette technique empêche la décompression postérieure directe et la stabilité supplémentaire du placement de la vis pédiculaire. L’exécution de l’ensemble de la chirurgie en position latérale a également été décrite, mais cela introduit des défis ergonomiques supplémentaires pour le ^{chirurgien6,7}.

Une approche à position unique sujette réduit efficacement le temps opératoire, accélérant ainsi le rétablissement des patients. Ci-dessous, le protocole pour effectuer une approche couchée à position unique pour l’accès simultané à la colonne lombaire antérieure et postérieure est décrit. Contrairement à une variante décrite précédemment de cette approche, la navigation 3D est utilisée pour guider à la fois l’approche latérale et le placement de la cage intercorporelle8. Enfin, cet article comprend une série de cas des 10 premiers patients qui ont subi cette procédure de fusion intercorporelle lombaire latérale (Pro-LLIF) sujette à l’établissement des auteurs.

Protocol

REMARQUE : Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine de Brigham et a été approuvé par celui-ci.

1. Équipement et positionnement

1. Utilisez une table Jackson ouverte pour la procédure. Assurer la disponibilité de la navigation stéréotaxique sans cadre et de la neurosurveillance peropératoire avec électromyographie des membres inférieurs (EMG), qui sont essentielles au succès de l’affaire.
   REMARQUE: Une table Jackson ouverte permet aux viscères abdominaux de tomber loin de la colonne vertébrale pendant l’approche latérale.
2. Placez le patient en position couchée avec les jambes étendues. Portez une attention particulière aux coussinets de hanche et / ou de cuisse sur le côté où l’entretoise intercorporelle sera introduite. Si nécessaire, déplacez ces coussinets caudalement avant le début de la procédure s’ils s’entassent dans le point d’entrée latéral prévu sous les côtes les plus basses du patient.

2. Approche postérieure initiale et instrumentation postérolatérale

1. Exposez d’abord les éléments postérieurs via une incision médiane sur les niveaux cibles. Ouvrez le fascia de manière standard et disséquez la musculature paraspinale des éléments osseux, y compris les éventuels points d’entrée de la vis pédiculaire. Ensuite, placez une pince épineuse et demandez au technicien en radiologie d’apporter le bras O pour obtenir une tomodensitométrie peropératoire afin de permettre la navigation stéréotaxique.
2. Ensuite, placez les vis pédiculaires aux niveaux appropriés de manière standard avec une assistance à la navigation.
   REMARQUE: En le faisant à cette étape, on s’assure que les vis pédiculaires sont placées avant que la navigation ne soit perturbée, soit par inadvertance pendant le boîtier, soit intentionnellement par le placement des cages intercorporelles. De plus, le placement des vis peut aider dans la partie discectomie latérale du boîtier.

3. Approche latérale et placement de cages intercorporelles

1. Ensuite, commencez l’approche latérale. À l’aide de la navigation, marquez une incision cutanée sur le flanc, en la positionnant de manière à ce qu’elle amène le chirurgien perpendiculairement à travers le point médian de l’espace disque cible (ou autorisez plusieurs de ces trajectoires si vous insérez des cages intercorporelles à plusieurs niveaux).
   1. À ce stade, faites pivoter le lit du patient pour obtenir une position de travail plus confortable pour le chirurgien (c.-à-d. « plan d’avion »). De même, envisagez d’utiliser un tabouret assis pour laisser tomber l’angle de travail du chirurgien afin de permettre une approche plus confortable (Figure 1).
2. Faites une incision de 2'' à 3'' dans le flanc du patient, parallèlement aux côtes du patient. Disséquer à travers la graisse sous-cutanée et le fascia oblique externe à l’aide de l’électrocautérisation. Ensuite, disséquez avec une paire de ciseaux Metzenbaum pour ouvrir les muscles abdominaux externes obliques, obliques internes et transversaux et accéder à l’espace rétropéritonéal.
3. Une fois que l’espace rétropéritonéal potentiel est rencontré, utilisez les doigts pour la dissection émoussée de l’espace pour sentir la cavité péritonéale s’éloigner par la force de gravité, puis rencontrez rapidement la majeure partie du muscle psoas recouvrant la colonne vertébrale. Ressentez le processus transversal comme un repère postérieurement. Utilisez les doigts pour une dissection plus contondante afin de séparer plus complètement la cavité rétropéritonéale de la surface latérale de la colonne vertébrale, en particulier dans la direction crânienne-caudale afin de minimiser le risque d’entrer par inadvertance dans la cavité péritonéale dans les étapes suivantes.
4. Ensuite, placez un système de rétracteur d’accès latéral éclairé, éclairé et monté sur une table, juste superficiel au muscle psoas (Figure 2).
   1. Pour entrer dans le psoas, utilisez d’abord une sonde fenestrée guidée par navigation pour sélectionner un point d’entrée et un angle d’approche optimaux dans l’espace disque cible. Ensuite, placez un fil K à travers la sonde fenestrée dans l’espace disque pour sécuriser l’accès.
   2. Placez des dilatateurs séquentiels sur la sonde superficielle jusqu’au muscle psoas jusqu’à ce que, finalement, le système de rétracteur monté sur table soit introduit et sécurisé.
   3. Connectez la source lumineuse aux lames du rétracteur. Ensuite, ouvrez les lames de l’enrouleur dans les directions crânienne-caudale et antérieure-postérieure pour visualiser directement la zone chirurgicale.
5. Ensuite, disséquez le muscle psoas en vision directe à l’aide de longs dissecteurs Panfield 4 et Kittner longs pour exposer suffisamment d’espace disque pour s’adapter à la largeur de la cage (généralement 18 mm). Si nécessaire, utilisez la surveillance EMG pour surveiller l’espace lombo-sacré.
   REMARQUE: En vision directe, les nerfs du plexus lombo-sacré voyageant à la surface du muscle psoas sont facilement identifiés et évités pour minimiser les blessures à ces nerfs. Traverser le psoas en une étape séparée, en vision directe avec le système de rétracteur éclairé, permet une plus grande capacité à éviter d’endommager le plexus lombo-sacré.
   1. Une fois que l’espace disque est complètement exposé, placez deux paires de broches dans les corps vertébral crânien et caudal pour garder le couloir chirurgical à travers le muscle psoas ouvert.
      REMARQUE: Les broches gardent le muscle psoas (et les nerfs du plexus associés) à l’écart du couloir chirurgical, offrant ainsi un environnement chirurgical confortable et sûr. Il élimine le problème de fluage musculaire couramment rencontré avec le système de rétracteur tubulaire extensible (Figure 3).
6. Assurez-vous que l’espace disque est correctement exposé dans les dimensions crânienne-caudale et antérieure-postérieure. Effectuez une annulotomie avec une lame #15 et effectuez une discectomie initiale à l’aide de rongeurs et de curettes hypophysaires.
   1. Au cours de cette étape, cassez l’anneau du côté controlatéral à l’aide d’un élévateur à pavés navigué pour libérer l’espace et faciliter un placement plus grand de la cage intercorporelle et la correction de la scoliose au besoin.
      1. Insérez l’élévateur à pavés navigué dans l’espace disque. Sous le guidage de navigation, avancez la pointe de l’élévateur à pavés au-delà de la bordure du disque controlatéral et « faites-la passer » à travers l’anneau controlatéral pour la libération de l’anneau.
         REMARQUE: En raison de la navigation dans l’ascenseur à pavés, l’emplacement de la pointe de l’ascenseur à pavés peut être suivi à tout moment. Par conséquent, veillez à ne pas violer l’anneau sur la face antérieure ou postérieure pour protéger les grands vaisseaux et le sac thécal, respectivement.
   2. Il est à noter qu’avec un accès simultané à la colonne vertébrale postérieure pendant que cela se passe, placez les vis pédiculaires en distraction à ce moment-là si nécessaire.
      REMARQUE: Cela facilite non seulement l’entrée dans des espaces de disque particulièrement étroits et réduits, mais permet également de placer une entretoise intercorporelle plus grande que ce qui serait possible autrement.
7. Ensuite, utilisez des rasoirs navigués séquentiellement plus grands et des essais en cage naviguée pour préparer davantage l’espace disque. Prenez soin d’éviter de violer les plaques d’extrémité osseuses. Une fois qu’un essai en cage de taille appropriée est déterminé, insérez la cage intercorporelle correspondante (cage intercorporelle latérale du conduit) avec guidage de navigation (Figure 4). Avant d’insérer la cage, remplissez la cage avec des copeaux d’os d’allogreffe ou tout matériau de greffe au choix du chirurgien.
8. Retirez les broches qui retiennent le muscle psoas et obtenez une hémostase. À ce stade, déplacez le système de rétracteur éclairé vers un autre niveau cible si plusieurs cages intercorporelles sont destinées à être placées. Sinon, retirez le système et fermez le muscle, le fascia et la peau en couches.

4. Achèvement de la partie postérieure

1. Si une décompression postérieure supplémentaire est nécessaire (par exemple, laminectomie), effectuez-la à ce stade.
   REMARQUE : Cela peut également être effectué simultanément pendant certaines parties de la procédure latérale si un deuxième opérateur qualifié est disponible (Figure 1).
2. Enfin, placez des tiges pour connecter les vis pédiculaires, décortiquer la colonne vertébrale et placez une greffe osseuse morselisée de manière standard. Placez régulièrement de la poudre de vancomycine dans la cavité, placez les drains de la plaie et utilisez la bupivacaïne liposomale dans la musculature du dos. Effectuez la fermeture en couches standard, y compris les muscles, les fascias, les tissus sous-cutanés et la peau.
   REMARQUE: La fermeture peut être effectuée simultanément avec la fermeture de l’incision latérale si elle correspond au flux de travail du cas individuel.

Representative Results

Démographie de la cohorte
Dix patients consécutifs ont subi la procédure Pro-LLIF d’août 2020 à février 2021. Les critères d’éligibilité pour cette procédure étaient les 18 ans et plus et la spondylose dégénérative symptomatique avec instabilité de la colonne vertébrale (spondylolisthésis ou scoliose dégénérative) de L2 à L5, nécessitant une fusion intercorporelle. Selon la norme de soins de l’établissement, tous les patients avaient testé et échoué à un cours de gestion conservatrice. Les critères d’exclusion étaient les patients exclus de l’intervention opératoire en raison de leur incapacité médicale à tolérer la chirurgie. De plus, chez les patients présentant des anatomies défavorables, en particulier si le niveau du disque L4-5 est caudal jusqu’au sommet de la crête iliaque, il serait difficile d’utiliser l’approche Pro-LLIF. Toutes les opérations ont été effectuées par le même neurochirurgien (Y.L.).

La cohorte initiale Pro-LLIF comprenait huit femmes et deux hommes. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 66 ans, avec des âges individuels allant de 41 à 77 ans. Huit patients étaient des fumeurs actuels ou anciens, et cinq patients répondaient à la définition de l’obésité du Center for Disease Control (IMC > 30).

Le spondylolisthésis était la maladie de la colonne vertébrale la plus courante parmi cette cohorte (cinq patients). L’indication la plus courante pour la chirurgie était la radiculopathie avec lombalgie (six patients), suivie de la radiculopathie seule (trois patients). Quatre patients avaient déjà subi des procédures de fusion.

Caractéristiques opératoires
La majorité des patients de cette cohorte (60%) ont subi un niveau de Pro-LLIF (tableau 1). La durée opératoire totale moyenne pour la procédure Pro-LLIF était de 4,5 h (médiane de 4,1 h, plage de 3,2 à 6,9 h). Le temps total sous anesthésie était en moyenne de 6,5 h (médiane 5,9 h, plage 4,2-9,7 h). La perte de sang moyenne estimée au cours de la procédure Pro-LLIF était de 240 mL (plage 50-650 mL).

Des images de résonance magnétique (IRM) préopératoires et postopératoires de la colonne lombaire ont été utilisées pour évaluer les changements de hauteur foraminale, de lordose segmentaire, de lordose lombaire et de hauteur du disque après avoir subi pro-LLIF (tableau 2). Pour certains patients, l’amélioration de la hauteur foraminale ou de la lordose lombaire est limitée, ce qui pourrait être dû à l’espace disque important et à la raideur articulaire des facettes chez ces patients.

Cours à l’hôpital, durée du séjour et dispense
Les patients Pro-LLIF ont connu une durée moyenne de séjour de 3,5 jours. Un patient a dû être réopéré tôt pour récupérer un drain chirurgical retenu dans l’incision postérieure. Aucune lésion neurologique ou affaissement n’a été signalé chez aucun patient au cours de la période postopératoire immédiate. Six des dix patients ont reçu leur congé à domicile; les quatre autres patients ont reçu leur congé dans des établissements de réadaptation.

Suivi et évaluation clinique postopératoire
Des données de suivi d’un mois étaient disponibles pour les dix patients. L’échelle d’évaluation en 4 points des critères Odom a été adaptée pour évaluer les résultats chirurgicaux Pro-LLIF (tableau 3). À un mois, trois patients répondaient aux critères d’une cote « Excellent » et six patients ont signalé des symptômes correspondant à une cote « Bon ». Un patient a signalé des symptômes similaires après ProLLIF, ce qui lui a valu une note Odom de « Pauvre ». Ce patient était un patient atteint de déformation lombaire complexe qui a échoué à plusieurs chirurgies dans le passé avec le développement de douleurs sévères à la jambe gauche à la suite d’une chirurgie de fusion lombaire précédente dans un autre hôpital.

Comparaison avec une analyse de cohorte appariée au score de propension
Des données rétrospectives ont également été recueillies sur des patients qui avaient subi des procédures de fusion intercorporelle latérale oblique (OLIF) dans le même établissement par le même neurochirurgien senior. En utilisant l’appariement du score de propension, 10 patients OLIF ont été identifiés qui avaient subi des niveaux comparables de fusion intercorporelle latérale et de décompression que les patients Pro-LLIF. Les tests t bilatéraux et non appariés de Student avec la correction de comparaison multiple de Bonferroni ont été utilisés pour comparer les mesures quantitatives des résultats entre les groupes Pro-LLIF et OLIF. Aucune différence significative dans le temps opératoire total, le temps total d’anesthésie, la durée du séjour et la perte de sang estimée n’a été identifiée entre les patients Pro-LLIF et OLIF (Figure 5).

Figure 1 : Vue peropératoire de la procédure pro-LLIF à position unique, montrant la configuration, le rabotage de la table opératoire et la navigation peropératoire et deux chirurgiens effectuant simultanément les parties latérale et postérieure de la chirurgie. Abréviation : pro-LLIF = fusion intercorporelle lombaire latérale couchée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Vue rapprochée peropératoire montrant le placement du système rétracteur extensible superficiel au muscle psoas dans l’espace rétropéritonéal, offrant une vue claire pour la dissection directe du psoas. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Après une dissection musculaire directe du psoas, des broches rétractrices séparées (en ovale rouge) placées dans les corps vertébral crânien et caudal ont maintenu le muscle psoas (en ovale bleu) hors du couloir chirurgical, permettant une préparation facile du disque et un placement de la cage intercorporelle. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Après la préparation du disque, la cage intercorporelle latérale en titane conduit est insérée dans l’espace disque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Comparaison des résultats opératoires entre les patients Pro-LLIF et OLIF. Les tests t bilatéraux et non appariés de Student ont été utilisés pour comparer (A) le temps total d’anesthésie (h), (B), la perte de sang estimée (mL), (C) la durée du séjour (jours) et (D) le temps opératoire total (h). La correction de Bonferroni a été utilisée pour ajuster les comparaisons multiples. Aucune différence significative entre les cohortes Pro-LLIF et OLIF n’a été identifiée pour aucune des mesures de résultats évaluées. Abréviations : pro-LLIF = fusion intercorporelle lombaire latérale couchée ; OLIF = fusion intercorporelle latérale oblique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

cas	âge	sexe	IMC	Diabète		tabagisme		stéroïdes chroniques		obésité		Asa	Fusion antérieure		maladie			indication			Niveaux exploités
1	64	0	19.92	0		0		0		0		2	1		Spondylolisthésis			radiculopathie/lombalgie			L2-L3
2	65	0	40.24	0		0		0		1		3	0		Spondylolisthésis			radiculopathie			L4-L5
3	77	0	34.72	1		1		1		1		3	1		Déformation sagittale			radiculopathie. LBP			L2-L4
4	62	1	35.25	0		1		0		1		2	0		Spondylolisthésis			radiculopathie. LBP			L3-L4
5	68	1	33.75	0		1		0		1		2	0		Spondylolisthésis			radiculopathie			L3-L5
6	77	0	23.44	1		1		1		0		3	1		scoliose			radiculopathie. LBP			L3-L4
7	41	0	19.5	0		1		1		0		2	0		dégénératif			radiculopathie			L2-L3
8	72	0	35.15	0		1		0		1		3	0		scoliose			radiculopathie. LBP			L2-L5
9	65	0	21	0		0		0		0		2	0		Spondylolisthésis, scoliose			radiculopathie. LBP			L3-L4
10	74	0	22	0		1		0		0		2	1		pseudoarthrose			LBP			L2-L4

Tableau 1 : Données démographiques de la cohorte pro-LLIF. Données démographiques de base sur les patients, indications chirurgicales et données opératoires pour les 10 cas Pro-LLIF de cette série. Clé : 0 = non, 1 = oui. « ASA » fait référence au système de classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists, qui évalue l’état de santé des patients et la probabilité de comorbidités chirurgicales et anesthésiques. Le score ASA a été déterminé préopératoirement par les équipes d’anesthésiologie de cet établissement. Abréviations : pro-LLIF = fusion intercorporelle lombaire latérale couchée ; ASA = Société américaine des anesthésiologistes; IMC = indice de masse corporelle.

cas	Hauteur foraminale préopératoire	Hauteur foraminale postopératoire	Lordose segmentaire préopératoire	Lordose segmentaire postopératoire	Lordose lombaire préopératoire	Lordose lombaire postopératoire	Hauteur du disque préopératoire	Hauteur du disque postopératoire
1	18	18	5	16	50	61	8	11
2	14	20	15	18	30	39	7	15
3	11	13	5	34	30	45	3	11
4	21	21	6	20	80	109	12	16
5	18	23	17	23	28	33	9	10
6	14	15	4	13	35	50	2	8
7	13	15	5	10	59	55	2	7
8	16	15	16	25	40	70	3	10
9	19	19	4	7	37	39	5	9
10	19	19	33	23	60	60	12	15

Tableau 2 : Évaluation radiographique des résultats pro-LLIF. La comparaison des IRM pré- et postopératoires a été utilisée pour évaluer l’impact de Pro-LLIF sur la taille foraminale, la lordose segmentaire, la lordose lombaire et la hauteur du disque pour chaque patient. Abréviations : pro-LLIF = fusion intercorporelle lombaire latérale couchée ; IRM = images par résonance magnétique.

Résultat	Définition
Excellente	Tous les symptômes préopératoires soulagés; aucun symptôme postopératoire
Bon	Persistance minimale des symptômes préopératoires avec symptômes postopératoires mineurs
Juste	Soulagement de certains symptômes préopératoires avec persistance ou aggravation d’autres; symptômes postopératoires mineurs à majeurs
Pauvre	Persistance ou aggravation de tous les symptômes préopératoires; symptômes postopératoires mineurs à majeurs

Tableau 3 : Critères d’Odom (adaptés). Une échelle d’évaluation en 4 points pour évaluer les résultats cliniques post-PLLIF, adaptée des critères d’Odom pour les résultats de la chirurgie de la colonne cervicale. Abréviation : pro-LLIF = fusion intercorporelle lombaire latérale couchée.

Discussion

Cette étude fournit un protocole détaillé pour une fusion latérale entre les corps (Pro-LLIF) couchée, à position unique et guidée par navigation 3D. Pro-LLIF permet un accès simultané à la colonne vertébrale antérieure et postérieure et ne nécessite pas de repositionnement du patient, contrairement à l’approche OLIF ou XLIF ^{en deux étapes9}. Cette approche à poste unique a été associée à une diminution du temps opératoire, du temps d’anesthésie et des besoins en personnel chirurgical, ce qui présente des avantages physiques et financiers8,9,10.

Les étapes critiques de la procédure pro-LLIF sont les suivantes : 1) comme cette technique dépend de la navigation stéréotaxique, il est de la plus haute importance d’obtenir un scanner interopératif de haute qualité et de s’assurer que l’enregistrement continue d’être précis tout au long du dossier. 2) La dissection contondante et la séparation de la cavité rétropéritonéale de la surface lombaire latérale doivent être effectuées à fond pour s’assurer qu’aucune membrane péritonéale n’adhère toujours à la surface de la colonne vertébrale au niveau de la zone chirurgicale afin d’éviter toute blessure accidentelle au contenu péritonéal. 3) Comme pour toutes les approches de transpsoas, il faut faire attention lors de la traversée du muscle psoas pour éviter d’endommager le plexus lombo-sacré. Diviser soigneusement le muscle psoas sous vision directe, dans la partie antérieure du muscle, à l’aide de la neurosurveillance peropératoire et en utilisant des broches retenant le muscle loin du couloir chirurgical pendant la préparation du disque et l’insertion de la cage sont des clés pour éviter les lésions nerveuses. 3) Au cours de la partie de la procédure consacrée à la préparation du disque latéral, il est important d’effectuer non seulement une annulotomie ipsilatérale pour entrer dans l’espace discale, mais également une annulotomie controlatérale pour libérer davantage la colonne antérieure afin de maximiser la quantité de lordose et la correction de la scoliose à chaque niveau.

Comme mentionné dans le protocole, cette technique peut être modifiée pour insérer plusieurs cages intercorporelles à travers une seule incision. Cela implique souvent des positions de rétracteur distinctes dans l’approche latérale, comme décrit dans le protocole. Pour limiter les inexactitudes dans la navigation peropératoire causées par l’insertion d’entretoises intercorporelles, nous recommandons aux chirurgiens de placer les vis pédiculaires immédiatement après l’obtention de la tomodensitométrie d’enregistrement.

L’obtention d’une trajectoire latérale optimale en position couchée nécessite plusieurs ajustements. Tout d’abord, l’incision peut être trop proche de l’endroit où le corps du patient rencontre la table de la salle d’opération, en particulier autour de l’endroit où se trouve généralement le coussinet de hanche de soutien. Cela peut être évité en traduisant légèrement les coussinets de hanche sur le plan sonore lors du positionnement initial. Deuxièmement, la tendance naturelle pour le chirurgien est d’opérer dans une trajectoire descendante, et parfois il est difficile d’avoir une perception précise d’une trajectoire opératoire parallèle au sol. Cela peut être atténué par l’utilisation de selles assises, en roulant le patient (« airplaning ») loin du chirurgien, en augmentant la hauteur de la table et, surtout, en utilisant la navigation stéréotaxique peropératoire pour une trajectoire chirurgicale optimale.

Comme pour toutes les approches latérales, les limites crâniennes et caudales de cette technique sont délimitées respectivement par la cage thoracique et la crête iliaque. Par conséquent, L5-S1 ne sera pas réalisable pour cette approche. Cette approche ne sera pas facile pour certains patients dont la trajectoire d’accès potentielle au L4-5 est bloquée par le sommet de la crête iliaque. Un examen attentif de la radiographie AP préopératoire est important pour déterminer la faisabilité de cette approche chirurgicale pour le niveau L4-5.

Plusieurs facteurs limitent la comparaison entre Pro-LLIF et d’autres méthodes établies de fusion latérale intercorporelle. Tout d’abord, aucune différence significative dans le calendrier opératoire ou les résultats n’a été identifiée dans cette étude. Il est probable qu’une cohorte de dix patients soit sous-alimentée pour les statistiques comparatives; la répétition des analyses présentées sur une cohorte élargie améliorera cette question. Une autre confusion potentielle est la courbe d’apprentissage associée à l’optimisation, à la formation et à l’enseignement de la nouvelle procédure Pro-LLIF. Ce sont les 10 premiers cas Pro-LLIF réalisés dans cet institut, et les nuances chirurgicales sont en cours d’élaboration et d’optimisation au fil du temps. Par exemple, nous avons modifié la technique de rétraction du psoas par rapport à la méthode d’accès latéral mini-invasive régulière.

Nous avons ajouté la dissection musculaire directe du psoas et le placement de la broche de distraction au-dessus et au-dessous du disque opéré sous vision directe pour créer le couloir chirurgical plutôt que d’insérer le tube extensible dans le muscle psoas. Cela permet aux chirurgiens d’être plus confiants que le plexus lombaire n’est pas comprimé par le tube extensible et d’éviter les problèmes de « rampement musculaire » qui sont fréquemment associés à l’utilisation des tubes extensibles. De plus, alors que les dix procédures Pro-LLIF ont été effectuées par le même neurochirurgien, le deuxième opérateur, les anesthésiologistes et le personnel chirurgical variaient d’un cas à l’autre. Une expérience accrue de l’équipe avec Pro-LLIF entraînera probablement une diminution du temps opératoire, de la durée du séjour et des taux de complications postopératoires. Malgré ces limites, les données soutiennent l’utilité et l’efficacité de l’approche Pro-LLIF pour les patients nécessitant des fusions intercorporelles lombaires de L2 à L5. L’approche latérale à position unique, couchée, offre un accès sûr et simultané pour le placement latéral de la cage intercorporelle et la décompression neurale postérieure directe et la fixation segmentaire. L’efficacité s’améliorera avec une expérience accrue avec cette technique prometteuse.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC	Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes